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SERVICE DES GRANDS BRULES / 13

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SERVICE DES GRANDS BRULES BIENVENUS !!!! Posté le Lundi 30 Mars 2009 à 14h14

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MODULE 11 - SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE - DE LA PLAINTE DU PATIENT À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE - URGENCES

N° 201 - Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces :
. a/ chez un brûlé

Objectifs :
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un brûlé
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

INTRODUCTION

Les brûlures sont des lésions de la peau, et éventuellement d’autres tissus et organes, provoquées par un agent physique responsable d’une agression thermique, ou par l’effet caustique d’un agent chimique. La gravité de ces traumatismes est diverse, depuis la petite brûlure superficielle qui relève de soins locaux simples, jusqu’au brûlé grave dont le pronostic vital est engagé, et qui doit bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire en centre spécialisé. Si les progrès de la chirurgie, des soins d’urgence, de la réanimation, au sein de filières de soins identifiées ont permis de diminuer la mortalité, la morbidité en terme de séquelles esthétiques et fonctionnelles reste majeure.

I- MECANISMES

Pour les brûlures thermiques, la chaleur est transmise par conduction et convection à partir d’une source physique : liquides, flammes, solide ou gaz.
L’intensité du traumatisme dépend de la température et de la durée d’exposition (figure 1). Les lésions cutanées apparaissent dès 45 ° C, mais il faut un contact d’une heure à cette température pour observer une nécrose. Ce délai n’est plus que de 3 secondes à 60 ° C, et est inférieur à 1 seconde à 70 ° C.

Lors d’une brûlure électrique avec passage interne dans l’organisme, la chaleur est produite directement au niveau des tissus et organes traversés par le courant. Les points d’entrée au contact du conducteur, et de sortie vers le sol faisant masse sont le siège de lésions profondes, parfois délabrantes, mais en règle générale peu étendues. Entre ces deux points, sur le trajet interne qui suit préférentiellement les axes vasculo-nerveux, le dégagement de la chaleur entraîne des lésions et des nécroses d’importance variable.
Les agents chimiques dénaturent les protéines cellulaires par effet caustique. Le produit absorbé par la peau poursuit son action in situ jusqu'à son inactivation. La gravité des lésions est liée à la concentration du produit, dont une éventuelle diffusion systémique peut avoir une toxicité générale.
Les rayonnements ultraviolets ou rayons ionisants, l’exposition prolongée aux UV naturels ou artificiels peuvent être responsables de brûlures du 1er voire 2ème degré superficiel, en général sur des surfaces importantes.
Les rayons ionisants médicaux, industriels ou militaires sont à l’origine de lésions évolutives sur plusieurs mois.

II- EPIDEMIOLOGIE

Malgré les campagnes de prévention, la brûlure reste fréquente dans les pays industrialisés, et demeure un problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement.
Toutes gravités confondues, on estime à plus d’un million aux Etats-Unis et à environ deux cent mille en France le nombre annuel de brûlures nécessitant des soins médicaux. 10 000 brûlés sont hospitalisés chaque année dans l’ensemble des établissements hospitaliers français, dont 3500 dans les 22 centres spécialisés métropolitains (Figure 2).

La mortalité est de 4 % dans ces centres, comparable à celle des services spécialisés anglo-saxons, et n’est pas liée aux seules caractéristiques de la brûlure, mais aux traumatismes associés et aux antécédents du patient.
25 % des hospitalisés en centre spécialisé sont des enfants. La tranche d’âge comprise entre 12 mois et 3 ans est la plus exposée. La grande majorité des enfants est victime d’accidents domestiques par liquides chauds, qui surviennent dans les deux pièces à risque du domicile : salle de bain avec l’eau chaude sanitaire, cuisine avec huiles, aliments et boissons brûlants. Visages et membres supérieurs sont souvent atteints.
Les adultes se brûlent dans 40 % des cas lors d’accidents du travail. Les professions exposées sont essentiellement masculines. Les victimes se brûlent lors d’explosion, d’inflammation de solvants ou d’hydrocarbures, d’accidents d’électrisation, de projections de vapeurs brûlantes. 40 % des adultes se brûlent lors d’accidents domestiques : barbecues, chauffages de fortune, incendies d’habitation, feux de broussaille.
Les tentatives de suicide sont plus rares, mais leur gravité constante fait qu’elles correspondent à un tiers des patients de réanimation adultes dans les centres spécialisés.
Les brûlures des personnes âgées sont secondaires à des incendies ou des accidents domestiques à domicile et sont grevées d’une forte mortalité. Enfin, les brûlures sont fréquentes en traumatologie de guerre, lors d’actes de terrorisme et en cas de catastrophe industrielle.

III- EVALUATION INITIALE DE LA GRAVITE

La morbidité et la mortalité d’une brûlure dépendent de cinq paramètres : la superficie, la profondeur, la localisation des lésions, les traumatismes et intoxications associées, et les antécédents de la victime.

1- Superficie corporelle brûlée :

La superficie s’exprime en pourcentage de la surface corporelle (SC) totale. La règle des neuf de Wallace est une méthode d’estimation rapide qui reste très utile dans le contexte de l’urgence. Elle divise le corps de l’adulte en segments correspondant à un multiple de 9 % de surface corporelle (Figure 3) :

9 % pour la tête et le cou,
9 % pour chaque membre supérieur,
18 % pour la face antérieure et 18 % pour la face postérieure du tronc,
18 % pour chaque membre inférieur,
1 % pour le périnée et les organes génitaux externes.

Cette règle n’est valide que chez l’adulte, et ne doit pas conduire à surestimer la superficie brûlée en comptant comme atteint en totalité un segment partiellement brûlé.
Pour les équipes spécialisées, le recours aux tables de Lund et Browder (Figure 3) permet une estimation précise. Ces abaques prennent en compte les modifications des proportions anatomiques en fonction de l’âge, et divisent la surface corporelle en dix-neuf segments.
Devant des lésions limitées ou en mosaïque, il est possible de se rapporter à la paume de la main, qui correspond à 0,5 % de la surface corporelle à tous les âges, ou à celle de l’ensemble de la main, doigts compris, qui est estimée à 0,8 % SC chez l’homme et 0,7 % chez la femme.

2- Profondeur de la brûlure :

Le premier degré (Image 1) n’atteint que l’épiderme. Il correspond cliniquement à un coup de soleil. La douleur est d’intensité moyenne, la sensation de chaleur locale intense. Une réaction oedémateuse modérée évolue favorablement en moins de 48 heures au niveau des paupières lors d’atteinte de la face. La cicatrisation en moins de cinq jours, parfois après desquamation, est la règle.

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Les brûlures du second degré se définissent par une atteinte de la membrane basale de l’épiderme et du derme. Des phlyctènes sont initialement présentes (Image 2). La douleur est maximale. Il est difficile, même pour un praticien expérimenté, de prévoir le potentiel de cicatrisation spontanée de ces lésions. Ce dernier dépend de l’importance de la membrane basale et des annexes épidermiques respectées par la brûlure.

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Les lésions qui cicatrisent spontanément en moins de deux semaines sont dites du second degré intermédiaire. Cette évolution témoigne de l’intégrité de l’essentiel de la membrane basale de l’épiderme. Il n’y a pas de séquelles fonctionnelles, mais il existe un risque de dyschromie résiduelle, prévenu par une protection solaire rigoureuse durant un an.
Les brûlures non cicatrisées après 15 jours correspondent au second degré profond. La cicatrisation se fait à parti des seuls îlots de membrane basale indemne autour des annexes épidermiques. Le retard d’épidermisation aboutit à des phénomènes inflammatoires intenses et au bourgeonnement anarchique du sous-sol de la plaie.
L’association de ces deux phénomènes aboutit à une cicatrisation hypertrophique et rétractile. Pour prévenir cette évolution, la règle est donc de greffer toute brûlure non cicatrisée en 15 jours.
Les brûlures du troisième degré détruisent la peau sur toute son épaisseur (épiderme, derme, voire tissu cellulaire sous-cutané). L’aspect clinique est celui d’un tissu cartonné insensible (Image 3). La cicatrisation ne peut se faire que de façon centripète à partir des berges de la plaie, ce qui ne concerne que des lésions peu étendues. Ces brûlures sont donc des indications d’excision chirurgicale précoce des tissus nécrosés suivie d’une greffe de peau.

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3- Localisations particulières

- Les brûlures cervico-faciales ont une gravité spécifique. L’oedème immédiat risque de compromettre la perméabilité des voies aériennes supérieures.
L’apparition d’une détresse respiratoire d’aggravation progressive au cours des premières heures d’évolution peut imposer l’intubation trachéale. D’autre part les atteintes du visage sont associées à une incidence élevée des lésions respiratoires primitives. Ce cadre nosologique correspond à trois entités cliniques distinctes suivant les circonstances de survenue. Les brûlures du visage peuvent être associées à une brûlure vraie des voies aériennes supérieures. Les incendies avec fort dégagement de fumée, surtout en milieu confiné, entraînent des inhalations de suie, et de dérivés de la combustion comme l’acroléine et les goudrons qui sont toxiques pour le surfactant pulmonaire. Enfin une explosion en local clos peut entraîner un blast, onde de choc dont les conséquences mécaniques sont apparentées à celles des contusions pulmonaires traumatiques.
Si ces trois atteintes respiratoires ont des mécanismes physiopathologiques distincts, leur risque évolutif commun est le syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte, dont la symptomatologie radiologique est non spécifique (Image 4).

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- Les brûlures des mains (Image 5), des pieds, des organes génitaux externes, comme celles du visage doivent être évaluées initialement puis surveillées et traitées par les équipes chirurgicales des centres hospitaliers spécialisés en raison de la gravité des séquelles esthétiques et fonctionnelles éventuelles.

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- Les brûlures circulaires des membres sont inextensibles. L’oedème en se constituant sous ce véritable garrot mécanique provoque une augmentation de la pression tissulaire locale et compromet la circulation d’aval. Des incisions de décharge de tissu brûlé (Image 6), voire des aponévrotomies, doivent être réalisées dans les six heures pour rétablir la vascularisation.

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4- Traumatismes et intoxications associés :

Dans certaines circonstances, accident de circulation ou explosion entre autres, peuvent être associées des lésions viscérales et orthopédiques. Le patient est alors un polytraumatisé brûlé, et le pronostic initial est engagé. La démarche diagnostique initiale doit être exhaustive afin de hiérarchiser les urgences et d’établir une conduite à tenir adaptée.
En pratique, les atteintes asphyxiques, hémorragiques et neurologiques sont prioritaires dans cet ordre. Les indications de chirurgie d’urgence ne doivent pas être différées en raison de la brûlure. Pour ce qui concerne les lésions orthopédiques, l’immobilisation de foyers de fracture est impérative. Si l’abord chirurgical est en zone brûlée, la pose d’un fixateur externe est recommandée.
Toute symptomatologie neurologique n’est pas due à la brûlure, et doit faire rechercher un traumatisme crânien ou une intoxication associée. L’intoxication oxycarbonée est suspectée lors d’une exposition à un incendie en milieu confiné. Le dépistage biologique se fait sur un prélèvement sanguin réalisé avant toute oxygénothérapie.
La combustion des dérivés du plastique expose à une intoxication cyanhydrique.
Dans ses formes sévères, cette atteinte de la chaîne mitochondriale est une urgence toxicologique. Le dosage biologique est rarement disponible immédiatement ce qui justifie la prescription de l’antidote des cyanures, l’hydroxocobalamine, devant des arguments cliniques (troubles de conscience) et biologique indirects (élévation isolée majeure de l’acide lactique).

5- Antécédents du patient :

Comme dans toute pathologie aiguë, le terrain du patient, particulièrement chez les sujets âgés, aggrave le pronostic. Sans être exhaustif, il faut souligner la gravité de certaines associations :

brûlures et diabète,
brûlures étendues et insuffisance cardiaque,
brûlures des membres inférieurs et artériopathie,
lésions respiratoires primitives et broncho-pneumopathie obstructive.

6- Indices de gravité :

Les indices de gravité utilisés en réanimation polyvalente, notamment l’indice de gravité simplifié IGS ou l’Apache II, ne sont pas fiables chez le brûlé grave. Les indices de gravité spécifiques les plus utilisés reposent sur des critères cliniques.
L’indice de Baux se calcule en additionnant l’âge de la victime et le pourcentage de surface corporelle brûlée (figure 3). Quand il fut établi il associait une mortalité de 75 % à un score de 75. Une réactualisation datant de 2000 associe la même mortalité à un indice de 95, ce qui témoigne des progrès multidisciplinaires de la prise en charge.

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L’unité de brûlure standard (USB) de Sachs et Watson prend en compte la profondeur des lésions. Le score s’obtient en additionnant le pourcentage de superficie corporelle brûlée à trois fois celui atteint au 3ème degré. Le diagnostic initial de profondeur étant difficile, cet indice est surtout fiable pour une évaluation rétrospective de la gravité.
Le « thermal injury organ failure score » (TIOFS) de Saffle est un score prédictif de survenue des défaillances multi viscérales qui prend en compte les atteintes d’organes. Son calcul complexe restreint sa diffusion.
L’indice spécifique choisi comme référence dans la majorité des publications internationales est l’ « Abbreviated burn severity index » de Tobiasen qui prend en compte le sexe, l’âge, la superficie et la profondeur des lésions, et l’atteinte pulmonaire éventuelle. Tous ces paramètres sont évaluables dès l’admission .

Aucune étude n’a permis d’attribuer de valeur pronostique à un marqueur biologique. Les variations initiales de taux sériques de cytokines ou de procalcitonine ont été étudiées, mais les résultats restent moins discriminants que les scores fondés sur des paramètres cliniques.

7- Critères de prise en charge en centre spécialisé :

En pratique, des critères cliniques simples doivent être retenus pour poser l’indication de consultation ou d’hospitalisation en centre de traitement spécialisé :

brûlure de plus de 5 % de surface corporelle chez l’enfant,
brûlure de plus de 10 % de surface corporelle chez l’adulte,
suspicion de maltraitance,
circonstances favorisant une lésion respiratoire primitive,
brûlure circulaire d’une extrémité,
brûlure électrique ou chimique symptomatique,
brûlure du visage, des mains, du périnée,
brûlure non cicatrisée après dix jours d’évolution,
brûlure avec traumatisme associé,
brûlure avec pathologie associée intéressant une grande fonction.

IV- PHSYIOPATHOLOGIE

Toute brûlure s’accompagne d’une réaction inflammatoire locale, et d’une inflammation systémique au-delà d’une atteinte de 20 % de la surface corporelle. La zone de nécrose définitive est environnée par un tissu inflammatoire et ischémique. L’évolution du tissu péri-lésionnel est imprévisible, susceptible d’aggravation secondaire en cas d’instabilité hémodynamique générale, ou d’oedème local qui compromettent la microcirculation.

1- Phase initiale :

Dès le traumatisme thermique, les protéines dénaturées entraînent une stimulation locale des facteurs contact de la coagulation et des deux voies de complément. Si la superficie brûlée est importante, la cascade inflammatoire autoentretenue à l’échelon local se généralise en faisant intervenir de nombreux médiateurs.
L’hyperperméabilité capillaire entraîne la fuite de molécules de haut poids moléculaire, comme l’albumine, du secteur vasculaire vers le liquide interstitiel. L’altération de l’ATPase des membranes cellulaires favorise une rétention sodée intracellulaire. L’oedème interstitiel et intracellulaire concerne la brûlure mais aussi organes et tissus sains chez le brûlé grave. L’oedème cérébral peut se compliquer d’hypertension et d’hypoperfusion intracrânienne. Plusieurs mécanismes s’associent dans la constitution des oedèmes : l’hyperperméabilité capillaire, l’augmentation de la pression oncotique interstitielle, la négativité de la pression hydrostatique interstitielle secondaire à l’accroissement du drainage lymphatique.
Le syndrome inflammatoire de réponse systémique initial est intense chez le brûlé grave. La cinétique de marqueurs biochimiques non spécifique en témoigne : pic sérique de cytokines plasmatiques, baisse des cofacteurs des enzymes antioxydants, augmentation des produits terminaux de la per-oxydation lipidique. La translocation bactérienne précoce d’origine digestive est décrite sur modèle animal, et reste discutée en clinique humaine.
L’équilibre hémodynamique est profondément altéré au cours des 72 premières heures. L’état de choc est de type hypovolémique durant les 12 à 24 premières heures, puis est remplacé par un choc hyperkinétique caractérisé par un index cardiaque élevé, des résistances vasculaires systémiques effondrées, une augmentation du transport et de la consommation d’oxygène. Le rôle d’un hypothétique facteur dépresseur myocardique, responsable pour partie de la baisse initiale de l’index cardiaque reste discuté.

D’autres manifestations physiopathologiques sont constantes chez le brûlé grave :

l’équilibre thermique est compromis par une augmentation des pertes par radiation, conduction, convection et évaporation.
l’hypo protéinémie immédiate, la consommation des facteurs de coagulation et l’hypoplaquettose induisent une hypocoagulabilité initiale. A la phase secondaire, hyperfibrinogénémie, hyperplaquettose et baisse de l’antithrombine III entraînent une hypercoagulabilité,
l’hémolyse peut être impliquée dans la survenue d’une insuffisance rénale précoce.
l’augmentation de la dépense énergétique est progressive à partir du deuxième jour post-traumatique.
l’espace de diffusion augmenté et la baisse de la concentration plasmatique des protéines de transport modifient la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des drogues injectées.

2- Phase secondaire :

Cette phase, qui débute lors de la stabilisation des perturbations hémodynamiques et hydro-électrolytiques initiales, ne prend fin que lorsque le recouvrement par cicatrisation ou greffe chirurgicale des lésions est obtenu.
Elle est aussi appelée phase métabolique.
L’état hydroélectrolytique est marqué par une surcharge hydrique avec important troisième secteur.
Le traitement vise alors à négativer le bilan hydro-sodé, ce qui peut entraîner, conjointement à l’augmentation des pertes insensibles, une hyperosmolarité. Dysnatrémie, hypokaliémie et hypophosphorémie doivent souvent être corrigées. Sur le plan digestif, la reprise du transit est délicate, en raison de l’iléus paralytique réflexe initial d’une part, et par effet secondaire de la sédation morphinique d’autre part. L’ulcère de stress a initialement été décrit chez les brûlés. La cytolyse hépatique initiale peut se compliquer d’une stéatose en cas d’apports énergétiques parentéraux excessifs. L’incidence des complications infectieuses est élevée. Comme chez tout patient de réanimation, sondes et cathéters sont autant de portes d’entrée potentielles. La brûlure peut être colonisée puis infectée par des germes nosocomiaux. L’écologie bactérienne est particulière à chaque centre, mais les genres les plus souvent rencontrés sont staphylococcus auréus pour les gram positifs, pseudomonas aeruginosa, protéus et escherichia coli pour les gram négatifs. La dépression de l’immunité humorale et cellulaire vulnérabilise les patients les plus graves.
La réponse endocrinienne à l’agression favorise la production des hormones cataboliques par rapport aux anaboliques. La dépense énergétique peut augmenter de plus de 100 % chez les brûlés graves. Glycogénolyse hépatique, néoglucogenèse, lipolyse, catabolisme azoté sont tous augmentés. Les acides aminés essentiels et relativement essentiels, notamment la glutamine, sont déficitaires.
Les brûlés sont constamment hyperalgiques. Le syndrome douloureux associe une composante de fond permanente, et des acmés lors des soins : pansements quotidiens, nursing, kinésithérapie active ou passive, gestes chirurgicaux itératifs. La variabilité interindividuelle de la demande d’une part, les phénomènes d’accoutumance et de tachyphylaxie d’autre part imposent une évaluation permanente de la douleur par les équipes soignantes pour obtenir une analgésie efficace.

V- REANIMATION PRE-HOSPITALIERE

La prise en charge pré-hospitalière prévient les complications immédiates, et préserve le pronostic vital à court et moyen terme. Le patient souffre d’un choc hypovolémique, d’une dette en oxygène, de douleurs intenses et d’hypothermie. Ce tableau peut se compliquer d’une détresse respiratoire, et des conséquences des traumatismes associés.

1- Premiers secours :

Il faut interrompre l’agent brûlant et alerter les secours médicalisés. L’aggravation potentielle locale des brûlures thermiques justifie un refroidissement par eau à 15 ° C pendant 15 minutes, en évaluant le risquepotentiel d’hypothermie centrale chez le petit enfant et la personne âgée. Il faut enlever les vêtements imbibés de liquides chauds, d’acides ou de bases.L’enveloppement de la victime par des champs stériles ou des draps propres, puis dans une couverture d’isolation thermique ne s’accompagne d’aucune application de topique.

2- Réanimation hydroélectrolytique :

Elle doit être précoce. Des apports différés ou insuffisants entraînent des besoins ultérieurs majorés. Deux voies veineuses périphériques placées en zone indemne sont souhaitables. L’abord veineux central n’est indiqué qu’en cas d’échec de la pose en périphérie. La voie intra-osseuse en zone saine chez le petit enfant ne doit être qu’un recours ultime. L’apport hydroélectrolytique est assuré par des cristalloïdes type ringer-lactate. En adoptant la formule du Parkland Hospital, un apport de 2 ml.kg-1 /% SC durant les six premières heures est recommandé. L’apport doit être constant pour prévenir collapsus ou surcharge vasculaire. En raison des troubles de la perméabilité capillaire, les colloïdes ne sont pas indiqués à ce stade. Seul un état de choc persistant peut justifier un apport de 20 ml.kg-1 de colloïdes non protéiques type hydroxyéthylamidon.

3- Réanimation respiratoire :

Le prélèvement sanguin pour dosage de l’oxyde de carbone précède toute oxygénothérapie. La dette en oxygène est constante, majorée par une éventuelle lésion respiratoire associée. L’oxygénothérapie par inhalation est toujours recommandée. L’intubation trachéale doit être discutée en cas de détresse respiratoire clinique, de brûlures graves et la tête et du cou, de troubles de conscience. Elle ne doit pas être différée si l’oedème menace la perméabilité des voies aériennes. Le traitement d’urgence de l’intoxication oxycarbonée est l’oxygénothérapie. Celui de l’intoxication cyanhydrique repose sur l’apport de l’antidote spécifique, l’hydroxocobalamine.

4- Sédation et analgésie :

Les indications d’anesthésie générale pré-hospitalière sont exceptionnelles. Par contre la douleur majeure nécessite une analgésie profonde. Le recours aux morphinomimétiques est nécessaire. Titration et évaluation sont garantes de l’efficacité et de l’innocuité de cette prescription.

5- Orientation :

Selon le contexte, le patient est adressé d’emblée en centre spécialisé ou dans un hôpital général relais. Dans ce cas le bilan traumatologique guide la mise en condition complémentaire, et les indications chirurgicales urgentes peuvent être posées.

VI- REANIMATION DES 72 PREMIERES HEURES

L’équipement des patients comprend au minimum :

oxygénothérapie par masque haute concentration ou par ventilation mécanique,
au-delà de 30 % de surface corporelle brûlée, pose d’une voie veineuse centrale multi lumière, de préférence en zone saine en privilégiant le territoire cave supérieur.
pose d’un cathéter artériel, pour monitorage de la pression artérielle sanglante, et réalisation des prélèvements biologiques.
sondage urinaire pour surveillance de la diurèse horaire,
oxymétre de pouls pour évaluer l’oxygénation périphérique
électrocardioscope,
deux capteurs de température, centrale et cutanée,
une sonde gastrique double courant.

Cet équipement peut être complété chez les brûlés les plus graves ou les plus instables par la pose d’un cathéter de Swan-Ganz dans l’artère pulmonaire, ou par la surveillance ponctuelle de l’état hémodynamique par débitmétrie aortique ou échocardiographie transoesophagienne.
Le bilan traumatologique doit être exhaustif. Si les circonstances de l’accident sont évocatrices, bilan osseux radiologique, body scanner, échographie abdominale sont réalisés. La stratégie médicochirurgicale établie au terme de ce bilan respecte les priorités classiques de l’urgence.

1- Expansion volémique :

De nombreuses formules de remplissage vasculaire au cours des 24 premières heures ont été proposées. La plus utilisée est la formule du Parkland Hospital, proposée par Baxter, qui recommande un apport de 4 mL.kg-1/%SC brûlée de Ringer Lactate chez l’adulte. La moitié de la quantité doit être apportée dans les 6 premières heures. Au cours du 2ème jour, les apports prescrits correspondent à la moitié de ceux du 1er jour.
D’autres protocoles intègrent des colloïdes. Il y a consensus pour les considérer comme inutiles au cours des 6 premières heures. Au-delà, leur place, notamment celle de l’albumine, reste un sujet de controverse. Les solutions intégrant des cristalloïdes hypertoniques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Chez l’enfant, les schémas thérapeutiques font référence à la surface corporelle et à celle des lésions. La formule de Carvajal qui recommande le premier jour un apport de 2000 ml.m-2 de surface corporelle totale + 5000 ml. m-2 de surface corporelle brûlée est la plus utilisée.
Au total, la réanimation hydroélectrolytique ne doit se référer qu’initialement à une formule. La modulation de la vitesse de perfusion selon les critères cliniques retenus doit permettre en apport régulier, et de limiter les oedèmes. La prise de poids initiale doit ensuite être éliminée par la négativation du bilan hydro-sodé.
Trois situations amènent à augmenter le remplissage vasculaire initial : le retard à la prise en charge, la brûlure étendue du petit enfant, l’association à une lésions respiratoire primitive.

2- Réanimation respiratoire :

La fibroscopie bronchique permet de dépister les atteintes respiratoires. Si le contexte impose une ventilation mécanique de longue durée, la trachéotomie doit être envisagée.

3- Nutrition artificielle :

La nutrition entérale précoce est recommandée. Elle prévient l’ulcère de stress, préserve l’intégrité de la muqueuse de l’intestin grêle et aurait un rôle immunomodulateur. La supplémentation en vitamines et éléments trace vise à diminuer l’intensité du stress oxydatif.

4- Autres thérapeutiques :

Il n’y a pas d’indication d’antibioprophylaxie systématique.(DOSAGE DE LA PROCALCITONINE /INTERET ETC http://aipbmc.free.fr/topo/bioch/PCT-CRP.pdf )

DOSAGE DE LA PCR

Sédation et analgésie de fond et ponctuelles sont

evaluées et adaptées en continu. Les anticoagulants à doses préventives sont introduits dès que les perturbations initiales de l’hémostase se sont amendées.

VII- PRINCIPES GENERAUX DE REANIMATION SECONDAIRE

Parallèlement aux soins de réanimation communs chez tout patients de traumatologie aiguë, quelques spécificités de la prise en charge des brûlés graves doivent être soulignées.

Les complications septiques sont fréquentes. L’utilisation raisonnée des antibiotiques diminue la pression de sélection et prévient l’émergence de mutants résistants. L’hygiène impose d’établir et de réactualiser des protocoles rigoureux dans les centres spécialisés.
La dénutrition, constante chez les brûlés graves, participe à la dépression immunitaire et compromet cicatrisation et prise de greffe.
L’évaluation de la dépense énergétique permet d’adopter la nutrition artificielle, qui privilégie la voie entérale.

Le traitement de la douleur impose d’utiliser toutes les classes d’analgésiques et de réaliser des anesthésies itératives, pour les actes chirurgicaux et pour les soins locaux les plus douloureux.

VIII- TRAITEMENT CHIRURGICAL DES BRULURES

Il repose sur l’excision des tissus brûlés et la greffe de peau. Les tissus brûlés doivent être excisés dans les deux semaines suivant l’accident. Cela limite le rôle des zones de nécrose dans la genèse de la réaction inflammatoire, et supprime une porte d’entrée à l’infection.

Moyens de recouvrement :

L’autogreffe dermo-épidermique est la technique de référence. C’est la méthode appliquée seule jusqu’à 70 % de surface corporelle. L’intervention comporte trois temps : le prélèvement et amplification du greffon (Images 7 et 8), l’excision de la brûlure (Image 9) et pose de greffe (Image 10). Le prélèvement correspond à une lésion du second degré superficiel qui s’épidermise spontanément en une dizaine de jours.

greffes de peau SYSTEME HUMECA:

http://www.humeca.nl/data/Humeca%20skin%20graft%20mesher%20and%20V%20carriers%202e%20druk%20klein.pdf

Certaines techniques chirurgicales sont réservées aux grands brûlés. Au-delà de 70 % de surface corporelle brûlée, il n’y a plus assez de peau saine pour permettre le remplacement cutané par autogreffes. Différents modes de recouvrement, temporaires ou définitifs, sont alors utilisés. La peau de donneur ou allogreffe est prise dans le cadre de prélèvement multi organes. Posée comme de l’autogreffe, elle assure le même rôle métabolique. Elle est éliminée par voie immunitaire en trois semaines. La promotion du don de peau est essentielle car c’est un substitut cutané irremplaçable.
Les cultures de kératinocytes permettent d’obtenir dans un délai moyen de trois semaines plusieurs milliers de cm2 d’épiderme autologue à partir d’une biopsie de peau de quelques cm2. Seuls quelques laboratoires hospitaliers ou privés maîtrisent cette technique. Les dermes artificiels à base de collagène visent à diminuer les séquelles de brûlures profondes.

IX- PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES BRULURES BENIGNES

Les pansements initiaux sont quotidiens. Ils comportent des antiseptiques, des calmants et ne doivent pas avoir d’effet pro inflammatoire. En pratique on réalise un lavage avec un savon antiseptique, un rinçage, puis une application de pansement gras imprégné de topique antiseptique type sulfadiazine argentique.

Le traitement comporte également :

la réalisation d’attelles en zone fonctionnelle,
la prescription d’analgésique de classe I et II de l’OMS,
un contrôle de la vaccination antitétanique,
une prévention de la maladie thromboembolique si les membres inférieurs
sont atteints.

A dix jours d’évolution, toute brûlure non cicatrisée nécessite une consultation spécialisée pour envisager une greffe. L’objectif est d’obtenir le recouvrement de la lésion avant la troisième semaine.

X- REEDUCATION DES BRULURES

Toutes les brûlures profondes subissent une évolution inflammatoire et hypertrophique qui est maximale vers le 3ème mois pour disparaître vers un an (figure 4)

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

La rééducation est indispensable pour diminuer la phase inflammatoire en durée et en intensité. Elle permet également de diminuer l’incidence des brides rétractiles et des séquelles esthétiques.

Elle repose à la phase aiguë sur :

des immobilisations en capacité cutanée maxima (CCM),
le maintien des amplitudes articulaires.

après cicatrisation :
compressions par vêtements élastiques sur mesure et masques,
posture en CCM,
les mouvements itératifs de type orthopédique sont à proscrire,
massages,
cures thermales

XI- CONCLUSION

L’évaluation initiale de la gravité des brûlures concerne des lésions localisées qui nécessitent essentiellement des soins locaux, et des brûlures majeures qui engagent le pronostic vital du patient. Pour les brûlés les plus graves, l’évolution sur plusieurs semaines voire plusieurs mois est émaillée de complications, notamment infectieuses et métaboliques.

Le coût économique de la prise en charge est très élevé. Les séquelles sont invalidantes. Les professionnels de santé doivent s’investir dans les mesures de prévention de ces accidents.

XII- REFERENCES

- Gueugniaud PY, Bertin-Maghit M, Petit P.
Brûlures. In : Principes de réanimation chirurgicale. Martin C, POURRAIT JC,
eds. Paris : Arnette, 1995 : 1289 - 1302.

- Manelli JC, Badetti C. Réanimation et anesthésie du brûlé. Encycl Med Chir
(Elsevier, Paris). Anesthésie Réanimation, 36-645-a 10. 1997 : 20 p.

- Carsin H, Le Bever H. Brûlures graves. In : Anesthésie réanimation chirurgicale,
Samii K ed. Paris : Flammarion, 1995 : 1657 - 1665.

- Bertin-Maghit M, Gueugniaud PY. Brûlures graves et polytraumatismes. In :
Traumatismes graves. Beydon L, Carli P, Riou B, eds. Paris : Arnette, 2000 : 471
487.

SITE INTERNET
www.sfetb.org

touT SUR LA BRULURE :

On compte 300 000 à 400 000 cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10 000 à 15 000 sont hospitalisés.

Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes.
Il existe différents types de brûlures : les brûlures thermiques, les brûlures électriques, les brûlures chimiques et les brûlures par radiation. Elles peuvent être superficielles, intermédiaires, ou plus profondes et avoir une localisation généralisée ou particulière (cou, face, yeux, mains, pieds, articulations......).

- Les accidents domestiques sont en cause dans 70% des cas,
- dans 20% des cas, il s'agit d'un accident du travail,
- dans 3-4 % des cas, il s'agit d'un accident sur la voie publique et
- dans 6-8% des cas, un suicide.

Physiopathologie de la br ûlure

1 / Retentissement local

- détersion de la br ûlure,
- cicatrisation correspondant à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains.
- Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites, l'épidermisation spontanée est impossible. On se trouve face à une brûlure profonde.

2 / Retentissement général

Dans les 3 premiers jours :
- choc hypovolémique,
- exsudation plasmatique au niveau des plaies : elle est secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes,
- oedème interstitiel.

Le 3ème et le 4ème jour :
- résorption des oedèmes entrainant une hémodilution.

Du 7ème-8ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané :
- risques d'infection liée à une contamination endogène mais aussi exogène : l'absence de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.
- risques de dénutrition due à l'hypermétabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire.
- Autres complications possibles : rénales (insuffisance foncitonnelle et organique), pulmonaires, digestives (ulcère de stress, hémorragie...), thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma).
- Des complications tardives comme les séquelles cutanées, articulaires ou tendineuses peuvent perturber la vie sociale du br ûlé.

Classification et diagnostic

Face à une br ûlure, il convient de mettre en évidence lors du diagnostic :

- la profondeur de la br ûlure,
- la surface qui est l'étendue de la br ûlure,
- la localisation de la br ûlure,
- l'agent responsable de la br ûlure,
- et le terrain de la br ûlure.

1 / La profondeur de la br ûlure

On décrit classiquement trois degrès de profondeur de la br ûlure cutanée :

- La br ûlure du premier degré : simple érythème douloureux pendant 1 à 2 jours.
- La br ûlure du second degré superficielle : phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse. Douleurs   importantes.
  La br ûlure du second degré profond (br ûlure intermédiaire) : phlyctènes avec sous-sol pâle et mal vascularisé.   Sont peu sensibles.
- La br ûlure du troisième degré : tout le derme est lésé, il y'a une carbonisation des téguments et des tissus
  sous-jacents. On observe une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un lacis   veineux coagulé. La zone est très peu douloureuse voire insensible.

2 / La surface ou l'étendue de la br ûlure

L'étendue de la br ûlure est déterminée par "la règle des 9" de Wallace. Si l'étendue d'une br ûlure excède 20% de la surface corporelle de l'adulte, la br ûlure est considérée comme grave. Cette valeur limite est ramenée à 10% si la victime est un enfant ou une personne âgée. En pratique, on peut calculer l'étendue de la br ûlure en utilisant la paume de la main du patient comme référence : elle représente environ 1% de sa surface corporelle.

- Tête et cou : 9%
- Face antérieure du tronc : 2x9%
- Face postérieure du tronc : 2x9%
- Membres supérieurs : 2x9%
- Membres inférieurs : 2x18%
- Organes génitaux externes : 1%

Il existe d'autres méthodes pour calculer le pourcentage de surface br ûlée totale comme la table de Lund et Browder. L'appréciation pourra être complétée par le calcul des indices de gravité :
- Unit Burn Standard (UBS) = %SB (surface br ûlée) + 3 x (%SB de 3ème degré) : grave si supérieur à 100, létal si supérieur à 150
- Indice de Baux = âge + %SB (+15% si tarres médicales associées) : survie à 100% si inférieur à 50, survie inférieure à 10% si supérieur à 100.

3 / La localisation de la br ûlure

Une br ûlure présente un caractère de gravité particulier lorsqu'elle touche :

- la face ou le cou : risque d'asphyxie,
- les organes génitaux externes : risque septique, possibilité d'obstruction des voies urinaires nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire,
- les zones périarticulaires : risque d'apparition de cicatrices réfractiles dans les plis de flexion,
- les extrémités : risque d'atteinte fonctionnelle.
- Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleurs zones de prélèvement cutané.

4 / Les agents responsables de la br ûlure

On distingue plusieurs types de brûlures :

- Les brûlures thermiques : brûlures par flammes, brûlures par vapeurs chaudes ou liquides bouillants (c'est le type de br ûlure qui touche le plus fréquemment les enfants), brûlures par contact (la gravité dépend alors de la température de l'objet et du temps de contact).
- Les brûlures électriques : les brûlures par arc électrique (br ûlure thermique par embrasement) et les brûlures par contact direct avec le conducteur (toujours profonde). Dans ce dernier cas, le risque immédiat est cardiaque, rénal et neurologique.
- Les brûlures chimiques : elles sont dues à l'action caustique d'un acide fort (acide chlorydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ou d'un base forte (soude, potasse).
- Les brûlures par radiation ionisante : radiodermites provoquées par les radiations électromagnétiques, corps corpusculaires.

5 / Le terrain de la br ûlure

L'âge de la victime est un élément de gravité à prendre en compte : la br ûlure aura un retentissement plus important aux périodes extrèmes de la vie (nourrisson, vieillard). âge physiologique, existence d'une insuffisance chronique (cardiaque respiratoire ou rénale) ou d'une pathologie grave préexistante viennent encore aggraver le pronostic du brûlé.

Pronostic

Les brûlures ont un retentissement local mais aussi général engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue, du terrain et d'éventuelles lésions associées. On considère généralement que la br ûlure est grave lorsque la surface dépasse 15%.

Traitement

1 / Les premiers soins

- Supprimer l'agent br ûlant,
- refroidir immédiatement le territoire br ûlé à l'eau froide (au moins 15 minutes) afin de prévenir la poursuite des phénomènes thermiques, de nettoyer les territoires lésés et de soulager la douleur,
- enlever les résidus de vêtements br ûlés avec prudence,
- réchauffer le br ûlé à l'aide d'une couverture,
- protéger les plaies avec des pansements stériles,
- vérifier les vaccinations antitétaniques. En cas de doute, procéder à une immunisation contre le tétanos.

1 / Le traitement local

- brûlures du 1er degré : l'érythème s'estompe au bout de quelques jours et la peau desquame. Le traitement est symptomatique et peut consister en l'application d'un gel refroidissant qui soulage le patient et atténue le prurit.
- brûlures du 2ème degré : les structures épithéliales et la partie superficielle du derme sont intactes. L'évolution spontanée est donc favorable dans un délai de 2 semaines. Les brûlures peu étendues seront traitées en appliquant un pansement comportant un film de protection, une pommade ou un pansement actif. En cas de br ûlure étendue de degré 2a, le patient devra être hospitalisé afin de corriger les pertes hydro-électrolytiques et pour permettre le renouvellement des pansements. Les pansements sont appliqués après le retrait des bulles et doivent être poursuivis jusqu'à la cicatrisation. En cas d'incertitude entre un degré 2a et 2b, l'application d'une pommade à la flammazine est indiquée. La lésion sera réévaluée à chaque changement quotidien de pansement lequel devra être pratiqué sous irrigation à l'eau tiède.
- brûlures de degrés 2b et 3 : elles doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical en milieu hospitalier.

1 / Le traitement en milieu hospitalier

Face à une br ûlure grave d'un patient, il faut traiter :

- la fuite massive de plasma
Un grand br ûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma en une heure. Il faut donc perfuser en urgence des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum salé) dont la quantité est fonction de la règle d'Evans (quantité à perfuser pendant 24 premières heures = ration de base quotidienne + 2 ml par % de surface brûlée et par kg de poids du sujet). Pendant les deux premiers jours, il faudra également traiter le choc hypovolémique secondaire à la "plamorragie" ainsi que le choc traumatique lié aux lésions tissulaires.

- le risque de dénutrition qui est majeur
Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme provoquant une surconsommation de calories : 5 000 au lieu de 500 habituelles. Il faut donc agir rapidement en proposant une alimentation par voie entérale si la voie orale est indisponible pour cause de br ûlure étendue.

- le risque d'infection
L'infection représente la complication la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves (elle est responsable de plus de 50% des décès survenant chez les grands br ûlés) du fait de l'absence de barrière cutanée et de la dépression immunitaire d'où la nécessité de pratiquer rapidement un recouvrement de la surface cutanée br ûlée par :
      > autogreffe : prélèvement superficiel en zone saine de bandes de peau pour recouvrir les brûlures profondes.
      > allogreffe : consiste en la couverture temporaire avec de la peau de cadavre cryopréservées ou conservées          dans le glycérol (une solution d'attente car sont souvent rejetées).
      > greffe de substituts cutanés : ces substituts ont pour rôle d'empêcher les déperditions thermiques liées à la          plaie, d'éviter l'infection, de faciliter la cicatrisation future en créant un support dermique de qualité.          Actuellement, on en trouve trois sur le marché : l'Intégra, le Dermograft-TC et l'Alloderm.
      > greffe de culture d'épiderme : elle n'est envisagée qu'au delà d'un seuil de br ûlure que l'on fixe aujourd'hui à          60% de la surface corporelle. Cette technique permet à partir de 2 à 3 biopsies d'obtenir en 3 semaines          suffisament d'épiderme pour couvrir l'individu donneur. Elle n'est pas sans problèmes : fragilité de la membrane
         dermo-épidermique, qualité du derme sur lequel sont posées les cultures, co ût important de l'opération. Les          résultats sont encore loins d'être satisfaisants.

- les complications liées à la cicatrisation
> avec le problème de rétraction de la peau : il peut avoir des conséquences fonctionnelles graves limitant les zones articulaires et provoquant parfois un enraidissement des zones atteintes.
> et le problème de l'hypertrophie de la cicatrice qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et esthétiques pendant de nombreuses années.

Il ne faut pas non plus oublier de prendre en compte dans la prise en charge du br ûlé :

- la douleur
Avec des antalgiques niveau II et III (morphiniques) de l'OMS.

- l'accompagnement psychologique
A ne pas négliger. En effet, à la suite de grandes brûlures, on observe des troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas.

Pour en savoir plus

Sites généraux

brûlures
Epidémiologie des brûlures de l'enfant, gravité, physiopathologie, premiers soins, soins généraux, soins locaux, après la cicatrisation - la cicatrice, conclusion. Dernière mise à jour : juin 2001.
Par A. Le Touze et M. Robert - Manuel de chirurgie pédiatrique (chirurgie viscérale), année 1998.
Voir le document

Les brûlures
Physiopathologie - Anatomopathologie - Diagnostic - Pronostic - En résumé - Les complications - Principe du traitement - Forme clinique.
Chapitre 18 - Orthopédie. Questions d'internat en ligne sur le site du CHU de la Pitié Salpêtrière.
Par Christophe Castelain, Michel Christofilis, Marc Jayankura, Camille Samaha et Samy Zouaouy.
Dernière mise à jour : septembre 2000.
Voir le document

brûlures
Etiologie - Physiopathologie, diagnostic - conduite à tenir en situation d'urgence - Fiche thérapeutique.
Par l'Institut La conférence Hippocrate.
Voir le document

brûlures
Signes et symptomes - Brûlures thermiques - Brûlures chimiques - Brûlures électriques - Brûlures des voies respiratoires par inhalation de fumées ou de gaz.
Par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), 1999. Sur le site Service Vie.
Voir le document

Les accidents domestiques un par un
Article du Dr Jean Lavaud (sur le site d'éducation à la santé) qui explique les gestes qu'il convient, en cas d'accident, de faire immédiatement, en attendant un conseil médical téléphonique, la venue d'un médecin en urgence, le transport aux urgences hospitalières ou le déplacement d'une équipe médicalisée du SAMU.
Les brûlures par liquides, solides chauds, flamme, électricité.
Voir le document

Kinebrul
Le site de la kinésithérapie des brûlures et de leurs cicatrices. Données générales sur la br ûlure, la chirurgie des brûlés ou encore leur rééducation. Mais aussi de nombreux liens et des conseils en ligne.
Voir le document

brûlures associées aux boissons chaudes.
Plus de la moitié (62,7 %) des brûlures occasionnées par des boissons chaudes ont été relevées auprès de jeunes enfants de moins de 2 ans. Base de données du SCHIRPT, données sommaires pour l'année 1996, tout âges.
Par Santé-Canada - Direction générale de la protection de la santé - Laboratoire de lutte contre la maladie (mis à jour 11/01/99).
Voir le document

Les brûlures chez l'enfant

Les brûlures chez l'enfant
Notions générales, bilan clinique, conséquences de la br ûlure, traitement.
Par M. Roussey de l'Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hôpital sud, Rennes. Mise à jour : 29 février 2000.
Voir le document

brûlures de l'enfant : des séquelles trop souvent définitives
Le profil type, brûlures par liquide chaud : les plus fréquentes, brûlures par flammes : gravissime, brûlures electriques : de plus en plus rares, les conseils aus familles, conclusion. Aussi des cas cliniques.
Par Jean Lavaud, SMUR pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
La Revue du Praticien - Médecine générale, tome 14, N° 494 du 27 mars 2000.

Les grandes brûlures

Evaluation de la gravité des brûlures : Physiopathologie
Les principaux facteurs de gravité, les indices pronostiques, classification de la gravité, physiopathologie, perturbations métaboliques, complications infectieuses, perturbations respiratoires, autres perturbations, conclusion.
Par Daniel Wassermann, Centre des br ûlés, hôpital Cochin. Sur le site Urgence Pratique consacrée entièrement à la médecine d'urgence. Dernière mise à jour : 11 janvier 1999.
http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/injury-bles/chirpp/injrep-rapbles/hotbev_f.html

La br ûlure
Ce dossier trés complet consacré à la grande br ûlure présente l'histoire médicale de cette pathologie. Celle-ci pose un certain nombre de problématiques propres et nécessite le recours à des traitements extrêmement spécifiques (réanimation, chirurgie et rééducation). Les voies d'avenir, états de la recherche et de la prévention sont abordées. Les centres hospitaliers traitant les grands br ûlés sont également répertoriés.
Dialogue n°10 de l'Inserm, mai-juin-juillet 1998.
Voir le document

Le grand br ûlé en phase initiale
La phase initiale de la prise en charge d'un grand brûlé se déroule idéalement dans un service de réanimation spécialisé. Elle débute immédiatement après l'accident pour se terminer quand le recouvrement cutané est assuré et les fonctions vitales sont stabilisées.
Par le Dr P. Hugeux - LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
Voir le document

Traitement

Recommandations pour le traitement ambulatoire des brûlures du premier et du deuxième degré
Objectif thérapeutique - Diagnostic - Les indications symptomatique et pronostique - Le traitement ambulatoire et le traitement en milieu hospitalier - Le traitement local et le traitement systémique - La prévention tertiaire et primaire - Documentation - Liste des tableaux.
Par Karl-Gustav Werner, 31 juillet 1999. Sur le site Compliance Réseau des Médecins / Initiative Santé.
Voir le document

Le traitement chirurgical de la br ûlure
Le traitement chirurgical de la brûlure fraîche et de ses séquelles nécessite une connaissance complète des procédés de chirurgie réparatrice. Malheureusement, même avec le meilleur des résultats fonctionnels, les séquelles esthétiques perdurent. Les techniques d'expansion cutanée de la peau saine avoisinant la cicatrice donnent, dans ce domaine, d'excellents résultats .
LA LETTRE DU MEDECIN REEDUCATEUR, N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
Voir le document

Brûlures étendues récentes : diagnostic et traitement initial
Introduction - Clinique - Diagnostic - Traitement.
Par F. Moutet - 1997. Consultation du Corpus Médical / Stomatologie & Chirurgie maxillo-faciale.
Voir le document

Greffe d'épiderme de culture
Une nouvelle technique de greffe cutanée a révolutionné la prise en charge des très grands brûlés (au delà de 60% de la surface du corps). Il s'agit de la greffe d'épiderme de culture.
Entretien avec le Dr Jean-Michel Rives. La Lettre du Médecin Réeducateur. N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
Voir le document

SFETB

Société Française des Etudes et Traitements des brûlures
La SFETB regroupe l'ensemble des professionnels impliqués dans le traitement de la brûlure. Elle a pour but de promouvoir les connaissances sur la brûlure dans ses différents aspects : physiopathologie, clinique, traitements, prévention, recherche… Ce site apporte des informations à l'usage des professionnels de la santé mais aussi des informations et des conseils à l'usage du grand public. La SFETB publie la revue trimestrielle "Brûlures", disponible sur abonnements.
Voir le document

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Les brûlures les plus fréquentes sont thermiques. Elles peuvent être également d'origine électrique, chimique ou par rayonnement ionisant. Les accidents domestiques sont en cause dans 70 % des cas.

18.1 Physiopathologie

La chaleur agit soit par rayonnements (ultra-violets ou rayonnement ionisant) ou par contact (liquides, gaz, feu…). Les brûlures entraînent un retentissement local mais aussi général (engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue).

18.1.1 Retentissement général

18.1.1.1 Stade initial

Dans les soixante douze premières heures : période du choc hypovolémique. Il existe d'une part une exsudation plasmatique au niveau des plaies et également un oedème interstitiel. En l'absence d'une compensation adaptée l'hypovolémie va entraîner une anoxie tissulaire. Celle-ci est un facteur de trouble de la perméabilité capillaire qui elle-même est source d'hypovolémie (réalisation d'un cercle vicieux).

18.1.1.2 Stade de résorption des oedèmes

Le troisième et quatrième jour, résorption des oedèmes qui va entraîner une hémodilution. Une polyurie réactionnelle nécessitera l'arrêt des perfusions pour éviter un risque de surcharge vasculaire (risque d'OAP).

18.1.1.3 La période de stade secondaire « maladie des brûlés »

Cette période est la plus longue. Elle s'étend du septième/huitième jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané. Cette phase se caractérise par des risques d'infection et de dénutrition.

La dénutrition est due à l'hypermétabolisme, perte hydrique, calorique et azotée.

L'infection inévitable est liée à une contamination non seulement endogène (germes saprophytes de la peau) mais aussi exogène (à prévenir pour éviter toute surinfection, septicémie…).

D'autres perturbations rénales, pulmonaires, digestives, hépatiques et neurologiques peuvent également dégrader l'état général.

L'obtention de recouvrement cutané permet d'interrompre le cycle des complications.

18.1.2 Sur le plan local

Phase de détersion de la brûlure: Elle est due à la dégradation enzymatique et elle est accélérée par le traitement local de type excision greffe, détersion mécanique…
Phase de cicatrisation: La phase de cicatrisation correspond dans un deuxième temps à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains. La plaie bourgeonne.
Dans les brûlures profondes, seule la greffe de peau est capable d'assurer une couverture définitive.

18.2 Anatomopathologie

Selon la profondeur de la brûlure cutanée on décrit trois degrés.

Brûlure du premier degré

C'est une atteinte de la couche cornée de l'épiderme sans désépidermisation. C'est un érythème. La guérison est rapide et spontanée après une desquamation (exemple du coup de soleil superficiel).

Brûlure du deuxième degré superficiel

Cette brûlure entraîne une destruction de l'épiderme mais respecte la couche basale de Malpighi. Il apparaît alors une phlyctène. La guérison est spontanée en une dizaine de jours, la cicatrisation ne laisse pas de séquelle.

Brûlure du deuxième degré profond

C'est la brûlure intermédiaire.

Brûlure intermédiaire légère: C'est la destruction partielle de la couche basale de Malpighi laissant persister des îlots épidermiques. Une cicatrisation centripète et centrifuge est donc possible. La cicatrisation est encore de qualité acceptable.
Brûlure intermédiaire profonde: La destruction totale de la couche basale de Malpighi avec respect d'une partie du derme où persistent des formations épidermiques (bulbe du poil, glande sudoripare et sébacée) La cicatrisation est longue et de mauvaise qualité. La nécessité d'une greffe est très fréquente.

Brûlure du troisième degré

C'est la destruction totale de l'épiderme et du derme. La cicatrisation spontanée est impossible. Une greffe est indispensable.

Les carbonisations

C'est l'atteinte des aponévroses, muscles, cartilages et de l'os. Aucune cicatrisation n'est possible.

18.3 Diagnostic

18.3.1 Examen local

On réalise un déshabillage complet du blessé. On note l'heure de l'accident et la cause.

On détermine :

18.3.1.1 La profondeur

Souvent des niveaux de profondeur sont mélangés.

Schématiquement :

Brûlure du premier degré: simple érythème douloureux pendant 24 h à 48 h. La peau est bien vascularisée.
Brûlure du deuxième degré superficiel: phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse. Douleurs importantes.
Brûlure du deuxième degré profond (brûlure intermédiaire): ce sont des phlyctènes avec un sous-sol pâle et mal vascularisé. Elles sont peu sensibles.
Brûlure du troisième degré: c'est une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un lacis veineux coagulé. Elle est déprimée par rapport aux tissus voisins oedématiés. L'anesthésie est totale.

18.3.1.2 La superficie

L'étendue de la brûlure est appréciée en pourcentage de la surface corporelle totale. C'est la règle des neuf de Wallas :

Tête et cou : 9 %
Face antérieure du tronc : 2 × 9 %
Face postérieure du tronc : 2 × 9 %
Membres supérieurs : 2 × 9 %
Membres inférieurs : 2 × 18 %
Organes génitaux externes : 1 %

18.3.1.3 Le siège

Il peut entraîner des retentissements importants :

Soit un risque vital par atteinte de la face (risque d'asphyxie…) ou du siège (surinfection bactérienne).
Un retentissement fonctionnel par l'atteinte d'un secteur cutané à mobilité importante (articulations, paupières, bouche) et esthétique (atteinte d'une zone découverte : visage, mains).
Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleures zones de prélèvement cutané.

18.3.2 Examen général

Dès que la brûlure dépasse 10 à 15 % chez l'adulte elle engendre des désordres généraux graves.

Pendant les 48 premières heures, on surveille les complications circulatoires, respiratoires et un éventuel syndrome de loges.

18.3.3 Examen para-clinique

Biologique: En préservant le capital veineux, on prélève groupe, rhésus, RAI, NFS, glycémie, urée, créatinine, ionogramme sanguin et urinaire, hémostase, protidémie, fonction hépatique, gaz du sang ainsi que des prélèvements bactériologiques avec antibiogramme.
Radiologique: Une radiographie pulmonaire est systématique. Les autres radiographies sont en fonction des lésions associées.

18.4 Pronostic

Pronostic local (esthétique et fonctionnel): Dépend de la profondeur et du siège de la brûlure.
Pronostic vital: Dépend de l'étendue de la brûlure, du terrain (âge et antécédents) et d'éventuelles lésions associées. On considère généralement que la brûlure est grave lorsque la surface dépasse 15 %.

18.5 En résumé

On peut diviser les brûlures selon leur étendue, leur profondeur en plusieurs catégories :

Brûlures peu étendues

Ce sont les brûlures inférieures à 10 à 15 % qui n'ont en général qu'un pronostic local.

Brûlures superficielles: elles guérissent vite et sans séquelle.
Brûlures profondes: elles nécessitent souvent un geste chirurgical immédiat d'excision suivie de recouvrement par greffe (ou lambeau). L'intervention raccourcit la durée d'évolution et diminue les phénomènes infectieux et les scléroses sous jacentes.

Brûlures étendues mais superficielles

Au-delà de 10 % de surface brûlée, le retentissement nécessite la mise en observation (éventuellement en réanimation). Le choc est souvent intense au début mais la réanimation le stabilise. La cicatrisation est rapide et évite les problèmes de la période secondaire.

Brûlures étendues et profondes

Elles nécessitent l'hospitalisation en centre spécialisé. Choc initial important qui doit être contrôlé par la réanimation. La période secondaire est marquée par les risques de dénutrition et d'infection. Seul le recouvrement cutané évite le décès.

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18.6 - Les complications

Sections

Sous-sections

18.6.1 Complications secondaires

Des complications d'ordre général prédominent. La réanimation ne permet pas toujours de les contrôler et seul le recouvrement cutané entraîne une évolution favorable.

Durant la phase secondaire, apparaissent des complications :

De surcharge (réanimation inadaptée due à la résorption des oedèmes)
Infectieuses
Pulmonaires
Digestives : ulcère de stress, hémorragie…
Rénales (insuffisance fonctionnelle ou organique)
Infections urinaires
Neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma)
Thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire)
L'âge, les tares associées et la dénutrition peuvent parfois entraîner le décès du patient.
On préviendra les escarres de décubitus.

18.6.2 Complications tardives

Essentiellement esthétiques et fonctionnelles, elles ont un retentissement sur la vie sociale du brûlé.

Séquelles cutanées: Troubles de la sensibilité, prurit, fragilité cutanée (l'apparition d'une ulcération nécessite une biopsie pour éliminer un cancer spinocellulaire sur cicatrice), dyschromie.
Hypertrophie cicatricielle simple ou chéloïde. Bride cicatricielle notamment au niveau des plis de flexion. Ces séquelles esthétiques ont un retentissement psychologique important.
Séquelles articulaires: Raideurs et positions vicieuses.
Séquelles tendineuses: Rétraction ou destruction (notamment au niveau de la main).

18.7 - Principe du traitement

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Dans tous les cas la prophylaxie anti-tétanique est systématique.

18.7.1 Traitements généraux et réanimation

18.7.1.1 Traitement des troubles hydro-électrolytiques

On met en place avec une très grande asepsie un cathéter veineux périphérique et une sonde vésicale. On prévient le choc hypovolémique avec une surveillance clinique et biologique. On surveille le pouls, la tension artérielle, les diurèses horaires (40 à 50 ml/heure), la température…

Sur le plan biologique on contrôle la numération formule sanguine, hématocrites, protidémie, ionogramme, urée sanguine et urinaire, densité urinaire, gaz du sang.

Le premier jour, les quantités à perfuser dérivent de la règle d'Evens. La quantité cube au millilitre est égale à 2 ml que multiplie le pourcentage de surface brûlée que multiplie le poids du corps en kilos plus ration de base. On perfuse moitié en macro-molécules et moitié en électrolitre (3/4 de glucosé et 1/4 de bicarbonate). L'apport en NaCl doit être important. La moitié du volume total doit être perfusée dans les huit premières heures qui suivent la brûlure, le reste dans les seize heures suivantes. La ration de base correspond en moyenne à deux litres. A priori, la quantité perfusée ne doit pas dépasser 15 % du poids du corps (en fait, on l'adapte à l'état clinique et biologique).

Le deuxième jour, on injecte la moitié des quantités liquidiennes perfusées le premier jour.

Les jours suivants, chez les brûlés les plus graves les apports intra-veineux doivent être poursuivis pendant quelques jours pour assurer les apports hydriques et caloriques suffisants. Parfois l'apport oral est autorisé en complément de la réhydratation parentérale.

18.7.1.2 Traitement de la dénutrition : l'hypernutrition

En cas de brûlure étendue, la voie orale est impossible durant les 48 premières heures. L'alimentation entérale (5 à 6000 calories par jour) doit débuter dès que possible (parfois avec une nutripompe). L'alimentation parentérale serait utilisée en complément si nécessaire (notamment apport en polyvitamines). On surveille le poids et la protidémie.

18.7.1.3 Prévention et traitement d'infection

Sur les lieux mêmes de l'accident des pansements occlusifs stériles sont réalisés. L'antibiothérapie préventive de couverture est inefficace et dangereuse. Les antibiotiques sont prescris devant un syndrome septicémique patent (trois hémocultures positives et ils sont adaptés à l'antibiogramme).

18.7.1.4 Autres traitements

Oxygène, voire intubation (lésion pulmonaire).
Antalgiques.
Anxiolytiques.
Anticoagulants.
Lutte contre la déperdition calorique.
Maintien du brûlé dans une atmosphère chaude et humide.

18.7.2 Traitements locaux

Nettoyage en cas de brûlure étendue dans un bain à 37° en eau aseptisée à répéter fréquemment (parfois sous anesthésie).
Pansements soit occlusifs avec du Tulle gras et/ou des compresses humides, soit exposition à l'air.
Détersion chirurgicale jusqu'en zone de tissu bien vascularisé. Elle est suivie de pansements gras pour favoriser le bourgeonnement.
Greffe de peau mince. Elle est effectuée vers le vingt et unième jour sur les zones qui n'ont pas cicatrisé spontanément. En général, il s'agit d'une greffe en filet et peut parfois être effectuée en plusieurs temps.

18.7.2.1 L'excision de greffe précoce

Elle est parfois réalisée immédiatement pour gagner du temps. Il faut être certain du diagnostic de profondeur avant de la réaliser.

18.7.2.2 Incision et aponévrotomie de décharge

Elles sont réservées aux brûlures circulaires profondes des membres pour éviter l'ischémie distale (effet de garrot dû à l'oedème).

18.7.3 Traitements complémentaires

Nursing (éviter les escarres).
Rééducation (prévention des raideurs et des rétractions notamment par l'utilisation d'atèle de posture).
Les vêtements compressifs pour éviter la survenue de cicatrices hypertrophiques.
L'application de plaques de gel de Silicone.
Psychothérapie de soutien.
Le traitement des séquelles cutanées comprend d'une part la réalisation d'exérèse de cicatrices hypertrophiques, des greffes de peau (peau mince ou peau totale), de lambeau pour briser les rétractions cicatricielles. De plus, on peut utiliser la corticothérapie en injection locale, la kinésithérapie, la crénothérapie (douche filiforme dans des centres de cure du type la Roche Posay).
18.8 - Forme clinique

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18.8.1 Brûlures électriques

Elles sont deux types :
- Les brûlures par arc (flash électrique où le courant ne traverse pas l'organisme). Elles ressemblent aux brûlures thermiques.
- Les brûlures par contact direct avec le conducteur. Il existe un point d'entrée et un point de sortie avec un trajet intra-corporel à explorer. Il existe des complications immédiates de type cardiaque, neurologique, rénal et vasculaire.
18.8.2 Brûlures chimiques

Elles sont dues soit à l'action caustique d'un acide fort (chlorhydrique sulfurique nitrique ou d'une base forte (soude et potasse sur les téguments). Il faut d'abord diluer le caustique et l'éliminer. On réalise donc un lavage à l'eau si possible sous pression, large et abondant. Il doit durer longtemps (minimum 30 mn).

Examen ophtalmologique systématique.

18.8.3 Brûlures par radiation ionisante

Ce sont les radiodermites provoquées par les radiations électromagnétiques ou corps corpusculaires.

Cliniquement, il existe des radiodermites aiguës avec des ulcérations plus ou moins creusantes et douloureuses qui ne cicatrisent pas ou des radiodermites chronique à type de dystrophie cutanée (risque d'apparition d'épithélioma spinobasocellulaire).
LA CICATRISATION

19.1 Définition

C'est l'ensemble des phénomènes aboutissant à la fermeture d'une solution de continuité tissulaire.

Ce phénomène de réparation tissulaire met en jeu de nombreux processus cellulaires et moléculaires qui sont habituellement décrits en trois phases se chevauchant partiellement : phase vasculaire ou inflammatoire, phase proliférative et enfin phase de maturation. Seule la cicatrisation cutanée sera envisagée ci-dessous. La cicatrisation des autres tissus mous (ligaments, tendons, vaisseaux, viscères, etc.) comportent des étapes analogues avec cependant des aspects histologiques spécifiques propres à chaque structure.

19.2 Cicatrisation aiguë d'une plaie cutanée

La cicatrisation normale comporte trois grandes phases se chevauchant dans le temps.

19.2.1 Phase initiale vasculaire et inflammatoire

Elle consiste en la formation du caillot puis à la migration des cellules qui participent à la réaction inflammatoire. Cette première phase dure deux à quatre jours.

19.2.1.1 Etape vasculaire

Durant cette étape, la mise à nu du sous-endothélium vasculaire provoque l'adhésion et l'activation des plaquettes. Le caillot sert en partie à arrêter le saignement et, par ailleurs, il constitue la matrice provisoire, trame de la migration des cellules pro-inflammatoires, dermiques et épidermiques au niveau du site lésé. Les plaquettes activées libèrent des facteurs de croissance qui sont les véritables médiateurs cellulaires de la cicatrisation. Ces différents facteurs vont moduler les différentes phases cellulaires et ultrastructurales de la cicatrisation. On trouve notamment le PDGF (platelet-derived growth factor, le bFGF (basic fribroblast growth factor) et le TGF (transforming growth factor et ß).

19.2.1.2 Etape inflammatoire

Les différents produits provenant de la dégradation de la fibrine et de la lyse cellulaire, des peptides bactériens, des facteurs de croissance libérés par les plaquettes vont progressivement attirer les polynucléaires neutrophiles et les monocytes au niveau de la zone cicatricielle.

Les neutrophiles libèrent des enzymes protéolytiques qui favorisent la pénétration des cellules dans la plaie ainsi que des cytokines pro-inflammatoires qui participent à la migration et à la prolifération des différents fibroblastes et kératinocytes. Ils ont également un rôle de détersion locale.

Les monocytes qui ont migré dans la plaie se différencient ensuite en macrophages activés. Ceux-ci libèrent dans la plaie d'autres facteurs de croissance (TGFß, le Tumor necrosis factor (TNF), le vascular growth factor(VEGF) et le PDGF). Ces facteurs amplifient la réponse inflammatoire et stimulent la formation du tissu de granulation. Ces macrophages comportent également un rôle de détersion locale par phagocytose des micro-organismes et des débris nécrotiques. Dès le cinquième jour, les cellules inflammatoires se font plus rares, les fibroblastes deviennent le type cellulaire prédominant.

19.2.2 Phase de réparation tissulaire

Cette période dure environ 10 à 15 jours.

19.2.2.1 Formation du tissu de granulation

Cette période correspond à la prolifération des fibroblastes, à l'angiogenèse et à la synthèse de la matrice extracellulaire. Différentes cellules (fibroblastes, macrophages, cellules endothéliales) migrent dans la plaie. Cette phase est orchestrée par les différents facteurs de croissance présents dans la zone cicatricielle (épidermal growth factor (EGF), le TNF, le TGFß et le PDGF).

La migration fibroblastique est précoce. Elle est favorisée par la présence de récepteurs spécifiques (intégrine) à la surface de leur membrane cellulaire. Les fibroblastes à la fois synthétisent et remodèlent une nouvelle matrice extracellulaire qui se compose dans un premier temps de collagène de type III, puis progressivement de collagène de type I conférant des qualités mécaniques meilleures à la cicatrice.

La matrice transitoire formée dans la première phase sert de support à la migration des cellules. Au stade précoce, la zone cicatricielle est une fibrose comportant de nombreux fibroblastes et une trame fibrillaire lâche en périphérie. Différents enzymes protéolytiques, pour la plupart produits par les fibroblastes, ainsi que des dérivés de la plasmine sont nécessaires à la migration cellulaire et au remodelage matriciel.

Les cellules endothéliales, pour leur part, migrent progressivement à partir des vaisseaux sains les plus proches de la zone cicatricielle. Ils sont eux-mêmes sous la dépendance de facteurs de croissance (le bFGF, le VEGF, ainsi que différents composants de la matrice extracellulaire. Progressivement, un néo-réseau vasculaire indifférencié se développe dès le cinquième jour de la cicatrisation. Il existe alors un « bourgeon charnu » comprenant des fibroblastes, un infiltrat inflammatoire résiduel (monocytes, lymphocytes, polynucléaires) de la fibrine et des néo-vaisseaux dans une trame fibrillaire oedémateuse lâche.

Par la suite, la contraction de la plaie va permettre le rapprochement des berges. Cette contraction est liée à la transformation progressive de certains fibroblastes en myofibroblastes capables d'initier une contraction et de transmettre cette activité au tissu avoisinant par l'intermédiaire d'interactions complexes entre les protéines de la matrice extracellulaire et leur cytosquelette.

19.2.2.2 Epithélialisation

Les cellules épithéliales pour leur part, migrent progressivement à partir des berges de la plaie. Les facteurs de croissance contrôlant cette phase d'épithélialisation sont l'EGF, le KGF (kératinocyte growth factor) et les TGF et ß produits par les fibroblastes eux-mêmes ou par les kératinocytes. Lorsque la plaie est fermée par une monocouche de kératinocytes, la migration de ceux-ci s'arrête et ils se multiplient et se différencient. Une membrane basale se reconstitue progressivement. Secondairement, l'épiderme est colonisé par des mélanocytes.

19.2.3 Troisième phase : maturation et remodelage

La matrice extracellulaire va progressivement être remodelée dans les deux mois qui suivent la fermeture de la plaie. La maturation secondaire se poursuit parfois pendant deux ans avec une diminution progressive du tissu de granulation, l'élaboration d'une structure collagénique plus dense et l'organisation du réseau vasculaire. Différentes métallo-protéinases ainsi qu'une série d'enzymes dégradant la matrice extracellulaire ainsi que leurs inhibiteurs interviennent dans les phénomènes de remodelage matriciel. Ce phénomène est un équilibre entre les phénomènes cataboliques et anaboliques au niveau de la zone cicatricielle

A partir du 21^ème jour, la contraction de la plaie est terminée. Cependant, si le contenu en collagène est maximal à ce moment, la résistance de la cicatrice ne correspond qu'à 15 % de celle d'une peau normale. La maturation progressive de la cicatrice permet d'accroître cette résistance jusqu'à 80 voire 90 % de la force initiale à la sixième semaine. Ces zones cicatricielles sont cependant moins résistantes et moins élastiques qu'une peau normale. Ceci s'explique par un déficit relatif en élastine et par la relative désorganisation de la nouvelle matrice extracellulaire.

19.3 - Formes particulières de cicatrisation

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Le processus de cicatrisation normal peut cependant être retardé, modifié ou altéré, voire hypertrophié.

19.3.1 Cicatrisation en excès

Les chéloïdes sont des lésions cutanées nodulaires intradermiques fibreuses, exubérantes avec des extensions dites en « pattes de crabe ». Les cicatrices chéloïdes, à la différence des cicatrices hypertrophiques, continuent à évoluer après le sixième mois. Elles correspondent à une activité fibroblastique excessive avec production anormale de fibres collagènes épaissies et hyalinisées. La pathogénie de ce phénomène est encore mal comprise. Certains facteurs favorisent l'apparition de ces cicatrices chéloïdes : population mélano-dermique, jeune âge, localisations préférentielles (partie inférieure du visage, lobules de l'oreille, région thoracique haute et la région pré-sternale en particulier).

Les cicatrices hypertrophiques pour leur part, sont limitées à la zone traumatisée et ne présentent pas d'extension. Ces cicatrices ont par contre tendance à régresser spontanément à la différence des cicatrices chéloïdes qui ont une tendance à la récidive après résection chirurgicale.

Le botryomycome est une petite tumeur vasculaire inflammatoire, pédiculée et non épidermisée. Il correspond à une prolifération endothélio-capillaire anormale et inflammatoire qui empêche l'épithélialisation. L'exérèse du botryomycome permet d'obtenir une épidermisation et la fin de la cicatrisation.

19.3.2 Cicatrices rétractiles

Ces rétractions anormales sont souvent le résultat d'une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions cutanées. Elles sont fréquentes après des brûlures profondes. Dans certains cas, elles peuvent avoir des répercussions fonctionnelles notamment au niveau de la mobilité des membres. Le phénomène physiologique sous tendant ces rétractions est encore mal connu.

19.3.3 Retards de cicatrisation

De nombreux facteurs favorisent les retards de cicatrisation. De nombreux facteurs peuvent entraver le déroulement normal des différentes phases de la cicatrisation.

19.3.3.1 Les micro-organismes

La présence de bactéries dans les plaies chroniques est fréquente et contribue au recrutement cellulaire lors de la phase inflammatoire. Pourtant, une prolifération bactérienne excessive entraîne une lyse cellulaire et dégrade progressivement la matrice extracellulaire, ce qui favorise les microthrombi. Tout ceci contribue à retarder la cicatrisation.

La colonisation d'une plaie par des micro-organismes est habituelle. Si le taux de germes reste inférieur à 10⁵ germes par gramme de tissu, le plus souvent, cette flore de surface n'entraîne pas de lésion infectieuse. Seul, le streptocoque ß hémolytique nécessite un nombre de germes moins important pour entraîner une infection (10³ germes par gramme de tissu).

19.3.3.2 La malnutrition

Les carences en calories et en protéines ont les conséquences les plus importantes. Elles altèrent l'ensemble des phases de la cicatrisation. La phagocytose est altérée. Les différentes carences vitaminées peuvent entraîner une réponse inflammatoire inadaptée (déficit en vitamine A) ou une insuffisance de production de collagène par les fibroblastes (déficit en vitamine C).

19.3.3.3 Pathologies vasculaires

Les patients présentant des pathologies vasculaires affectant les vaisseaux présentent une aptitude moindre à cicatriser. L'artériosclérose entraîne par exemple une hypoxie des membres inférieurs en particulier, responsable des difficultés cicatricielles rencontrées à ce niveau par les patients âgés ou fumeurs.

Dans l'insuffisance veineuse, les mécanismes sont plus complexes. Un ralentissement circulatoire avec hypoxie de stase s'associe à la formation de manchons fibrineux autour des capillaires qui altèrent la diffusion de l'oxygène. Certaines anomalies rhéologiques provoquant une hyperaggrégabilité plaquettaire ainsi qu'une diminution de la fibrinolyse locale. D'autre part, des phénomènes de piégeage des leucocytes peuvent être à l'origine de relargages secondaires d'enzymes protéolytiques, de cytokines (TNF) et de radicaux superoxydes entraînant des altérations endothéliales et des destructions tissulaires.

19.3.3.4 Le diabète

Les patients diabétiques présentent fréquemment des retards de cicatrisation. Le maintien d'une glycémie normale paraît essentiel pour une cicatrisation normale. En effet, les fonctions leucocytaires sont modifiées par l'hyperglycémie (diminution de la phagocytose et du chimiotactisme). Le risque infectieux est dès lors accru. Par ailleurs, les modifications du système neurovégétatif rencontrées chez les diabétiques entraînent des shunts artériolo-veinulaires entraînant une hypoxie cutanée secondaire par exclusion de certaines zones capillaires cutanées. Les atteintes sensitives entraînent pour leur part, des remaniements des zones d'appui au niveau de l'architecture du pied. Ces différents facteurs exposent les patients diabétiques à des plaies chroniques extrêmement difficiles à cicatriser, se compliquant souvent de phénomènes infectieux qui peuvent entraîner secondairement des amputations (mal perforant plantaire diabétique).

19.3.3.5 Le stress

Le stress semble être un cofacteur capable de ralentir le processus de cicatrisation. L'explication physiopathologique repose sur une stimulation sympathique avec libération de substances vasoconstrictives.

19.3.3.6 Les déficits immunitaires

Les patients immunodéprimés (VIH, cancers, traitements immunosuppresseurs) présentent fréquemment des défauts de cicatrisation. La phase inflammatoire est souvent altérée chez ces patients, la possibilité de détersion des zones cicatricielles semble diminuée. Il en va de même pour la résistance aux infections.

19.3.3.7 Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques

Les thrombopénies et les déficits en facteurs de coagulation perturbent la formation du caillot initial et de la matrice provisoire fibrineuse.

19.3.3.8 Les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les corticostéroïdes, lorsqu'ils sont administrés par voie systémique et à forte dose, retardent la cicatrisation. Cet effet semble être en rapport avec l'action anti-inflammatoire de ces substances qui inhibent la prolifération fibroblastique, la synthèse du collagène et l'épithélialisation. Les corticoïdes par administration locale inhibent la phase de bourgeonnement des plaies.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens entraînent une vasoconstriction et suppriment la réponse inflammatoire. Ailleurs, ils diminuent la synthèse de collagène et les phénomènes de contraction des plaies. Ils semblent augmenter par ailleurs le risque infectieux ainsi que la migration des leucocytes. Ceci est le résultat d'étude chez l'animal, chez l'homme, il n'est pas certain que l'utilisation de ces produits aux doses habituelles aient des conséquences sur le processus de cicatrisation.
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LES PANSEMENTS POUR BRULURES : MEMENTO DES PRODUITS ET DISPOSITIFS LOCAUX

Lallement N., Bargues L.

  Service des Brûlés, Hôpital Militaire d'Instruction Med V, Rabat -Maroc

     RÉSUMÉ.

Les brûlures bénéficient de traitements locaux au cours des cinq phases de cicatrisation. Le but de ces travaux est de résumer sous forme pratique les différents topiques proposes par l'industrie pharmaceutique et disponibles à l'hôpital ou en ville. Les produits sont répartis en dix grandes classes thérapeutiques et présentés sous forme de tableaux pour faciliter la prescription. Les indications, propriétés, avantages et limites des traitements sont rappelés.

Mots clés : Brûlures, cicatrisation, traitement local.

Introduction

La prise en charge de brûlures aiguës en milieu hospitalier (centre de brûlé, service non spécialisé, ambulatoire) ou en milieu non hospitalier (consultation en ville) nécessite une connaissance des nombreuses classes thérapeutiques et des dispositifs utilisables localement.

  But

   Le but de ce travail est de présenter sous forme schématique et simplifiée les différentes produits mis à notre disposition par l'industrie pharmaceutique pour le traitement des brûlures. Ce guide cherche à simplifier la prescription quotidienne des agents les plus utilisés pour les soins locaux de brûlures suivies en ambulatoire ou en consultation [1].

Méthode

  Après recueil des agents disponibles sur le marché (sources obtenues auprès des visiteurs médicaux et des sites internet des laboratoires pharmaceutiques), les agents sont classés par familles thérapeutiques. Les tableaux reportent l'utilisation habituelle des agents en pratique clinique et leurs les indications reconnues (source Dictionnaire Vidal, 2006) [2].

  Physiopathologie

  La cicatrisation des brûlures se divise en cinq phases [3], dont la chronologie est la suivante : prevention initiale des infections, détersion, granulation (ou bourgeonnement), épidermisation, maturation.

Différents topiques sont employés au cours des différentes phases de cicatrisation [4] . La préoccupation constante est de prévenir l'infection, complication de la phase aiguë mais aussi des phases tardives, qui ralentit le processus d'épidermisation ou de couverture cutanée définitive [5].

Classification:
SLIDESHOW LA BRULURE LES TOPIQUES:
1) Pansements antibactériens

a) Propriétés

Les pansements antibactériens existent sous forme de crèmes (et pommades) ou sous forme de pansements imprégnés. Its contiennent, seuls ou associés, des antibiotiques (sulfadiazine) et / ou des dérivés de l'argent (sels d'argent ou ion argent)

b) Indications

phase aiguë de la brûlure (6 à 10 premiers j ours) en prévention des infections locales, essentiellement les cocci gram positif (staphylocoque) et bacille gram négatif (pyocyanique)

c) Contre indications

Grossesse, allergie aux sulfamides

d) Utilisation

Application quotidienne en couche épaisse pour les crèmes sous des compresses stériles séches

Application un jour sur deux pour les pansements imprégnés e) Intérêts et limites

Prévention des infections locales, effet analgésique des crèmes appliquées sur les brûlures récentes

Création dune couche par dessiccation des crèmes (" pseudo escarre " simulant une brûlure plus profonde).

2) Hydro colloïdes
a) Propriétés

Couche interne absorbante composée de Carboxy Methyl Cellulose (CMC) maintenant un milieu chaud et humide pour tous les stades de la cicatrisation b) Indications Brûlures du premier degré et deuxiéme degré (superficiel et profond), exsudatives Prises de greffe c) Contre indications Brûlures infectées cliniquement Brûlures sèches, nécroses étendues, brûlures du troisième degré
d) Utilisation

Remplacement tous les 3 à 6 jours (jusqu'à une semaine)

e) Intérêts et limites

Dispositif autocollant ayant une grande facilité d' emploi et disponible sous des présentations multiples (forme épaisse pour plaies exsudatives, forme transparente pour plaies peu exsudatives)

Odeur désagréable du pansement. Décollement de la plaque sous l'effet des exsudats qui ressemblent à du pus.

3) Hydro cellulaires a) Propriétés

Dérivé de polyuréthane (très absorbant et non adhérent) au contact de la plaie, posé sur un support externe pouvant être adhésif

b) Indications

Brûlures aprés détersion (stade de granulation et épidermisation) et exsudatives

c) Contre indications

Brûlures sèches (escarres non détergées ou partiellement détergées)

d) Utilisation

Remplacement non traumatique d'un pansement non aâhérent tous les 1 à 7 jours selon le caractère exsudatif de la plaie

e) Intérêts et limites

Pouvoir d'absorption élevé, conformabilité en présence de silicone, confort. Pas de délitement liquide du pansement, pas d'odeur contrairement aux hydro colloïdes. Préférer les formes adhésives qui ne nécessitent pas de pansement secondaire. Coût élevé.

4) Hydro gels

a) Propriétés

Dérivés de CMC en phase aqueuse libérant dans la plaie des quantités importantes d'eau, présentés sous forme de gels

b) Indications

Brûlures sèches non exsudatives, détersion des nécroses et escarres de brûlures

c) Contre indications

Brûlures humides exsudatives et détergées

d) Utilisation

Remplacement tous les 3 à 4 jours suivi dune détersion mécanique lors du remplacement du pansement e) Intérêts et limites Détersion des brûlures, ramollissement des nécroses sèches Recouvrir par un pansement secondaire
5) Hydro fibres

a) Propriété

Forme particulière dhydro colloïde (forme pure non tissée) ayant de fortes propriétés absorbantes

b) Indications

Brûlures détergées et exsudantes

c) Contre indications

Plaies sèches et nécrosées

d) Utilisation

Remplacement tous les trois à cinq jours. e) Intérêts et limites Pouvoir absorbant supérieur aux alginates, non adhérent. Pouvoir anti bactérien en association aux ions argent. Coût élevé.

6) Alginates

a) Propriétés

Polymères d'origine végétale ayant un grand pouvoir absorbant, des propriétés hémostatiques et des propriétés de détersion des nécroses par absorption. b) Indications Brûlures partiellement ou complètement détergées, exsudatives. Prises de greffe hémorragiques.

c) Contre indications

Brûlures sèches et sans aucune détersion

d) Utilisation

Application après humidification au sérum physiologique en cas d'hémorragie. Application sans humidiBcation en cas d'exsudation importante.

e) Intérêts et limites

Grand pouvoir absorbant et hémostatique. Nombreuses présentations.. Nécessite un pansement secondaire

7) Charbons

a) Propriété

Absorption et drainage des germes et des exsudats

b) Indications

Brûlures en phase de détersion et infectées. Brûlures en phase de détersion avec risque infectieux.

c) Contre indications

Brûlures sèches sans détersion, nécroses sèches

d) Utilisation

Remplacement journalier de plaies infectées e) Intérêts et limites

Absorption des odeurs et des exsudats. Nécessite un pansement secondaire.

8) Tulles et interfaces

a) Propriétés

Maillage imprégné de corps gras, inerte ou associé à des produits actifs (corticoïde, antiseptique type povidone iodée, antibiotique) possédant des pouvoirs de cicatrisation au contact de la plaie. Tulle si expansion large permettant au tissu de granulation de passer dans les mailles, interface si expansion faible ne permettant pas au tissu de granulation de passer dans les mailles.

b) Indications

Bourgeonnement et épidermisation des brûlures de toute profondeur.

c) Contre indications

Plaies exsudatives.

d) Utilisation

Remplacement tous les deux à quatre jours. e) Intérêts et limites

Peu coûteux, plusieurs formes disponibles contenant des produits actifs.

9) Films

a) Propriétés

Film en polyuréthane transparent, adhésif et inerte, semi perméable.

b) Indications

Brûlures superficielles (deuxième degré superficiel). Prises de greffe.

c) Contre indications

Plaies infectées. Plaies exsudatives.

d) Utilisation

Phase tardive de cicatrisation. Protection de l'épidermisation acquise.

e) Intérêts et limites

Simplicité d'emploi et faible coût, visualisation de la plaie. Non absorbant. Favorise l'infection

10) Collagènes

a) Propriété

Action anti inflammatoire locale et limitation des cicatrices chéloïdes.

b) Indications

Cicatrices de brûlures, chéloïdes ou hypertrophiques, récentes.

c) Contre indications

Brûlures non épidermisées

d) Utilisation

Gel de silicone, auto adhérent, souple, modulable et transparent, à appliquer sous les orthèses de compression

Pansement adhésif à remplacer tous les j ours, sans compression. Gel de silicone à appliquer deux fois par jour en couche mince, sans recouvrir de pansement.

e) Intérêts et limites

Coût, traitement de longue durée

Indications

La surveillance régulière des brûlures au cours des pansements itératifs, l'évaluation de la phase de cicatrisation, la recherche clinique et bactériologique (écouvillons) de surinfection, la réévaluation régulière des topiques employés permettent de conduire avec efficacité une cicatrisation dirigée de brûlure (photographies n° 1, n°2, n°3~.

Tout échec de cicatrisation en trois semaines de soins locaux adaptés, toute brûlure du troisième degré dépassant 1 % de la Surface cutanée totale nécessite un avis en milieu spécialisé ou en en centre de brûlés [ 1 ] .

La place respective des différentes families de pansements et dispositifs locaux pour brûlures peut figurer dans un schéma de prescription (figure 1). Cette base de prescription est à adapter lors de la surveillance soigneuse et régulière des brûlures.
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VIDEOS LE GD BRULE LA GREFFE/LA REEDUCATION

clic : LA PEAU EN DETAILS :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=1

Clic : LES DEGRéS DE BRULURE:

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Clic:LES SOINS DES GRANDS BRULéS:

ATTENTION IMAGES DIFFICILES

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=3

Clic: LE SUIVI DES GRANDS BRULés :

ATTENTION IMAGES DIFFICILES

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Lien interessant a cliquer :

http://www.medbc.com/meditline/review/brulures/default.htm

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LA BRULURE CHEZ L'ENFT :

Video emission LA BRULURE CHEZ L'ENFANT :

Brûlures de l'enfant : le danger vient de l'intérieur

Sept fois sur dix, l’enfant se brûle au domicile. Des situations anodines peuvent être avoir des conséquences graves. Un premier conseil, penser à éloigner de vos enfants tout ce qui est susceptible de brûler.

Précautions à prendre pendant la préparation des repas. Tournez le manche de la casserole vers l'intérieur de la cuisinière, côté mur de manière à ce que l’enfant n’y accède pas. Ne laissez pas une soupière trop chaude à portée de main ni une friteuse dont l'huile bout jusqu'à 160-170°C.

L’eau chaude sanitaire est à l'origine d'un tiers des brûlures de l'enfant.

Ne négliger pas l’eau chaude du robinet. Effectivement, l’eau chaude du robinet peut brûler un enfant. Un bébé mettra quelques secondes avant de réagir à une eau trop chaude. Des secondes pendant lesquelles la brûlure peut s'installer.

Eau du bain, pensez y. Avant de baigner votre enfant, vérifiez que l'eau est bien à 37°C. Sachez que vous pouvez équiper votre robinetterie d'un mitigeur qui fixera la température de l'eau.

Dans tous les cas, faites couler l'eau froide avant l'eau chaude et une dernière fois l'eau froide, pour refroidir le robinet.

Les brûlures dites internes. Elles sont causées par l'ingestion de boissons trop chaudes. Les voies aériennes peuvent gonfler et s'obstruer, l'enfant peut alors s'étouffer.

Vérifier la température du biberon. C’est une précaution indispensable. Surtout si il a été chauffé au four à micro-ondes : le verre ou le plastique peut être froid mais le liquide à l'intérieur brûlant. Un conseil, agiter le biberon et verser quelques gouttes de lait sur son avant-bras pour s'assurer de la température du liquide

BRULURE DE L'ENFT SAVOIR PRENDRE SES PRECAUTIONS:

CLIC: http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=127&IdBloc=2

Brulures et degres de gravite:

Clic: http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=127&IdBloc=3

Brulures et greffes de peau :

Clic: http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=127&IdBloc=4

Generalites brulure de l'enft

Clic: http://sfisi.asso.fr/telechargement/brulures_generalites.pdf

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admission d'1 brulé , evaluer la superficie brulée

1 :EVALUATION DE L'ETENDUE DE LA BRULURE:

/La règle des neuf de Wallace [modifier]

L'étendue de la brûlure peut être évaluée rapidement grâce à la « règle des neuf » de Wallace. La tête représente 9 % de la surface corporelle, chacun des bras représente 9 %, chaque jambe 18 %, le dos et l'avant du torse 18 % chacun, la région génitale et la paume des mains environ 1 %.

Règle des neuf pour un adulte :

Règle des neuf pour un enfant :

Partie corporelle	Surface atteinte
Tête et cou	9 %
Face antérieure du tronc	18 %
Face postérieure du tronc	18 %
Chaque jambe	18 % (×2)
Chaque bras	9 % (×2)
Périnée	1 %
Total	100 %

Partie corporelle	Surface atteinte
Tête et cou	17 %
Face antérieure du tronc	18 %
Face postérieure du tronc	18 %
Chaque jambe	14 % (×2)
Chaque bras	9 % (×2)
Périnée	1 %
Total	100 %

2: salle d'admission d'un brulé (nouveau centre nouvelle salle) :

admission d'un brulé

patou | MySpace Vidéo

BOX SECTEUR CHAUD(ancien centre) =

GRAND BRULé ...

toute chambrelibre doit etre prete a recevoir 1 grand brulé !

Assures toi que ce soit le cas , ou remontes la .......

si admission annoncée , plus zen si tu sais que tu ne dois pas remonter en catastrophe 1 chambre

tellement + cool de bosser zen , toujours pret !!!!!!!!!!!

T'ES PRET ?

VIENS ON LA REMONTE !!!

ALORS :

LE SCOPE :

pulses = queue de cheval (electrodes)

TA = PNI/ module PAS/(si swann ganz mets 1 segond module PAS)

Temperature = module thermique

Respiration = module saturometre (les FR seront données par les electrodes bien placées sur le thorax malade , donc la queue de cheval )

LES MANOMETRES :

Debitmetre o2t +systeme humificateur + raccords o2T x2 (via malade et via AMBU)

debitmetre AIR (aerosol)

ManometreVIDE (systeme aspi, + bubble + socle rigide +aspipack + sifflet + Sondes aspi + necessaire rincage sifflet)

STETHOSCOPE

DETROMPEURS pour systeme onduleur +

rallonge pour branchements seringues amines

LE CHARIOT :

electrodes , seringues ,bouchons, soins opht serum phy, vaseline, fossets, raccords gastriques, aiguilles (ktt butterfly vacutainers aiguilles trocard IM SC DEXTROS) spara steristrip mepores opsites

cordons metalline rasoirs lames serum phy

beta : rouge jaune verte

fungizone bica eppi

THERMOMETRE RECTAL

bocal gastrique bubble eppi 1l seringue gastrique , citrate

pvc (colonne d'eau tubulure standard)

sondes aspi , sondes o2 , raccords o2

champs draps

CHEK LIST

GUEDELS

GAROT

COMPRESSES GANTS STERILES

LIT MOUSSES LIT

chariot 3 potences + pousses seringues + pompes + brassard PAS (et support PAS) + porte rampe

Boite aiguilles souillées

DIVERS ELIMINATION MALADE :

bocal diurese /24h bandelettes glyco ceto

bassin

pistolet si homme

SUPPORTS sacs poubelles , sacs linge

TABLE

CUILLERE PESON / BAIGNOIRE

MATERIEL DESINFECTION PAROIES BAIGNOIRE

GANTS NON STERILES

COMPRESSES NON STERILES

DIVERS MENAGE : serpiere balai

OUFF c'est FINI

N'oublies pas de monter la temperature de la chambre au maximum

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tout sur la brulure Posté le Vendredi 6 Février 2009 à 18h17

LA NUTRITION DU BRULé

Service de Biochimie A et INSERM U341, Hôtel-Dieu, AP-HP et Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Faculté de Pharmacie - Université Paris 5

RÉSUMÉ. La brûlure est l'état 1e plus hypercatabolique qui soit et la relation qui existe entre état nutritionnel, cicatrisation et immunité fait que la nutrition est une thérapeutique essentielle chez le brûlé.Le recours à la nutrition artificielle est nécessaire en cas de brûlure > 20 % et, dans ce cadre, la nutrition entérale doit être privilégiée.L'apport calorique peut être calculé par la formule de Curreri ou, mieux, être mesurée par calorimétrie indirecte. Le rapport glucides/lipides doit être de 75/25 et l'apport azoté être de l'ordre de 0,40 g N/Kg/j.L'apport d'oligo-éléments et de vitamines doit faire l'objet d'une attention particulière. Parmi les manipulations qualitatives, seul l'a-cétoglutarate d'ornithine a fait la preuve de son efficacité.La surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports est primordiale dans la mesure où un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable : la cicatrisation est retardée et/ou de mauvaise qualité. Idéalement, elle intégrera des paramètres cliniques, anthropométriques et biologiques.

Mots clés : nutrition, acides aminés, lipides, évaluation, cicatrisation.

introduction

Parmi les états post-traumatiques, la brûlure sévère est celle qui entraîne les plus grandes altérations métaboliques. Celles-ci sont médiées par une hypersécrétion de cortisol, de glucagon, de catécholamines et de cytokines pro-inflammatoires, en particulier l'interleukine-6 [1]. L'action de ces hormones cataboliques est renforcée par l'existence fréquente d'une résistance à l'insuline. La conséquence de cette réaction hormonale est un accroissement des dépenses énergétiques qui peut atteindre 100% chez les brûlés sévères. La majeure partie de ces besoins est assurée par le glucose synthétisé dans la voie de la néoglucogenèse laquelle fait largement appel aux acides aminés. Ceci explique que les pertes azotées peuvent atteindre jusqu'à 40 g/jour, soit plus de 300 g de protéines/jour, soit encore l'équivalent de 1,5 kg de masse musculaire/jour. En outre, il existe une exsudation protéique au travers des zones brûlées représentant jusqu'à 25% des pertes azotées [2]. De tels niveaux de perte peuvent durer 7 à 10 jours voire plus, -ce qui explique que la brûlure soit une source de dénutrition aiguë majeure. D'où l'importance d'un programme de renutrition adapté chez ces patients et ce d'autant plus qu'il existe une relation étroite entre état nutritionnel et cicatrisation, d'une part, et état immunitaire, d'autre part. La nutrition chez le brûlé doit donc être considérée comme une thérapeutique essentielle et non comme un traitement adjuvant [2].

Cette revue générale concerne la brûlure de l'adulte à l'exclusion des brûlures caustiques et électriques.

Besoins et apports en calories

Les besoins caloriques peuvent être calculés à l'aide de formules estimant les dépenses métaboliques, telles que celle de Harris et Benedict, corrigées d'un facteur prenant en compte l'importance de la brûlure [3, 4]. Cependant, l'utilisation de formules ne peut conduire qu'à une estimation très approximative des besoins puisque ceux-ci sont très dépendants de facteurs tels que la surface, la profondeur et la localisation de la brûlure, et de l'existence d'une infection [5].

Pour cette raison, la mesure des dépenses énergétiques, par exemple à l'aide de la calorimètrie indirecte, est préférable [6]. Néanmoins, lorsque cette méthodologie n'est pas disponible, le recours à une formule est indispensable. Parmi celles-ci (voir [7]), celle de Curreri reste très populaire

Apports caloriques = 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/p.cent de surface brûlée.

L'apport calorique a pu atteindre 50 Kcal/Kg/jour [8].

De tels niveaux d'apport ne sont probablement plus utiles ni souhaitables, car les brûlés sont moins hypermétaboligues qu'ils l'étaient dans le passé [9] en raison des progrès médico-chirurgicaux réalisés (excision greffe-précoce, contrôle de la température ambiante, pansement occlusif, prise en charge de la douleur, contrôle des infections).

Un apport exclusif sous forme de glucides présente l'inconvénient d'entraîner une hyperventilation.

De plus, l'intolérance au glucose (cf. supra) est responsable d'une hyperglycémie et d'une glycosurie. Cependant, l'apport lipidique doit rester modéré chez le brûlé, de l'ordre de 20% - 25% des calories [2,7]. En effet, Garrel et coll [10] ont bien montré qu'un apport faible en lipides (15% de l'apport calo~rique total) diminuait la morbidité infectieuse et 3 réduisait le temps d'hospitalisation comparé à des h patients recevant 35% de leurs apports caloriques [-sous forme de lipides. L'apport lipidique est effectué ~wsoit sous forme de triglycérides à chaînes longues (TCL), soit plutôt sous forme d'un mélange (1:1) de TCL et de TCM, car il existerait chez le brûlé un Îdéficit prolongé en carnitine [7].

En pratique, l'augmentation progressive de l'apport de ucose associée à une insulinothérapie permet de intenir la glycémie aux environs de 10 mmol/1 et de venir l'apparition d'une glycosurie [2]. L'apport de lucose souhaitable est de l'ordre de 5 mg/Kg/min [9] t ne doit pas dépasser 6,8 mg/Kg/min, seuil à partir itquel le glucose est associé à une lipogenèse nette. iu-delà (9 mg/Kg/min), il existe de plus un risque de stétatose hépatique [7].

Besoins et apports azotés

Les apports azotés doivent être de l'ordre de 0,40 glKg/j sorte que le rapport calorico-azoté est compris entre 10 et 125 Kcal/gN. Cependant, il faut reconnaître qu'il Ëxiste aucune base scientifique pour fournir des apports aussi élevés [11, 12]. L'apport azoté doit être effectué sous forme de protéines entières puisqu'il a été montré [13] qu'un régime formé de peptides n'offre pas d'avantage particulier chez le brûlé.

Besoins et apports en micronutriments

1) Oligo-éléments

Le brûlé est en règle carencé en oligo-éléments en rapport avec la fuite de ceux-ci au niveau des zones brûlées [2] et/ou dans les urines et par séquestration tissulaire [14]. Leur apport doit donc faire l'objet d'un soin particulier d'autant plus que certains, tels le zinc, le cuivre et le sélénium, sont essentiels pour la cicatrisation et/ou la fonctionnalité des cellules immunitaires : un apport de ces trois oligo-éléments de 4 à 6 fois le niveau des apports nutritionnels conseillés entraîne une diminution des complications infectieuses et de la durée d'hospitalisation en centre de brûlés [ 15] (tableau I).

Certains oligo-éléments, tels que le chrome et le molybdène, pourraient jouer un rôle régulateur du statut protéique chez le brûlé [14]. Leur niveau d'apport optimal n'a cependant pas été étudié à ce jour.

2) Vitamines

Des apports importants en certaines vitamines sont justifiés chez le brûlé en raison de leurs propriétés ; Vitamine C : maintien de la fonction immunitaire, lutte contre le stress oxydant ;

Vitamine B 1, B6, B 12 : participation à la cicatrisation ; Vitamine E : lutte contre le stress oxydant ;

Vitamine A : lutte contre l'ulcère de stress.

Les apports proposés par l'équipe de Percy [7] sont résumés dans le tableau I.

Hydrosol polyvitaminé	4 ml/jour
Vitamine C	1 g/j
Vitamine B9	5 mg/5j
Vitamine B 12	100 mg/Sem.
Vitamine KI	50 mg/sem.
Vitamine A	10 000 UI/j
Vitamine E	10 mg/j
Givre	3 mg/jour*
Sélénium	300 mg/j *
Zinc	20 mg/j *
* pour une NE apportant 2000 Kcal/jour

Table I- Reccomandations d'apport en vitamines et oligo-éléments chez le brulé [7,14]

Techniques d'apport

La nutrition artificielle est indiquée dès lors que l'apport oral ne permet pas de couvrir les besoins (en général lorsque la SCB atteint 20%) ou qu'il est rendu impossible (brûlure faciale, trachéotomie, lésion d'inhalation avec ventilation mécanique etc.).

Elle est également utilisée secondairement en cas de dénutrition (préalable ou se développant en cours d'hospitalisation) et devant un retard de cicatrisation [8]. Dans ce cadre, la voie entérale doit être privilégiée car, chez le brûlé (excepté dans le cas d'une brûlure caustique qui sort du champ de cette revue générale), le tube digestif est fonctionnel. De fait, la voie entérale (NE) présente de nombreux avantages par rapport à la nutrition parentérale (NP) [16]

Elle maintient la trophicité du tractus gastrointestinal en favorisant la libération de facteurs de croissance. A ce titre la NE protège l'organisme du phénomène de translocation bactérienne.
Elle permet d'apporter des nutriments sous une forme plus physiologique.
Elle est moins iatrogénique que la NP et, en particulier, limite le risque d'infection.
Elle est moins coûteuse.

La NE est en règle naso-gastrique.

La nutrition par gastrostomie limite le risque de régurgitation et d'inhalation [2]. Certains préconisent un apport par jéjunostomie [9].

La NE précoce (mise en place dans les 6 heures suivant la brûlure) a fait les preuves de son efficacité en clinique, depuis le travail initial de Gianotti et Coll. [17] sur l'animal qui avait montré que la NE précoce diminue la réponse catabolique, limite la translocation intestinale des bactéries et protège l'intestin de l'hypotrophie. En règle générale, la NE peut commencer dès l'admission dans le Service en utilisant un produit hypocalorique (0,5 cal/ml) à un débit de 25 mllh [7]. La montée en charge est ensuite fonction de la tolérance, en principe par paliers de 25 ml/h tous les 8 heures.

Les complications de la NE chez le brûlé sont celles habituellement rencontrées lorsque l'on utilise la méthode [18] avec une prévalence un peu plus élevée de la diarrhée [9]. Le météorisme est également fréquent,, obligeant parfois à arrêter la NE [8].

La NP peut être réalisée en complémentation de la NE lorsque les apports à l'aide de cette dernière sont insuffisants et qu'un cathéter est déjà en place pour une autre raison ou lorsque la NE est mal tolérée (diarrhées), notamment chez les patients atteints d'un sepsis.

Manipulations qualitatives de l'apport nutritionnel

La brûlure détermine des besoins particuliers en nutriments lesquels peuvent en outre posséder des propriétés régulatrices particulières, en particulier sur le turn over protéique, le statut immunitaire et la fonctionnalité intestinale.

Ces nutriments sont appelés pharmaconutriments et ont fait l'objet d'un intérêt considérable ces dernières années.

Acides aminés à chaîne ramifiée (AACR)

La base rationnelle de l'utilisation de régimes enrichis en AACR repose sur l'observation maintenant ancienne [19, 20] que la leucine stimule les synthèses protéiques et inhibe la protéolyse lorsqu'un muscle est incubé ex vitro en présence de concentrations élevées de cet acide aminé.

Ainsi, chez le rat brûlé, l'apport d'un régime enrichi en AACR stimule les synthèses protéiques musculaires et hépatiques [21].

Chez l'homme, les résultats sont contrastés, deux études [22, 23] montrant une diminution de la protéolyse musculaire, jugée sur l'excrétion urinaire de 3-méthylhistidine, sans amélioration du bilan d'azote, tandis qu'une troisième étude [24] ne montrait pas d'avantage à l'utilisation d'un régime enrichi en AACR.

Glutamine (GLN)

La réponse hypercatabolique à la brûlure s'accompagne d'une déplétion sévère des pools de glutamine [25] bien que sa synthèse de novo, en particulier au niveau musculaire, soit augmentée [26].

Or la GLN est douée de nombreuses propriétés pharmacologiques. De fait, de nombreuses études expérimentales et cliniques dans diverses situations cataboliques ont démontré [27] qu'un enrichissement en GLN de la nutrition, sous forme libre ou de dipeptide, améliore le bilan d'azote, augmente la synthèse protéique et diminue la protéolyse musculaire, maintient l'intégrité intestinale et diminue 1a translocation bactérienne et, finalement, diminue la morbidité, la mortalité et la durée de séjour à l'hôpital. Cependant, à notre connaissance, il n'existe pas d'étude publiée concernant le brûlé.

Arginine (ARG)

L'ARG exerce de puissantes activités régulatrices sur l'immunité et le métabolisme protéique.

Ces actions sont en rapport d'une part avec son métabolisme en monoxyde d'azote radicalaire (NO°) et en polyamines aliphatiques, et, d'autre part, avec son >titude à stimuler la sécrétion d'hormone de crois.sance (GH). Lors de la brûlure, les besoins en ARG augmentent et les capacités de synthèse de novo sont insuffisantes pour les couvrir [28]. Néanmoins, il r'n'existe pas d'étude portant sélectivement sur un enrichissement en ARG de la nutrition du brûlé.

4) a-cétoglutarate d'ornithiue (ACO)

L'ACO est certainement parmi les pharmaconutriments celui dont les effets ont été le mieux documenté chez le brûlé avec 5 essais cliniques prospectifs [29-33] et une étude rétrospective [34], ainsi que plusieurs études mécanistiques chez l'animal [35-38].

Les résultats des études cliniques prospectives ont été récemment colligées [39,40] et sont résumés dans le tableau II. Ils sont confortés par ceux obtenus chez le rat brûlé qui indiquent que l'ACO diminue le catabolisme protéique musculaire total [38] et myofibrillaire [35] et limite la déplétion musculaire en GLN [36,38]. Egalement, dans le même modèle, l'ACO limite le catabolisme protéique intestinal et stimule la protéosynthèse hépatique [35].

Par ailleurs, l'administration d'ACO chez le rat brûlé prévient la perte de fonctionnalité des polynucléaires neutrophiles [43] et renforce les systèmes de protection contre les xénobiotiques [44].

L'action de l'ACO chez le brûlé est spécifique puisqu'elle n'est pas reproduite par l'administration de acétoglutarate d'arginine [36]. Le mécanisme d'action de l'ACO est complexe [45] mais commence à être mieux connu : il ne dépend pas seulement de sa capacité à générer de la GLN mais aussi du fait qu'il est un précurseur de polyamines et de monoxyde d'azote. Par ailleurs, l'ACO améliore la tolérance au glucose. En pratique, on administrera 2 fois 10 g ACO/jour (en 2 bolus séparés de 12 heures).

(cf Tableau II enfin d'article).

5) Acides gras de la liguée u-3 (AGu-3)

Les AGn-3 possèdent une action anti-inflammatoire en inhibant l'interaction entre l'endothélium vasculaire et les leucocytes et l'activité des cellules NK, en réduisant la synthèse de PAF, d'interleukines 1 et 6, et du TNFa [16].

Un point important à considérer est le rapport AGn-6/AGn puisque ces deux types d'AG entrent en compétition ce qui conduit à la synthèse de différents types de prostaglandines et de leucotriènes en fonction de la ,valeur de ce rapport [16]. Ainsi l'administration td'huile de poisson (10% de l'apport calorique total), riche en AGn-3, à des cochons d'Inde brûlés, diminue la perte de poids et le niveau des dépenses énergétiques, accroît la réponse immunitaire à médiation cellulaire et la concentration plasmatique en transferrine [16]. Cependant, chez des souris brûlées et infectées, un apport élevé (40% des apports énergétiques) d'huile de poisson augmente la mortalité [16]. Il est vraisemblable qu'un rapport AG n-6/AG n-3 trop bas son immunosuppressif

6) Régimes à propriétés immuuomodulatrices

Il s'agit de ce que les Anglo-saxons appellent immuneenhancing dieu (IED) : véritable cocktail de pharmaconutriments (GLN, ARG, AGn-3, ARN, sélénium, zinc etc.) au sein d'un mélange de NE par ailleurs équilibré.

Les IED ont fait la preuve de leur intérêt chez le malade de réanimation comme l'indiquent les résultats de deux métaanalyses récentes [46,47].

Les études réalisées chez le brûlé sont cependant peu nombreuses et ne permettent pas de conclure : Saffle et colt. [48] ont étudié 49 patients randomisés pour recevoir une IED (enrichie en ARG, AGn-3 et ARN) ou un produit « utilisé en routine dans le service ». Les auteurs n'ont observé aucune différence en termes de mortalité ou de morbidité, de durée d'hospitalisation et de ventilation mécanique. Cependant, il apparaît que le produit utilisé comme contrôle était plus riche en glutamine, en AGn-3, et en vitamines BI, B6, B9 et C, et peut être considéré lui aussi comme étant un IED. Gottschlich et Coll [49] ont comparé trois groupes, l'un recevant un IED (enrichi en AGn-3, ARG, cystéine, vitamine A, Zinc, sélénium et chrome) et les deux autres des produits standard de NE.

Les malades recevant PIED présentèrent moins d'infections cutanées et une durée d'hospitalisation, rapportée à la SCB, plus courte. Cependant, PIED était également caractérisée par un apport lipidique faible (16% des calories non protéiques) comparativement aux deux autres groupes (36% et 50%). Aussi, compte tenu de ce qui a été écrit plus haut, le bénéfice noté dans le groupe IED pourrait être lié à la faible quantité de lipides administrés dans ce groupe.

Manipulations hormonales

L'importance du catabolisme protéique net chez le brûlé constitue la base rationnelle de l'administration d'hormones anaboliques chez le brûlé.

Il en est ainsi de l'hormone de croissance (GH) même si l'existence d'un déficit en GH chez le brûlé n'est pas évidente. Des études, en particulier chez l'enfant brûlé, semblent indiquer que l'administration de GH stimule les synthèses protéiques et favorisent la cicatrisation [50].

L'administration d'IGF-1, second médiateur de la GH, conduit aux même résultats [51] en présentant l'avantage de ne pas être hyperglycémiante. L'administration conjointe de GH et d'IGF-1 aurait des effets synergiques sur le bilan d'azote [7].

Cependant, une étude récente [52] montre que la GH pourrait induire un surcroît de mortalité chez le patient de réanimation. La prudence s'impose donc. La littérature [7] propose également l'utilisation d'agonistes (3-adrénergiques (type clenbutérol) et de dérivés de la testostérone (type odranxolone) afin de stimuler le gain de masse musculaire.

Surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports

1) Evaluation clinique

Un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable : la cicatrisation est retardée et de mauvaise qualité. La fatigue (à l'effort, par 1a kinésithérapie) est également un signe de dénutrition [2]. Par ailleurs, la tolérance à la NE doit faire l'objet d'un soin attentif, par la mesure régulière du volume du résidu gastrique et le contrôle de la normalité du transit [7].

2) Mesures anthropométriques et biophysiques

Le poids, l'indice de masse corporelle (IIVIC =poids/taillez), la circonférence musculaire brachiale n'ont pas de valeur en phase initiale en raison de l'inflation hydrique et de modifications de l'état d'hydratation du secteur interstitiel. Ultérieurement, bien que peu sensibles, ces mesures, en particulier fIMC, doivent être pratiquées régulièrement.

Les mesures biophysiques, type impédancemétrie, ne sont pas validées chez le brûlé.

3) Surveillance biologique

Elle implique une surveillance générale : de la glycémie, du statut hydro-électrolytique, des fonctions rénale et hépatique etc.

1-Bilan d'azote

En l'absence d'insuffisance rénale, il s'agit du meilleur paramètre afin d'apprécier l'efficacité du support nutritionnel. Le bilan d'azote exprime 1a différence entre les apports et les pertes azotées (N).

En pratique ces dernières ne sont mesurées que dans les urines et doivent donc être corrigées des autres pertes physiologiques (fèces, cheveux etc.) et de celles survenant au niveau cutané, de nature exsudative

Pertes azotées corporelles = pertes N urinaires + 8 mg/Kg poids + 0,2 gN/% de SCB durant les dix premiers jours.

En physiologie, 80 à 85% de l'azote urinaire (N Ur) sont constitués d'urée. On peut facilement extrapoler l'N Ur à partir du dosage de l'urée Ur

N Ur = ((urée Ur x 0.08) / 2.14) + 4g

Où 0, 08 est le facteur de transformation en gll de l'urée dosée en mmolll 2,14 est le facteur de correction pour tenir compte de la quantité d 1V dans l'urée 4 g est la quantité N Ur non uréique (ammoniaque, créatinine,acide urique, acides aminés libres etc.)

Globalement un tel calcul donne d'excellents résultats chez le brûlé [53] mais est totalement pris en défaut (sous estimation des pertes) lorsque le traumatisme est sévère (SCB > 50% ou brûlure compliquée de sepsis). Ceci est lié au fait, que chez ces derniers, il existe une tendance à l'acidose entraînant une surproduction d'ammoniaque (non prise en compte puisque non dosée).

Pour ces raisons, il est nettement préférable de doser directement l'N Ur total. Ceci peut être fait par la méthode de Kjeldahl ou par chimioluminescenee.

Les avantages et inconvénients de ces différentes méthodes sont présentées dans le tableau III.

	Avantages	Inconvénients
Calcul à partir du dosage de l'urée urinaire	Rapide	Totalement pris en défaut dans les brûlures sévères
	Bon marché
Dosage de 1N Ur total Kjeldahl
	Bon marché	Long
	Assez précis	Manipulation de produits dangereux (acide concentré)
Chimioluminescence	Très rapide	Matériel onéreux
	Très précis
N Ur = azote urinaire

Table III- Avantages et inconvénients des méthodes de dosage de l'azote urinaire

2- Protéines marqueurs de l'état nutritionnel

L'albumine (ALB), la transthyrétine (TTR, précédemment appelée pré-albumine) et la retinol binding protein (RBP) sont de bons marqueurs de l'état nutritionnel dans les situations de dénutrition aiguë.

En situation d'agression, en particulier chez le brûlé, il existe une très forte sécrétion cytokinique [ 1 ] qui inhibe la synthèse hépatique de ces protéines. Il n'est donc pas possible, au moins au cours des 10 premiers jours, de faire la part qui revient, dans leurs variations, à la dénutrition, de celle en rapport avec l'état inflammatoire. Ultérieurement, et à condition d'y associer la mesure d'une protéine de la réaction inflammatoire (CRP), le dosage de la TTR est utile et doit être réalisé tous les 3 jours jusqu'au 21è jour et une fois par semaine ensuite. En réalité, l'intérêt majeur de ces protéines est que leur dosage a une excellente valeur pronostique de morbidité (retard de cicatrisation, infection) et de mortalité [54].

Au total, la TTR doit être préférée aux autres protéines car:

UALB a un temps de demi-vie trop long et connaît d'importantes variations de volume de distribution après la brûlure ; La RBP est très sensible à la fonction rénale [55] et son dosage est plus onéreux que celui de la TTR.

3- Méthylhistidine (3 MH) urinaire

La spécificité de son métabolisme fait que la quantité de la 3-MH excrétée dans les urines est un excellent reflet de la protéolyse des myofibrilles musculaires. Afin de tenir compte de la masse musculaire, elle doit être exprimée sous forme du rapport 3-MH/créatinine urinaire. Cette détermination permet donc d'évaluer le degré d'hypercatabolisme protéique et l'efficacité du support nutritionnel sur celui-ci. En pratique, ce dosage se heurte à deux difficultés : Le recueil complet des urines de 24h et leur homogénéisation avant envoi d'un échantillon au laboratoire. Ceci nécessite une formation et une motivation du personnel soignant. Son utilisation en routine : seul un auto-analyseur d'acides aminés le permet. Avec ces machines, des « programmes d'élution courts » conduisent à l'obtention du résultat en 20 minutes. Il faut noter que disposer d'un tel analyseur permet également de doser la concentration plasmatique de la phénylalanine, excellent marqueur du turn-over protéique corporel dès lors que la fonction hépatique est normale [56]. En conclusion, la surveillance de l'état nutritionnel du brûlé devrait idéalement associer la mesure de l'IMC, les dosages urinaires de l'azote et de la 3-MH, ainsi que les déterminations de 1a TTR et de la CRP plasmatiques.

Conclusion

Parce que la dénutrition influence considérablement le pronostic de la brûlure, les brûlologues ont été parmi les pionniers de la nutrition artificielle. Beaucoup d'acquis, comme par exemple la NE précoce, sont maintenant appliqués à l'ensemble des malades de réanimation. Les progrès sont actuellement plus lents en raison

- de la petite taille des centres de brûlés qui ne permettent pas des études de cohorte. L'alternative que constituent les études multicentriques reste décevante en raison de la non-standardisation des soins qui aboutit à un « effet centre » supérieur à « l'effet traitement nutritionnel ».

- la susceptibilité individuelle à la brûlure (à surface brûlée égale la dépense énergétique peut varier de 30% [2]) qui rend difficile la constitution de groupes homogènes. La découverte récente du rôle des gènes dans le contrôle de la réponse à l'agression, pourrait permettre dans l'avenir une sélection ou une stratification des patients sur cette base.

On a cependant l'impression que la littérature tend à fournir des recommandations plus précises qu'il y a quelques années. Afin de juger de l'évolution des pratiques, il serait judicieux de refaire l'enquête menée il y a 14 ans par Manelli et Saizy [8] et, pourquoi pas, organiser une conférence de consensus sur la nutrition du brûlé.

Nederlands Français

Traitement chirurgical des brûlures

Stan Monstrey (Gand)
Michel Van Brussel (Louvain)
Cynthia Lafaire (Anvers)
Socorro Ortiz (Bruxelles)
Denise Jacquemin (Liège)
Nele Brusselaers (Gand)

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mieux Comprendre la brulure:

clic http://www.infirmiers.com/pdf/cours-en-vrac/les-brulures.pdf

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01H18 , vais dodo , (insomnie alors ptit stilnox gobé) et en + lombalgies +++ , me fais vieille ( eh oui le 26 mars 47 ANS )

là aurais bien besoin d'1 ptit massage

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Brûlures

Terme(s) connexe(s) : Brûlure électrique, Brûlure par la vapeur, Brûlure chimique, Electricité (brûlure), Produit chimique (projection ou inhalation), Vapeur (brûlure par)
Qu'est ce que c'est ?

Une brûlure est une lésion de la peau due à la chaleur sous des formes extrêmement variées (flamme, soleil, pétards, électricité, …), à des produits chimiques (acides ou caustiques), à des gaz, à de la vapeur, à des frottements, …

Dans plus de 70% des cas, la brûlure survient à la maison.
Dans plus de 50% des cas, elle touche un enfant de moins de 15 ans.

Degré de gravité

Selon sa profondeur et sa localisation, la gravité d'une brûlure varie du simple incident à l'urgence vitale nécessitant l'appel des secours (SAMU, pompiers).

Profondeur : elle est indiquée par l'aspect de la peau

peau rouge et douloureuse mais intacte (coup de soleil léger) = brûlure au 1er degré
cloque (épiderme décollé, comme lors d'une ampoule) = brûlure au 2ème degré
peau détruite, rendant visibles les couches profondes du derme = brûlure au 3ème degré

Superficie : l'échelle est la paume de la main de la personne brûlée

brûlure inférieure à la paume de la main = brûlure bénigne sauf en cas de brûlure par électricité qui provoque des lésions peu visibles mais très profondes
brûlure plus étendue que la paume de la main = brûlure grave.
brûlure dépassanr 20% de la surface du corps = danger vital

Localisation

yeux, visage, mains, orifices naturels = brûlure grave

Risques

Une simple brûlure avec une cloque peut s'infecter, ce qui retardera la cicatrisation.
Une brûlure électrique peut provoquer un arrêt cardiaque.
Une brûlure profonde ayant atteint le derme peut laisser une cicatrice à vie.
Une brûlure très étendue s'accompagne très souvent d'un état de choc avec une chute brutale de la tension artérielle et un risque de blocage des reins.

Que faire ?

Dans tous les cas

si possible, supprimer la cause de la brûlure
PASSER IMMEDIATEMENT LA ZONE BRULEE SOUS L'EAU FROIDE PENDANT AU MOINS 10 MINUTES
appeler les secours si la brûlure est grave
allonger la victime, surveiller sa respiration et son pouls

Si les vêtements sont en feu

envelopper la victime dans une couverture et la faire rouler sur le sol.
ôter les vêtements de la victime SAUF CEUX QUI COLLENT A LA PEAU

Brûlure bénigne (la peau est rouge)

passer sous l'eau froide
appliquer une crème de type Biafine
quand la cloque apparaît, la protéger par un pansement pas trop serré
quand la cloque se perce ou éclate, désinfecter et protéger par un pansement
si la zone blessée continue à s'étendre (rougeur ou cloque), consulter un médecin

Coup de soleil

appliquer une crème de type Biafine
contrôler la température : risque de coup de chaleur
donner beaucoup à boire

Brûlure du 2ème degré de petite étendue

tenter de protéger la zone blessée par un pansement large
consulter un médecin

Brûlure du 2ème degré étendue, brûlure du 3ème degré

passer la zone brûlée sous l'eau froide
allonger la victime
protéger la brûlure avec un tissu propre et large (pas de pansement) afin d'éviter que la poussière ne pénètre la plaie
appeler les secours

Brûlure à l'œil

passer immédiatement sous l'eau froide
protéger avec un linge propre ou une compresse
conduire la victime à l'hôpital

Brûlure électrique

appeler les secours
surveiller la respiration de la victime

Inhalation de vapeurs brûlantes ou de produit chimique

rincer abondamment la bouche et le nez avec un jet d'eau
appeler les secours
surveiller la respiration de la victime

Projection de produit chimique (sauf acide sulfurique)

déshabiller la victime
passer la zone brûlée sous l'eau froide pendant au moins 10 minutes

Projection d'acide sulfurique

essuyer la zone atteinte avec un tissu ou du papier absorbant en se protégeant les mains
passer la zone brûlée sous l'eau froide

Ingestion de produit chimique

prendre la bouteille ou le flacon contenant le produit afin de pouvoir renseigner les secours sur ce que la victime a avalé
appeler immédiatement le 15 ou le centre anti-poison, qui donneront la marche à suivre en fonction du produit

Irradiation

appeler les secours (SAMU, pompiers)

Il ne faut jamais

Utiliser un extincteur à poudre ou à mousse sur les mains ou le visage de la victime
Appliquer de l'huile ou un corps gras sur la brûlure
Faire vomir une personne ayant avalé un produit chimique

Questions personnelles, avis de spécialistes, témoignages, aide, parlez-en sur notre forum.
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http://www.cicatrisation.info/d_u/pdf2009b/CHARLES2009.pdf
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LES DEMOS et le nouveau materiel utilisé dans le centre:

(videos et articles )("Mise a jour" reguliere )

1/ L'AIRVO:

AIRVO : un nouveau traitement pour les voies aériennes.

Bien au-delà d’une simple conduite d’air vers les alvéoles pulmonaires, les voies aériennes remplissent des

fonctions essentielles pour préserver l’efficacité de la respiration.

>

La température du corps est de 37°C. C’est donc aussi celle

de l’air une fois arrivé dans les poumons, qui aura aussi

été saturé à 100% en Humidité Relative, soit 44 mg de

vapeur d’eau par litre d’air en Humidité Absolue : les

fameuses conditions BTPS. L’air ambiant typique que nous

respirons est loin de ces conditions, à environ 20°C, 50%

HR, soit 9 mg/l d’humidité absolue. Du nez au début de

l’arbre bronchique, les voies aériennes vont apporter

chaleur et humidité à l’air inspiré pour le conditionner aux

paramètres requis pour l’efficacité de la respiration : 37°C

et 44 mg/l d’Humidité Absolue.
Réchauffer et humidifier.
>

la

Même dans un milieu sain, l’air que nous respirons n’est

pas pur. Poussières, fumées, pollens, bactéries, virus, nous

inspirons environ 150 000 particules par jour, autant

d’agents potentiellement pathogènes. Leur évacuation

hors du système respiratoire représente donc un enjeu

vital, notamment pour une bonne protection contre les

infections pulmonaires. Cette fonction est assurée par le

système de transport muco-ciliaire dans les voies

aériennes : la production de mucus (sécrétions) pour

piéger les agents pathogènes, et son transport vers

l’extérieur par les cellules ciliées.
défense des poumons.
>

Chez un sujet sain, les sécrétions remontent à la vitesse

d’environ 1 cm/s. Etudes et expériences ont montré que ce

transport pouvait être ralenti ou stoppé dans le cas de

certaines pathologies respiratoires, mais aussi qu’il

répondait très directement à la température et à l’humidité

de l’air inspiré. Sécrétions abondantes, ou desséchées et

donc trop épaisses pour être évacuées naturellement,

muqueuses déshydratées ou refroidies : autant de facteurs

compromettant la gestion des sécrétions, que ce soit de

façon naturelle ou assistée.
Voies aériennes déficientes : situation à risques.

voies aériennes.

L’AIRVO est un générateur de débit à turbine avec un

humidificateur intégré. Son action repose sur deux principes :

la délivrance des hauts débits (15 à 45 l/min), conditionnés à

37°C saturés à 100%HR (44 mg/l HA). Les hauts débits sont

là pour couvrir le débit inspiratoire de pointe spontané du

patient, ce qui garantira l’absence d’inspiration d’air ambiant

additionnel et donc la dilution du gaz délivré par le

dispositif. De cette façon, les caractéristiques des gaz inspirés

sont parfaitement contrôlées, en terme de température,

d’humidité, mais aussi de FiO2. En effet, l’AIRVO permet

aussi d’apporter de l’oxygène (jusqu’à 63 %O2), par la simple

connexion d’un débitmètre. La délivrance de ces hauts débits

est rendue possible et confortable par des interfaces patients

spécifiques : larges canules nasales en silicone, ou connexion

directe sur sonde de trachéotomie.

< AIRVO : rétablir les conditions idéales pour les
L’AIRVO

patients dont les voies aériennes ne remplissent plus

correctement leur rôle vu plus haut, et dont la gestion des

sécrétions est problématique, en rétablissant le transport

muco-ciliaire lorsque c’est possible, et au moins en gardant le

mucus fluide. De ce point de vue, son efficacité sera décuplée

par rapport à un nébuliseur qui ne produit pas un gaz

(vapeur d’eau) comme l’AIRVO, mais des micro-gouttelettes

liquides, incapables d’atteindre les voies aériennes

inférieures

<

*************************************************

RESPI ENGSTROM CARESTATION :

http://web-cwcamer.gehealthcare.com/eufr/respiratory-care/docs/Engstrom_spec_M1041440_fr.pdf

http://www.anandic.com/docs/vollbreite_asp_id~30745_domid~1053_sp~E_addlastid~0_m1~25162_m2~25195_m3~28115_m4~30745_suma~.htm

**************************************
devrait permettre une avancée pour tous les

4 commentaires. Dernier par mouhali lyes le 04-01-2014 à 22h11 - Permalien -

Commentaires

SERVICE DES GRANDS BRULES / 13

MON BLOG /MON TRAVAIL/ PATOU

18.1 Physiopathologie

18.1.1 Retentissement général

18.1.1.1 Stade initial

18.1.1.2 Stade de résorption des oedèmes

18.1.1.3 La période de stade secondaire « maladie des brûlés »

18.1.2 Sur le plan local

18.2 Anatomopathologie

18.3 Diagnostic

18.3.1 Examen local

18.3.1.1 La profondeur

18.3.1.2 La superficie

18.3.1.3 Le siège

18.3.2 Examen général

18.3.3 Examen para-clinique

18.4 Pronostic

18.5 En résumé

18.6 - Les complications

18.6.1 Complications secondaires

18.6.2 Complications tardives

18.7 - Principe du traitement

18.7.1 Traitements généraux et réanimation

18.7.1.1 Traitement des troubles hydro-électrolytiques

18.7.1.2 Traitement de la dénutrition : l'hypernutrition

18.7.1.3 Prévention et traitement d'infection

18.7.1.4 Autres traitements

18.7.2 Traitements locaux

18.7.2.1 L'excision de greffe précoce

18.7.2.2 Incision et aponévrotomie de décharge

18.7.3 Traitements complémentaires

18.8 - Forme clinique

18.8.1 Brûlures électriques

18.8.2 Brûlures chimiques

18.8.3 Brûlures par radiation ionisante

19.1 Définition

19.2 Cicatrisation aiguë d'une plaie cutanée

19.2.1 Phase initiale vasculaire et inflammatoire

19.2.1.1 Etape vasculaire

19.2.1.2 Etape inflammatoire

19.2.2 Phase de réparation tissulaire

19.2.2.1 Formation du tissu de granulation

19.2.2.2 Epithélialisation

19.2.3 Troisième phase : maturation et remodelage

19.3 - Formes particulières de cicatrisation

19.3.1 Cicatrisation en excès

19.3.2 Cicatrices rétractiles

19.3.3 Retards de cicatrisation

19.3.3.1 Les micro-organismes

19.3.3.2 La malnutrition

19.3.3.3 Pathologies vasculaires

19.3.3.4 Le diabète

19.3.3.5 Le stress

19.3.3.6 Les déficits immunitaires

19.3.3.7 Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques

19.3.3.8 Les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens

LES PANSEMENTS POUR BRULURES : MEMENTO DES PRODUITS ET DISPOSITIFS LOCAUX

Indications

Brûlures de l'enfant : le danger vient de l'intérieur

Besoins et apports en calories

Besoins et apports azotés

Besoins et apports en micronutriments

Manipulations qualitatives de l'apport nutritionnel

Manipulations hormonales

Surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports

Conclusion

Traitement chirurgical des brûlures

Stan Monstrey (Gand) Michel Van Brussel (Louvain)Cynthia Lafaire (Anvers)Socorro Ortiz (Bruxelles)Denise Jacquemin (Liège)Nele Brusselaers (Gand)

Brûlures

Degré de gravité

Que faire ?

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