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SERVICE DES GRANDS BRULES / 13

MON BLOG /MON TRAVAIL/ PATOU

systeme digestif Posté le Lundi 30 Mars 2009 à 13h33
LE SYSTEME DIGESTIF Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 01h32

LE SYSTEME DIGESTIF :

 

 

Y'A A BOIRE ET A MANGER

C POUR RIRE !!!

alors

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TTout sur le digestif :

 

http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours-en-vrac/cours-en-vrac-module-digestif.html

 

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VIDEO POSE SONDE GASTRIQUE :

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La pose de sonde gastrique

 

(Attention, ceci n'est pas un protocole)

I. Législation

La pose de sonde gastrique (également appelée sonde de Salem ou de Levin selon qu'elle ait ou non une prise d'air) et son ablation relèvent de l'article 6 du décret de compétence du 11 février 2002. La surveillance et les soins relatifs à la sonde sont effectués dans le cadre du rôle propre.

II. Indications

Les indications sont relatives à l'abord gastrique nécessaire. On peut vouloir drainer le contenu de l'estomac (air, sécrétions, chez un patient intubé ou en occlusion…), alimenter le patient (alimentation entérale), préciser un diagnostic (recherche d'une hémorragie, prélèvement) ou effectuer un lavage (solutés froids en cas d'hémorragie, intoxication…)

III. Matériel

Liste du matériel à préparer :

- La sonde gastrique : Elle se présente sous la forme d'un tuyau souple transparent comportant généralement deux orifices au niveau de sa partie proximale. Le premier orifice sera connecté à un système d'aspiration et/ou de recueil. Le second orifice, plus petit est destiné à permettre une prise d'air si une aspiration ponctuelle ou continue est réalisée (ceci afin d'éviter de léser la muqueuse gastrique). Un obturateur doit être disponible si le sachet de recueil est destiné à être placé en déclive. La prise d'air est alors bouchée.

 

 


 


La partie distale est ouverte en son extrémité et comporte une dizaine d'orifices latéraux, afin de permettre le passage des matières liquides dans les deux sens. Cette sonde est radio opaque et sa position peut donc être vérifiée sur une radiographie.

 

 


Des repères annotés sur toute la longueur de la sonde permettent d'évaluer précisément sa position. Le diamètre (de 10CH à 20CH) et la longueur (de 90 à 120cm) des sondes sont variables. Plus le diamètre est grand, moins la sonde est souple.


 

 

- Des gants : Il n'est pas nécessaire que ces gants soient stériles. La pose de sonde gastrique est un geste propre, mais non stérile.

- Un lubrifiant : Sous forme de gel ou avec un aérosol de silicone afin de lubrifier la sonde et limiter les adhérences sur les tissus pendant la pose.

- Une poche de recueil ou un système d'aspiration vidangeable ou non : La poche doit être graduée et transparente afin d'estimer la quantité et l'aspect du liquide recueilli.

Un système d'aspiration comprend un bocal de recueil relié d'une part à l'extrémité proximale de la sonde et d'autre part au système d'aspiration mural. Attention, il ne faut jamais connecter directement l'aspiration sur la prise murale. Il convient de brancher un manomètre qui va permettre de régler la dépression (en cmH20) de l'aspiration.

- Du ruban adhésif, un lien large : Pour fixer la sonde, il faudra au choix et selon les protocoles locaux, utiliser un lien ou du ruban adhésif pour fixer la sonde. Si on utilise un lien, il faut que celui-ci soit large afin de limiter le risque d'escarres et de veiller au confort du patient.

- Un " haricot " : Immédiatement disponible en cas de nausées.

- Un stéthoscope : Il sera nécessaire pour vérifier la bonne position de la sonde.

- Une seringue de 50 ml à embout conique : Pour insuffler de l'air et tester la position de la sonde.


Le matériel de pose de SNG

 

IV. Installation du patient

Patient conscient :
Il faut expliquer au patient l'intégralité du geste et son intérêt dans le cadre de sa prise en charge.

Position assise la tête légèrement penchée en avant (lui demander de " rentrer le menton ").

Si possible poser la sonde à distance des repas afin de limiter les risques de vomissements.

Patient présentant des troubles de la conscience :
Placer d'abord le patient en Position Latérale de Sécurité (PLS), de préférence sur le côté gauche. Fléchir légèrement sa tête en ramenant le menton vers le manubrium sternal.

Seuls les patients inconscients intubés peuvent être laissés en décubitus dorsal pour la pose de sonde gastrique.

V. Technique de pose

La voie nasale est la plus fréquemment utilisée. La voie orale est utilisée lors de traumatismes faciaux ou lorsque des troubles de la coagulation sont connus.

Mettre les gants

Evaluer la distance nez-tragus-nombril afin de mesurer la distance de sonde à enfoncer. Noter le repère.

Lubrifier l'extrémité distale la sonde à l'aide du gel ou du spray. Attention, ne pas lubrifier en même temps les gants ou la sonde trop haut sinon la prise en main de la sonde sera difficile voire impossible.

Présenter la sonde perpendiculairement au plan facial, en l'orientant légèrement vers le palais. Avancer de 10 cm environ (s'aider des repères sur la sonde). Si le patient présente un réflexe de toux, retirer légèrement la sonde.

 

 

Demander au patient de déglutir, en le prévenant que vous allez en même temps faire avancer la sonde. Au moment ou le patient avale, (la glotte se soulève) avancer franchement la sonde. Si le patient présente des difficultés respiratoires, retirer à nouveau la sonde jusqu'au repère des 10 cm et retenter l'opération.

 

 


La bonne position de la sonde est confirmée par le recueil de liquide gastrique et par l'injection brutale d'au moins 30 ml d'air à l'aide d'une seringue à embout conique. Le borborygme produit avec l'air doit être perçu en plaçant le stéthoscope au niveau gastrique. Immédiatement après la pose, on peut vérifier à l'oreille qu'on ne perçoit pas de souffle synchrone à la respiration (la sonde serait passée dans la trachée).

Marquer un repère au niveau de l'orifice d'entrée de la sonde et fixer avec l'adhésif ou le lien large.
Expliquer au patient qu'il faut éviter les gestes brusques et ne pas hésiter à appeler de l'aide (système d'appel à portée de main) pour toute mobilisation.

VI. Complications

- Fausse route dans la trachée. Si le patient se met à tousser et présente une dyspnée retirer immédiatement la sonde jusqu'à 10 cm avant de réitérer l'opération.

- Hémorragie nasale provoquée par un traumatisme lors du passage de la sonde dans le nez. S'enquérir de l'hémostase du patient, bien lubrifier la sonde, ne pas forcer sur un obstacle. L'épistaxis est souvent bénin et se tarit spontanément. Il peut être utile de vérifier l'absence d'écoulement de sang, en demandant au patient d'ouvrir la bouche pour visualiser l'arrière gorge.

- Inhalation alimentaire. Toujours être préparé à cette éventualité afin d'éviter cette complication. Les patients à l'état de conscience altéré doivent être placés en PLS pour la pose.

- Fausse route intracrânienne. Ne jamais passer par voie nasale en cas de traumatisme facial (on passe alors par voie buccale).

- Passage de la sonde en sous muqueux. Si la sonde n'apparaît pas dans la bouche et progresse difficilement, il faut la retirer sans délai.

VII. Soins et surveillance

- La vérification de bonne position de la sonde doit être effectuée à chaque prise de service. Elle fait partie de la prise en charge du patient.

- La quantité et la qualité du liquide doivent être relevés au moins une fois par service, voire plus souvent selon la prescription et les écoulements.

- L'aspiration douce (en général -20cm H20) doit faire l'objet d'une prescription.

- Le lien de fixation doit faire l'objet d'un remplacement au moins une fois toutes les 24 heures et plus si elle est souillée.

- Les soins et la surveillance du point d'entrée de la sonde doivent être réguliers afin d'éviter l'apparition d'escarres et de points de pression.

Trucs et astuces

- Demander au patient de respirer fort par le nez avant de poser la sonde. On peut ainsi vérifier la perméabilité de la voie nasale.

- Vérifier les antécédents du patient et demander s'il présente une particularité au niveau de son nez (une déviation de la cloison par exemple). Si la cloison présente une déviation, préférer la narine opposée à cette déviation pour introduire la sonde.

- La sonde présente souvent un sens de courbure. Une fois que vous avez progressé de 10 cm et avant de passer vers l'œsophage, tournez cette sonde de 180° afin de l'orienter vers l'œsophage. Cette technique augmente les chances de succès. Prudence avec les sondes rigides de ne pas léser la muqueuse nasale.

- Si le patient ne comprend pas comment avaler la sonde, lui proposer de boire une gorgée d'eau et pousser la sonde à ce moment précis. Attention, cette pratique est à proscrire si le patient présente des troubles de la conscience ou de la déglutition.

- Lorsque la prise d'air est ouverte pour une aspiration douce, utiliser la seringue de 50 ml à laquelle vous aurez retiré le piston pour l'adapter sur la prise d'air. Attacher ensuite cette seringue sur un porte perfusion à l'aide d'une bande. De cette façon, on évite les écoulements accidentels de liquide gastrique dans le lit.

- Si vous n'avez pas de stéthoscope sous la main pour vérifier la position de la sonde, vous pouvez simplement poser la main sur l'estomac en appliquant une très légère pression. Vous pourrez ainsi ressentir les vibration provoquées par l'injection de l'air.

- Préférer placer le sac de recueil sur le côté du patient plutôt qu'au dessus de la tête. D'une part, cela permet une surveillance plus facile, d'autre part la sonde n'ira pas tirer vers le haut en sortant de la narine.

- Chez le patient intubé, surgonfler légèrement le ballonnet de la sonde, le temps de la pose afin d'éviter de passer dans la trachée. Attention il faut impérativement dégonfler à nouveau le ballonnet ensuite.

 

 


LA GREFFE HEPATIQUE :

EN VIDEO (CLIC donc)

http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1210&IdBloc=Tout

greffes hepatiques Posté le Mercredi 11 Février 2009 à 02h39

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En cas de donneur vivant, l'intervention peut être programmée. Receveur et donneur sont opérés en même temps, par deux équipes différentes, dans deux salles d'opération voisines. Un lobe du foie du donneur est greffé à la place du lobe correspondant du receveur.

Lorsque le foie est prélevé chez un donneur en état de mort cérébrale, il est conservé dans un liquide à 4°C au sein d'un container stérile, jusqu'à la greffe. Dans ces conditions, il peut être conservé 16 heures après le prélèvement. Mais plus il est greffé rapidement, meilleurs seront les résultats. L'Agence de Biomédecine, qui gèrent les listes d'attente, propose le greffon à un donneur compatible, en respectant un rang de priorité : hyper-urgences, enfants, malades ayant peu de chances de trouver un donneur compatible. Les malades inscrits sur les listes d'attente doivent donc pouvoir être joints à tout moment et se tenir prêts pour répondre à une telle proposition.

L'intervention dure entre 5 et 15 heures. Le plus souvent, le foie malade est enlevé en totalité et remplacé par celui du donneur. Les vaisseaux du foie et les canaux biliaires sont suturés à ceux du receveur. Beaucoup plus rarement, en cas d'hépatite fulminante, un lobe est greffé à la place d'un lobe du foie malade, pour permettre d'assurer les fonctions hépatiques, le temps que le foie restant se régénère.

Après la greffe

La greffe est suivie généralement d'une hospitalisation de 5 jours en soins intensifs, puis de 15 jours en chirurgie digestive. L'alimentation est reprise progressivement, à mesure que le foie greffé remplit ses fonctions. Pendant les six premiers mois, une consultation hebdomadaire est nécessaire, avec des bilans sanguins, pour contrôler la fonction hépatique, et éventuellement des échographies. La personne greffée peut généralement reprendre son travail à partir du troisième mois.

Une nouvelle transplantation est parfois nécessaire dans les jours qui suivent la greffe, car le foie greffé ne fonctionne pas, ce qui justifie l'inscription sur la liste "hyper-urgence". Par ailleurs, comme après toute greffe, il existe un risque de rejet aigu, qui est maximal au cours des premiers mois. Ces rejets peuvent être, heureusement, le plus souvent maîtrisés, grâce à des médicaments immunosuppresseurs.

Le suivi après transplantation

Les personnes ayant reçu une greffe de foie peuvent mener une vie normale, sous réserve d'éviter les boissons alcoolisées. Elles sont bien moins fatiguées qu'avant l'intervention. Cependant, un traitement immunosuppresseur reste nécessaire, pour prévenir un rejet tardif. Ce traitement peut généralement être allégé après six mois ou un an, mais il doit être maintenu à vie. Il a l'inconvénient de diminuer les défenses de l'organisme contre les infections et de faciliter le développement de certaines tumeurs. Par ailleurs, il n'est pas toujours bien supporté par le rein et augmente les risques cardiovasculaires.

Une bonne hygiène de vie, avec une nourriture saine et une activité physique régulière, est donc indispensable. 10 % des personnes greffées ont une insuffisance rénale évoluée 10 ans après la transplantation, la moitié ont une hypertension artérielle associée à d'autres facteurs de risque vasculaire dans 30 à 40 % des cas. Par ailleurs, le risque de cancer, du foie notamment, n'est pas négligeable. Aussi est-il indispensable d'ajuster le traitement immunosuppresseur en fonction des bilans réguliers, pour trouver la dose efficace la plus faible possible. Il est probable qu'une proportion non négligeable de personnes pourrait interrompre le traitement immunosuppresseur sans rejeter leur greffon. Une étude est en cours pour essayer d'identifier des critères biologiques qui permettraient de déterminer les individus pouvant se passer d'un traitement immunosuppresseur à vie.

Des bilans réguliers restent indispensables, pour contrôler la fonction hépatique et dépister des signes de rejet, qui conduiront à augmenter le traitement immunosuppresseur, mais aussi pour repérer les effets secondaires du traitement. Toutes les personnes greffées doivent alerter rapidement leur médecin devant un signe inhabituel pouvant témoigner d'un rejet, comme une fièvre, une jaunisse, des douleurs ou des nausées.

Grâce aux progrès des traitements immunosuppresseurs et à cette surveillance régulière, la majorité des personnes greffées gardent plus de dix ans un foie qui fonctionne bien.

Dr Chantal Guéniot

autres :

Chaque heure est comptée. Entre le moment où l'organe est prélevé et le moment où il est greffé, il ne faut pas dépasser 3 à 4 heures pour un cœur, 12 à 18 heures pour un foie, 6 à 8 heures pour un poumon, 24 à 36 heures pour un rein. Ces délais sont des moyennes qui dépendent de l'état de l'organe.

 La priorité dans l'opération est de « reconnecter » l'organe à une circulation sanguine, pour qu'il soit de nouveau irrigué. Pour cela, on rétablit la continuité des vaisseaux. Le réchauffement progressif de l'organe encore en hypothermie est aussi une phrase très importante, attentivement contrôlée.

 

Gastro-Entérologie

 

SitesExplications sur le but du site
pfd.aphp.fr Laboratoire de Physiologie digestive
www.afa.asso.fr Site de l'AFA - Association François Aupetit : Vaincre la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique
www.afet.asso.fr Site de l'association Française d'entérostoma-thérapeutes
www.fcmii.ca Site de la Fondation canadienne des maladies inflammatoires de l'intestin
www.fsf.asso.fr Site de la Fédération des Stomisés de France
www.monconseildulcolax.fr Site d'information sur la constipation
www.sfed.org Site de la Société Française d' Endoscopie Digestive
www.snfge.org Site de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
www.stomanet.fr Site d' information d' échange sur la stomathérapie

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Et MALADIE DE CROHN (video) :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=245&IdBloc=Tout

 

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GASTROLOGIE :

Alcoolisme : intoxication aiguë et chronique

  •   Alcoolisme : syndrome de sevrage
  •   Appendicite aiguë et ses complications
  •   Appendicite aiguë et ses complications Bis
  •   Ascite
  •   Ascite Bis
  •   Ascite Bis
  •   Cancer de l'estomac
  •   Cancer de l'estomac Bis
  •   Cancer de l'œsophage
  •   Cancer de l'œsophage Bis
  •   Cancer du côlon
  •   Cancer du côlon Bis
  •   Cancer du pancréas exocrine
  •   Cancer du rectum
  •   Cancer du rectum Bis
  •   Chirurgie de l'appareil digestif
  •   Cirrhose alcoolique
  •   Cirrhose alcoolique Bis
  •   Colopathies
  •  

     

    LES COLOSTOMIES EMISSION VIDEO: 

      http://www.france5.fr/allo-docteurs/index-fr.php?page=player&id_article=607

  •   Complications de la lithiase biliaire
  •   Complications de la lithiase biliaire Bis
  •   Constipation
  •   ConstipationBis
  •   Diarrhée aiguë de l'adulte
  •   Diarrhée aiguë de l'adulte Bis
  •   Diarrhée chronique de cause colique
  •   Diarrhée chronique de l'adulte
  •   Diarrhée chronique de l'adulte Bis
  •   Diarrhée chronique hydro-électrolytique de l'adulte
  •   Diarrhée chronique par malabsorption d'origine intestinale
  •   Diététique des interventions sur le tube digestif
  •   Diverticulose colique
  •   Diverticulose colique Bis
  •   Encéphalopathie hépatique
  •   Examens en Gastro-Entérologie
  •   Fissure anale, thrombose hémorroïdaire
  •   Fissure anale, thrombose hémorroïdaire Bis
  •   Hémorragie digestive
  •   Hémorragie digestive Bis
  •   Hémorragie digestive Bis
  •   Hernies et Éventrations
  •   Hépatites virales aiguës A, B, C, D et E
  •   Hépatites virales aiguës et chroniques
  •   Hépatites virales chroniques B et C
  •   Hépatopathie alcoolique non cirrhotique
  •   Hépatopathie alcoolique non cirrhotique Bis
  •   Hernies inguinale, crurale, ombilicale
  •   Hernies inguinale, crurale, ombilicale Bis
  •   Ictère à bilirubine conjuguée de l'adulte
  •   Ictère à bilirubine conjuguée de l'adulte Bis
  •   Lithiase vésiculaire
  •   Lithiase vésiculaire Bis
  •   Nutrition Enterale
  •   Occlusion intestinale du côlon
  •   Occlusion intestinale du grêle
  •   Occlusions intestinales du grêle et du côlon
  •  

    Video occlusin intestinale:

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1063&IdBloc=Tout

  •   Pancréatite aiguë
  •   Pancréatite aiguë Bis
  •   Pancréatite chronique alcoolique
  •   Pancréatite chronique alcoolique Bis
  •   Pancréatites et leurs complications
  •   Pathologie hépatique
  •   Péritonite aiguë diffuse
  •   Péritonite aiguë diffuse Bis
  •   Péritonite aiguë diffuse Bis
  •   Plaies de l'abdomen
  •   Plaies et traumatismes fermés de l'abdomen
  •   Prise en charge du patient alcoolique
  •   Pose d'une sonde gastrique
  •   Reflux gastro-œsophagien
  •   Reflux gastro-œsophagien Bis
  •   Reflux Gastro-Oesophagien "RGO" Bis
  •   Retentissements de l'alcoolisme
  •   Surveillance des drains
  •   Traumatisme de l'abdomen
  •   Traumatismes fermés de l'abdomen
  •   Troubles fonctionnels intestinaux
  •   Troubles fonctionnels intestinaux Bis
  •   Ulcère gastrique et ulcère duodénal
  •   Ulcère gastrique et ulcère duodénal (syndrome de Zollinger-Ellison exclu)
  •   Ulcères gastrique (UG) et duodénal (UD)
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    GREFFE DE FOIE:

    VIDEO EMISSION MEDICALE FRANCE5

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1210&IdBloc=Tout

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    HEPATOLOGIE :

    Abcès non parasitaires du foie Diagnostic et conduite à tenir

  •   Alcool et virus C
  •   Anatomie du foie et des voies biliaires
  •   Anatomie pathologique des tumeurs endocrines du pancréas
  •   Anatomopathologie des hépatites virales
  •   Anomalie de jonction biliopancréatique et dilatations kystiques congénitales du cholédoque
  •   Anomalies congénitales du pancréas
  •   Autoanticorps en hépatologie
  •   Bilharziose hépatique (schistosomiase hépatique)
  •   Bloc suprahépatique (syndrome de Budd-Chiari)
  •   Cellules souches et régénération hépatique
  •   Chimiothérapie des cancers du pancréas
  •   Cholangiographie par imagerie par résonance magnétique
  •   Cholangites sclérosantes
  •   Cirrhose biliaire primitive
  •   Conduite à tenir devant une ascite
  •   Conduite à tenir devant une cytolyse chronique
  •   Conduite à tenir devant une hyperamylasémie
  •   Conséquences des hépatectomies
  •   Cytolyse aiguë
  •   Diagnostic de la cirrhose du foie
  •   Diagnostic des anomalies neurologiques au cours des hépatopathies alcooliques
  •   Diagnostic des surcharges en fer
  •   Fistules pancréatiques
  •   Foie bioartificiel
  •   Foie cardiaque
  •   Foie et grossesse
  •   Foie parasitaire
  •   Génétique des pancréatites chroniques
  •   Hémochromatose
  •   Hépatite alcoolique aiguë
  •   Hépatites auto-immunes : aspects physiopathologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques
  •   Hépatites bactériennes
  •   Hépatites d'étiologie inconnue
  •   Histoire naturelle de la pancréatite chronique alcoolique
  •   Histophysiologie hépatique
  •   Hyperplasie nodulaire régénérative
  •   Imagerie du pancréas
  •   Infections bactériennes et cirrhose alcoolique
  •   Insuffisance hépatique aiguë
  •   Interactions entre les virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites B, C et delta
  •   Kystes hydatiques du foie
  •   Kyste simple et polykystose hépatique de l'adulte. Cystadénome hépatique
  •   Lésions biliaires médicamenteuses
  •   Localisation peropératoire et principes du traitement chirurgical des tumeurs endocrines du pancréas
  •   Maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas
  •   Maladies hépatiques médicamenteuses. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et cliniques
  •   Manifestations hépatiques des hémopathies (en dehors des complications liées aux traitements)
  •   Manométrie oddienne
  •   Métabolismes hépatiques
  •   Métabolisme hépatique des métaux : exemple du fer et du cuivre
  •   Organisation de la greffe hépatique en France : aspects éthiques et réglementaires
  •   Os et foie
  •   Pancréatite aiguë : diagnostic, pronostic et traitement
  •   Pathologie de la veine porte Malformations Traitement, exploration
  •   Physiologie du lobule hépatique
  •   Physiologie et physiopathologie des vaisseaux hépatiques
  •   Physiopathologie moléculaire de la cholestase
  •   Plantes médicinales : intérêt thérapeutique et risque d'hépatotoxicité
  •   Ponction-biopsie hépatique : technique, incidents, accidents
  •   Porphyries hépatiques
  •   Prédisposition génétique à l'hépatotoxicité des médicaments
  •   Prévention de la rupture des varices oesophagiennes
  •   Prise en charge et surveillance de la cirrhose
  •   Relations entre foie et immunité
  •   Rôle des virus dans l'hépatocarcinogenèse
  •   Stéatoses microvésiculaires
  •   Suivi à court terme (3 mois) après transplantation hépatique chez l'adulte (avec prise en charge du rejet aigu)
  •   Syndrome hépatorénal
  •   Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications
  •   Traitement d'hémostase des hémorragies digestives liées à l'hypertension portale
  •   Traitement de l'hépatite C
  •   Traitement de l'infection par le virus de l'hépatite B
  •   Traitements des cancers du pancréas
  •   Traitement des hépatites fulminantes et subfulminantes
  •   Traitements des hépatites virales delta
  •   Traumatismes hépatiques : diagnostic et traitement
  •   Tumeurs endocrines du pancréas
  •   Tumeurs endocrines non fonctionnelles du pancréas
  •   Utilisation des médicaments chez le cirrhotique
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    HEPATITE C :

     

    Video emission medicale france 5

     

     

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=183&IdBloc=Tout

     

     

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     videos divers digestif:

    1/insertion ktt dialyse peritoneale

     

     

     

     

     

     

     

    se sortir de L'alcool:

     

     

     

    http://www.france5.fr/allo-docteurs/index-fr.php?page=player&id_article=533

     

     

     

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