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SERVICE DES GRANDS BRULES / 13

MON BLOG /MON TRAVAIL/ PATOU

POUMON / SYSTEME RESPIRATOIRE Posté le Lundi 30 Mars 2009 à 13h41
POUMON SYSTEME RESPIRATOIRE Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 07h40
POUMONS /SYSTEME RESPIRATOIRE :

RESPIRES 1 BON COUP ET CLIC :

Image

 

Tres interessant clic sur le lien et

DIVERS PNEUMO AVEC VIDEOS +++ A L'APPUI

 

 

 

http://www.splf.org/s/spip.php?article1218

 

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 divers module respi :

http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours-en-vrac/cours-en-vrac-module-pneumologie.html

 

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MALADIES PULMONAIRES

  1. APPROCHE DU PATIENT EN PNEUMOLOGIE
    • Toux
    • Dyspnée
    • Douleur thoracique
    • Wheezing
    • Stridor
    • Hémoptysie
    • Cyanose
    • Hippocratisme digital
  2. EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
  3. EXAMENS SPECIALISES
    • Imagerie thoracique
    • Thoracentèse
    • Biopsie pleurale percutanée à l'aiguille
    • Thoracoscopie
    • Drainage pleural
    • Bronchoscopie
    • Aspiration transthoracique percutanée à l'aiguille
    • Médiastinoscopie
    • Médiastinotomie
    • Thoracotomie
    • Aspiration trachéale
    • Rétablissement de la perméabilité des voies aériennes
    • Drainage postural
    • Rééducation pulmonaire
    • Respiration à lèvres pincées
  4. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
  5. SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE
  6. MALADIES OBSTRUCTIVES CHRONIQUES DES VOIES AERIENNES
    • Asthme
    • Bronchopneumopathie chronique obstructive
    • Bulles géantes
  7. BRONCHITE AIGUE
  8. BRONCHECTASIES
  9. ATELECTASIE
  10. EMBOLIE PULMONAIRE
  11. PNEUMONIE
    • Pneumonie pneumococcique
    • Pneumonie staphylococcique
    • Pneumonie streptococcique
    • Pneumonies à bacilles gram négatifs
    • Pneumonie à Haemophilus influenzae
    • Pneumonie de la maladie du légionnaire
    • Pneumonie à mycoplasme
    • Pneumonie à Chlamydia
    • Psittacose
    • Pneumonie virale
    • Pneumopathie à Pneumocystis carinii
    • Pneumopathies mycosiques
    • Pneumonie chez le sujet immunodéprimé
    • Pneumonies post-opératoire et post-traumatique
    • Pneumonie par inhalation
  12. ABCES DU POUMON
  13. PNEUMOPATHIES PROFESSIONNELLES
    • Maladies dues aux poussières anorganiques
      • Silicose
      • Pneumoconiose des travailleurs du charbon (anthracose)
      • Asbestose et autres lésions liées à l'amiante
      • Bérylliose
    • Maladies dues aux poussières organiques
      • Asthme professionnel
      • Byssinose
    • Maladies dues aux gaz et à d'autres produits chimiques irritants
    • Syndrome de l'édifice malade
  14. MALADIES PULMONAIRES PAR HYPERSENSIBILITE
    • Pneumopathie d'hypersensibilité
    • Pneumonies à éosinophiles
    • Aspergillose bronchopulmonaire allergique
  15. SYNDROME DE GOODPASTURE
  16. PATHOLOGIES PULMONAIRES INTERSTITIELLES IDIOPATHIQUES
    • Fibrose pulmonaire idiopathique
    • Pneumonie interstitielle desquamative
    • Pneumopathie interstitielle aiguë
    • Pneumopathie interstitielle associée à une bronchiolite respiratoire
    • Bronchiolite oblitérante idiopathique avec pneumopathie organisée (BOOP)
    • Pneumopathie interstitielle lymphocytaire
    • Granulomatose à cellules de Langerhans
      • Granulome éosinophile
    • Hémosidérose pulmonaire idiopathique
  17. PROTEINOSE ALVEOLAIRE PULMONAIRE
  18. MALADIES DE LA PLEVRE
  19. TUMEURS DU POUMON
    • Carcinome bronchique


 

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MUCOVISCIDOSE (video):

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=298&IdBloc=Tout

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ARTICLES A SUIVRE :

Masque laryngé

intubation tracheale

cricothyroidotomie

tracheotomie

pose ktt arteriel

prelevement arteriel

trauma thoracique / drain thoracique

drainage pleural

la VNI ventilation non invasive

intoxication cyanhydrique

gazometrie

LE MASQUE LARYNGé :

video masque laryngé insertion Posté le Mardi 17 Février 2009 à 21h30

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L'INTUBATION TRACHEALE :

video intubation tracheale Posté le Mardi 17 Février 2009 à 21h25

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SUPERBE ARTICLE !!

1 peu dommage la musique sur la video de l'intubation a l'aide du fibroscope

et dommage en italien

comprend 1 peu l'italien mais ferais traduire par 1 de mes reanimateur italien , cà aide

 

Intubation trachéale


Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en avril 1999
Mises à jour
- décembre 1999
- février 2000
- avril 2001
- juin 2001
Complété en
- septembre 2002 (schémas)
- août 2005
- mars 2007 (lien vidéo)
- mars 2008 (Cormack)
- juin 2008 (fibroscope de Bonfils)


Rappels anatomiques

Larynx : coupe sagitale 

Larynx, coupe antéro-postérieure

 

Laryngoscopie directe


1 - Intubation trachéale "classique"
Le matériel

Le plateau d'intubation

Laryngoscope (manche et 2 lames courbes)
Sonde d'intubation et seringue de gonflage du ballonet
Valve de Digby
Spray xylocaïne®, spray Ventoline®
Protège dents
Pince de Magill
Mandrin souple
Canules de Guédel

Laryngoscope vérifié, sonde d'intubation dont on aura testé le ballonet, matériel d'aspiration prêt, voie veineuse fiable. Importance de la pré-oxygénation +++

Drogues
Atropine en cas de réaction vagale, succinylcholine (célocurine®), étomidate (hypnomidate®), thiopental (Nesdonal®), propofol (Diprivan©). L'adjonction d'un curare n'est plus systématique.

Matériel de surveillance
Scope, pression artérielle, oxymétrie de pouls constituent la surveillance minimum.

Intubation oro-trachéale
L'exposition de la glotte est réalisée en effectuant une traction en haut et en avant selon la direction du manche du laryngoscope. Nous disposons maintenant de lames de laryngoscopes en matériel synthétique (usage unique) moins traumatisant que les lames en acier. L'exposition est parfois plus difficile du fait d'une rigidité plus faible de la lame.
Une exposition correcte est la condition sine qua non d'une intubation trachéale réussie.
L'exposition est facilitée si le patient bénéficie d'une narcose et d'un relachement musculaire adéquat.
La technique, l'habitude facilitent l'intubation trachéale.


Le laryngoscope est tenu dans la main gauche. La main droite introduit la sonde dans la trachée (ici sonde préformée).

Vue endoscopique de la glotte avant intubation. La sonde est glissée entre les cordes vocales


Vidéo d'une intubation trachéale +++
Tout ce qu'il faut faire, regardez...



Si l'on utilise la pince de Magill, ne pas prendre la sonde par le ballonet (risque de le percer) ou alors protéger la sonde par un morceau de sparadrap.
Introduction de la sonde sous contrôle de la vue, gonflement du ballonet (manomètre) et vérification de l'auscultation dans les deux champs pulmonaires puis vérification de la SpO2 et de la capnométrie.

Il se peut cependant que la visualisation de la glotte soit difficile :
on cote alors cette difficulté avec le score de Cormack


L'intubation naso trachéale
Se fait selon les même principes. Le risque est de blesser un cornet et de provoquer ainsi une hémorragie qui pourra gêner la suite du geste. Un autre risque est le trajet sous muqueux. L'avantage de cette technique est d'obtenir une sonde très bien fixée. Cette voie est contre indiquée en cas de fracture de la base du crâne.
Se souvenir que chez l'adulte, le plan des fosses nasales est perpendiculaire au plan du visage.

 

Fosses nasales, vu latérale


3 - Intubation et fibroscopie
Le fibroscope de Bonfils (vidéo Flash)


3 - Intubation en urgence
L'urgence associe la difficulté due à la méconnaissance des critères d'intubation difficile (test de Mallampati, mobilité du rachis cervical) et la difficulté liée à l'urgence (estomac plein, hémorragie, traumatisme facial et/ou laryngé).
Importance de la pré-oxygénation +++
Crash induction
Associe l'utilisation d'un curare d'action rapide Célocurine® (suxaméthonium) à la dose de 1 mg/kg, d'un narcotique d'action rapide Nesdonal® (thiopental sodique) à la dose de 3 à 5 mg/kg ou l'étomidate (Hypnomidate®) à la dose de 0,2 à 0,4 mg/kg en IVL.
Par ailleurs un aide effectue la
Manoeuvre de Sellick: pression du cartilage cricoïde ce qui est destinée à empêcher le reflux gastrique. Ne pas relâcher la pression avant d'être certain de la position intra-trachéale de la sonde (auscultation des 2 champs pulmonaires, CO2 expiré).
Il est également souhaitable de vider au maximum l'estomac en posant une sonde gastrique. Elle sera retirée avant l'intubation trachéale (pour certains).


4 - Intubation difficile, intubation impossible
Voir article sur ce site
Lire également

Bibliographie
Conférence de consensus de la SFAR traitant de
la curarisation en anesthésie.

Le Fil Du BAllonnet De lA SONDE D'INTUBATION EST SECTIONNé ACCIDENTELLEMENT !!!!

BON REFLEXE :

( Vraiment pas bete .....)

 

Image

Le fil du Ballonnet est coupé.

Le réanimateur a fini de poser un KT Central sous-clavier droit et il s'apprête à enlever le champs stérile fenêtré autocollant en coupant le champs depuis la fenêtre vers la périphérie afin de libérer le KT déjà relié à une perfusion, lorsqu'il s'aperçoit qu'il a coupé le fil du ballonnet de la sonde d'intubation du patient! Le fil du ballonnet se trouvait à droite au niveau du cou et le champs fenêtré le cachait.
Une fois le fil du ballonnet coupé, une fuite est apparue. Elle était facilement reconnaissable par le bruit de gargarisation que l'air produit en jouant avec les sécrétions pharyngiennes. Le respirateur n'a pas tardé à sonner l'alarme.
Lui ayant servi le matériel pour la pose du KT j'ai eu le réflexe de prendre une seringue de 20cc et une aiguille à intramusculaire que j'ai introduite dans la section du fil venant de la sonde d'intubation, et j'ai injecté de l'air jusqu'à la disparition des bruits de fuite. J'ai donc réussi à regonfler le ballonnet... temporairement, pendant que le réanimateur amenait le chariot d'urgence pour réintuber le patient.
Il en profite pour demander à l'interne s'il veut intuber. Il lui conseille de prendre un guide long en silicone qu'il introduit dans la trachée à travers la sonde d'intubation à remplacer. Moi je relâche la pression sur le piston de la seringue. L'interne enlève la sonde par glissement sur le guide vers le haut et la remplace par une nouvelle sonde en faisant glisser celle-ci sur le guide vers la trachée.
Le patient est réintubé. On gonfle le ballonnet.

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CRICOTHYROIDOTOMIE :Cricothyroïdotomie

Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre.

(Redirigé depuis Cricotomie)

La cricothyroïdotomie est une technique chirurgicale utilisée en sauvetage, donnant un accés rapide à la trachée et permettant ainsi d'assurer une ventilation efficace. C'est une technique alternative à la laryngoscopie directe dans le contexte de l'intubation difficile ou impossible en urgence.

Elle diffère de la technique de la trachéotomie par la voie d'abord : c'est la membrane cricothyroïdienne qui est incisée, et non un anneau trachéal. Le repère anatomique permettant de repérer cette membrane est la première dépression juste sous la pomme d'Adam.

Il existe deux techniques :

  • la technique chirurgicale proprement dite
  • la technique de Seldinger qui consiste à ponctionner la membrane, puis à insérer un guide dans la trachée qui va permettre la descente d'une sonde sans ballonnet.
La localisation d'abord est la membrane cricothyroïdienne (middle cricothyroide ligament), entre les cartilages thyroïde et cricoïde.
La localisation d'abord est la membrane cricothyroïdienne (middle cricothyroide ligament), entre les cartilages thyroïde et cricoïde.

Liens externes [modifier]

(en)

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LA TRACHEOTOMIE (et autres air free, minitrack, autres)

LA TRACHEOTOMIE:

 

 

AUTRE : 1 technique geste d'urgence devant detresse respiratoire

en allemand oui , mais les images parlent d'elles meme , donc pas de souci pour comprendre

MAIS DEMANDERAIS A MES REANIMATEURS CE QU'ILS EN PENSENT , en effet depuis 25 ans n'en ai jamais entendu parler

EGALEMENT IL EST CLAIR QUE L'ABSENCE DE BALLONNET NE PROTEGE PAS LES POUMONS D'EVENTUELLES INHALATIONS GASTRIQUES

A SUIVRE DONC , A VENIR COMMENTAIRES APRES VISUALISATION ET DISCUSSION AVEC LES REANIMATEURS AVEC QUI JE TRAVAILLE......

 

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POSE KTT ARTERIEL :

P.A.S :

 

autre video clic sur le lien : http://www.endolung.com/sources/information/video16_1.html

 

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PRELEVEMENT ARTERIEL (direct) :

PRELEVEMENT ARTERIEL SIMPLE :

http://www.endolung.com/sources/information/video16_10.html  clic pour visualiser la video

Avant tous prelevmt arteriel direct tjrs proceder a la manoeuvre d'allen

(voir video qui suit idem clic sur le lien )

http://www.endolung.com/sources/information/video16_15.html

 

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Les  Traumas THORACIQUES (inclus le DRAIN THORACIQUE)

LES TRAUMAS THORACIQUES : Posté le Lundi 2 Mars 2009 à 13h56

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C'EST SI BON DE RESPIRER !!!

Prise en charge des traumas thoraciques : attitudes pratiques
 

par F. Pons* et B. Tremblay**

* Service de chirurgie viscérale et thoracique, hôpital d'Instruction des Armées, Percy, Clamart, France.
** Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Avicenne, Bobigny, France.

Les traumatismes thoraciques sont un problème redouté en particulier lorsque les moyens d'agnostiques et le plateau technique sont limités. L'évolution immédiate ou différée de ces traumatismes peut mettre en jeu la fonction circulatoire et respiratoire et peut évoluer rapidement vers une issue fatale. Pourtant des moyens thérapeutiques simples, au premier plan desquels l'utilisation judicieuse du drainage thoracique, permettent de traiter efficacement 80 % de ces traumatismes.

I. Mécanismes et conséquences (figure n° 1)

1. Mécanismes

Parmi les traumatismes thoraciques, il faut distinguer 2 mécanismes :

  • Les traumatismes ouverts ou plaies du thorax

Ils sont provoqués par des armes blanches, des projectiles divers (balles, éclats), parfois des cornes d'animaux (et il faut souligner le caractère particulièrement septique de ces plaies). Lors d'une plaie thoracique, il y a ouverture de la cavité pleurale et si l'orifice est volumineux, cette cavité peut communiquer directement avec le milieu extérieur, on parle alors de plaie thoracique soufflante. Souvent, lorsque l'orifice est petit, les plans musculaires assurent une étanchéité au niveau de la plaie.

  • Les traumatismes fermés

Ils sont la conséquence de mécanismes de contusion, d'écrasement ou de chutes (accidents de la circulation ou d'abattage d'arbre, rixes, lynchages). La paroi du thorax est atteinte ainsi que son contenu mais il n'y a pas de communication avec le milieu extérieur.

2. Conséquences

Quel que soit le mécanisme, les lésions peuvent intéresser la paroi du thorax (côtes, sternum, rachis, vaisseaux intercostaux), les poumons et l'arbre trachéo-bronchique, le médiastin (coeur et gros vaisseaux, oesophage).

Les conséquences sont doubles : l'hémorragie et le risque respiratoire.

  • L'hémorragie

Elle se fait le plus souvent dans la cavité pleurale réalisant alors un hémothorax qui peut provoquer un choc hémorragique et une compression du poumon ou du médiastin, s'il est de grande abondance.

  • Le risque respiratoire ou risque d'asphyxie

Il peut être en rapport avec :

- un pneumothorax, présence d'air dans la plèvre provenant d'une plaie du poumon ou d'une bronche ou d'une plaie ouverte du thorax. Cet épanchement gazeux peut entraîner un pneumothorax compressif ;

- une obstruction des bronches ou de la trachée, par rupture directe, par inondation de sang ou par encombrement secondaire chez un blessé algique qui ne tousse plus ;

- des lésions du parenchyme pulmonaire par plaie directe ou par contusion pulmonaire qui altèrent les échanges gazeux. Les contusions pulmonaires s'observent surtout dans les traumatismes fermés graves mais peuvent aussi accompagner les plaies par balle à grande vitesse ou avec explosion réalisant des lésions de " cavitation " ou de " blast* " ;

- une perte de stabilité de la paroi thoracique ou un volet thoracique* qui, en se mobilisant à contretemps, réalise une respiration paradoxale*.

Il. Prise en charge des traumatismes du thorax

1.Les trois armes de la prise en charge

  • Le drainage thoracique ou pleural

Il a pour but d'évacuer un épanchement (hémothorax ou pneumothorax), de supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou médiastinale provoquée par cet épanchement et de recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le poumon en contact avec la paroi et permettre sa réexpansion.

  • La réanimation

Les gestes de base sont toujours: compenser une hémorragie par le remplissage vasculaire et la transfusion, assurer la liberté des voies aériennes, assister la ventilation si l'on dispose d'oxygène et de possibilités d'intubation (tableau critères d'intubation trachéale) et de ventilation prolongée, ce qui implique un plateau technique assez développé.

  • La chirurgie

Elle a pour but, par thoracotomie, d'arrêter une hémorragie et de réparer des lésions importantes pariétales ou trachéo-bronchiques; elle ne demande pas de matériel spécifique par rapport à la chirurgie viscérale mais elle nécessite parfois une ventilation prolongée du blessé dans les suites opératoires.

La prise en charge d'un traumatisé du thorax peut donc être difficile pour un médecin ou un infirmier isolé ne disposant généralement pas de possibilité de ventilation prolongée et de peu de possibilités chirurgicales ; dans ces conditions d'exercice, la seule arme dont on dispose toujours est le drainage thoracique et il est donc impératif de pouvoir le mettre en oeuvre de manière optimale.

Nous envisagerons donc successivement les modalités du drainage thoracique, les indications thérapeutiques dans les plaies du thorax, les indications thérapeutiques dans les traumatismes fermés.

2. Drainage thoracique ou pleural

La mise en place d'un drain thoracique est précédée chaque fois que possible d'une radio afin de confirmer et de préciser le siège de l'épanchement.

Où mettre le drain ?

Deux sites sont classiques (figure n° 2)

- La voie antérieure au niveau du 2e espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale. C'est la technique la plus simple chez un blessé allongé par terre ou chez un polytraumatisé dont on ne peut relever le bras mais la mise en place peut être gênée par le volume du muscle grand pectoral.

- La voie axillaire au niveau des 4e ou 5e espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne entre le bord postérieur du grand pectoral et le bord antérieur du grand dorsal.

L'introduction est généralement plus facile car le gril costal est directement sous la peau.

Le choix entre les deux n'a pas une très grande importance. Elle est fonction des habitudes et des circonstances ; si l'on ne dispose pas de possibilités d'aspiration, il faut préférer le siège axillaire car le drainage se fait plus facilement par simple gravité.

Mais deux principes sont à respecter : jamais au-dessous de la ligne mamelonnaire horizontale (risque de traverser le diaphragme et de blesser foie ou rate) ; ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise hémorragique et risque d'infection).

Quel matériel utiliser ?

Un drain trocart de Joly (figure n° 3) ou un trocart de Monod (figure n° 4), plus sûr, de bon calibre: 24 ou 28 CH (Charrière*). En fait, on utilise les tuyaux dont on dispose, éventuellement une sonde urinaire ou un simple tuyau sur lequel on crée des orifices supplémentaires, en choisissant toujours un gros calibre pour éviter qu'il ne soit bouché par les caillots.

Comment mettre un drain ?

- Faire une anesthésie locale et une ponction préalable avec une longue aiguille pour confirmer l'épanchement liquidien ou gazeux. Si l'on ne trouve pas d'épanchement en ponctionnant, il faut essayer à un autre endroit. Cette ponction préalable doit être systématique et à plus forte raison si l'on n'a pas pu faire de radiographie pulmonaire.

- Faire une incision toujours large (2 à 3 cm), vraie " minithoracotomie " qui doit permettre l'introduction d'un doigt dans la plèvre. C'est le meilleur moyen pour éviter une blessure du poumon.

- " Disciser* " les muscles avec une pince si possible (type Christophe, Kelly ... ).

- " Racler " le bord supérieur de la côte inférieure (pour éviter le pédicule intercostal qui suit le bord inférieur de la côte).

- Diriger le drain vers le haut et en arrière (pneumothorax), vers le bas et en arrière (hémothorax).

- Fixer solidement le drain à la peau et laisser un fil en attente par un point en U.

Appareillage et maintenance du drainage

Les difficultés commencent lorsque le drain a été mis en place: comment l'équiper et comment le surveiller ? Un système de drainage pleural doit être :

- aseptique : manipuler avec précautions, faire un pansement autour du drain, ne pas repousser un drain dans le thorax, ne pas réutiliser un orifice ancien ;

- perméable : un drain non fonctionnel car bouché est inutile (voire dangereux en cas d'épanchement compressif). Il faut " traire " le drain plusieurs fois par jour à la main ou à la pince pour fragmenter d'éventuels caillots ; cette traite peut être confiée après éducation au blessé ou à la famille accompagnante ;

- irréversible : c'est-à-dire que les liquides et l'air ne doivent jamais pouvoir retourner vers le patient : pour cela il faut deux choses : un récipient pour recueillir le liquide et un système dit antiretour qui interdit le passage de l'air ou du liquide vers le patient.

Plusieurs systèmes antiretour sont possibles. Le plus simple est réalisé par une poche à urine comme récipient et une valve unidirectionnelle de Heimlich entre le blessé et la poche. En l'absence de valve de Heimlich, un doigt de gant fendu et noué sur le drain peut en tenir lieu mais reste cependant d'efficacité moyenne (la poche à urine doit être percée pour permettre l'évacuation de l'air). Autrement, un système avec un bocal et de l'eau (figure n° 5) fait à la fois office de récipient et de dispositif antiretour. Le tuyau venant du drain (patient) est plongé dans l'eau de 2 cm ce qui interdit à l'air de revenir, un tube court ne plongeant pas dans le liquide où un orifice fait communiquer le bocal avec l'atmosphère. Ainsi toute ré-entrée d'air est impossible lors des mouvements inspiratoires mais une remontée liquidienne est toujours possible lors de mouvements très amples et, il faut, pour l'éviter, que le bocal soit au moins à 40 cm au-dessous du thorax du patient. Il est donc important que ces patients ne soient pas allongés par terre ; au fur et à mesure que le niveau du liquide monte, l'aspiration devient moins efficace et il faut changer le bocal ou remonter le tuyau dans le liquide ; des dispositifs plus efficaces (mais plus compliqués) avec deux, voire trois bocaux peuvent aussi être utilisés.

- Aspiratif : l'idéal est de raccorder le (ou les bocaux) à une aspiration, ce qui facilite la vidange pleurale et la ré-expansion pulmonaire ; mais ceci est souvent impossible dans des structures limitées car on dispose rarement de source de vide et l'on peut avoir recours à d'autres solutions : siphonnage simple où l'évacuation du liquide se fait par simple gravité et qui peut être efficace si le drainage est parfaitement surveillé ; traite régulière de la valve de Heimlich par le blessé lui-même ou par son entourage après éducation ; aspiration discontinue plusieurs fois par jour en fonction des disponibilités du matériel et des infirmiers, en utilisant une aspiration à pied type Pedavid ou un petit aspirateur électrique.

- Un dispositif de retransfusion. Il faut citer l'intérêt de l'autotransfusion (figure n° 6) dans une structure où les disponibilités en produits sanguins sont limitées. Le sang recueilli dans une poche à urine pourra être immédiatement retransfusé au patient après filtrage en utilisant une tubulure de transfusion.

Il faut souligner que lorsque l'on appareille un drain thoracique, un des principaux problèmes est celui des raccords. Si l'on ne dispose pas de raccords du commerce, il est généralement facile d'en fabriquer avec des bouts de tuyaux et de caoutchouc. Il est donc indispensable que tout médecin ou infirmier isolé ait prévu, avant de recevoir en urgence un traumatisé du thorax, et en fonction du matériel dont il dispose, les différents raccords nécessaires depuis le patient jusqu'au dispositif de recueil ou de retransfusion. Un système complet et cohérent doit ainsi être prêt et stérilisé. Il faut vérifier régulièrement le montage : drains, tuyaux, raccords. Tous les raccords doivent être apparents et non dissimulés par des pansements pour éviter qu'ils ne se désadaptent sans que l'on s'en aperçoive.

Surveillance du drainage

La surveillance clinique est pluriquotidienne auscultation du patient, palpation à la recherche d'un emphysème sous-cutané, inspection des tuyaux et raccords, examen de la poche ou du bocal : aspect et quantité du liquide, existence d'un bullage.

- La radiographie pulmonaire, idéalement, est quotidienne et sera refaite après toute modification du drainage. En pratique, après mise en place du drain, une radiographie pulmonaire au lit est rarement possible et la position des drains ne peut être contrôlée. Par la suite, il est également difficile d'apprécier leur efficacité réelle et, devant un drain qui bulle ou ne produit plus, le médecin est souvent réduit à des interrogations sans réponse.

- L'ablation du drain sera envisagée entre le 3e et le 5 e jour en fonction de l'absence du bullage, d'une production liquidienne inférieure à 150 cc/24 h et d'un éventuel contrôle radiographique confirmant l'absence d'épanchement résiduel.

- Complications. Les drainages incomplètement surveillés peuvent être insuffisants avec un risque immédiat de surinfection et de pyothorax et, à distance, un risque de séquelles (organisation d'une poche pleurale, pyopneumothorax chronique).

III. Conduite à tenir devant une plaie du thorax

1. Examen et bilan initial

À l'arrivée, sera pratiqué un examen rapide du blessé et un premier bilan :

- Aspect général, état hémodynamique, pouls, TA.

- Examen du ou des orifices (toujours retourner avec précaution le blessé pour rechercher un orifice postérieur) afin d'essayer de préciser le trajet : Y a-t-il passage à travers le médiastin ? Y a-t-il lésion d'un ou des deux hémithorax ? Y a-t-il pénétration abdominale ?

- Auscultation et percussion des deux hémithorax à la recherche de signes d'épanchement gazeux ou liquidien, auscultation des bruits du coeur qui peuvent être plus ou moins déplacés.

- Palpation de l'abdomen à la recherche de signes évoquant une lésion abdominale associée.

À l'issue de ce bilan, plusieurs tableaux peuvent être individualisés et la conduite à tenir en découle (figure n° 7).

2.Tableau de détresse circulatoire chirurgical d'emblée

- Deux indications chirurgicales de sauvetage.

  • Tableau de détresse circulatoire majeure par hémothorax massif qui nécessite une thoracotomie d'extrême urgence du côté de la plaie.
  • Tableau de tamponnade avec une plaie dans l'aire cardiaque. Le tableau associe jugulaires turgescentes, position allongée insupportable, baisse de la TA, assourdissement des bruits du coeur avec une plaie dans l'aire cardiaque limitée en haut par les clavicules, en dehors, par les lignes mamelonnaires et en bas par l'auvent costal qui impose une sternotomie ou une thoracotomie d'hémostase en urgence.

- Dans une structure peu équipée, l'indication chirurgicale ne doit pas être récusée de principe.

Un hémothorax massif peut être dû à une plaie minime d'une artère intercostale qu'un simple point en X suffira à traiter ; de même, une plaie du coeur par arme blanche qui a pu arriver jusqu au chirurgien est souvent de petite taille et de traitement facile. Une thoracotomie d'extrême urgence peut donc sauver le patient si les lésions sont limitées et rapidement traitées.

Les indications de ces thoracotomies de sauvetage doivent aussi être pesées en tenant compte des possibilités techniques locales mais aussi du contexte social, politique ou culturel et après avoir prévenu l'entourage (un décès sur table peut être interprété soit comme un échec que l'on pourra reprocher au chirurgien, soit inversement comme la preuve qu'il a fait tout ce qu'il pouvait devant une telle situation).

- Technique anesthésique et chirurgicale.

L'induction anesthésique ne se fera si possible qu'après drainage thoracique.

L'abord de ces blessés ne peut se faire qu'en décubitus dorsal (l'état hémodynamique ne permet pas de tolérer un décubitus latéral), en mettant un coussin sous l'épaule pour pouvoir latéraliser un peu le patient.

La voie sera une thoracotomie antérolatérale du côté de la plaie (incision sous le bord inférieur du grand pectoral) ou une sternotomie médiane verticale si une plaie du coeur est suspectée et si l'on dispose du matériel nécessaire.

3. Tableau de détresse respiratoire non chirurgical d'emblée

Il faut s'assurer de la liberté des voies aériennes.

- Thorax soufflant évident : il faut en urgence obturer la plaie avec un gros pansement humide pour arrêter le cercle vicieux de la compression et il est impératif de mettre un drain pour éviter d'enfermer un épanchement compressif. Le drain peut être mis selon les modalités décrites précédemment ou si l'orifice de la plaie est très important, le drain peut être provisoirement introduit dans cet orifice sous contrôle visuel. En règle générale, il faut toujours éviter d'utiliser l'orifice de la plaie.

- Pneumothorax ou hémothorax mal supporté : il faut ponctionner en urgence pour exsuffler puis mettre un drain qui le plus souvent améliorera rapidement l'état respiratoire. 

4. Blessé ne présentant pas de détresse vitale

Le cas, heureusement le plus fréquent, est celui d'un blessé du thorax stable ou rapidement stabilisé après une courte réanimation sur le plan circulatoire et respiratoire. Il peut bénéficier d'un bilan un peu plus important, en particulier une radiographie pulmonaire recherchant les signes d'un épanchement et un éventuel projectile. Un abdomen sans préparation sera également réalisé. En fonction du plateau technique dont on dispose, on peut également pratiquer une échographie abdominale pour éliminer un hémopéritoine, voire un examen tomodensitométrique.

Tout épanchement justifie la mise en place d'un drain thoracique. La conduite thérapeutique ultérieure et les indications chirurgicales seront guidées par la surveillance de ce drainage.

Les indications chirurgicales liées au type de lésions

- Les gros délabrements pariétaux. Le geste chirurgical a pour but de parer et de

nettoyer la plaie, de vider la cavité pleurale et d'assurer l'étanchéité de la paroi thoracique, ce qui est souvent assez facile en utilisant les masses musculaires de la paroi thoracique ; en l'absence de possibilités chirurgicales, il faut, sous couvert du drainage, nettoyer largement, rapprocher autant e possible avec de gros points et évacuer leu blessé vers une structure chirurgicale.

- Les plaies thoraco-abdominales. Si un orifice est abdominal, la pénétration est évidente et la laparotomie oit être systématique. Si le ou les orifices ne sont que thoraciques, au moindre doute de l'existence d'une plaie abdominale (signes péritonéaux à la palpation, reconstitution du trajet, ASP ou échographie), il est indispensable de réaliser une laparotomie de principe.

La laparotomie permet de confirmer le diagnostic de plaie pénétrante, de traiter une lésion abdominale associée et de réparer la lésion diaphragmatique ; le geste thoracique sera au minimum un drainage, peut-être une exploration à travers la brèche diaphragmatique ou plus rarement une thoracotomie associée.

Les indications chirurgicales induites par la surveillance du drainage

L'indication d'une thoracotomie précoce sera en fonction des données du drainage et des possibilités techniques.

- Données du drainage. Importance et persistance du saignement ramené par le drainage. Les chiffres classiquement admis sont de plus de 1,5 I à l'arrivée ou de plus de 300 cc/h.

Hémothorax persistant, incomplètement drainé malgré des modifications de drainage entraînant un risque de séquelle.

- Équipement de la structure. Le pourcentage de ces thoracotomies pour plaies du thorax est en fait très variable allant de 20 à 80 % ; en effet, les indications dépendent beaucoup du contexte.

Dans une structure très bien équipée permettant une surveillance précise de l'efficacité du drainage, les indications sont assez rares.

Dans une structure peu équipée avec peu de possibilité de surveillance et de réanimation mais disposant d'un chirurgien, les indications d'une thoracotomie pour hémothorax peuvent être plus larges. Cela a l'avantage de limiter la réanimation et les besoins de rem plissage d'un hémothorax qui continue à saigner, de pouvoir faire d'emblée un bilan et un traitement précis des lésions avec une hémostase et une pneumostase soigneuse, d'avoir la certitude d'une bonne position des drains et par la suite de simplifier grandement la survaillance postopératoire dont nous avons vu les difficultés surtout en l'absence de radiographie, de limiter les complications infectieuses et les séquelles à distance dues à l'organisation d'un hémothorax mal drainé.

Entre ces deux situations, il est donc difficile de donner des critères stricts d'indication qui dépendront beaucoup des conditions d'exercice et des habitudes des chirurgiens. Il nous semble cependant qu'une plaie du thorax avec pneumothorax et hémothorax de moyenne abondance, même stable sur le plan hémodynamique, peut justifier d'une thoracotomie de " mise au propre " qui est un geste avec une faible morbidité lorsqu'il n'y a pas d'exérèse majeure).

5. Technique chirurgicale

Ces abords, en dehors de l'extrême urgence, seront faits en décubitus latéral par une thoracotomie latérale qui donne la meilleure exposition sur la cavité thoracique. Le geste doit être le plus simple possible : évacuation de l'hémothorax, hémostase et pneumostase du parenchyme pulmonaire par de simples sur ' jets ou des résections très limitées. En effet, il faut être très économe au niveau du poumon sans se laisser impressionner par son aspect délabré et contus. Le parenchyme pulmonaire a en effet de très grandes possibilités de récupération. En revanche, les exérèses réglées faites en urgence (pneumonectomies ou lobectomies) ont un mauvais pronostic et n'ont quasiment pas d'indication.

IV. Conduite à tenir devant un traumatisme fermé

1. Examen et bilan initial

Un examen clinique précis et une radiographie pulmonaire systématique chaque fois que possible seront les éléments indispensables du bilan initial de tout traumatisé ; il faut souligner dans les traumatismes fermés la relative fréquence des hémothorax en deux temps, d'où la nécessité d'examens cliniques répétés et d'une nouvelle radiographie pulmonaire systématique avant la sortie chez tout traumatisé du thorax, même si la radiographie pulmonaire initiale était normale, et une à distance (à 15 jours - un mois si possible).

La conduite thérapeutique est souvent plus difficile car il n'y a pas d'orifice pour attirer l'attention. Chez un polytraumatisé, le traumatisme thoracique est parfois méconnu derrière des contusions abdominales ou d'autres lésions des membres associées. Lors d'un traumatisme de gravité moyenne, un hémothorax peut également être méconnu et non drainé avec alors un risque important de séquelles (organisation d'une poche pleurale, surinfection). La conduite thérapeutique peut également être schématisée en fonction des principaux tableaux cliniques.

2. Tableau avec grande détresse hémorragique

Il témoigne de lésions souvent très importantes, bilatérales ou associées à un hémopéritoine ; dans ce cas, contrairement aux plaies et, en l'absence de possibilités de réanimation lourde, une thoracotomie en extrême urgence sera généralement vouée à l'échec.

3. Tableau de détresse respiratoire persistant malgré un drainage en urgence

En cas d'emphysème sous-cutané important, il faut suspecter une rupture bronchique ; une endoscopie bronchique est souhaitable pour la mettre en évidence ; si l'emphysème s'étend et en l'absence de fibroscopie, une thoracotomie du côté du traumatisme peut être décidée ; les lésions de la trachée, des bronches souches ou des bronches lobaires doivent être réparées chirurgicalement ; les lésions plus distales seront traitées par simple drainage; un emphysème sous-cutané qui ne s'étend pas et sans détresse respiratoire n'est pas l'indication d'une exploration chirurgicale et se résorbera le plus souvent spontanément dans les 3 ou 4 jours.

En cas de grande lésion pariétale (volet thoracique) (figure n° 8) le volet thoracique se mobilisant à contretemps (respiration paradoxale), se pose la question de la nécessité d'immobiliser ce volet. En fait, la détresse respiratoire accompagnant un volet est plus souvent la conséquence de la contusion du poumon sous-jacent que du volet lui-même.

Le traitement d'une contusion étendue. Ce ne peut être que l'intubation et la ventilation prolongée dont nous avons vu les limites ; cependant, en l'absence de possibilité de réanimation, la stabilisation d'un grand volet peut aider à améliorer la fonction respiratoire et à passer un cap.

Les méthodes d'immobilisation d'un volet sont :

- Immobilisation provisoire par un bandage qui maintient le volet immobile en position

d'impaction.

- La suspension du volet par traction continue :

  • Le principe est d'exercer une traction perpendiculaire au volet.
  • Le point d'application de cette traction sera le sternum à sa partie moyenne et inférieure pour les volets antérieurs et le centre du volet pour les volets latéraux. Cette méthode n'est pas applicable aux volets postérieurs. Plusieurs techniques peuvent être utilisées :

La traction sur les parties molles : des fils ou des broches de Kirchner sont passés à travers la peau au centre du volet en rasant le bord externe des côtes et reliés par des étriers à un dispositif de traction.

La traction osseuse : pour un volet latéral, la traction s'exerce sur une côte au centre du volet et le fil doit être suffisamment loin du ou des deux foyers ; elle peut être mise en place sous anesthésie locale par une incision limitée permettant d'aborder la côte et de passer autour d'elle un gros fil de Nylon ou un fil métallique (figure n° 9) ; pour un volet antérieur, la traction peut aussi se faire par un fil placé sous anesthésie locale au bord postérieur du sternum.

Le dispositif de traction doit être installé avec un système de poulies de renvoi et doit s'exercer perpendiculairement, donc au zénith pour un volet antérieur ; cette traction doit être souple et juste suffisante pour maintenir le volet (en général 5 à 7 kg au début puis rapidement diminuée à 2 à 3 kg) ; il est bien sûr impératif de surveiller ce dispositif plusieurs fois par jour en vérifiant l'état cutané et l'axe de la traction. Cette traction doit être théoriquement maintenue entre 15 et 20 jours.

La persistance ou l'apparition progressive d'une détresse respiratoire, malgré un drainage efficace et une éventuelle immobilisation d'un volet, doit faire suspecter d'importantes lésions de contusions pulmonaires ; la traduction radiologique de cette contusion est souvent différée au 2e ou au 3e jour; le seul traitement est une ventilation assistée si l'on en a la possibilité.

4. Blessé ne présentant pas de détresse vitale

C'est aussi le cas le plus habituel et la conduite thérapeutique consiste à essayer d'éviter l'encombrement des voies aériennes en prescrivant un traitement antalgique des fractures costales, en aidant le patient à tousser (clapping, kinésithérapie respiratoire).

Tout épanchement justifie la mise en place d'un drain thoracique.

Les indications de thoracotomie sont également induites par la surveillance du drainage, devant un hémothorax abondant ou persistant avec des chiffres identiques ou devant un hémothorax mal drainé risquant de se compliquer.

En pratique, les indications de thoracotomies pour un traumatisme fermé sont beaucoup moins fréquentes que dans les plaies.

V. Conclusion

Les traumatismes graves du thorax avec tableau d'hémorragie massive sont relativement rares et justifient une thoracotomie dont l'indication peut être large en cas de plaie et beaucoup plus réservée en cas de traumatisme fermé . Ce geste chirurgical doit être considéré comme un "quitte ou double", dont il faut avoir prévenu l'entourage.

La majorité des traumatismes seront efficacement traités par le drainage pleural sous réserve de placer le drain correctement et surtout de le surveiller avec efficacité. Tout

médecin ou infirmier exerçant dans des conditions limitées doit donc, en fonction du matériel dont il dispose, avoir mis au point un système cohérent de drainage et un protocole de surveillance.

Les indications de thoracotomies restent réduites à moins de 20 % des blessés mais paradoxalement des conditions limitées de surveillance et de réanimation peuvent inciter à augmenter ces indications afin d'essayer de limiter les séquelles.

Développement et Santé, n°141, juin 1999

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VENTILATION NON INVASIVE :

-la VNI (clic):http://www.urgence-pratique.com/2articles/medic/Ventilation.pdf

 

- (autre clic ) : http://fr.wikipedia.org/wiki/Ventilation_non_invasive

VENTILATION NON INVASIVE Posté le Dimanche 1 Mars 2009 à 18h33

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Ventilation Non Invasive

jeudi 11 septembre 2003, par Dr Michel NAHON, Dr Philippe GORCE


Technique d'assistance ventilatoire sans recours à l'intubation trachéale.

Deux modes sont utilisés :
- CPAP : Continuous Positive Airway Pressure
- VSAI : Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

INDICATIONS

- Oedème Pulmonaire Cardiogénique (VSAI)
- Décompensation de BPCO (VSAI)
- Insuffisance Respiratoire Aigüe Hypercapnique non épuisée (VSAI)
- Hypoventilation Alveolaire de l'Obèse (CPAP, utiliser la machine du patient)
- Asthme

CONTRE-INDICATIONS

- Absence de ventilation spontanée
- Troubles de conscience (Glasgow < 10)
- Administration d'hypnotiques ou sédatifs
- Autre défaillance viscérale associée
- Hémorragie digestive haute
- Vomissements
- Syndrome occlusif
- Instabilité hémodynamique, insuffisance cardiaque droite
- Troubles du rythme cardiaque
- Traumatisme facial, Chir. ORL ou maxillo-faciale
- Obstruction des voies aériennes supérieures
- Toux inefficace
- Non-compliance à la technique

MATERIEL

CPAP :

- Masque facial ou nasal
- Araignée
- Appareil de CPAP de Boussignac

VSAI :

- Masque facial ou nasal
- Araignée
- Ventilateur " BIRD " vérifié avec circuit testé
- Verifier les branchements des fluides (Oxygène et Air)
- Vérifier le branchement électrique

MISE EN OEUVRE - REGLAGES DU VENTILATEUR

Patient installé au SAS

CPAP :

- Sur CPAP de Boussignac
- PEEP : 4 à 10 cmH2O

VSAI :

- Mode : VSAI
- FIO2 : selon pathologie et SpO2
- PEEP : 0 à 4 cm H2O
- AI : 10 à 20 cmH2O, selon FR et VC

  • Augmenter si FR > 30/mn ou VC < 250mL
  • Diminuer si FR < 10/mn ou VC > 600mL

- Trigger : au minimum (1 L/mn)
- Ventilation de secours : OFF

SURVEILLANCE

- Surveillance horaire (sauf gazométrie)

- Monitorage de base

  • Fréquence cardiaque
  • Pression artérielle
  • SpO2
  • Scope

- Monitorage respiratoire :

  • Fréquence respiratoire
  • Volume courant expiré
  • GdS artér. (PCO2)
  • Capnométrie (EtCO2)

- Rechercher amélioration (20 mn)

- Rechercher des conséquences hémodynamiques

  • Choc : expansion volémique +/- dobutamine
  • Insuffisance cardiaque droite

CAUSES D'ECHEC - COMPLICATIONS

L'absence d'efficacité implique un changement de technique

- Non-coopération du patient
- Fuites au niveau du masque
- Distension gastrique
- Claustrophobie
- Escarre du nez

Références

Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure : report of an international consensus. Conference in intensive care medicine, Paris, France, 13-14 April 2000. Reanimation 2001 ;10:112-25.

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DRAIN THORACIQUE :

DRAIN THORACIQUE PNEUMOTHORAX ETC Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 23h41

Image

 

Sommaire

[masquer]

Image de pneumothorax gauche (la plage noire située à droite sur l'image) sur un scanner thoracique. Le médiastin comprenant le coeur est au centre (en blanc). Un drain thoracique est visible (le rond noir à droite, entre les côtes).
Image de pneumothorax gauche massif sur une radiographie pulmonaire, avec déviation médiastinale et trachéale controlatérale
 
 
VIDEO NUMERO 2 : MATERIEL POSE
 
 
3Eme VERSION( dans toutes les langues )
ames sensibles s'abstenir:
 
 
 
 
 
( FIXATION SECURISEE D' DRAIN THORACIQUE !! : VOIR VIDEO
A DISCUTER AVEC REANIMATEUR .....
A SUIVRE
DEMANDERAIS AVIS REANIMATEURS..........)
 
 
ABLATION DRAIN THO :
 
 
 
 
pour visualiser les photos de l'article a venir clic sur le lien ci dessus 
 
Pneumologie - Le pneumothorax
point transparent

 

I- Définition
II- Anatomie et Physiologie
III- Formes étiologiques
1- Pneumothorax spontané primitif (idiopathique)
2- Pneumothorax spontané secondaire, associé à une pathologie pulmonaire sous jacente
3- Pneumothorax traumatique
4- Pneumothorax grave
IV- Radiographies de thorax
V- Conduite à tenir
VI- Surveillance

 

I- Définition

Un pneumothorax est défini par la présence d'air dans l'espace pleural avec pour conséquence un collapsus du poumon.
On définit le pneumothorax spontané par opposition au pneumothorax traumatique et iatrogénique.

II- Anatomie et Physiologie

La plèvre est un fin feuillet tapissant le poumon (plèvre viscérale), la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin (plèvre pariétale).
La cavité pleurale (cavité virtuelle) a pour principale fonction de distribuer de façon homogène les forces mécaniques à la surface du poumon. Elle transmet et répartit les pressions négatives intra thoraciques au cours de l'inspiration et s'oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire.
A l'état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l'un sur l'autre. Il est essentiellement sécrété par la plèvre pariétale et il est en permanence résorbé par les vaisseaux lymphatiques situés entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale.

 


Figure 1

 


 

la cage thoracique peut être comparée à un ballon de football. Peu expansive (cuir du ballon) la brusque irruption d'air provoque une rétraction du poumon (vessie)

Le pneumothorax est défini par l'entrée d'air dans l'espace pleural

  • soit au travers d'une brèche dans la plèvre viscérale,
  • soit au travers d'une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique).

L'entrée d'air dans l'espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d'alvéoles périphériques, de blebs, ou de bulles d'emphysème.
Plus rarement, il peut s'agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire (abcès, caverne tuberculeuse ou cancer).


Figure 2
Fragilisation de la plèvre viscérale. Les blebs sont de véritables hernies viscérales de moins de 1 cm de diamètre siégeant à la paroi de l'apex du poumon et résultent de la rupture d'alvéoles par hyperpression. Les bulles d'emphysème sont localisées à l'apex et résultent d'une destruction du parenchyme pulmonaire souvent conséquence du tabagisme.

 

III- Formes étiologiques

1- Pneumothorax spontané primitif (idiopathique)

C'est le plus fréquent des pneumothorax dans l'ordre des étiologies.
Il survient chez un patient sans anomalie pulmonaire apparente. Son incidence est d'environ 16 cas/100000 habitants (USA)

  • Associé à des lésions de type emphysème - like - (blebs, bulles d'emphysème), prédominant aux sommets, le plus souvent bilatéral.
  • Sujet jeune (35 ans en moyenne) sexe masculin (3/4)
  • Facteurs de risque: tabac (90%).
  • Atteint le plus souvent le sujet jeune longiligne (20 à 40 ans).
  • Taux de récidive (de l'ordre de 30 %).

Clinique

Signes fonctionnels

  • Douleurs brutales d'intensité variable à type de points de côté, basi-thoraciques ou de coup de poignard, angoissantes, se majorant à l'inspiration profonde et à la toux (sèche)
  • Parfois associées à une polypnée superficielle.

Ces signes rétrocèdent généralement en quelques heures.

Signes physiques

  • Augmentation de la fréquence respiratoire.
  • Diminution de la mobilité d'un hémithorax, parfois distension d'un hémithorax (pneumothorax important).
  • Tympanisme à la percussion avec hypersonorité
  • Abolition des vibrations vocales.
  •  Abolition du murmure vésiculaire.

Signes négatifs

  • Absence d'hyperthermie.

Signes de gravité

Figure 3
Signes de Détresse respiratoire : sueurs (1) cyanose (2) tirage sus sternal (5) intercostal (4) avec balancement thoracoabdominal (3) parole quasi impossible (6)

Les signes de mauvaise tolérance :

  • Signes d'insuffisance respiratoire aigue (cf. Fig. 3) avec dyspnée intense, cyanose, tachycardie, perturbation gazométrique et/ou désaturation à l'oxymètre de pouls
  • Signes de compression avec turgescence jugulaire, pouls paradoxal de Kussmaul, distension thoracique, emphysème sous cutané (cf. Fig. 5)
  • Signes de déglobulisation avec pâleur, soif, tachycardie, hypotension, pouls filant faisant rechercher un hémopneumothorax

2- Pneumothorax spontané secondaire, associé à une pathologie pulmonaire sous jacente

  • BPCO et emphysème (panlobulaire, centrolobulaire, cicatriciel).
  • Asthme.
  • Fibrose pulmonaire (pneumoconiose, histiocytose, lymphango-leio-myomatose...).
  • Cancers.
  • Infections parenchymateuses nécrosantes (pyo-pneumothorax staphylococcique, rupture de caverne tuberculeuse...).
  • Divers : endométriose pleurale, lymphangio-leio-myométose.

3- Pneumothorax traumatique

  • Plaie pénétrante par balles ou arme blanche (le plus souvent hémo-pneumothorax). Embrochage du poumon par une fracture de côte ou bien traumatisme thoracique à glotte fermée, accidents de « blast » (explosion), accident de plongée, etc…
  • Iatrogène : ponction pleurale, pose d'une voie veineuse profonde, ventilation mécanique en pression positive. Toute détresse respiratoire ou désadaptation à un appareil de ventilation mécanique doit faire évoquer en priorité un pneumothorax +++

 


Figure 4
Distension thoracique

4- Pneumothorax grave

Le pneumothorax grave complique n'importe lequel des PNO (idiopathique, spontané secondaire, traumatique..).

  • Pneumothorax suffoquant : importance de la dyspnée, cyanose, distension de l'hémithorax.
    Radiographie : décollement complet, refoulement médiastinal.
  • Pneumothorax compliquant une broncho-pneumopathie chronique sous jacente (BPCO/emphysème)
    Facteur de décompensation respiratoire aiguë même en cas de pneumothorax modéré. Parfois révélé par une simple dyspnée avec bronchospasme.
  • Hémopneumothorax : rupture lors du décollement pleural d'une bride hypervascularisée préexistante.

 


Figure 5
Pneumothorax suffocant avec emphysème sous cutané thoracique et de la face. Le pneumothorax compressif entraine un état d'asphyxie aigue nécessitant une décompression urgente à l'aiguille. Une oxygénothérapie immédiate et la pose d'une voie veineuse s'imposent.


Figure 6
Important emphysème de la face avec risque d'asphyxie aigue

 

IV- Radiographies de thorax (Cf. Fig. 7 ; 8)

  • De face en inspiration: hyperclarté périphérique, mesure de l'importance du décollement, au décollement maximal le moignon pulmonaire dense est rétracté sur le hile.
  • En cas de doute : Cliché de face en expiration.
  • Importance de la recherche d'anomalies radiologiques (bulles d'emphysème, lésion pulmonaire, sur le poumon décollé sur le poumon controlatéral).


Figure 7
Pneumothorax complet D avec hyperclarté sur la RX de Thorax : décollement du poumon de la paroi thoracique


Figure 8
Pneumothorax D complet mise en évidence d'un décollement important du poumon. Le pneumothorax est parfois partiel et siège le plus souvent au sommet


Figure 9
Pneumothorax bilatéral (cliché pédiatrique) avec risque immédiat de détresse respiratoire aigu, nécessitant un drainage immédiat

La gazométrie artérielle peut montrer une hypoxémie par effet shunt. L'ECG peut être modifié lors d'un pneumothorax gauche (déviation axiale droite)
Le scanner thoracique n'est pas nécessaire lors de la phase initiale ; il permet de rechercher de petits décollements pleuraux ou de rechercher une affection sous jacente.

 

V- Conduite à tenir

Il faut rechercher en priorité les signes de mauvaise tolérance.
Le traitement du pneumothorax consiste à évacuer en urgence l'épanchement aérique pleural surtout en cas de signe de mauvaise tolérance.

TRAITEMENT

a- Abstention: taux de ré expansion spontané 2 % par jour. Se justifie pour des Pneumothorax < 20 %, un décollement apical de moins de 3 cm ou décollement axillaire de moins de 2 cm.
b- Exsufflation à l'aiguille: en cas de pneumothorax > 20 % (ou premier geste d'urgence pour décomprimer un pneumothorax suffoquant). L'exsufflation simple a un taux de succès de l'ordre de 50 %.
c- Pose d'un drain thoracique en 1ère intention ou en cas d'échec de l'exsufflation.

Pneumothorax mal toléré : indication à l'évacuation de l'air dans la cavité pleurale par une ponction à visée décompressive à l'aiguille suivie d'un drainage pleural .En cas de signe de déglobulisation, le remplissage sera suivi d'une transfusion

 

Installation du patient pour le drainage


Figure 11
La salle de déchoquage des Urgences est la plus adaptée au drainage

En cas de décollement > 2 cm au sommet, une évacuation par simple exsufflation à l'aiguille avec un trocart mousse montée sur un robinet à 3 voies, permet une évacuation d'air suffisante pour permettre une réexpansion d'air.


Figure 12
Préparation du matériel pour anesthésie locale et exsufflation selon les règles d'asepsie


Figure 13
Kit de drainage thoracique par Seldinger

 


Figure 15
Installation du patient, bras levé maintenu par un aide avec rasage axillaire et repérage du point de drainage 


Figure 16
Pose du champ stérile


Figure 17
repérage pour drainage thoracique. Repérage du 2 eme espace intercostal antérieur ou du 5 eme espace intercostal en zone axillaire.


Figure 18
Anesthésie locale en 2 plans et progression "vide à la main". La ponction se réalise au bord supérieur de la cote inferieure afin d'éviter le paquet vasculo-nerveux ou un embrochage pulmonaire.


Figure 18
Mise en place du drain de Jolly repérage de l'espace intercostal (a) introduction du drain sur son mandrin (b) pénétration du drain dans l'espace pleural et léger retrait du mandrin (c)


Figure 20
Introduction du trocart "vide à la main" et vérification de la présence de bulles


Figure 21
Mise en place du guide avant l'introduction


Figure 22
Pose de la tige guide puis du  pleurocathéter


Figure 23
Drain en place par voie intercostale avant fixation à la peau. Pose d'un drain pleural 18 à 24 Ch. on peut éventuellement placer un 2eme drain inférieur en cas d'épanchement liquidien associé.


Figure 24
Fixation de la pose en veillant au confort du patient et à visualiser le robinet à 3 voies. Le taux de récidive est identique pour les drains par voie axillaire ou antérieure. Le drain doit être maintenu en aspiration (dépression faible – 20 à – 30 cm d'eau)  pendant 24 à 48h (risque de se boucher)

 

VI- Surveillance

  • Surveillance de l'état du drain avec contrôle du bullage et du volume liquidien éventuellement drainé
  • Surveiller le niveau de dépression
  • Surveillance des paramètres respiratoires et hémodynamiques, contrôle de la douleur +++
  • Surveillance du pansement et du bon positionnement du drain
  • Recherche des complications hémorragiques, infectieuses (pleurésie purulente), atélectasie
  • L'absence de bulles au bout de 24  h  confirme le retour du poumon à la paroi et autorise l'ablation du drain. La persistance du bullage au delà de 48h conduit  souvent à une thoracoscopie chirurgicale (talcage)
  • Une kinésithérapie respiratoire permet d'assurer la liberté des voies aériennes et limite les séquelles fonctionnelles

 


Figure 25
Drainage antiretour


Figure 26
Dispositif de drainage

TRAITEMENT CURATIF (discuté par les équipes)

Afin d'éviter la récidive du pneumothorax (30 à 50 %), une thoracoscopie permet une coagulation électrique des blebs puis symphyse pleurale par irritation (talcage) suivi d'un drainage de l'épanchement gazeux avec accolement des 2 feuillets pleuraux

PREVENTION

La récidive reste fréquente malgré le drainage et les antécédents de pneumothorax font  limiter la pratique de sports ou de loisirs comme la plongée sous marine, le parachutisme  ou l'utilisation d'instruments à vents.

 

 

Dr Eric Revue
Médecin
Rédacteur infirmiers.com
eric.revue@infirmiers.com

 

Bibliographie

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DRAIN THORACIQUE :

drain tho Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 21h47

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Prise en charge de la détresse
respiratoire traumatique en préhospitalier : quand et comment drainer ?

C. Télion, P. Incagnoli, P. Carli

Samu de Paris, hôpital Necker-Enfants-Malades, 75743 Paris cedex 15, France

POINTS ESSENTIELS

· En préhospitalier, les indications de drainage pleural sont limitées aux pneumothorax ou aux hémopneumothorax compressifs induisant une détresse respiratoire ou circulatoire.

· L'apparition brutale chez un traumatisé du thorax ventilé mécaniquement, d'une désadaptation du respirateur, dont les pressions d'insufflation augmentent, doit faire évoquer la décompensation d'un pneumothorax.

· Le seul geste de sauvetage en cas de pneumothorax compressif est l'exsufflation à l'aiguille et non le drainage.

· Le drainage pleural est indispensable en cas de récidive de l'épanchement pendant le transport, en cas de transport prolongé ou en hypobarrie.

· L'insertion du drain pleural doit être simple et non traumatique. La dissection doit être réalisée au doigt ou avec une pince mousse et non à l'aide d'un trocart tranchant.

· Le respect des indications et d'une technique bien maîtrisée par un personnel entraîné permet de réduire considérablement le taux de complications iatrogènes.

· La persistance d'une hémorragie par le drain pleural est le témoin d'une lésion vasculaire nécessitant une hémostase chirurgicale la plus rapide possible.

Le drainage pleural est un geste dont la réalisation à l'extérieur de l'hôpital a donné lieu à de nombreuses discussions. Parfois geste salvateur, le drainage peut aussi être à l'origine de graves lésions iatrogènes. C'est dire l'importance de cerner précisément les indications et de définir la technique la mieux adaptée à l'usage préhospitalier.

INDICATIONS

Le drainage des épanchements pleuraux n'est certes pas systématique en préhospitalier. L'absence d'examens complémentaires tels que la radiographie de thorax de face ou la tomodensitométrie thoracique rend le diagnostic d'épanchement pleural difficile. Les indications de drainage sont limitées aux pneumothorax ou aux hémopneumothorax compressifs induisant une détresse respiratoire ou circulatoire. Ces épanchements compressifs sont relativement fréquents au cours des traumatismes du thorax pour lesquels ils représentent un facteur de gravité [1]. Le diagnostic d'épanchement compressif est posé sur des arguments cliniques : dyspnée s'aggravant rapidement avec sensation d'étouffement, emphysème sous-cutané, diminution du murmure vésiculaire, silence auscultatoire et asymétrie des mouvements thoraciques. Tous ces signes sont inconstants et l'examen clinique rendu malaisé par les conditions d'exercice peut être trompeur. Ainsi l'existence d'une diminution du murmure vésiculaire d'un côté et d'un tympanisme de l'autre peut être considérée comme une matité et un murmure vésiculaire normal ou comme un murmure vésiculaire normal et un pneumothorax. L'orientation diagnostique s'établit en fonction de la cinétique de l'accident et des éléments cliniques associés : corpulence du patient, érosions cutanées, lésion pénétrante, sensation de déformations costales et douleur latéralisées. La bilatéralité de l'épanchement pleural rend le diagnostic encore plus délicat. L'apparition d'une détresse respiratoire associée ou non à une détresse circulatoire est souvent le seul élément clinique. Une circonstance très évocatrice est l'apparition brutale d'une détresse respiratoire chez un blessé qui vient d'être intubé et ventilé mécaniquement. Il est en effet fréquent qu'un pneumothorax minime soit transformé en quelques minutes en un pneumothorax suffocant par la ventilation mécanique. Dans ce cas, le blessé se désadapte brutalement du respirateur dont les pressions d'insufflation augmentent rapidement. En cas d'épanchement unilatéral, une déviation trachéale peut cliniquement indiquer, en plus des signes précédents, le côté de l'épanchement.

Devant un tel tableau, le geste de sauvetage n'est pas le drainage mais l'exsufflation à l'aiguille. Cette ponction apporte en premier lieu la confirmation du diagnostic. La technique est extrêmement simple et rapide et ne comporte aucune contre-indication. Après une désinfection cutanée rapide, la ponction est réalisée en pleine zone tympanique au niveau du rebord supérieur de la côte inférieure soit au niveau du deuxième espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire, soit au niveau du quatrième espace intercostal sur la ligne médio-axillaire. Un trocart, type cathéter veineux court, est monté sur une seringue et l'opérateur l'enfonce le vide à la main perpendiculairement au plan costal. Pour éviter une lésion du paquet vasculonerveux, il est prudent de ponctionner au ras du bord supérieur de la côte sous-jacente. L'issue rapide d'air sous pression dans la seringue confirme le diagnostic. L'air s'échappe ensuite spontanément par le cathéter débranché de la seringue. L'espace pleural est ainsi ramené à la pression atmosphérique. L'amélioration clinique doit être immédiate, le patient ventilé artificiellement se réadapte à la ventilation mécanique. Malgré sa simplicité, l'intérêt de la ponction est discuté par les auteurs anglo-saxons. En effet, Cullinane et al. retrouvent une efficacité insuffisante de cette ponction [2]. Cela est principalement lié à la difficulté pour les « paramedics » de porter un diagnostic de pneumothorax. La technique employée a elle aussi pu être mise en cause quand la longueur du trocart choisi est insuffisante en particulier chez un patient obèse [3]. Il faut noter que ce geste reste insuffisamment pratiqué aux États-Unis [4] et en Europe [1]. La ponction de l'épanchement, réalisée quasiment sans danger, constitue un geste de sauvetage et ne permet pas de drainer l'épanchement en totalité. Elle ne ramène pas le poumon à la paroi. Cependant, en égalisant la pression pleurale et la pression atmosphérique, elle permet d'assurer au patient une ventilation satisfaisante et d'effectuer le drainage thoracique dans de bonnes conditions techniques.

En revanche, Schmidt et al. ont montré, en comparant la prise en charge préhospitalière des blessés graves aux États-Unis et en Allemagne, que la pose d'un drainage thoracique était plus souvent effectuée par les médecins de Smur allemands que par les « paramedics » américains, expliquant en partie l'amélioration de la survie immédiate observée en Allemagne [4]. La nécessité de ce geste en préhospitalier a été confirmée par plusieurs travaux aussi bien pour les traumatismes fermés que pénétrants [5] [6].

Le drainage est nécessaire après la ponction lorsque l'épanchement risque de se reproduire pendant le transport à l'hôpital ou lorsque la ponction n'a été qu'incomplètement ou transitoirement efficace malgré un tableau clinique très évocateur. Le drainage est indispensable pour améliorer la sécurité pendant un transport prolongé. En cas de transport aérien en hypobarrie, le drainage est impératif et doit être relié à un système d'aspiration réglable muni d'une valve antiretour. L'insuffisance de drainage impose un vol en « altitude zéro ».

Drainage pleural et traumatismes pénétrants

Dans les traumatismes pénétrants du thorax, le drainage constitue souvent le seul traitement d'un pneumothorax ou d'un hémothorax minime [7]. Sa réalisation en préhospitalier n'est pas systématique, mais est indiquée suivant les mêmes critères que pour les traumatismes fermés à l'exception des plaies soufflantes. Dans ce cas, il est classique d'obturer la plaie avec un pansement stérile et drainer à distance de la brèche pariétale pour éviter la constitution d'un pneumothorax compressif.

Drainage et hémothorax abondant

Le drainage d'un hémothorax en préhospitalier ne se justifie qu'en cas de mauvaise tolérance clinique. Si l'hémorragie par le drain persiste ou devient massive, elle témoigne d'une lésion vasculaire dont l'hémostase chirurgicale à l'hôpital est prioritaire. L'attitude classique qui consiste à clamper le drain thoracique est discutée et ne semble pas modifier à l'hôpital le pronostic [8]. Dans une situation d'isolement ou d'éloignement, un dispositif d'autotransfusion rudimentaire peut être mis en place sur le drain pour essayer de transfuser une partie du sang épanché. Cette technique a donné lieu à quelques expériences positives en médecine de guerre et en Smur [9].

TECHNIQUE DU DRAINAGE THORACIQUE

Le drainage est effectué en l'absence de radiographie de thorax renseignant sur la nature et l'abondance de l'épanchement et sur la position des coupoles diaphragmatiques et des organes thoraco-abdominaux. En conséquence, la méthode de choix doit permettre une insertion du drain la plus simple mais aussi la moins brutale et la moins traumatique possible. Deux sites de ponction sont préconisés :

- soit latéral, sur la ligne médioaxillaire au niveau du quatrième espace intercostal ;

- soit antérieur, sur la ligne médioclaviculaire au niveau du deuxième espace intercostal.

L'abord antérieur apporte une sécurité plus importante à la réalisation du geste. En effet, la position de la coupole diaphragmatique n'est pas connue et elle peut être ascensionnée ou rompue. Il permet une bonne évacuation des épanchements gazeux ; en revanche, l'écoulement des épanchements liquidiens est plus difficile, principalement chez le patient en décubitus dorsal prolongé. De plus, cette localisation laisse parfois des séquelles secondaires inesthétiques difficiles à dissimuler.

L'abord latéral favorise l'écoulement des épanchements liquidiens, mais son insertion est moins aisée en préhospitalier. De plus, le risque de traumatisme diaphragmatique est non négligeable. En effet, il est impératif de se souvenir qu'en inspiration profonde la coupole diaphragmatique remonte au niveau du cinquième espace intercostal.

Les contre-indications classiques du drainage doivent aussi être respectées en préhospitalier : troubles connus de la coagulation, suspicion d'adhérences pleurales qui peuvent nécessiter l'utilisation à l'hôpital d'une vidéo-thoracoscopie pour guider le drainage.

Le matériel nécessaire à la mise en place d'un drain thoracique doit être regroupé dans un set individualisé (tableau I). Après une désinfection cutanée de la zone choisie et la pose du champ perforé, une anesthésie locale par 10 mL de lidocaïne à 1 % est pratiquée dans la zone qui va être incisée et jusqu'au plan pleural. Elle est inutile si le blessé est intubé, ventilé artificiellement et sédaté. L'analgésie peut, en fonction de l'état hémodynamique du patient, être renforcée par l'injection intraveineuse de dérivés morphiniques.

Le calibre du drain dépend de la taille du patient mais surtout de la qualité de l'épanchement à drainer. Un drain de faible diamètre (ch 12-14 chez l'adulte) suffit à l'évacuation d'un pneumothorax, mais la présence de sang impose des calibres importants (ch 20-22). Les dispositifs qui utilisent un trocart ou un mandrin rigide pour insérer le drain sont à proscrire car leur introduction risque de provoquer une fausse route ou un embrochage du poumon, voire du médiastin.

Tableau I. Matériel nécessaire à la pose d'un drain thoracique.

Gants et champs perforés stériles
Compresses, antiseptiques (bétadine, hibitane)
Seringue avec un embout à vis
Anesthésie locale : seringue de 10 mL, lidocaïne à 1 %, aiguille de 22 G
Bistouri, pince type Kelly ou Kocher
Drain thoracique stérile
Valve antiretour, système d'aspiration réglable
Fil de suture, porte-aiguille et pansement

Une incision de 2 à 3 cm de l'espace intercostal est réalisée au niveau du rebord supérieur de la côte inférieure. La paroi est ensuite disséquée plan par plan au doigt (ou à la pince mousse). La plèvre est incisée ou franchie au doigt (ou à la pince mousse). Le drain est alors introduit sans forcer sous le contrôle du doigt. Il doit pénétrer sans résistance, et être poussé dans le sens antéropostérieur. Il est immédiatement relié à une valve antiretour et à un système aspiratif. Une fois en place, le drain doit être fixé de façon étanche et solide au niveau cutané à l'aide d'un fil non résorbable et d'un pansement adhésif.

SÉCURITÉ ET EFFICACITÉ DU DRAINAGE

Dès sa pose, la vérification de la perméabilité du drain s'impose. Son efficacité doit être immédiate, à la fois sur les paramètres ventilatoires et hémodynamiques [10]. Tout clampage ou obturation peut conduire à la récidive d'un pneumothorax suffocant.

Dans une étude prospective, Schmidt n'a retrouvé aucune complication chez 63 patients, ayant bénéficié de la pose d'un drain thoracique sans utilisation de trocart. Dans cette étude, aucun pneumothorax sous tension n'a échappé au médecin, six (1 %) des pneumothorax minimes ont été négligés. Trente pneumothorax et 18 hémothorax ont été drainés. Pour 15 patients, le drainage (2,4 %) a été effectué alors qu'il n'y avait pas d'épanchement important. Aucune complication mécanique, malposition du drain et infection pleurale secondaire n'a été constatée [11]. Si l'efficacité du drainage thoracique est confirmée par d'autres études [5] [10], il faut rester prudent quant à l'innocuité de ce geste. La compétence des intervenants et la technique choisie sont des facteurs de succès importants. Il est possible que les résultats de Schmidt et al. soient liés à l'excellence technique de cette équipe composée de réanimateurs et de chirurgiens [11]. Ainsi, de nombreux accidents sont décrits, encore récemment lors de drainage en urgence, à l'extérieur de l'hôpital comme à l'arrivée aux urgences. Il s'agit principalement :

- de malpositions du drain, qu'il est si facile d'insérer dans la paroi, ou de plier, couder ou coincer contre les viscères thoraciques. Ces malpositions sont d'autant plus fréquentes que les drains sont insérés avec un trocart ou qu'il existe un emphysème sous-cutané. Leur diagnostic doit être évoqué devant l'absence d'efficacité du drainage ;

- d'une insertion intraparenchymateuse, voire intramédiastinale, qui est la complication la plus redoutée et qui peut conduire à une catastrophe hémorragique en cas de lésion vasculaire ou à une asphyxie par plaie du poumon. Elle est favorisée par l'existence d'adhérences et de symphyses pleurales, l'existence d'une diminution de la compliance pulmonaire et l'utilisation de trocart ;

- d'une blessure d'organe hernié à travers une rupture de coupole diaphragmatique aussi classique que grave. Des embrochements de rate, foie et sternum aux conséquences iatrogènes catastrophiques ont été décrits [12] [13] ;

- d'une lésion vasculaire par plaie de la mammaire interne en cas d'abord antérieur ou d'une artère intercostale. Une plaie de la mammaire interne est une complication gravissime qui peut mettre en jeu le pronostic vital immédiatement par choc hémorragique. Ces complications sont exclusivement liées au non-respect des repères anatomiques.

Ces accidents doivent faire limiter la pratique du drainage préhospitalier à ceux qui ont déjà une bonne expérience du geste à l'hôpital puisque le plus souvent ce n'est pas le drainage mais la ponction qui sauve la vie du blessé.

Les complications infectieuses sont rares et souvent dues à une faute d'asepsie, à un drainage incomplet de l'épanchement qui s'infecte secondairement ou à une lacération pulmonaire. L'antibiothérapie systématique après drainage en urgence reste discutée. Il semble qu'en l'absence de raison particulière le drainage ne nécessite pas à lui seul une antibioprophylaxie probabiliste. Cependant, ces blessés fréquemment polytraumatisés reçoivent souvent une antibiothérapie pour d'autres raisons.

DRAINAGE A MINIMA :
LA THORACOSTOMIE DE SAUVETAGE

Dans un but de simplification du geste et de gain de temps, les auteurs anglo-saxons [14] ont proposé de remplacer le drainage thoracique par une simple thoracostomie recouverte d'une valve antiretour adhésive (figure 1). Cette technique est réalisée comme un drainage avec dissection pariétale, mais aucun drain n'est inséré ou aucun trocart laissé en place. Ce dispositif a aussi été appliqué au cours des traumatismes pénétrants du thorax présentant une plaie soufflante. L'orifice de thoracostomie reste perméable et permet que le pneumothorax suffoquant ne se reproduise pas. Ce geste très simple a donné de bons résultats pour le pneumothorax suffocant secondaire à la mise en place d'une ventilation assistée, mais il est insuffisant pour le drainage des hémopneumothorax. Il nécessite d'être complété par un drainage classique à l'hôpital. Il a l'avantage d'éviter les fausses routes ou les malpositions du drain et peut être pratiqué avec un matériel succinct.

Figure 1. Valve antiretour adhésive.

 

CONCLUSION

Le drainage thoracique n'est pas le geste qui sauve la vie du blessé, c'est le rôle de la ponction indispensable devant un pneumothorax suffocant. Cependant, il peut être réalisé à condition d'utiliser un matériel et une technique adaptée. Il doit être réalisé par un opérateur entraîné, capable d'éviter les risques iatrogènes de la pratique de ce geste en l'absence d'imagerie.

RÉFÉRENCES

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DRAIN THO ( a l'ancienne !!! )

DRAIN THO A L'ANCIENNE Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 23h36

Image

 

Drainage thoracique
Procédure infirmière

Créé le 19/05/2000 Auteur : A. Taytard, JM. Vernejoux (Mis à jour le 23/03/2005)
     
     

Sommaire


 

Préambule : assurer l'organisation rapide et efficace des soins infirmiers liés à la pose d'un drain pleural, en respectant le confort du patient, l'asepsie, au cours d'un geste médical dont l'objectif est d'introduire dans la cavité pleurale un drain de calibre variable pour évacuer une collection aérique (pneumothorax) ou liquidienne (hémothorax, pleurésie) à l'aide d'un système d'aspiration par pression négative.

1- Pose du drain

Matériel
Adaptable ou table
Absorbex
Réniforme
Poubelle
Kimono, masque, calot et gants stériles
Antiseptique : Bétadine° dermique 10% ou Hibitane Champ° en cas d'allergie à l'iode
Plateau de désinfection (cupule + porte-tampon)
4 Champs stériles non troués n°4
1 Champ stérile troué
Plateau à pansement
Kit matériel de drainage (drain, valve anti-retour, cupules, fil à peau, poche) ou Pleurocathéter
Compresses de gaze pliées stériles (10 cm x 10 cm)
Seringue 50 ml à embout conique + Seringue de 50 ml à embout normal en cas de prélèvement de liquide
Anesthésie locale : flacon 20 ml Xylocaïne 1%
En cas de Pleurocathéter : seringue 10 ml, 1 aiguille IM, 1 lame bistouri
En cas de Pleurocathéter : fil à peau (soie noire non résorbables n°1 aiguille droite), valve anti-retour et poche à urine.
Méfix (10 cm de large)
Tubes stériles (Bactério, Chimie, BK, Anapath) + flacon aérobie + flacon anaérobie à hémocultures.

Procédure infirmière

Radiographie : drain en place

2- Premier branchement du drain

vérifier
        - que le manomètre régulateur de vide est correctement installé sur la prise murale de vide
        - qu'il fonctionne, (en bouchant le raccord du flacon de sécurité anti- retour avec un doigt et en réglant à la dépression ), puis remettre à 0
adapter sur le flacon de sécurité anti- retour la tubulure qui relie le manomètre régulateur de vide au tube métallique du bouchon (celui qui ne plonge pas dans le liquide de dakin)
ouvrir l'emballage de la valve anti-retour
la présenter de façon stérile au médecin qui va l'adapter sur le drain
raccorder la tubulure patient-
bocal (celle qui est reliée au tube métallique dont la sonde plonge dans le liquide de dakin)
brancher l'aspiration en ouvrant le débit du
manomètre régulateur de dépression lentement jusqu'à obtenir la dépression prescrite
faire le pansement du drain
faire la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
fixer le raccord drain-valve anti-retour et valve anti-retour-tubulure d'aspiration avec deux tours de sparadrap bien adhérent
fixer la valve sur le thorax du patient avec une bande de sparadrap hypo-allergique de 10 cm installée en "méso" autour de la valve, puis collée sur le thorax du patient, sans coude entre le drain, la valve anti-retour, les tuyaux
faire 2 fixations indépendantes et numéroter les circuits (valves et bocaux) si 2 drains
recouvrir le thorax du patient
vérifier que le manomètre soit resté à la dépression prescrite
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide, ou que le poumon revienne à la paroi
noter sur la feuille de surveillance au pied du lit du patient
        - l'heure de la pose
        - la dépression
        - la présence de bulle ou pas

3- Entretien et surveillance du drain

Objectif : assurer
l'efficacité, l'hygiène et l'aseptie du système de drainage pleural
le confort du patient.

les soins sont assurés selon
- les informations et les prescriptions médicales écrites dans le dossier de soins (réglage de la dépression à afficher sur le manomètre, date de la pose ou du clampage du drain, le nombre de drain, la date de réfection du dernier pansement, le traitement antalgique)
- l'observation directe du système de drainage (présence de liquide, de sang, de pus).

Le pansement est refait tous les 2 jours. S'il existe des problèmes cutanés locaux (rougeur, écoulement, douleur locale au niveau du drain), il est refait tous les jours.
Le bocal stérile est changé tous les jours si le liquide de dakin est décoloré, ou si il y a un écoulement de liquide.
Le bocal, le bouchon, les tuyaux, la valve anti-retour sont changés tous les jours si présence de sang, ou de pus dans le bocal.
Le
manomètre régulateur de vide s'adapte sur la prise murale (de couleur verte, avec 2 griffes ).
Un raccord de prise de vide en Y, se branche directement sur la prise murale, et permet de brancher 2 manomètres de dépression pour un même patient s'il a 2 drains.

Surveiller
La dépression affichée sur le manomètre en regard de la prescription
L'aspect du liquide ou la coloration du dakin
l'état de la tubulure et de son contenu
La présence de bulles ou leur absence
L'absence de fuite sur le circuit
        - La présence d'air dans le bocal (le drain bulle) peut signifier que le poumon n'est pas revenu à la paroi, qu'il y a une fistule, mais il faut vérifier en priorité qu'il n'y a pas de fuite sur le circuit.
        - Si on clampe le drain, cela ne bulle pas dans le bocal lorsque le système est parfaitement clos.
        - Le bouchon avec ses 2 tubes métalliques est la première cause de fuite, lorsque il y a trop de jeux, puis les tubulures et le raccord.
La bonne fixation du drain
L'échelle de douleur (EVA) avant chaque prise d'antalgique.

Changement du bocal seul

Rassembler
1 bocal stérile dans son emballage
1 flacon de dakin (300 ml)
ouvrir l'emballage stérile du bocal, le réserver
verser 300 ml de dakin dans le bocal
remettre l'emballage sur le bocal
mettre le bocal sur le chariot de soins
Prévoir une paire de gants à usage unique

Auprès du malade
prévenir le patient du soin
le patient peut être dans son lit ou dans son fauteuil
vérifier que le manomètre régulateur de vide est bien réglé à la dépression prescrite par le médecin
découvrir le thorax au niveau du drain
vérifier le pansement
        - son étanchéité,
        - sa propreté,
        - le confort pour le malade
vérifier la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
        - fixation efficace avec des bandes de sparadrap hypoallergique collées en "méso"
        - pas de coude entre le drain, la valve de Heimlich, les tuyaux
        - état cutané sain au niveau des fixations à la peau.
        - demander au patient s'il ressent une douleur
recouvrir le thorax du patient
régler la dépression à 0
poser un pansement absorbex sur le sol à côté du bocal à changer
déposer les 2 bocaux sur le pansement absorbex
dévisser le support fixe bocal
ôter l'emballage du bocal stérile
saisir le bouchon du bocal à changer et le poser sur le nouveau bocal stérile
revisser le support sur le bouchon du bocal
mettre l'emballage sur le bocal sale et le poser sur le plateau inférieur du chariot de soin
régler le manomètre à la dépression prescrite
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide
noter sur la feuille de surveillance :
        - la quantité de liquide, à laquelle les 300 ml de dakin ont été enlevés
        - l'aspect
        - la présence de bulle ou pas
        - la présence de douleur (échelle de douleur)

Changement de bocal, tuyaux et valve

Matériel
Se référer à "montage d'un système d'aspiration"

Le drain étant déjà en place, la valve peut être adaptée à la tubulure en salle de soins

Auprès du malade
prévenir du soin
installer confortablement le patient dans son lit
vérifier que le manomètre de vide est bien réglé à la dépression prescrite par le médecin
découvrir le thorax au niveau du drain
vérifier le pansement
        - son étanchéité
        - sa propreté
demander au patient s'il ressent une douleur
décoller les bandes de sparadrap qui maintiennent les raccords entre le drain, la valve anti- reflux, la tubulure, la valve et le thorax du patient
régler la dépression du manomètre de vide à 0
mettre un pansement absorbex entre le thorax et l'ensemble drain-valve
clamper le drain avec une pince sans griffe, s'il s'agit d'un pleurocath , interposer une compresse entre le drain et la pince
se passer les mains à l'alcool
mettre de la bétadine sur des compresses
désolidariser avec précaution la valve du drain ou la tubulure de la valve, selon le cas
si présence de liquide le faire revenir dans le bocal afin de le comptabiliser
mettre l'embout dans la poche poubelle
pratiquer l'aseptie de l'extrémité du drain en remontant de l'extrémité vers le haut
adapter la nouvelle valve anti-retour qui est reliée au système de drainage
faire la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
        - fixer le raccord drain-valve et valve-tubulure d'aspiration avec deux tours de sparadrap de 2 cm bien adhérant
        - fixer la valve sur le thorax du patient avec une bande de sparadrap hypo-allergique de 10 cm installée en "méso" autour de la valve, puis coller sur le thorax du patient, sans coude entre le drain, la valve anti-retour, les tuyaux.
faire 2 fixations indépendantes et numéroter les circuits (valves et bocaux) si 2 drains
demander au patient s'il ressent une douleur
revisser le support sur le bouchon du bocal
régler la dépression au débit prescrit en montant lentement le manomètre
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide
noter sur la feuille de surveillance
        - la quantité de liquide, à laquelle à été enlevée les 300ml de dakin
        - l'aspect
        - la présence de bulle ou pas

Mise d'un drain en siphonnage

Le drain est mis en syphonnage lorsque le poumon est revenu à la paroi.
Le système d'aspiration pleurale n'est plus nécessaire.
Noter la quantité de liquide et son aspect.

Matériel
compresses stériles
Bétadine
"poche à urines"
épingle double

Procédure
mettre le manomètre à 0
enlever le sparadrap qui maintient la tubulure à la valve
ouvrir la poche de compresses
verser de la Bétadine
enlever le système de drainage
effectuer la désinfection de l'embout de la valve
adapter la tubulure de la poche
faire une incision de quelques mm dans la partie haute de la poche
passer l'épingle double dans l'anneau existant et la fixer au vêtement afin qu'elle ne soit pas en contact avec le sol.

Réfection du pansement de drain

Préparer
boite à pansement
compresses 10x10, flacon de Bétadine
1 flacon d'alcool modifié à 70°
des pansements hypo-allergiques
1 paire de gants non stérile
rouleaux de sparadrap 2 et 10 cm
1 pansement absorbex

Auprès du malade
prévenir le patient du soin
installer le patient dans le lit
mettre un pansement absorbex près du thorax côté pansement
installer le matériel sur le plateau du chariot
mettre des gants à usage unique
enlever le pansement
enlever les gants, les mettre à la poubelle
ouvrir le plateau à pansement
verser de la Bétadine dans la cupule
désinfecter la peau autour du drain, de l'intérieur vers l'extérieur
désinfecter le drain de la peau vers l'extérieur
sécher la peau
couper deux compresses au ¾ dans leur largeur
glisser une compresse dessous, fente vers le haut, entre la peau et le drain
mettre l'autre compresse dessus, fente vers le bas en glissant la fente jusqu'au drain
appliquer le pansement adhésif
réinstaller le patient
effectuer le changement de tout ou partie du système de drainage

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DRAIN THO (encore et tjrs ) :

MATERIEL DRAIN THO Posté le Samedi 14 Février 2009 à 18h09

Image

 

1 DRAIN/champs steriles,fils, xylo,seringue10cc,aiguille im, lame montée, compresses ,beta rouge ,beta jaune, argyl steril x2 ,raccords biconiquesx2 grand format,kit drainage (caissette),eppi sterile,manometre (-250 pas +),mepores gds formats,plateau pincement pinces etc, grandes pinces clamp drain thx

 

rx thorax avt et apres

augmenter o2t , fio2 pdt pose

ringer,adre,(digoxine,cordarone,xilo inj,atropine) au cas ou complications

ambu pret monter fonctionnel

systeme aspi monté pret fonctionnel

gazometrie avt , apres

suivi constantes : pulses ta sat fr pdt apres+++

visuel patient (neuro conscience absence agitation) coloration, sueurs

auscultation thoracique

inspiration expiration (sur malade en ventilation spontanée) soulevement thoracique

 

 

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drain tho Posté le Mardi 10 Février 2009 à 02h56

Image

POS drainage pleural
Corinne Fery *, Yves Knani**, Christian Lamer**, Jean-Luc Leguillou**, Joëlle Lepage*, Laurent Tric**, Michel Wolff**, Marc Wysocki**
*IDE, **Medecin
Réanimation polyvalente, Institut Mutualiste Montsouris
Dernière mise à jour
Juin 2001

Objet :

Mise en place d'un drain dans la cavité pleurale pour :
- évacuer les épanchements pleuraux liquidiens ou gazeux
- assurer l'expansion pulmonaire


Description de la POS :
Indications
  • Pneumothorax spontané ou provoqué
  • Pyothorax
  • Chylothorax
  • Epanchement liquidien abondant d'autre nature (exsudat, transsudat)
  • Suites de chirurgie thoracique
  • Hémothorax traumatique ou spontané

En dehors de la chirurgie thoracique, l'indication est fonction de la nature de l'épanchement, de son abondance et de sa tolérance.

Pré-requis (sauf urgence extrême)

  • s'assurer de la réalisation d'un cliché thoracique récent de face et si possible de profil. Un repérage préalable par échographie ou scanner peut être utile.
  • disposer d'un bilan d'hémostase récent comportant au minimum TP, TCA, plaquettes ainsi que groupe Rh et RAI.
  • informer le patient de la nécessité du drainage et de son déroulement. Le rassurer. Vérifier l'absence d'antécédent d'allergie aux anesthésiques locaux.
  • s'assurer de disposer de tout le matériel avant de débuter la procédure.
  • si besoin s'assurer d'une voie veineuse et de son bon fonctionnement.

Matériel nécessaire et préparation du système de drainage

  • une prise de vide avec un tuyau et un régulateur de vide (pince de Moor)
  • le drain choisi par l'opérateur, et le trocart correspondant.
  • une pince à traire et deux clamps.
  • tubes de prélèvement pour chimie, bactériologie et histologie.
  • tondeuse chirurgicale si nécessaire
  • solution antiseptique : Hibiscrub et Hibitane Champ
  • 2 ampoules de 20 mL d'eau stérile
  • masques, cagoules ; casaque, gants, champ et compresses stériles
  • 1 seringue de 20 mL, 1 seringue de 50 mL, 1aiguille 21G
  • solution de Xylocaïne" à 1 %
  • une lame de bistouri, une pince de Leriche
  • un tuyau de raccordement de 15 cm de longueur, stérilisé et un raccord biconique
  • un PLEUREVAC adapté au type de drainage soit aspiratif soit non aspiratif pour les pneumonectomies (+++)
  • un flacon d'eau stérile
  • 2 fils de suture, 1un pansement stérile

Préparation du système de drainage aspiratif (Pleurevac) par l'infirmière.

Ne jamais utiliser de Pleurevac aspiratif pour le drainage d'une cavité de pneumonectomie
1°) Brancher le tuyau d'aspiration muni d'une pince de Moor, au vide mural
2°) Préparation de l'unité de drainage thoracique (Pleurevac) :

  • mettre le bouton contrôle d'aspiration à la valeur désirée (en général 20 cm d'eau)
  • remplissage de la chambre de scellé sous eau :
    - Raccorder l'entonnoir au connecteur
    - Tenir l'entonnoir au-dessous du plan supérieur du Pleurevac
    - Remplir l'entonnoir avec de l'eau stérile jusqu'à la ligne de remplissage
    - Soulever l'entonnoir au-dessus du Pleurevac afin de remplir la valve d'étanchéité au niveau hydraulique 0
    - Retirer l'entonnoir

Surveillance :

  • Quelques règles simples
    - après la pose du drain surveiller les constantes (pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène) toutes les 03 heures
    - ne jamais clamper un drain thoracique sauf indication ou prescription particulière
    - toujours maintenir le Pleurevac au-dessous du niveau du thorax du patient.
    - en cas de changement de Pleurevac, toujours utiliser la technique du double clampage : Les pinces à clamper sont placées l'une en face de l'autre et isolées du tuyau par une compresse.

  • Toutes les 3 heures (ou plus souvent selon prescription médicale) :
    - traire le drain uniquement en cas de caillotage et dans ce cas rétablir la pression négative en appuyant sur le bouton de la soupape de pression
    - noter le volume et l'aspect du liquide recueilli
    - noter le bullage au niveau de la chambre de scellé sous eau

  • A chaque changement d'équipe vérifier :
    - le niveau de dépression
    - l'étanchéité et la fixation du système de drainage ; un drain est perméable s'il est productif (il " bulle " ou ramène du liquide) ou s'il oscille avec la respiration

  • Chaque jour :
    - faire le bilan cumulatif du volume drainé sur les dernières 24 heures
    - faire une radio de thorax quotidienne

  • En cas de transport du patient : drain au bocal non clampé après déconnexion de l'aspiration murale.

Ablation :

Elle est réalisée par l'infirmière, sur prescription médicale lorsque:
- le drain est perméable mais non productif (pas de bullage et débit < 100 cc/jour) en ayant vérifié la bonne réexpansion du poumon à la radio.
- le drain est exclu

Le drainage doit être le plus court possible.

  • Matériel nécessaire:
    masques ; gants stériles et compresses stériles
    solution antiseptique: Hibiscrub et Hibitane Champ
    1 ampoule de 20 mL sérum physiologique
    1 seringue de 10 mL, 1 aiguille de 23 G
    1 flacon de 20 mL de Xylocaïne" à 1 %
    1 lame de bistouri
    2 clamps non stériles si 2 drains raccordés en Y
    1 pansement sec

  • Technique:
    mettre un masque ; lavage antiseptique des mains, gants stériles.
    désinfecter le site d'insertion (cf préparation cutanée du site opératoire)
    injecter 3 à 5 mL de Xylocaïne" avec l'aiguille à sous-cutanée au pourtour de la cicatrice (en étoile) et attendre 1 minute
    préparer le nœud pour la bourse
    couper le fil d'amarrage du drain
    demander au patient de faire une manœuvre de Valsalva (expiration forcée bloquée à glotte fermée) s'il est en ventilation spontanée.
    pendant qu'une aide retire le drain, fermer la bourse avec plusieurs nœuds
    nettoyer à l'Hibitane Champ
    mettre un pansement
    demander une radio de contrôle pour vérifier l'absence de pneumothorax
    Le drain est retiré en aspiration

    Si 2 drains sont raccordés en Y, clamper celui laissé en place

    La mise en culture n'est pas systématique

Complications :

  • Malaise vagal : nécessite l'injection IV ou S/C de 0.25 mg d'atropine.

  • L'emphysème sous-cutané : le plus souvent banal, il correspond à une fuite d'air autour du drain. Il impose de vérifier la perméabilité du drain.
    Dans le cas particulier de la pneumonectomie, il est la conséquence d'efforts inspiratoires du patient avec entrée d'air dans le thorax ; il peut nécessiter le clampage transitoire du drain mais uniquement sur prescription médicale.

  • L'œdème pulmonaire a vacuo : il s'observe si l'on évacue trop rapidement un épanchement abondant et chronique responsable d'un collapsus passif du poumon sous-jacent. Il se manifeste par des douleurs thoraciques, une toux et une dyspnée. Sa prévention repose sur : 1) un drainage non aspiratif initialement ; 2) le clampage transitoire ( 2 heures) du drain après évacuation de 600 mL ou en cas de toux.

  • L'hémothorax iatrogène : il est secondaire à une plaie d'un gros vaisseau ou du cœur. Dans ce cas :
    - clamper le drain (Ne le retirer en aucun cas).
    - appeler un médecin et le chirurgien thoracique ou cardiaque
    - assurer une voie veineuse de gros calibre
    - prélever des RAI.

 


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DRAIN THoracique Posté le Mardi 10 Février 2009 à 02h43

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Infirmiers
Fiche technique - Pose de drain pleural


1) PREPARATION

INFIRMIERE

Explications au patient

Cagoule + masque

Lavage des mains à la Bétadine Scrub ou Sterillium

PATIENT

Masque

Patient en position demi assise

 

2) MATERIEL

-          1 prise de vide + 1 mano V600

-          1 pleurévac + eau stérile

-          drains thoraciques de Mallinckrodt = 16-20-24

-          raccord biconique universel

-          anesthésie locale . Xylo 1% +1 seringue de 10ml + aiguille verte

-          lame de bistouri , fils ; Mersuture 210

-          Clamps

-          nécessaire à pansement +désinfection cutanée

-          casaque , gants stériles , masque , cagoule

-          1 petit champ troué + 1 petit champ plein

 

3) DEROULEMENT DE L'ACTE

-          nettoyage peau à la Bétadine Scrub , rinçage eau stérile , séchage couche de Bétadine dermique par l'infirmière

-          préparer pleurévac

-          protéger le lit (absorbex)

-          habiller le réanimateur

-          2ème badigeonnage à Ici Bétadine dermique par le réanimateur

-          pose champs

-          anesthésie locale

-          pose drain

-          mise en aspiration ( regarder si le drain bulle)

-          fixation du drain à la peau + fil de bourse

-          pansement

-          radio de contrôle

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DRAINAGE PLEURAL :

drainage pleural Posté le Dimanche 8 Février 2009 à 17h55

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BRONCHOSPASME CHEZ MALADE INTUBé :

bronchospasme chez malede intubé (CAT) Posté le Dimanche 8 Février 2009 à 17h29

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Conduite à tenir lors d'un bronchospasme chez un patient intubé 

Dr Ph Rault - Adrén@line
Mis en ligne en septembre 2002

 

Un bronchospasme peut survenir chez un patient intubé.
Il convient de pouvoir analyser cet accident pour élaborer une stratégie thérapeutique adaptée.
Nous excluons de cet exposé le bronchospasme de la crise d'asthme aiguë, traité par ailleurs.


Diagnostic positif
Augmentation des pressions d'insufflation au dela de 40 cm d'eau
Désadaptation du respirateur


Diagnostics différentiels
1 - Obstruction mécanique
Vérifier la perméabilité du circuit : coudure d'un tuyau, valve montée à l'envers.
Vérifier la perméabilité de la sonde d'intubation en y introduisant une sonde d'aspiration :
- secrétions épaisses : aspirer après avoir injecté quelques millilitres de sérum physiologique pour les rendre plus fluides
- corps étranger : difficile problème pour l'extraire s'il ne passe pas dans la sonde
- extrémité de la sonde d'intubation qui butte sur une paroi trachéale ou sur la carène : rotation de la sonde et/ou retrait d'un centimètre
- hernie du ballonet : vérification de la pression du ballonet témoin, dégonfler si nécessaire
Intubation sélective : retirer la sonde de quelques centimètres.

Si la solution retenue impose une extubation, toujours utiliser un guide pour la réintubation.

2 - Baisse de la compliance thoraco pulmonaire
- analgésie et/ou narcose insuffisantes
- rigidité morphinique
-
hyperthermie maligne

3 - Causes médicales
- choc anaphylactique
- embolie pulmonaire
- insuffisance cardiaque gauche
- pneumothorax
- inhalation bronchique


Traitements médicamenteux
- Modification de la ventilation
Passage en FiO2 = 1 et ventilation manuelle avec peu de volume dans le ballon pour pouvoir "forcer" le spasme. Etre le plus doux possible, le risque est le pneumothorax!
-
Approfondissement de l'anesthésie
Le narcotique pourra être la kétamine (1 mg/kg si hémodynamique instable), étomidate, propofol.
Un morphinique permet aussi l'approfondissement de l'anesthésie.
Un curare peut être utile en cas de toux, lutte sur la sonde ou contracture des muscles abdominaux après avoir éliminé toute réaction allergique à l'origine de ce bronchospame.
-
Administration de bronchodilatateurs
Par voie trachéale
Ventoline®, 3 bouffées toutes les 2 minutes
Adrénaline 0,1 mg en intra-trachéal sous forme diluée.
Par voie intra-veineuse
Bricanyl®, 0,5 mg ramené à 10 ml, injecter ml par ml
Salbutamol® intra-veineux à la dose de 0,5 microgramme/kg/mn sur pousse seringue électrique (PSE)
Adrénaline à la dose de 0,1 microgramme/kg/mn sur PSE après titration par un bolus de 0,1 mg. L'adrénaline s'impose en cas de choc associé.
Corticoïdes non indiqués en urgence.


Bibliographie
Martin P. Bronchospasme peropératoire, Conférences d'actualisation 2000, 42° congrès national d'anesthésie réanimation, pp 259-277, Elsévier et SFAR Ed.
Protocoles 2001, Bronchospasme en anesthésie, pp 175-176; Anesthésie Réanimation - MAPAR

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INTOXICATION CYANHYDRIQUE :

 

ImageIntoxication cyanhydrique

 

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en septembre 2000


Circonstances d'apparition

L'intoxication est généralement accidentelle soit professionnelle soit lors de l'exposition aux fumées d'incendie: combustion de la laine des matelas, combustion de la soie, combustion de polymères synthétiques (polyuréthanes, polyamides).
L'ion cyanure se lie au fer ferrique de la cytochrome oxydase, bloquant de façon rapide et réversible la chaine respiratoire mitochondriale d'ou anoxie cellulaire.
C'est lors de l'exposition aux fumées d'incendie que l'on rencontre cette intoxication en pré-hospitalier, parfois associée à l'
intoxication au CO.

Clinique
Céphalées, agitation, confusion.
En cas d'intoxication sévère survient une dyspnée ample et profonde (acidose lactique) suivie de perte de connaissance et décès par arrêt cardio-respiratoire.
Des séquelles neurologiques graves peuvent persister.

Diagnostic
Lors de l'exposition aux fumées d'incendie, sont en faveur d'une intoxication cyanhydrique:
- la présence de suies au niveau de la bouche et du nez,
- des troubles de conscience,
- collapsus cardio-vasculaire et a fortiori un arrêt cardiaque,
- dyspnée.

Traitement symptomatique
Soustraction au risque.
Oxygénothérapie avec la FiO2 la plus élevée possible.
Remplissage vasculaire en cas de collapsus, voire catécholamines.
Réanimation d'un arrêt cardio-respiratoire.

Traitement étiologique
L'oxygénothérapie à concentration élevée
semble pouvoir déplacer les ions CN-. L'intérêt de l'oxygénothérapie hyperbare n'est pas précisé.
Hydroxocobalamine

Sa réaction avec le cyanure donne la cyanocobalamine qui sera éliminée dans les urines (émission d'urines rouge foncé).
L'hydroxocobalamine est disponible sous forme de lyophilisat pour usage parentéral: Cyanokit® 2,5 g. La dose pour adulte est de 5 g perfusés en 30 minutes.


Bibliographie
Baud F., Benaïssa L., Toxicologie clinique - Chantal Bismuth, pp 907-918, Ed. Flammarion (2000)
Jenkins JL., Médecine d'urgence, pp 586-587, Ed. Masson (1998)

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GAZOMETRIE :

GAZ DU SANG : INTERPRETATION

I. Conditions
Pour évaluer correctement une anomalie des gaz du sang, il faut connaître :
1. Gazométrie artérielle : pH, PaO2, PaCO 2, HCO3, BE
2. Comportement ventilatoire : FR, VT, VA
3. Réponse à l'oxygénothérapie
4. Evaluation oxygénation tissulaire (hypoxie), notamment état cardiovasculaire

II. Règles d'interprétation
A. PaCO2 : état ventilatoire
< 30 mmHg : hyperventilation alvéolaire (alcalose respiratoire)
30-50 mmHg : ventilation alvéolaire acceptable
> 50 mmHg : hypoventilation alvéolaire (acidose respiratoire)
B. pH : alcalose/acidose aiguë/compensée
1. Hyperventilation alvéolaire:
aiguë : pH > 7,50
chronique : pH 7,40 - 7,50
acidose métabolique compensée : pH 7,30 - 7,40
acidose métabolique partiellement compensée : pH < 7,30
2. Ventilation alvéolaire acceptable:
alcalose métabolique : pH > 7,50 (alcalémie)
situation d'équilibre : pH 7,30 - 7,50
acidose métabolique : pH < 7,30 (acidémie)
3. Hypoventilation alvéolaire:
alcalose métabolique partiellement compensée : pH > 7,50
hypoventilation alvéolaire chronique : pH 7,30 - 7,50 (ou alcalose métabolique compensée)
hypoventilation alvéolaire aiguë : pH < 7,30
C. PaO2
1. A l'air ambiant
normal : > 80 mmHg (limite acceptable)
hypoxémie modérée : < 80 mmHg
moyenne : < 60 mmHg
sévère : < 40 mmHg
NB : par année au-delà de 60 ans, retrancher 1 mmHg aux limites indiquées pour les hypoxémies modérées et moyennes (si < 40 mmHg : toujours sévère)
2. Réponse à l'oxygénothérapie de l'hypoxémie
- non corrigée : PaO2 < limites acceptables en air ambiant
- corrigée : PaO2 > limites acceptables an air ambiant mais < 100 mmHg
- surcorrigée : PaO2 > 100 mmHg
D. Etat d'oxygénation tissulaire : critères cliniques
- état cardiaque (DC)
- état de perfusion périphérique
- mécanismes de transport de l'O2 : PaO2, CaO2, taux d'Hb, affinité Hb pour O2

III. Situations cliniques
1. acidose métabolique : cf acidose métabolique
2. alcalose métabolique : cf alcalose métabolique
3. alcalose respiratoire : cf hyperventilation alvéolaire
4. acidose respiratoire : cf défaillance ventilatoire
5. affections responsables d'une augmentation de l'espace mort : valeurs des gaz du sang dénuées de sens si elles ne sont pas comparées aux données du travail ventilatoire (l'oxygénothérapie ne modifie que peu la ventilation alors qu'elle augmente fortement ­­ la PaO2) :
- embolie pulmonaire aiguë
- diminution du débit cardiaque

 

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Les traumas Thoraciques:

http://sfisi.asso.fr/telechargement/diaporama%20jesir%202006/trauma-thoracique.pdf

1 CLIC SUR LE LIEN DU DESSUS ET FAIS DEFILER LE DIAPORAMA

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Un commentaire. Dernier par ellhela le 28-02-2010 à 08h35 - Permalien - Partager
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