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SERVICE DES GRANDS BRULES / 13

MON BLOG /MON TRAVAIL/ PATOU

... Publié le Mardi 5 Juillet 2011 à 15:53:25

BIENVENU    

 

 

compteur pour blog

 

Afficher le commentaire. Dernier par ellhela le 05-07-2011 à 15h53 - Permalien - Partager
PATIENCE LE BLOG MET DU TEMPS A CHARGER !!! Publié le Jeudi 27 Août 2009 à 18:11:24
  •   a l'ouverture du blog vrai un peu long a charger
mais beaucoup d'articles
beaucoup d'images et de videos
mais la patience dans notre metier il en faut
alors suis persuadée VOUS L'AUREZ !!!
mon contact mail   ellhela@hotmail.fr
ou mon facebook    http://www.facebook.com/profile.php?id=1083515128 patou conrath
 
      Image
  
ET DONC la suite de ce blog sur :
http://ellhela.blogspot.com/
C'EST SI SiMPLE
a consulter aussi nouveaux blogs :
AVANT DE FAIRE defiler les articles , ptites compil videos des soins techniques et autres
pratiqués dans le service ( a venir l'intubation , le drain thx, la swann etc ) revenez regulierement , mise a jour reguliere de la compil ...
 
 1ere compil videos
19 videos:  rempliss vasc admission brulé  ( rempliss  vasculaire, les 1eres 24 a 36 heures post brulure
PETIT AJOUT : SI TP BAS INF A 30 INTRO A LA 8EME HEURE DE PVI (plasmaviroinactivé)idem comme avec albumine en 50/50 debit avec RL
rappel donc
albumine sup 20 tp sup 30 rempliss RL seul
albumine basse (inf a 20) tp (sup 30 )= rempliss a la 8eme H en 50/50 RL/ALB
alb basse inf 20, tp bas inf 30 c le tp qui prime donc rempliss en 50/50 RL /PVI , CE PROTOCOLE N'A PAS ENCORE été VALIDé par nos DOKS (sniff) donc CF PRESCRIPT MED QD ADMISSION
percutwist,monoxyde d'azote,pca fenta pompe cadd,la picco , la sonde CEVOX,optiflow,prismaflex LAISSE DEFILER LES VIDEOS OU clic sur la video qui t'interesse , D'AUTRES A VENIR
 
  2eme compil videos:
68 videos :    respi engstrom carestation, pca fenta pompe cadd, pose VVC ,matelas breeze,nebuliseur AIRVO ,pca fenta pompe abbott pain manager , dialyse ancienne machine LA PRISMA ,intubation, la swan ganz,carte pre transfusionnelle, la picco ,la sonde cevox
optiflow, le NO, la percutwist
 
d'autres a venir,
 (OUPSS !! VIDEO http://www.youtube.com/watch?v=t3yh4si-iS4 dialyse preparation circuit et demarrage dialyse PTITE ERREUR , a 38segondes je presente le filtre et ses lignes et dis ligne restitution ERREUR je voulais dire LIGNE REINJECTION )
 a voir aussi compil videos sur you tube direct:
 ______________________________
 2012 protocole remplissage vasculaire repensé , a ce jour protocole validé et appliqué au CDB(marseille) tenir compte de la rectif : 
 
Image
      
 
fin 2011 : NOUVEAU protocole remplissage vasculaire des 1eres heures , non encore validé par doks , mais bien de pouvoir le consulter :
( rempliss vasculaire, les 1eres 24 a 36 heures post brulure
PETIT AJOUT : SI TP BAS INF A 30 INTRO A LA 8EME HEURE DE PVI (plasmaviroinactivé)idem comme avec albumine en 50/50 debit avec RL
rappel donc
albumine sup 20 tp sup 30 rempliss RL seul
albumine basse (inf a 20) tp (sup 30 )= rempliss a la 8eme H en 50/50 RL/ALB
alb basse inf 20, tp bas inf 30 c le tp qui prime donc rempliss en 50/50 RL /PVI , CE PROTOCOLE N'A PAS ENCORE été VALIDé par nos DOKS (sniff) donc CF PRESCRIPT MED QD ADMISSION
 
 Protocole analgesie sedation BPS RASS (sufenta hypnovel )
 Nouveau protocole verrou des voies veineuses non utilisées :
nouveau rein de dialyse PRISMAFLEX
 VIDEOS DEMO  : installation du set
demarrer, lancer la dialyse,connexion patient :
 CLIC SUR LE LIEN DESSOUS
   et aussi
 
 
 
 
 
COMPIL VIDEOs PRISMAFLEX
 
(mise en place du set, modes de therapie et
 
principes,d'autres a venir restitution,calibration et
 
lancement dialyse etc....)
 
 
    divers respi ENGSTROM CARESTATION (modes d'emploi ) :
  les differents modes de ventilation EXPLICATIONS :
LES nouveaux modes de ventilation
 *capnometre /ligne capnie :
* LE SYSTEME PICC0
  
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 LA brulure en qques images
     
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 A Consulter aussi ,CLIC SUR CE LIEN :
TRES INTERESSANT
mieux comprendre le corps humain / ABCdaire de VIDEOS
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  Image
Afficher les 3 commentaires. Dernier par Christine Kendrew le 24-01-2012 à 10h28 - Permalien - Partager
mes articles Publié le Mercredi 8 Avril 2009 à 03:33:13

BONJOUR , BIENVENUS

Afin de faciliter ta RECHERCHE , les articles sont classés fonction de l'organe /systeme organique (coeur, poumon ,systeme digestif ) ETC .......

J'espere que tu trouveras facilement ce que tu cherches

PTIT RECAPITULATIF DE TOUS MES ARTICLES.....

(si tu n'as pas le temps de faire defiler les pages , cliques sur l'article qui t'interesse !! )

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LA PEAU / LES LAMBEAUX / LES GREFFES / S... LA PEAU Posté le Mardi 17... 0 30-03-2009 30-03-2009 En ligne - Cliquer pour mettre hors-ligne. Modifier l'article et ses options de publication  Effacer définitivement
LES LITS AIRS / LES MATELAS AIR UTILISES... LES LITS AIR / MATELAS AI... 0 30-03-2009 30-03-2009 En ligne - Cliquer pour mettre hors-ligne. Modifier l'article et ses options de publication  Effacer définitivement
LA DOULEUR / POMPE PCA/ NARCAN ET PROTOC... LA DOULEUR / POMPE PCA /K... 0 30-03-2009 30-03-2009 En ligne - Cliquer pour mettre hors-ligne. Modifier l'article et ses options de publication  Effacer définitivement
URGENCES / REANIMATION / CRUSH SYNDROME ... URGENCES /REA/ CRUSH SYND... 0 30-03-2009 30-03-2009 En ligne - Cliquer pour mettre hors-ligne. Modifier l'article et ses options de publication  Effacer définitivement
SYSTEME RENAL ET URINAIRE LE SYSTEME RENAL ET URINA... 0 30-03-2009 30-03-2009 En ligne - Cliquer pour mettre hors-ligne. Modifier l'article et ses options de publication  Effacer définitivement
COEUR / SYSTEME VASCULAIRE COEUR SYSTEME VASCULAIRE ... 0 30-03-2009 30-03-2009 En ligne - Cliquer pour mettre hors-ligne. Modifier l'article et ses options de publication  Effacer définitivement
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HEMATOLOGIE divers / DESEQUILIBRES IONIQ... suite hematologie Posté l... 0 30-03-2009 30-03-2009 En ligne - Cliquer pour mettre hors-ligne. Modifier l'article et ses options de publication  Effacer définitivement
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SERVICE DES GRANDS BRULES BIENVENUS !!!! Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 14:14:14
 
 

Image 

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http://www.med.univ-rennes1.fr/stricart/anesthesie/2eme_cycle/v_long/long_201a.htm

http://www.med.univ-rennes1.fr/stricart/anesthesie/index.htm

  Campus Anesthésie   Campus Anesthésie

MODULE 11 - SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE - DE LA PLAINTE DU PATIENT À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE - URGENCES

N° 201 - Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces :
.  a/ chez un brûlé

Objectifs :
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un brûlé
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

INTRODUCTION

Les brûlures sont des lésions de la peau, et éventuellement d’autres tissus et organes, provoquées par un agent physique responsable d’une agression thermique, ou par l’effet caustique d’un agent chimique. La gravité de ces traumatismes est diverse, depuis la petite brûlure superficielle qui relève de soins locaux simples, jusqu’au brûlé grave dont le pronostic vital est engagé, et qui doit bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire en centre spécialisé. Si les progrès de la chirurgie, des soins d’urgence, de la réanimation, au sein de filières de soins identifiées ont permis de diminuer la mortalité, la morbidité en terme de séquelles esthétiques et fonctionnelles reste majeure.

I- MECANISMES

Pour les brûlures thermiques, la chaleur est transmise par conduction et convection à partir d’une source physique : liquides, flammes, solide ou gaz.
L’intensité du traumatisme dépend de la température et de la durée d’exposition (figure 1). Les lésions cutanées apparaissent dès 45 ° C, mais il faut un contact d’une heure à cette température pour observer une nécrose. Ce délai n’est plus que de 3 secondes à 60 ° C, et est inférieur à 1 seconde à 70 ° C.

 

Image

 

Lors d’une brûlure électrique avec passage interne dans l’organisme, la chaleur est produite directement au niveau des tissus et organes traversés par le courant. Les points d’entrée au contact du conducteur, et de sortie vers le sol faisant masse sont le siège de lésions profondes, parfois délabrantes, mais en règle générale peu étendues. Entre ces deux points, sur le trajet interne qui suit préférentiellement les axes vasculo-nerveux, le dégagement de la chaleur entraîne des lésions et des nécroses d’importance variable.
Les agents chimiques dénaturent les protéines cellulaires par effet caustique. Le produit absorbé par la peau poursuit son action in situ jusqu'à son inactivation. La gravité des lésions est liée à la concentration du produit, dont une éventuelle diffusion systémique peut avoir une toxicité générale.
Les rayonnements ultraviolets ou rayons ionisants, l’exposition prolongée aux UV naturels ou artificiels peuvent être responsables de brûlures du 1er voire 2ème degré superficiel, en général sur des surfaces importantes.
Les rayons ionisants médicaux, industriels ou militaires sont à l’origine de lésions évolutives sur plusieurs mois.

II- EPIDEMIOLOGIE

Malgré les campagnes de prévention, la brûlure reste fréquente dans les pays industrialisés, et demeure un problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement.
Toutes gravités confondues, on estime à plus d’un million aux Etats-Unis et à environ deux cent mille en France le nombre annuel de brûlures nécessitant des soins médicaux. 10 000 brûlés sont hospitalisés chaque année dans l’ensemble des établissements hospitaliers français, dont 3500 dans les 22 centres spécialisés métropolitains (Figure 2).

 

ImageLa mortalité est de 4 % dans ces centres, comparable à celle des services spécialisés anglo-saxons, et n’est pas liée aux seules caractéristiques de la brûlure, mais aux traumatismes associés et aux antécédents du patient.
25 % des hospitalisés en centre spécialisé sont des enfants. La tranche d’âge comprise entre 12 mois et 3 ans est la plus exposée. La grande majorité des enfants est victime d’accidents domestiques par liquides chauds, qui surviennent dans les deux pièces à risque du domicile : salle de bain avec l’eau chaude sanitaire, cuisine avec huiles, aliments et boissons brûlants. Visages et membres supérieurs sont souvent atteints.
Les adultes se brûlent dans 40 % des cas lors d’accidents du travail. Les professions exposées sont essentiellement masculines. Les victimes se brûlent lors d’explosion, d’inflammation de solvants ou d’hydrocarbures, d’accidents d’électrisation, de projections de vapeurs brûlantes. 40 % des adultes se brûlent lors d’accidents domestiques : barbecues, chauffages de fortune, incendies d’habitation, feux de broussaille.
Les tentatives de suicide sont plus rares, mais leur gravité constante fait qu’elles correspondent à un tiers des patients de réanimation adultes dans les centres spécialisés.
Les brûlures des personnes âgées sont secondaires à des incendies ou des accidents domestiques à domicile et sont grevées d’une forte mortalité. Enfin, les brûlures sont fréquentes en traumatologie de guerre, lors d’actes de terrorisme et en cas de catastrophe industrielle.

III- EVALUATION INITIALE DE LA GRAVITE

La morbidité et la mortalité d’une brûlure dépendent de cinq paramètres : la superficie, la profondeur, la localisation des lésions, les traumatismes et intoxications associées, et les antécédents de la victime.

1- Superficie corporelle brûlée :

La superficie s’exprime en pourcentage de la surface corporelle (SC) totale. La règle des neuf de Wallace est une méthode d’estimation rapide qui reste très utile dans le contexte de l’urgence. Elle divise le corps de l’adulte en segments correspondant à un multiple de 9 % de surface corporelle (Figure 3) :

  • 9 % pour la tête et le cou,
  • 9 % pour chaque membre supérieur,
  • 18 % pour la face antérieure et 18 % pour la face postérieure du tronc,
  • 18 % pour chaque membre inférieur,
  • 1 % pour le périnée et les organes génitaux externes.
 

Cette règle n’est valide que chez l’adulte, et ne doit pas conduire à surestimer la superficie brûlée en comptant comme atteint en totalité un segment partiellement brûlé.
Pour les équipes spécialisées, le recours aux tables de Lund et Browder (Figure 3) permet une estimation précise. Ces abaques prennent en compte les modifications des proportions anatomiques en fonction de l’âge, et divisent la surface corporelle en dix-neuf segments.
Devant des lésions limitées ou en mosaïque, il est possible de se rapporter à la paume de la main, qui correspond à 0,5 % de la surface corporelle à tous les âges, ou à celle de l’ensemble de la main, doigts compris, qui est estimée à 0,8 % SC chez l’homme et 0,7 % chez la femme.Image

2- Profondeur de la brûlure :

Le premier degré (Image 1) n’atteint que l’épiderme. Il correspond cliniquement à un coup de soleil. La douleur est d’intensité moyenne, la sensation de chaleur locale intense. Une réaction oedémateuse modérée évolue favorablement en moins de 48 heures au niveau des paupières lors d’atteinte de la face. La cicatrisation en moins de cinq jours, parfois après desquamation, est la règle.

 

ImageCliquez sur l'image pour l'agrandir

Les brûlures du second degré se définissent par une atteinte de la membrane basale de l’épiderme et du derme. Des phlyctènes sont initialement présentes (Image 2). La douleur est maximale. Il est difficile, même pour un praticien expérimenté, de prévoir le potentiel de cicatrisation spontanée de ces lésions. Ce dernier dépend de l’importance de la membrane basale et des annexes épidermiques respectées par la brûlure.

 

ImageCliquez sur l'image pour l'agrandir

Les lésions qui cicatrisent spontanément en moins de deux semaines sont dites du second degré intermédiaire. Cette évolution témoigne de l’intégrité de l’essentiel de la membrane basale de l’épiderme. Il n’y a pas de séquelles fonctionnelles, mais il existe un risque de dyschromie résiduelle, prévenu par une protection solaire rigoureuse durant un an.
Les brûlures non cicatrisées après 15 jours correspondent au second degré profond. La cicatrisation se fait à parti des seuls îlots de membrane basale indemne autour des annexes épidermiques. Le retard d’épidermisation aboutit à des phénomènes inflammatoires intenses et au bourgeonnement anarchique du sous-sol de la plaie.
L’association de ces deux phénomènes aboutit à une cicatrisation hypertrophique et rétractile. Pour prévenir cette évolution, la règle est donc de greffer toute brûlure non cicatrisée en 15 jours.
Les brûlures du troisième degré détruisent la peau sur toute son épaisseur (épiderme, derme, voire tissu cellulaire sous-cutané). L’aspect clinique est celui d’un tissu cartonné insensible (Image 3). La cicatrisation ne peut se faire que de façon centripète à partir des berges de la plaie, ce qui ne concerne que des lésions peu étendues. Ces brûlures sont donc des indications d’excision chirurgicale précoce des tissus nécrosés suivie d’une greffe de peau.

 

ImageCliquez sur l'image pour l'agrandir

3- Localisations particulières

- Les brûlures cervico-faciales ont une gravité spécifique. L’oedème immédiat risque de compromettre la perméabilité des voies aériennes supérieures.
L’apparition d’une détresse respiratoire d’aggravation progressive au cours des premières heures d’évolution peut imposer l’intubation trachéale. D’autre part les atteintes du visage sont associées à une incidence élevée des lésions respiratoires primitives. Ce cadre nosologique correspond à trois entités cliniques distinctes suivant les circonstances de survenue. Les brûlures du visage peuvent être associées à une brûlure vraie des voies aériennes supérieures. Les incendies avec fort dégagement de fumée, surtout en milieu confiné, entraînent des inhalations de suie, et de dérivés de la combustion comme l’acroléine et les goudrons qui sont toxiques pour le surfactant pulmonaire. Enfin une explosion en local clos peut entraîner un blast, onde de choc dont les conséquences mécaniques sont apparentées à celles des contusions pulmonaires traumatiques.
Si ces trois atteintes respiratoires ont des mécanismes physiopathologiques distincts, leur risque évolutif commun est le syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte, dont la symptomatologie radiologique est non spécifique (Image 4).

 

ImageCliquez sur l'image pour l'agrandir

- Les brûlures des mains (Image 5), des pieds, des organes génitaux externes, comme celles du visage doivent être évaluées initialement puis surveillées et traitées par les équipes chirurgicales des centres hospitaliers spécialisés en raison de la gravité des séquelles esthétiques et fonctionnelles éventuelles.

 

ImageCliquez sur l'image pour l'agrandi

- Les brûlures circulaires des membres sont inextensibles. L’oedème en se constituant sous ce véritable garrot mécanique provoque une augmentation de la pression tissulaire locale et compromet la circulation d’aval. Des incisions de décharge de tissu brûlé (Image 6), voire des aponévrotomies, doivent être réalisées dans les six heures pour rétablir la vascularisation.

 

ImageCliquez sur l'image pour l'agrandi

4- Traumatismes et intoxications associés :

Dans certaines circonstances, accident de circulation ou explosion entre autres, peuvent être associées des lésions viscérales et orthopédiques. Le patient est alors un polytraumatisé brûlé, et le pronostic initial est engagé. La démarche diagnostique initiale doit être exhaustive afin de hiérarchiser les urgences et d’établir une conduite à tenir adaptée.
En pratique, les atteintes asphyxiques, hémorragiques et neurologiques sont prioritaires dans cet ordre. Les indications de chirurgie d’urgence ne doivent pas être différées en raison de la brûlure. Pour ce qui concerne les lésions orthopédiques, l’immobilisation de foyers de fracture est impérative. Si l’abord chirurgical est en zone brûlée, la pose d’un fixateur externe est recommandée.
Toute symptomatologie neurologique n’est pas due à la brûlure, et doit faire rechercher un traumatisme crânien ou une intoxication associée. L’intoxication oxycarbonée est suspectée lors d’une exposition à un incendie en milieu confiné. Le dépistage biologique se fait sur un prélèvement sanguin réalisé avant toute oxygénothérapie.
La combustion des dérivés du plastique expose à une intoxication cyanhydrique.
Dans ses formes sévères, cette atteinte de la chaîne mitochondriale est une urgence toxicologique. Le dosage biologique est rarement disponible immédiatement ce qui justifie la prescription de l’antidote des cyanures, l’hydroxocobalamine, devant des arguments cliniques (troubles de conscience) et biologique indirects (élévation isolée majeure de l’acide lactique).

5- Antécédents du patient :

Comme dans toute pathologie aiguë, le terrain du patient, particulièrement chez les sujets âgés, aggrave le pronostic. Sans être exhaustif, il faut souligner la gravité de certaines associations :

  • brûlures et diabète,
  • brûlures étendues et insuffisance cardiaque,
  • brûlures des membres inférieurs et artériopathie,
  • lésions respiratoires primitives et broncho-pneumopathie obstructive.

6- Indices de gravité :

Les indices de gravité utilisés en réanimation polyvalente, notamment l’indice de gravité simplifié IGS ou l’Apache II, ne sont pas fiables chez le brûlé grave. Les indices de gravité spécifiques les plus utilisés reposent sur des critères cliniques.
L’indice de Baux se calcule en additionnant l’âge de la victime et le pourcentage de surface corporelle brûlée (figure 3). Quand il fut établi il associait une mortalité de 75 % à un score de 75. Une réactualisation datant de 2000 associe la même mortalité à un indice de 95, ce qui témoigne des progrès multidisciplinaires de la prise en charge.

 

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L’unité de brûlure standard (USB) de Sachs et Watson prend en compte la profondeur des lésions. Le score s’obtient en additionnant le pourcentage de superficie corporelle brûlée à trois fois celui atteint au 3ème degré. Le diagnostic initial de profondeur étant difficile, cet indice est surtout fiable pour une évaluation rétrospective de la gravité.
Le « thermal injury organ failure score » (TIOFS) de Saffle est un score prédictif de survenue des défaillances multi viscérales qui prend en compte les atteintes d’organes. Son calcul complexe restreint sa diffusion.
L’indice spécifique choisi comme référence dans la majorité des publications internationales est l’ « Abbreviated burn severity index » de Tobiasen qui prend en compte le sexe, l’âge, la superficie et la profondeur des lésions, et l’atteinte pulmonaire éventuelle. Tous ces paramètres sont évaluables dès l’admission .

Aucune étude n’a permis d’attribuer de valeur pronostique à un marqueur biologique. Les variations initiales de taux sériques de cytokines ou de procalcitonine ont été étudiées, mais les résultats restent moins discriminants que les scores fondés sur des paramètres cliniques.

7- Critères de prise en charge en centre spécialisé :

En pratique, des critères cliniques simples doivent être retenus pour poser l’indication de consultation ou d’hospitalisation en centre de traitement spécialisé :

  • brûlure de plus de 5 % de surface corporelle chez l’enfant,
  • brûlure de plus de 10 % de surface corporelle chez l’adulte,
  • suspicion de maltraitance,
  • circonstances favorisant une lésion respiratoire primitive,
  • brûlure circulaire d’une extrémité,
  • brûlure électrique ou chimique symptomatique,
  • brûlure du visage, des mains, du périnée,
  • brûlure non cicatrisée après dix jours d’évolution,
  • brûlure avec traumatisme associé,
  • brûlure avec pathologie associée intéressant une grande fonction.

IV- PHSYIOPATHOLOGIE

Toute brûlure s’accompagne d’une réaction inflammatoire locale, et d’une inflammation systémique au-delà d’une atteinte de 20 % de la surface corporelle. La zone de nécrose définitive est environnée par un tissu inflammatoire et ischémique. L’évolution du tissu péri-lésionnel est imprévisible, susceptible d’aggravation secondaire en cas d’instabilité hémodynamique générale, ou d’oedème local qui compromettent la microcirculation.

1- Phase initiale :

Dès le traumatisme thermique, les protéines dénaturées entraînent une stimulation locale des facteurs contact de la coagulation et des deux voies de complément. Si la superficie brûlée est importante, la cascade inflammatoire autoentretenue à l’échelon local se généralise en faisant intervenir de nombreux médiateurs.
L’hyperperméabilité capillaire entraîne la fuite de molécules de haut poids moléculaire, comme l’albumine, du secteur vasculaire vers le liquide interstitiel. L’altération de l’ATPase des membranes cellulaires favorise une rétention sodée intracellulaire. L’oedème interstitiel et intracellulaire concerne la brûlure mais aussi organes et tissus sains chez le brûlé grave. L’oedème cérébral peut se compliquer d’hypertension et d’hypoperfusion intracrânienne. Plusieurs mécanismes s’associent dans la constitution des oedèmes : l’hyperperméabilité capillaire, l’augmentation de la pression oncotique interstitielle, la négativité de la pression hydrostatique interstitielle secondaire à l’accroissement du drainage lymphatique.
Le syndrome inflammatoire de réponse systémique initial est intense chez le brûlé grave. La cinétique de marqueurs biochimiques non spécifique en témoigne : pic sérique de cytokines plasmatiques, baisse des cofacteurs des enzymes antioxydants, augmentation des produits terminaux de la per-oxydation lipidique. La translocation bactérienne précoce d’origine digestive est décrite sur modèle animal, et reste discutée en clinique humaine.
L’équilibre hémodynamique est profondément altéré au cours des 72 premières heures. L’état de choc est de type hypovolémique durant les 12 à 24 premières heures, puis est remplacé par un choc hyperkinétique caractérisé par un index cardiaque élevé, des résistances vasculaires systémiques effondrées, une augmentation du transport et de la consommation d’oxygène. Le rôle d’un hypothétique facteur dépresseur myocardique, responsable pour partie de la baisse initiale de l’index cardiaque reste discuté.

D’autres manifestations physiopathologiques sont constantes chez le brûlé grave :

  • l’équilibre thermique est compromis par une augmentation des pertes par radiation, conduction, convection et évaporation.
  • l’hypo protéinémie immédiate, la consommation des facteurs de coagulation et l’hypoplaquettose induisent une hypocoagulabilité initiale. A la phase secondaire, hyperfibrinogénémie, hyperplaquettose et baisse de l’antithrombine III entraînent une hypercoagulabilité,
  • l’hémolyse peut être impliquée dans la survenue d’une insuffisance rénale précoce.
  • l’augmentation de la dépense énergétique est progressive à partir du deuxième jour post-traumatique.
  • l’espace de diffusion augmenté et la baisse de la concentration plasmatique des protéines de transport modifient la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des drogues injectées.

2- Phase secondaire :

Cette phase, qui débute lors de la stabilisation des perturbations hémodynamiques et hydro-électrolytiques initiales, ne prend fin que lorsque le recouvrement par cicatrisation ou greffe chirurgicale des lésions est obtenu.
Elle est aussi appelée phase métabolique.
L’état hydroélectrolytique est marqué par une surcharge hydrique avec important troisième secteur.
Le traitement vise alors à négativer le bilan hydro-sodé, ce qui peut entraîner, conjointement à l’augmentation des pertes insensibles, une hyperosmolarité. Dysnatrémie, hypokaliémie et hypophosphorémie doivent souvent être corrigées. Sur le plan digestif, la reprise du transit est délicate, en raison de l’iléus paralytique réflexe initial d’une part, et par effet secondaire de la sédation morphinique d’autre part. L’ulcère de stress a initialement été décrit chez les brûlés. La cytolyse hépatique initiale peut se compliquer d’une stéatose en cas d’apports énergétiques parentéraux excessifs. L’incidence des complications infectieuses est élevée. Comme chez tout patient de réanimation, sondes et cathéters sont autant de portes d’entrée potentielles. La brûlure peut être colonisée puis infectée par des germes nosocomiaux. L’écologie bactérienne est particulière à chaque centre, mais les genres les plus souvent rencontrés sont staphylococcus auréus pour les gram positifs, pseudomonas aeruginosa, protéus et escherichia coli pour les gram négatifs. La dépression de l’immunité humorale et cellulaire vulnérabilise les patients les plus graves.
La réponse endocrinienne à l’agression favorise la production des hormones cataboliques par rapport aux anaboliques. La dépense énergétique peut augmenter de plus de 100 % chez les brûlés graves. Glycogénolyse hépatique, néoglucogenèse, lipolyse, catabolisme azoté sont tous augmentés. Les acides aminés essentiels et relativement essentiels, notamment la glutamine, sont déficitaires.
Les brûlés sont constamment hyperalgiques. Le syndrome douloureux associe une composante de fond permanente, et des acmés lors des soins : pansements quotidiens, nursing, kinésithérapie active ou passive, gestes chirurgicaux itératifs. La variabilité interindividuelle de la demande d’une part, les phénomènes d’accoutumance et de tachyphylaxie d’autre part imposent une évaluation permanente de la douleur par les équipes soignantes pour obtenir une analgésie efficace.

V- REANIMATION PRE-HOSPITALIERE

La prise en charge pré-hospitalière prévient les complications immédiates, et préserve le pronostic vital à court et moyen terme. Le patient souffre d’un choc hypovolémique, d’une dette en oxygène, de douleurs intenses et d’hypothermie. Ce tableau peut se compliquer d’une détresse respiratoire, et des conséquences des traumatismes associés.

1- Premiers secours :

Il faut interrompre l’agent brûlant et alerter les secours médicalisés. L’aggravation potentielle locale des brûlures thermiques justifie un refroidissement par eau à 15 ° C pendant 15 minutes, en évaluant le risquepotentiel d’hypothermie centrale chez le petit enfant et la personne âgée. Il faut enlever les vêtements imbibés de liquides chauds, d’acides ou de bases.L’enveloppement de la victime par des champs stériles ou des draps propres, puis dans une couverture d’isolation thermique ne s’accompagne d’aucune application de topique.

2- Réanimation hydroélectrolytique :

Elle doit être précoce. Des apports différés ou insuffisants entraînent des besoins ultérieurs majorés. Deux voies veineuses périphériques placées en zone indemne sont souhaitables. L’abord veineux central n’est indiqué qu’en cas d’échec de la pose en périphérie. La voie intra-osseuse en zone saine chez le petit enfant ne doit être qu’un recours ultime. L’apport hydroélectrolytique est assuré par des cristalloïdes type ringer-lactate. En adoptant la formule du Parkland Hospital, un apport de 2 ml.kg-1 /% SC durant les six premières heures est recommandé. L’apport doit être constant pour prévenir collapsus ou surcharge vasculaire. En raison des troubles de la perméabilité capillaire, les colloïdes ne sont pas indiqués à ce stade. Seul un état de choc persistant peut justifier un apport de 20 ml.kg-1 de colloïdes non protéiques type hydroxyéthylamidon.

3- Réanimation respiratoire :

Le prélèvement sanguin pour dosage de l’oxyde de carbone précède toute oxygénothérapie. La dette en oxygène est constante, majorée par une éventuelle lésion respiratoire associée. L’oxygénothérapie par inhalation est toujours recommandée. L’intubation trachéale doit être discutée en cas de détresse respiratoire clinique, de brûlures graves et la tête et du cou, de troubles de conscience. Elle ne doit pas être différée si l’oedème menace la perméabilité des voies aériennes. Le traitement d’urgence de l’intoxication oxycarbonée est l’oxygénothérapie. Celui de l’intoxication cyanhydrique repose sur l’apport de l’antidote spécifique, l’hydroxocobalamine.

4- Sédation et analgésie :

Les indications d’anesthésie générale pré-hospitalière sont exceptionnelles. Par contre la douleur majeure nécessite une analgésie profonde. Le recours aux morphinomimétiques est nécessaire. Titration et évaluation sont garantes de l’efficacité et de l’innocuité de cette prescription.

5- Orientation :

Selon le contexte, le patient est adressé d’emblée en centre spécialisé ou dans un hôpital général relais. Dans ce cas le bilan traumatologique guide la mise en condition complémentaire, et les indications chirurgicales urgentes peuvent être posées.

VI- REANIMATION DES 72 PREMIERES HEURES

L’équipement des patients comprend au minimum :

  • oxygénothérapie par masque haute concentration ou par ventilation mécanique,
  • au-delà de 30 % de surface corporelle brûlée, pose d’une voie veineuse centrale multi lumière, de préférence en zone saine en privilégiant le territoire cave supérieur.
  • pose d’un cathéter artériel, pour monitorage de la pression artérielle sanglante, et réalisation des prélèvements biologiques.
  • sondage urinaire pour surveillance de la diurèse horaire,
  • oxymétre de pouls pour évaluer l’oxygénation périphérique
  • électrocardioscope,
  • deux capteurs de température, centrale et cutanée,
  • une sonde gastrique double courant.

Cet équipement peut être complété chez les brûlés les plus graves ou les plus instables par la pose d’un cathéter de Swan-Ganz dans l’artère pulmonaire, ou par la surveillance ponctuelle de l’état hémodynamique par débitmétrie aortique ou échocardiographie transoesophagienne.
Le bilan traumatologique doit être exhaustif. Si les circonstances de l’accident sont évocatrices, bilan osseux radiologique, body scanner, échographie abdominale sont réalisés. La stratégie médicochirurgicale établie au terme de ce bilan respecte les priorités classiques de l’urgence.

1- Expansion volémique :

De nombreuses formules de remplissage vasculaire au cours des 24 premières heures ont été proposées. La plus utilisée est la formule du Parkland Hospital, proposée par Baxter, qui recommande un apport de 4 mL.kg-1/%SC brûlée de Ringer Lactate chez l’adulte. La moitié de la quantité doit être apportée dans les 6 premières heures. Au cours du 2ème jour, les apports prescrits correspondent à la moitié de ceux du 1er jour.
D’autres protocoles intègrent des colloïdes. Il y a consensus pour les considérer comme inutiles au cours des 6 premières heures. Au-delà, leur place, notamment celle de l’albumine, reste un sujet de controverse. Les solutions intégrant des cristalloïdes hypertoniques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Chez l’enfant, les schémas thérapeutiques font référence à la surface corporelle et à celle des lésions. La formule de Carvajal qui recommande le premier jour un apport de 2000 ml.m-2 de surface corporelle totale + 5000 ml. m-2 de surface corporelle brûlée est la plus utilisée.
Au total, la réanimation hydroélectrolytique ne doit se référer qu’initialement à une formule. La modulation de la vitesse de perfusion selon les critères cliniques retenus doit permettre en apport régulier, et de limiter les oedèmes. La prise de poids initiale doit ensuite être éliminée par la négativation du bilan hydro-sodé.
Trois situations amènent à augmenter le remplissage vasculaire initial : le retard à la prise en charge, la brûlure étendue du petit enfant, l’association à une lésions respiratoire primitive.

2- Réanimation respiratoire :

La fibroscopie bronchique permet de dépister les atteintes respiratoires. Si le contexte impose une ventilation mécanique de longue durée, la trachéotomie doit être envisagée.

3- Nutrition artificielle :

La nutrition entérale précoce est recommandée. Elle prévient l’ulcère de stress, préserve l’intégrité de la muqueuse de l’intestin grêle et aurait un rôle immunomodulateur. La supplémentation en vitamines et éléments trace vise à diminuer l’intensité du stress oxydatif.

4- Autres thérapeutiques :

Il n’y a pas d’indication d’antibioprophylaxie systématique.(DOSAGE DE LA PROCALCITONINE /INTERET ETC http://aipbmc.free.fr/topo/bioch/PCT-CRP.pdf )

DOSAGE DE  LA PCR

 Sédation et analgésie de fond et ponctuelles sont

evaluées et adaptées en continu. Les anticoagulants à doses préventives sont introduits dès que les perturbations initiales de l’hémostase se sont amendées.

VII- PRINCIPES GENERAUX DE REANIMATION SECONDAIRE

Parallèlement aux soins de réanimation communs chez tout patients de traumatologie aiguë, quelques spécificités de la prise en charge des brûlés graves doivent être soulignées.

Les complications septiques sont fréquentes. L’utilisation raisonnée des antibiotiques diminue la pression de sélection et prévient l’émergence de mutants résistants. L’hygiène impose d’établir et de réactualiser des protocoles rigoureux dans les centres spécialisés.
La dénutrition, constante chez les brûlés graves, participe à la dépression immunitaire et compromet cicatrisation et prise de greffe.
L’évaluation de la dépense énergétique permet d’adopter la nutrition artificielle, qui privilégie la voie entérale.

Le traitement de la douleur impose d’utiliser toutes les classes d’analgésiques et de réaliser des anesthésies itératives, pour les actes chirurgicaux et pour les soins locaux les plus douloureux.

VIII- TRAITEMENT CHIRURGICAL DES BRULURES

Il repose sur l’excision des tissus brûlés et la greffe de peau. Les tissus brûlés doivent être excisés dans les deux semaines suivant l’accident. Cela limite le rôle des zones de nécrose dans la genèse de la réaction inflammatoire, et supprime une porte d’entrée à l’infection.

Moyens de recouvrement :

L’autogreffe dermo-épidermique est la technique de référence. C’est la méthode appliquée seule jusqu’à 70 % de surface corporelle. L’intervention comporte trois temps : le prélèvement et amplification du greffon (Images 7 et 8), l’excision de la brûlure (Image 9) et pose de greffe (Image 10). Le prélèvement correspond à une lésion du second degré superficiel qui s’épidermise spontanément en une dizaine de jours.

Certaines techniques chirurgicales sont réservées aux grands brûlés. Au-delà de 70 % de surface corporelle brûlée, il n’y a plus assez de peau saine pour permettre le remplacement cutané par autogreffes. Différents modes de recouvrement, temporaires ou définitifs, sont alors utilisés. La peau de donneur ou allogreffe est prise dans le cadre de prélèvement multi organes. Posée comme de l’autogreffe, elle assure le même rôle métabolique. Elle est éliminée par voie immunitaire en trois semaines. La promotion du don de peau est essentielle car c’est un substitut cutané irremplaçable.
Les cultures de kératinocytes permettent d’obtenir dans un délai moyen de trois semaines plusieurs milliers de cm2 d’épiderme autologue à partir d’une biopsie de peau de quelques cm2. Seuls quelques laboratoires hospitaliers ou privés maîtrisent cette technique. Les dermes artificiels à base de collagène visent à diminuer les séquelles de brûlures profondes.

IX- PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES BRULURES BENIGNES

Les pansements initiaux sont quotidiens. Ils comportent des antiseptiques, des calmants et ne doivent pas avoir d’effet pro inflammatoire. En pratique on réalise un lavage avec un savon antiseptique, un rinçage, puis une application de pansement gras imprégné de topique antiseptique type sulfadiazine argentique.

Le traitement comporte également :

  • la réalisation d’attelles en zone fonctionnelle,
  • la prescription d’analgésique de classe I et II de l’OMS,
  • un contrôle de la vaccination antitétanique,
  • une prévention de la maladie thromboembolique si les membres inférieurs
    sont atteints.

A dix jours d’évolution, toute brûlure non cicatrisée nécessite une consultation spécialisée pour envisager une greffe. L’objectif est d’obtenir le recouvrement de la lésion avant la troisième semaine.

X- REEDUCATION DES BRULURES

Toutes les brûlures profondes subissent une évolution inflammatoire et hypertrophique qui est maximale vers le 3ème mois pour disparaître vers un an (figure 4)

 

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La rééducation est indispensable pour diminuer la phase inflammatoire en durée et en intensité. Elle permet également de diminuer l’incidence des brides rétractiles et des séquelles esthétiques.

Elle repose à la phase aiguë sur :

  • des immobilisations en capacité cutanée maxima (CCM),
  • le maintien des amplitudes articulaires.

    après cicatrisation :
  • compressions par vêtements élastiques sur mesure et masques,
  • posture en CCM,
  • les mouvements itératifs de type orthopédique sont à proscrire,
  • massages,
  • cures thermales

XI- CONCLUSION

L’évaluation initiale de la gravité des brûlures concerne des lésions localisées qui nécessitent essentiellement des soins locaux, et des brûlures majeures qui engagent le pronostic vital du patient. Pour les brûlés les plus graves, l’évolution sur plusieurs semaines voire plusieurs mois est émaillée de complications, notamment infectieuses et métaboliques.

Le coût économique de la prise en charge est très élevé. Les séquelles sont invalidantes. Les professionnels de santé doivent s’investir dans les mesures de prévention de ces accidents.

XII- REFERENCES

- Gueugniaud PY, Bertin-Maghit M, Petit P.
Brûlures. In : Principes de réanimation chirurgicale. Martin C, POURRAIT JC,
eds. Paris : Arnette, 1995 : 1289 - 1302.

- Manelli JC, Badetti C. Réanimation et anesthésie du brûlé. Encycl Med Chir
(Elsevier, Paris). Anesthésie Réanimation, 36-645-a 10. 1997 : 20 p.

- Carsin H, Le Bever H. Brûlures graves. In : Anesthésie réanimation chirurgicale,
Samii K ed. Paris : Flammarion, 1995 : 1657 - 1665.

- Bertin-Maghit M, Gueugniaud PY. Brûlures graves et polytraumatismes. In :
Traumatismes graves. Beydon L, Carli P, Riou B, eds. Paris : Arnette, 2000 : 471
487.

SITE INTERNET
www.sfetb.org

Campus Anesthésie
     
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touT SUR LA BRULURE :

 

On compte 300 000 à 400 000 cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10 000 à 15 000 sont hospitalisés.

Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes.
Il existe différents types de brûlures : les brûlures thermiques, les brûlures électriques, les brûlures chimiques et les brûlures par radiation. Elles peuvent être superficielles, intermédiaires, ou plus profondes et avoir une localisation généralisée ou particulière (cou, face, yeux, mains, pieds, articulations......).

- Les accidents domestiques sont en cause dans 70% des cas,
- dans 20% des cas, il s'agit d'un accident du travail,
- dans 3-4 % des cas, il s'agit d'un accident sur la voie publique et
- dans 6-8% des cas, un suicide.

imgPhysiopathologie de la br ûlure

1 / Retentissement local

- détersion de la br ûlure,
- cicatrisation correspondant à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains.
- Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites, l'épidermisation spontanée est impossible. On se trouve face à une brûlure profonde.

2 / Retentissement général

Dans les 3 premiers jours :
- choc hypovolémique,
- exsudation plasmatique au niveau des plaies : elle est secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes,
- oedème interstitiel.

Le 3ème et le 4ème jour :
- résorption des oedèmes entrainant une hémodilution.

Du 7ème-8ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané :
- risques d'infection liée à une contamination endogène mais aussi exogène : l'absence de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.
- risques de dénutrition due à l'hypermétabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire.
- Autres complications possibles : rénales (insuffisance foncitonnelle et organique), pulmonaires, digestives (ulcère de stress, hémorragie...), thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma).
- Des complications tardives comme les séquelles cutanées, articulaires ou tendineuses peuvent perturber la vie sociale du br ûlé.

imgClassification et diagnostic

Face à une br ûlure, il convient de mettre en évidence lors du diagnostic :

- la profondeur de la br ûlure,
- la surface qui est l'étendue de la br ûlure,
- la localisation de la br ûlure,
- l'agent responsable de la br ûlure,
- et le terrain de la br ûlure.

1 / La profondeur de la br ûlure

On décrit classiquement trois degrès de profondeur de la br ûlure cutanée :

- La br ûlure du premier degré : simple érythème douloureux pendant 1 à 2 jours.
- La br ûlure du second degré superficielle : phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse. Douleurs   importantes.
  La br ûlure du second degré profond (br ûlure intermédiaire) : phlyctènes avec sous-sol pâle et mal vascularisé.   Sont peu sensibles.
- La br ûlure du troisième degré : tout le derme est lésé, il y'a une carbonisation des téguments et des tissus
  sous-jacents. On observe une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un lacis   veineux coagulé. La zone est très peu douloureuse voire insensible.

2 / La surface ou l'étendue de la br ûlure

L'étendue de la br ûlure est déterminée par "la règle des 9" de Wallace. Si l'étendue d'une br ûlure excède 20% de la surface corporelle de l'adulte, la br ûlure est considérée comme grave. Cette valeur limite est ramenée à 10% si la victime est un enfant ou une personne âgée. En pratique, on peut calculer l'étendue de la br ûlure en utilisant la paume de la main du patient comme référence : elle représente environ 1% de sa surface corporelle.

- Tête et cou : 9%
- Face antérieure du tronc : 2x9%
- Face postérieure du tronc : 2x9%
- Membres supérieurs : 2x9%
- Membres inférieurs : 2x18%
- Organes génitaux externes : 1%

Il existe d'autres méthodes pour calculer le pourcentage de surface br ûlée totale comme la table de Lund et Browder. L'appréciation pourra être complétée par le calcul des indices de gravité :
- Unit Burn Standard (UBS) = %SB (surface br ûlée) + 3 x (%SB de 3ème degré) : grave si supérieur à 100, létal si supérieur à 150
- Indice de Baux = âge + %SB (+15% si tarres médicales associées) : survie à 100% si inférieur à 50, survie inférieure à 10% si supérieur à 100.

3 / La localisation de la br ûlure

Une br ûlure présente un caractère de gravité particulier lorsqu'elle touche :

- la face ou le cou : risque d'asphyxie,
- les organes génitaux externes : risque septique, possibilité d'obstruction des voies urinaires nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire,
- les zones périarticulaires : risque d'apparition de cicatrices réfractiles dans les plis de flexion,
- les extrémités : risque d'atteinte fonctionnelle.
- Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleurs zones de prélèvement cutané.

4 / Les agents responsables de la br ûlure

On distingue plusieurs types de brûlures :

- Les brûlures thermiques : brûlures par flammes, brûlures par vapeurs chaudes ou liquides bouillants (c'est le type de br ûlure qui touche le plus fréquemment les enfants), brûlures par contact (la gravité dépend alors de la température de l'objet et du temps de contact).
- Les brûlures électriques : les brûlures par arc électrique (br ûlure thermique par embrasement) et les brûlures par contact direct avec le conducteur (toujours profonde). Dans ce dernier cas, le risque immédiat est cardiaque, rénal et neurologique.
- Les brûlures chimiques : elles sont dues à l'action caustique d'un acide fort (acide chlorydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ou d'un base forte (soude, potasse).
- Les brûlures par radiation ionisante : radiodermites provoquées par les radiations électromagnétiques, corps corpusculaires.

5 / Le terrain de la br ûlure

L'âge de la victime est un élément de gravité à prendre en compte : la br ûlure aura un retentissement plus important aux périodes extrèmes de la vie (nourrisson, vieillard). âge physiologique, existence d'une insuffisance chronique (cardiaque respiratoire ou rénale) ou d'une pathologie grave préexistante viennent encore aggraver le pronostic du brûlé.

Pronostic

Les brûlures ont un retentissement local mais aussi général engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue, du terrain et d'éventuelles lésions associées. On considère généralement que la br ûlure est grave lorsque la surface dépasse 15%.

imgTraitement

1 / Les premiers soins

- Supprimer l'agent br ûlant,
- refroidir immédiatement le territoire br ûlé à l'eau froide (au moins 15 minutes) afin de prévenir la poursuite des phénomènes thermiques, de nettoyer les territoires lésés et de soulager la douleur,
- enlever les résidus de vêtements br ûlés avec prudence,
- réchauffer le br ûlé à l'aide d'une couverture,
- protéger les plaies avec des pansements stériles,
- vérifier les vaccinations antitétaniques. En cas de doute, procéder à une immunisation contre le tétanos.

1 / Le traitement local

- brûlures du 1er degré : l'érythème s'estompe au bout de quelques jours et la peau desquame. Le traitement est symptomatique et peut consister en l'application d'un gel refroidissant qui soulage le patient et atténue le prurit.
- brûlures du 2ème degré : les structures épithéliales et la partie superficielle du derme sont intactes. L'évolution spontanée est donc favorable dans un délai de 2 semaines. Les brûlures peu étendues seront traitées en appliquant un pansement comportant un film de protection, une pommade ou un pansement actif. En cas de br ûlure étendue de degré 2a, le patient devra être hospitalisé afin de corriger les pertes hydro-électrolytiques et pour permettre le renouvellement des pansements. Les pansements sont appliqués après le retrait des bulles et doivent être poursuivis jusqu'à la cicatrisation. En cas d'incertitude entre un degré 2a et 2b, l'application d'une pommade à la flammazine est indiquée. La lésion sera réévaluée à chaque changement quotidien de pansement lequel devra être pratiqué sous irrigation à l'eau tiède.
- brûlures de degrés 2b et 3 : elles doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical en milieu hospitalier.

1 / Le traitement en milieu hospitalier

Face à une br ûlure grave d'un patient, il faut traiter :

- la fuite massive de plasma
Un grand br ûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma en une heure. Il faut donc perfuser en urgence des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum salé) dont la quantité est fonction de la règle d'Evans (quantité à perfuser pendant 24 premières heures = ration de base quotidienne + 2 ml par % de surface brûlée et par kg de poids du sujet). Pendant les deux premiers jours, il faudra également traiter le choc hypovolémique secondaire à la "plamorragie" ainsi que le choc traumatique lié aux lésions tissulaires.

- le risque de dénutrition qui est majeur
Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme provoquant une surconsommation de calories : 5 000 au lieu de 500 habituelles. Il faut donc agir rapidement en proposant une alimentation par voie entérale si la voie orale est indisponible pour cause de br ûlure étendue.

- le risque d'infection
L'infection représente la complication la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves (elle est responsable de plus de 50% des décès survenant chez les grands br ûlés) du fait de l'absence de barrière cutanée et de la dépression immunitaire d'où la nécessité de pratiquer rapidement un recouvrement de la surface cutanée br ûlée par :
      > autogreffe : prélèvement superficiel en zone saine de bandes de peau pour recouvrir les brûlures profondes.
      > allogreffe : consiste en la couverture temporaire avec de la peau de cadavre cryopréservées ou conservées          dans le glycérol (une solution d'attente car sont souvent rejetées).
      > greffe de substituts cutanés : ces substituts ont pour rôle d'empêcher les déperditions thermiques liées à la          plaie, d'éviter l'infection, de faciliter la cicatrisation future en créant un support dermique de qualité.          Actuellement, on en trouve trois sur le marché : l'Intégra, le Dermograft-TC et l'Alloderm.
      > greffe de culture d'épiderme : elle n'est envisagée qu'au delà d'un seuil de br ûlure que l'on fixe aujourd'hui à          60% de la surface corporelle. Cette technique permet à partir de 2 à 3 biopsies d'obtenir en 3 semaines          suffisament d'épiderme pour couvrir l'individu donneur. Elle n'est pas sans problèmes : fragilité de la membrane
         dermo-épidermique, qualité du derme sur lequel sont posées les cultures, co ût important de l'opération. Les          résultats sont encore loins d'être satisfaisants.

- les complications liées à la cicatrisation
      > avec le problème de rétraction de la peau : il peut avoir des conséquences fonctionnelles graves limitant les          zones articulaires et provoquant parfois un enraidissement des zones atteintes.
      > et le problème de l'hypertrophie de la cicatrice qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et esthétiques          pendant de nombreuses années.

Il ne faut pas non plus oublier de prendre en compte dans la prise en charge du br ûlé :

- la douleur
Avec des antalgiques niveau II et III (morphiniques) de l'OMS.

- l'accompagnement psychologique
A ne pas négliger. En effet, à la suite de grandes brûlures, on observe des troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas.

imgPour en savoir plus

Sites généraux

brûlures
Epidémiologie des brûlures de l'enfant, gravité, physiopathologie, premiers soins, soins généraux, soins locaux, après la cicatrisation - la cicatrice, conclusion. Dernière mise à jour : juin 2001.
Par A. Le Touze et M. Robert - Manuel de chirurgie pédiatrique (chirurgie viscérale), année 1998.
Voir le document

Les brûlures
Physiopathologie - Anatomopathologie - Diagnostic - Pronostic - En résumé - Les complications - Principe du traitement - Forme clinique.
Chapitre 18 - Orthopédie. Questions d'internat en ligne sur le site du CHU de la Pitié Salpêtrière.
Par Christophe Castelain, Michel Christofilis, Marc Jayankura, Camille Samaha et Samy Zouaouy.
Dernière mise à jour : septembre 2000.

Voir le document

brûlures
Etiologie - Physiopathologie, diagnostic - conduite à tenir en situation d'urgence - Fiche thérapeutique.
Par l'Institut La conférence Hippocrate.
Voir le document

brûlures
Signes et symptomes - Brûlures thermiques - Brûlures chimiques - Brûlures électriques - Brûlures des voies respiratoires par inhalation de fumées ou de gaz.
Par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), 1999. Sur le site Service Vie.
Voir le document

Les accidents domestiques un par un
Article du Dr Jean Lavaud (sur le site d'éducation à la santé) qui explique les gestes qu'il convient, en cas d'accident, de faire immédiatement, en attendant un conseil médical téléphonique, la venue d'un médecin en urgence, le transport aux urgences hospitalières ou le déplacement d'une équipe médicalisée du SAMU.
Les brûlures par liquides, solides chauds, flamme, électricité.
Voir le document

Kinebrul
Le site de la kinésithérapie des brûlures et de leurs cicatrices. Données générales sur la br ûlure, la chirurgie des brûlés ou encore leur rééducation. Mais aussi de nombreux liens et des conseils en ligne.
Voir le document

brûlures associées aux boissons chaudes.
Plus de la moitié (62,7 %) des brûlures occasionnées par des boissons chaudes ont été relevées auprès de jeunes enfants de moins de 2 ans. Base de données du SCHIRPT, données sommaires pour l'année 1996, tout âges.
Par Santé-Canada - Direction générale de la protection de la santé - Laboratoire de lutte contre la maladie (mis à jour 11/01/99).
Voir le document

Les brûlures chez l'enfant

Les brûlures chez l'enfant
Notions générales, bilan clinique, conséquences de la br ûlure, traitement.
Par M. Roussey de l'Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hôpital sud, Rennes. Mise à jour : 29 février 2000.
Voir le document

brûlures de l'enfant : des séquelles trop souvent définitives
Le profil type, brûlures par liquide chaud : les plus fréquentes, brûlures par flammes : gravissime, brûlures electriques : de plus en plus rares, les conseils aus familles, conclusion. Aussi des cas cliniques.
Par Jean Lavaud, SMUR pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
La Revue du Praticien - Médecine générale, tome 14, N° 494 du 27 mars 2000.

Les grandes brûlures

Evaluation de la gravité des brûlures : Physiopathologie
Les principaux facteurs de gravité, les indices pronostiques, classification de la gravité, physiopathologie, perturbations métaboliques, complications infectieuses, perturbations respiratoires, autres perturbations, conclusion.
Par Daniel Wassermann, Centre des br ûlés, hôpital Cochin. Sur le site Urgence Pratique consacrée entièrement à la médecine d'urgence. Dernière mise à jour : 11 janvier 1999.

http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/injury-bles/chirpp/injrep-rapbles/hotbev_f.html

La br ûlure
Ce dossier trés complet consacré à la grande br ûlure présente l'histoire médicale de cette pathologie. Celle-ci pose un certain nombre de problématiques propres et nécessite le recours à des traitements extrêmement spécifiques (réanimation, chirurgie et rééducation). Les voies d'avenir, états de la recherche et de la prévention sont abordées. Les centres hospitaliers traitant les grands br ûlés sont également répertoriés.
Dialogue n°10 de l'Inserm, mai-juin-juillet 1998.
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Le grand br ûlé en phase initiale
La phase initiale de la prise en charge d'un grand brûlé se déroule idéalement dans un service de réanimation spécialisé. Elle débute immédiatement après l'accident pour se terminer quand le recouvrement cutané est assuré et les fonctions vitales sont stabilisées.
Par le Dr P. Hugeux - LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
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Traitement

Recommandations pour le traitement ambulatoire des brûlures du premier et du deuxième degré
Objectif thérapeutique - Diagnostic - Les indications symptomatique et pronostique - Le traitement ambulatoire et le traitement en milieu hospitalier - Le traitement local et le traitement systémique - La prévention tertiaire et primaire - Documentation - Liste des tableaux.
Par Karl-Gustav Werner, 31 juillet 1999. Sur le site Compliance Réseau des Médecins / Initiative Santé.
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Le traitement chirurgical de la br ûlure
Le traitement chirurgical de la brûlure fraîche et de ses séquelles nécessite une connaissance complète des procédés de chirurgie réparatrice. Malheureusement, même avec le meilleur des résultats fonctionnels, les séquelles esthétiques perdurent. Les techniques d'expansion cutanée de la peau saine avoisinant la cicatrice donnent, dans ce domaine, d'excellents résultats .
LA LETTRE DU MEDECIN REEDUCATEUR, N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
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Brûlures étendues récentes : diagnostic et traitement initial
Introduction - Clinique - Diagnostic - Traitement.
Par F. Moutet - 1997. Consultation du Corpus Médical / Stomatologie & Chirurgie maxillo-faciale.
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Greffe d'épiderme de culture
Une nouvelle technique de greffe cutanée a révolutionné la prise en charge des très grands brûlés (au delà de 60% de la surface du corps). Il s'agit de la greffe d'épiderme de culture.
Entretien avec le Dr Jean-Michel Rives. La Lettre du Médecin Réeducateur. N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
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SFETB

Société Française des Etudes et Traitements des brûlures
La SFETB regroupe l'ensemble des professionnels impliqués dans le traitement de la brûlure. Elle a pour but de promouvoir les connaissances sur la brûlure dans ses différents aspects : physiopathologie, clinique, traitements, prévention, recherche… Ce site apporte des informations à l'usage des professionnels de la santé mais aussi des informations et des conseils à l'usage du grand public. La SFETB publie la revue trimestrielle "Brûlures", disponible sur abonnements.
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Les brûlures les plus fréquentes sont thermiques. Elles peuvent être également d'origine électrique, chimique ou par rayonnement ionisant. Les accidents domestiques sont en cause dans 70 % des cas.

18.1 Physiopathologie

La chaleur agit soit par rayonnements (ultra-violets ou rayonnement ionisant) ou par contact (liquides, gaz, feu…). Les brûlures entraînent un retentissement local mais aussi général (engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue).

18.1.1 Retentissement général

18.1.1.1 Stade initial

Dans les soixante douze premières heures : période du choc hypovolémique. Il existe d'une part une exsudation plasmatique au niveau des plaies et également un oedème interstitiel. En l'absence d'une compensation adaptée l'hypovolémie va entraîner une anoxie tissulaire. Celle-ci est un facteur de trouble de la perméabilité capillaire qui elle-même est source d'hypovolémie (réalisation d'un cercle vicieux).

18.1.1.2 Stade de résorption des oedèmes

Le troisième et quatrième jour, résorption des oedèmes qui va entraîner une hémodilution. Une polyurie réactionnelle nécessitera l'arrêt des perfusions pour éviter un risque de surcharge vasculaire (risque d'OAP).

18.1.1.3 La période de stade secondaire « maladie des brûlés »

Cette période est la plus longue. Elle s'étend du septième/huitième jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané. Cette phase se caractérise par des risques d'infection et de dénutrition.

La dénutrition est due à l'hypermétabolisme, perte hydrique, calorique et azotée.

L'infection inévitable est liée à une contamination non seulement endogène (germes saprophytes de la peau) mais aussi exogène (à prévenir pour éviter toute surinfection, septicémie…).

D'autres perturbations rénales, pulmonaires, digestives, hépatiques et neurologiques peuvent également dégrader l'état général.

L'obtention de recouvrement cutané permet d'interrompre le cycle des complications.

18.1.2 Sur le plan local

Phase de détersion de la brûlure
Elle est due à la dégradation enzymatique et elle est accélérée par le traitement local de type excision greffe, détersion mécanique…
Phase de cicatrisation
La phase de cicatrisation correspond dans un deuxième temps à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains. La plaie bourgeonne.
Dans les brûlures profondes, seule la greffe de peau est capable d'assurer une couverture définitive.

18.2 Anatomopathologie

Image brulurefan.jpg

Selon la profondeur de la brûlure cutanée on décrit trois degrés.

Brûlure du premier degré
C'est une atteinte de la couche cornée de l'épiderme sans désépidermisation. C'est un érythème. La guérison est rapide et spontanée après une desquamation (exemple du coup de soleil superficiel).
Brûlure du deuxième degré superficiel
Cette brûlure entraîne une destruction de l'épiderme mais respecte la couche basale de Malpighi. Il apparaît alors une phlyctène. La guérison est spontanée en une dizaine de jours, la cicatrisation ne laisse pas de séquelle.
Brûlure du deuxième degré profond
C'est la brûlure intermédiaire.
Brûlure intermédiaire légère
C'est la destruction partielle de la couche basale de Malpighi laissant persister des îlots épidermiques. Une cicatrisation centripète et centrifuge est donc possible. La cicatrisation est encore de qualité acceptable.
Brûlure intermédiaire profonde
La destruction totale de la couche basale de Malpighi avec respect d'une partie du derme où persistent des formations épidermiques (bulbe du poil, glande sudoripare et sébacée) La cicatrisation est longue et de mauvaise qualité. La nécessité d'une greffe est très fréquente.
Brûlure du troisième degré
C'est la destruction totale de l'épiderme et du derme. La cicatrisation spontanée est impossible. Une greffe est indispensable.
Les carbonisations
C'est l'atteinte des aponévroses, muscles, cartilages et de l'os. Aucune cicatrisation n'est possible.

 

  

18.3 Diagnostic

18.3.1 Examen local

On réalise un déshabillage complet du blessé. On note l'heure de l'accident et la cause.

On détermine :

18.3.1.1 La profondeur

Souvent des niveaux de profondeur sont mélangés.

Schématiquement :

Brûlure du premier degré
simple érythème douloureux pendant 24 h à 48 h. La peau est bien vascularisée.
Brûlure du deuxième degré superficiel
phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse. Douleurs importantes.
Brûlure du deuxième degré profond (brûlure intermédiaire)
ce sont des phlyctènes avec un sous-sol pâle et mal vascularisé. Elles sont peu sensibles.
Brûlure du troisième degré
c'est une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un lacis veineux coagulé. Elle est déprimée par rapport aux tissus voisins oedématiés. L'anesthésie est totale.

 

18.3.1.2 La superficie

L'étendue de la brûlure est appréciée en pourcentage de la surface corporelle totale. C'est la règle des neuf de Wallas :

  • Tête et cou : 9 %
  • Face antérieure du tronc : 2 × 9 %
  • Face postérieure du tronc : 2 × 9 %
  • Membres supérieurs : 2 × 9 %
  • Membres inférieurs : 2 × 18 %
  • Organes génitaux externes : 1 %

 

18.3.1.3 Le siège

Il peut entraîner des retentissements importants :

  • Soit un risque vital par atteinte de la face (risque d'asphyxie…) ou du siège (surinfection bactérienne).
  • Un retentissement fonctionnel par l'atteinte d'un secteur cutané à mobilité importante (articulations, paupières, bouche) et esthétique (atteinte d'une zone découverte : visage, mains).
  • Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleures zones de prélèvement cutané.

 

18.3.2 Examen général

Dès que la brûlure dépasse 10 à 15 % chez l'adulte elle engendre des désordres généraux graves.

Pendant les 48 premières heures, on surveille les complications circulatoires, respiratoires et un éventuel syndrome de loges.

18.3.3 Examen para-clinique

 

Biologique
En préservant le capital veineux, on prélève groupe, rhésus, RAI, NFS, glycémie, urée, créatinine, ionogramme sanguin et urinaire, hémostase, protidémie, fonction hépatique, gaz du sang ainsi que des prélèvements bactériologiques avec antibiogramme.
Radiologique
Une radiographie pulmonaire est systématique. Les autres radiographies sont en fonction des lésions associées.

 

18.4 Pronostic

 

Pronostic local (esthétique et fonctionnel)
Dépend de la profondeur et du siège de la brûlure.
Pronostic vital
Dépend de l'étendue de la brûlure, du terrain (âge et antécédents) et d'éventuelles lésions associées. On considère généralement que la brûlure est grave lorsque la surface dépasse 15 %.

 

18.5 En résumé

On peut diviser les brûlures selon leur étendue, leur profondeur en plusieurs catégories :

Brûlures peu étendues
Ce sont les brûlures inférieures à 10 à 15 % qui n'ont en général qu'un pronostic local.
Brûlures superficielles
elles guérissent vite et sans séquelle.
Brûlures profondes
elles nécessitent souvent un geste chirurgical immédiat d'excision suivie de recouvrement par greffe (ou lambeau). L'intervention raccourcit la durée d'évolution et diminue les phénomènes infectieux et les scléroses sous jacentes.
Brûlures étendues mais superficielles
Au-delà de 10 % de surface brûlée, le retentissement nécessite la mise en observation (éventuellement en réanimation). Le choc est souvent intense au début mais la réanimation le stabilise. La cicatrisation est rapide et évite les problèmes de la période secondaire.
Brûlures étendues et profondes
Elles nécessitent l'hospitalisation en centre spécialisé. Choc initial important qui doit être contrôlé par la réanimation. La période secondaire est marquée par les risques de dénutrition et d'infection. Seul le recouvrement cutané évite le décès.

 

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18.6 - Les complications

 

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18.6.1 Complications secondaires

Des complications d'ordre général prédominent. La réanimation ne permet pas toujours de les contrôler et seul le recouvrement cutané entraîne une évolution favorable.

Durant la phase secondaire, apparaissent des complications :

  • De surcharge (réanimation inadaptée due à la résorption des oedèmes)
  • Infectieuses
  • Pulmonaires
  • Digestives : ulcère de stress, hémorragie…
  • Rénales (insuffisance fonctionnelle ou organique)
  • Infections urinaires
  • Neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma)
  • Thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire)
  • L'âge, les tares associées et la dénutrition peuvent parfois entraîner le décès du patient.
  • On préviendra les escarres de décubitus.

 

18.6.2 Complications tardives

Essentiellement esthétiques et fonctionnelles, elles ont un retentissement sur la vie sociale du brûlé.

Séquelles cutanées
Troubles de la sensibilité, prurit, fragilité cutanée (l'apparition d'une ulcération nécessite une biopsie pour éliminer un cancer spinocellulaire sur cicatrice), dyschromie.
Hypertrophie cicatricielle simple ou chéloïde. Bride cicatricielle notamment au niveau des plis de flexion. Ces séquelles esthétiques ont un retentissement psychologique important.
Séquelles articulaires
Raideurs et positions vicieuses.
Séquelles tendineuses
Rétraction ou destruction (notamment au niveau de la main).

 

 

18.7 - Principe du traitement

 

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Dans tous les cas la prophylaxie anti-tétanique est systématique.

18.7.1 Traitements généraux et réanimation

18.7.1.1 Traitement des troubles hydro-électrolytiques

On met en place avec une très grande asepsie un cathéter veineux périphérique et une sonde vésicale. On prévient le choc hypovolémique avec une surveillance clinique et biologique. On surveille le pouls, la tension artérielle, les diurèses horaires (40 à 50 ml/heure), la température…

Sur le plan biologique on contrôle la numération formule sanguine, hématocrites, protidémie, ionogramme, urée sanguine et urinaire, densité urinaire, gaz du sang.

Le premier jour, les quantités à perfuser dérivent de la règle d'Evens. La quantité cube au millilitre est égale à 2 ml que multiplie le pourcentage de surface brûlée que multiplie le poids du corps en kilos plus ration de base. On perfuse moitié en macro-molécules et moitié en électrolitre (3/4 de glucosé et 1/4 de bicarbonate). L'apport en NaCl doit être important. La moitié du volume total doit être perfusée dans les huit premières heures qui suivent la brûlure, le reste dans les seize heures suivantes. La ration de base correspond en moyenne à deux litres. A priori, la quantité perfusée ne doit pas dépasser 15 % du poids du corps (en fait, on l'adapte à l'état clinique et biologique).

Le deuxième jour, on injecte la moitié des quantités liquidiennes perfusées le premier jour.

Les jours suivants, chez les brûlés les plus graves les apports intra-veineux doivent être poursuivis pendant quelques jours pour assurer les apports hydriques et caloriques suffisants. Parfois l'apport oral est autorisé en complément de la réhydratation parentérale.

18.7.1.2 Traitement de la dénutrition : l'hypernutrition

En cas de brûlure étendue, la voie orale est impossible durant les 48 premières heures. L'alimentation entérale (5 à 6000 calories par jour) doit débuter dès que possible (parfois avec une nutripompe). L'alimentation parentérale serait utilisée en complément si nécessaire (notamment apport en polyvitamines). On surveille le poids et la protidémie.

18.7.1.3 Prévention et traitement d'infection

Sur les lieux mêmes de l'accident des pansements occlusifs stériles sont réalisés. L'antibiothérapie préventive de couverture est inefficace et dangereuse. Les antibiotiques sont prescris devant un syndrome septicémique patent (trois hémocultures positives et ils sont adaptés à l'antibiogramme).

18.7.1.4 Autres traitements

 

  • Oxygène, voire intubation (lésion pulmonaire).
  • Antalgiques.
  • Anxiolytiques.
  • Anticoagulants.
  • Lutte contre la déperdition calorique.
  • Maintien du brûlé dans une atmosphère chaude et humide.

 

18.7.2 Traitements locaux

 

  • Nettoyage en cas de brûlure étendue dans un bain à 37° en eau aseptisée à répéter fréquemment (parfois sous anesthésie).
  • Pansements soit occlusifs avec du Tulle gras et/ou des compresses humides, soit exposition à l'air.
  • Détersion chirurgicale jusqu'en zone de tissu bien vascularisé. Elle est suivie de pansements gras pour favoriser le bourgeonnement.
  • Greffe de peau mince. Elle est effectuée vers le vingt et unième jour sur les zones qui n'ont pas cicatrisé spontanément. En général, il s'agit d'une greffe en filet et peut parfois être effectuée en plusieurs temps.

 

18.7.2.1 L'excision de greffe précoce

Elle est parfois réalisée immédiatement pour gagner du temps. Il faut être certain du diagnostic de profondeur avant de la réaliser.

18.7.2.2 Incision et aponévrotomie de décharge

Elles sont réservées aux brûlures circulaires profondes des membres pour éviter l'ischémie distale (effet de garrot dû à l'oedème).

18.7.3 Traitements complémentaires

 

  • Nursing (éviter les escarres).
  • Rééducation (prévention des raideurs et des rétractions notamment par l'utilisation d'atèle de posture).
  • Les vêtements compressifs pour éviter la survenue de cicatrices hypertrophiques.
  • L'application de plaques de gel de Silicone.
  • Psychothérapie de soutien.
  • Le traitement des séquelles cutanées comprend d'une part la réalisation d'exérèse de cicatrices hypertrophiques, des greffes de peau (peau mince ou peau totale), de lambeau pour briser les rétractions cicatricielles. De plus, on peut utiliser la corticothérapie en injection locale, la kinésithérapie, la crénothérapie (douche filiforme dans des centres de cure du type la Roche Posay).
  • 18.8 - Forme clinique

     

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    18.8.1 Brûlures électriques

    Elles sont deux types :

    • Les brûlures par arc (flash électrique où le courant ne traverse pas l'organisme). Elles ressemblent aux brûlures thermiques.
    • Les brûlures par contact direct avec le conducteur. Il existe un point d'entrée et un point de sortie avec un trajet intra-corporel à explorer. Il existe des complications immédiates de type cardiaque, neurologique, rénal et vasculaire.

     

    18.8.2 Brûlures chimiques

    Elles sont dues soit à l'action caustique d'un acide fort (chlorhydrique sulfurique nitrique ou d'une base forte (soude et potasse sur les téguments). Il faut d'abord diluer le caustique et l'éliminer. On réalise donc un lavage à l'eau si possible sous pression, large et abondant. Il doit durer longtemps (minimum 30 mn).

    Examen ophtalmologique systématique.

    18.8.3 Brûlures par radiation ionisante

    Ce sont les radiodermites provoquées par les radiations électromagnétiques ou corps corpusculaires.

    Cliniquement, il existe des radiodermites aiguës avec des ulcérations plus ou moins creusantes et douloureuses qui ne cicatrisent pas ou des radiodermites chronique à type de dystrophie cutanée (risque d'apparition d'épithélioma spinobasocellulaire).

  • LA CICATRISATION

    19.1 Définition

    C'est l'ensemble des phénomènes aboutissant à la fermeture d'une solution de continuité tissulaire.

    Ce phénomène de réparation tissulaire met en jeu de nombreux processus cellulaires et moléculaires qui sont habituellement décrits en trois phases se chevauchant partiellement : phase vasculaire ou inflammatoire, phase proliférative et enfin phase de maturation. Seule la cicatrisation cutanée sera envisagée ci-dessous. La cicatrisation des autres tissus mous (ligaments, tendons, vaisseaux, viscères, etc.) comportent des étapes analogues avec cependant des aspects histologiques spécifiques propres à chaque structure.

    19.2 Cicatrisation aiguë d'une plaie cutanée

    La cicatrisation normale comporte trois grandes phases se chevauchant dans le temps.

    19.2.1 Phase initiale vasculaire et inflammatoire

    Elle consiste en la formation du caillot puis à la migration des cellules qui participent à la réaction inflammatoire. Cette première phase dure deux à quatre jours.

    19.2.1.1 Etape vasculaire

    Durant cette étape, la mise à nu du sous-endothélium vasculaire provoque l'adhésion et l'activation des plaquettes. Le caillot sert en partie à arrêter le saignement et, par ailleurs, il constitue la matrice provisoire, trame de la migration des cellules pro-inflammatoires, dermiques et épidermiques au niveau du site lésé. Les plaquettes activées libèrent des facteurs de croissance qui sont les véritables médiateurs cellulaires de la cicatrisation. Ces différents facteurs vont moduler les différentes phases cellulaires et ultrastructurales de la cicatrisation. On trouve notamment le PDGF (platelet-derived growth factor, le bFGF (basic fribroblast growth factor) et le TGF (transforming growth factor α et ß).

    19.2.1.2 Etape inflammatoire

    Les différents produits provenant de la dégradation de la fibrine et de la lyse cellulaire, des peptides bactériens, des facteurs de croissance libérés par les plaquettes vont progressivement attirer les polynucléaires neutrophiles et les monocytes au niveau de la zone cicatricielle.

    Les neutrophiles libèrent des enzymes protéolytiques qui favorisent la pénétration des cellules dans la plaie ainsi que des cytokines pro-inflammatoires qui participent à la migration et à la prolifération des différents fibroblastes et kératinocytes. Ils ont également un rôle de détersion locale.

    Les monocytes qui ont migré dans la plaie se différencient ensuite en macrophages activés. Ceux-ci libèrent dans la plaie d'autres facteurs de croissance (TGFß, le Tumor necrosis factor (TNFα), le vascular growth factor(VEGF) et le PDGF). Ces facteurs amplifient la réponse inflammatoire et stimulent la formation du tissu de granulation. Ces macrophages comportent également un rôle de détersion locale par phagocytose des micro-organismes et des débris nécrotiques. Dès le cinquième jour, les cellules inflammatoires se font plus rares, les fibroblastes deviennent le type cellulaire prédominant.

    19.2.2 Phase de réparation tissulaire

    Cette période dure environ 10 à 15 jours.

    19.2.2.1 Formation du tissu de granulation

    Cette période correspond à la prolifération des fibroblastes, à l'angiogenèse et à la synthèse de la matrice extracellulaire. Différentes cellules (fibroblastes, macrophages, cellules endothéliales) migrent dans la plaie. Cette phase est orchestrée par les différents facteurs de croissance présents dans la zone cicatricielle (épidermal growth factor (EGF), le TNFα, le TGFß et le PDGF).

    La migration fibroblastique est précoce. Elle est favorisée par la présence de récepteurs spécifiques (intégrine) à la surface de leur membrane cellulaire. Les fibroblastes à la fois synthétisent et remodèlent une nouvelle matrice extracellulaire qui se compose dans un premier temps de collagène de type III, puis progressivement de collagène de type I conférant des qualités mécaniques meilleures à la cicatrice.

    La matrice transitoire formée dans la première phase sert de support à la migration des cellules. Au stade précoce, la zone cicatricielle est une fibrose comportant de nombreux fibroblastes et une trame fibrillaire lâche en périphérie. Différents enzymes protéolytiques, pour la plupart produits par les fibroblastes, ainsi que des dérivés de la plasmine sont nécessaires à la migration cellulaire et au remodelage matriciel.

    Les cellules endothéliales, pour leur part, migrent progressivement à partir des vaisseaux sains les plus proches de la zone cicatricielle. Ils sont eux-mêmes sous la dépendance de facteurs de croissance (le bFGF, le VEGF, ainsi que différents composants de la matrice extracellulaire. Progressivement, un néo-réseau vasculaire indifférencié se développe dès le cinquième jour de la cicatrisation. Il existe alors un « bourgeon charnu » comprenant des fibroblastes, un infiltrat inflammatoire résiduel (monocytes, lymphocytes, polynucléaires) de la fibrine et des néo-vaisseaux dans une trame fibrillaire oedémateuse lâche.

    Par la suite, la contraction de la plaie va permettre le rapprochement des berges. Cette contraction est liée à la transformation progressive de certains fibroblastes en myofibroblastes capables d'initier une contraction et de transmettre cette activité au tissu avoisinant par l'intermédiaire d'interactions complexes entre les protéines de la matrice extracellulaire et leur cytosquelette.

    19.2.2.2 Epithélialisation

    Les cellules épithéliales pour leur part, migrent progressivement à partir des berges de la plaie. Les facteurs de croissance contrôlant cette phase d'épithélialisation sont l'EGF, le KGF (kératinocyte growth factor) et les TGF α et ß produits par les fibroblastes eux-mêmes ou par les kératinocytes. Lorsque la plaie est fermée par une monocouche de kératinocytes, la migration de ceux-ci s'arrête et ils se multiplient et se différencient. Une membrane basale se reconstitue progressivement. Secondairement, l'épiderme est colonisé par des mélanocytes.

    19.2.3 Troisième phase : maturation et remodelage

    La matrice extracellulaire va progressivement être remodelée dans les deux mois qui suivent la fermeture de la plaie. La maturation secondaire se poursuit parfois pendant deux ans avec une diminution progressive du tissu de granulation, l'élaboration d'une structure collagénique plus dense et l'organisation du réseau vasculaire. Différentes métallo-protéinases ainsi qu'une série d'enzymes dégradant la matrice extracellulaire ainsi que leurs inhibiteurs interviennent dans les phénomènes de remodelage matriciel. Ce phénomène est un équilibre entre les phénomènes cataboliques et anaboliques au niveau de la zone cicatricielle

    A partir du 21ème jour, la contraction de la plaie est terminée. Cependant, si le contenu en collagène est maximal à ce moment, la résistance de la cicatrice ne correspond qu'à 15 % de celle d'une peau normale. La maturation progressive de la cicatrice permet d'accroître cette résistance jusqu'à 80 voire 90 % de la force initiale à la sixième semaine. Ces zones cicatricielles sont cependant moins résistantes et moins élastiques qu'une peau normale. Ceci s'explique par un déficit relatif en élastine et par la relative désorganisation de la nouvelle matrice extracellulaire.

    19.3 - Formes particulières de cicatrisation

     

    Sections
    Sous-sections
    Sous-sous-sections

     

     

    Le processus de cicatrisation normal peut cependant être retardé, modifié ou altéré, voire hypertrophié.

    19.3.1 Cicatrisation en excès

    Les chéloïdes sont des lésions cutanées nodulaires intradermiques fibreuses, exubérantes avec des extensions dites en « pattes de crabe ». Les cicatrices chéloïdes, à la différence des cicatrices hypertrophiques, continuent à évoluer après le sixième mois. Elles correspondent à une activité fibroblastique excessive avec production anormale de fibres collagènes épaissies et hyalinisées. La pathogénie de ce phénomène est encore mal comprise. Certains facteurs favorisent l'apparition de ces cicatrices chéloïdes : population mélano-dermique, jeune âge, localisations préférentielles (partie inférieure du visage, lobules de l'oreille, région thoracique haute et la région pré-sternale en particulier).

    Les cicatrices hypertrophiques pour leur part, sont limitées à la zone traumatisée et ne présentent pas d'extension. Ces cicatrices ont par contre tendance à régresser spontanément à la différence des cicatrices chéloïdes qui ont une tendance à la récidive après résection chirurgicale.

    Le botryomycome est une petite tumeur vasculaire inflammatoire, pédiculée et non épidermisée. Il correspond à une prolifération endothélio-capillaire anormale et inflammatoire qui empêche l'épithélialisation. L'exérèse du botryomycome permet d'obtenir une épidermisation et la fin de la cicatrisation.

    19.3.2 Cicatrices rétractiles

    Ces rétractions anormales sont souvent le résultat d'une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions cutanées. Elles sont fréquentes après des brûlures profondes. Dans certains cas, elles peuvent avoir des répercussions fonctionnelles notamment au niveau de la mobilité des membres. Le phénomène physiologique sous tendant ces rétractions est encore mal connu.

    19.3.3 Retards de cicatrisation

    De nombreux facteurs favorisent les retards de cicatrisation. De nombreux facteurs peuvent entraver le déroulement normal des différentes phases de la cicatrisation.

    19.3.3.1 Les micro-organismes

    La présence de bactéries dans les plaies chroniques est fréquente et contribue au recrutement cellulaire lors de la phase inflammatoire. Pourtant, une prolifération bactérienne excessive entraîne une lyse cellulaire et dégrade progressivement la matrice extracellulaire, ce qui favorise les microthrombi. Tout ceci contribue à retarder la cicatrisation.

    La colonisation d'une plaie par des micro-organismes est habituelle. Si le taux de germes reste inférieur à 105 germes par gramme de tissu, le plus souvent, cette flore de surface n'entraîne pas de lésion infectieuse. Seul, le streptocoque ß hémolytique nécessite un nombre de germes moins important pour entraîner une infection (103 germes par gramme de tissu).

    19.3.3.2 La malnutrition

    Les carences en calories et en protéines ont les conséquences les plus importantes. Elles altèrent l'ensemble des phases de la cicatrisation. La phagocytose est altérée. Les différentes carences vitaminées peuvent entraîner une réponse inflammatoire inadaptée (déficit en vitamine A) ou une insuffisance de production de collagène par les fibroblastes (déficit en vitamine C).

    19.3.3.3 Pathologies vasculaires

    Les patients présentant des pathologies vasculaires affectant les vaisseaux présentent une aptitude moindre à cicatriser. L'artériosclérose entraîne par exemple une hypoxie des membres inférieurs en particulier, responsable des difficultés cicatricielles rencontrées à ce niveau par les patients âgés ou fumeurs.

    Dans l'insuffisance veineuse, les mécanismes sont plus complexes. Un ralentissement circulatoire avec hypoxie de stase s'associe à la formation de manchons fibrineux autour des capillaires qui altèrent la diffusion de l'oxygène. Certaines anomalies rhéologiques provoquant une hyperaggrégabilité plaquettaire ainsi qu'une diminution de la fibrinolyse locale. D'autre part, des phénomènes de piégeage des leucocytes peuvent être à l'origine de relargages secondaires d'enzymes protéolytiques, de cytokines (TNFα) et de radicaux superoxydes entraînant des altérations endothéliales et des destructions tissulaires.

    19.3.3.4 Le diabète

    Les patients diabétiques présentent fréquemment des retards de cicatrisation. Le maintien d'une glycémie normale paraît essentiel pour une cicatrisation normale. En effet, les fonctions leucocytaires sont modifiées par l'hyperglycémie (diminution de la phagocytose et du chimiotactisme). Le risque infectieux est dès lors accru. Par ailleurs, les modifications du système neurovégétatif rencontrées chez les diabétiques entraînent des shunts artériolo-veinulaires entraînant une hypoxie cutanée secondaire par exclusion de certaines zones capillaires cutanées. Les atteintes sensitives entraînent pour leur part, des remaniements des zones d'appui au niveau de l'architecture du pied. Ces différents facteurs exposent les patients diabétiques à des plaies chroniques extrêmement difficiles à cicatriser, se compliquant souvent de phénomènes infectieux qui peuvent entraîner secondairement des amputations (mal perforant plantaire diabétique).

    19.3.3.5 Le stress

    Le stress semble être un cofacteur capable de ralentir le processus de cicatrisation. L'explication physiopathologique repose sur une stimulation sympathique avec libération de substances vasoconstrictives.

    19.3.3.6 Les déficits immunitaires

    Les patients immunodéprimés (VIH, cancers, traitements immunosuppresseurs) présentent fréquemment des défauts de cicatrisation. La phase inflammatoire est souvent altérée chez ces patients, la possibilité de détersion des zones cicatricielles semble diminuée. Il en va de même pour la résistance aux infections.

    19.3.3.7 Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques

    Les thrombopénies et les déficits en facteurs de coagulation perturbent la formation du caillot initial et de la matrice provisoire fibrineuse.

    19.3.3.8 Les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens

    Les corticostéroïdes, lorsqu'ils sont administrés par voie systémique et à forte dose, retardent la cicatrisation. Cet effet semble être en rapport avec l'action anti-inflammatoire de ces substances qui inhibent la prolifération fibroblastique, la synthèse du collagène et l'épithélialisation. Les corticoïdes par administration locale inhibent la phase de bourgeonnement des plaies.

    Les anti-inflammatoires non stéroïdiens entraînent une vasoconstriction et suppriment la réponse inflammatoire. Ailleurs, ils diminuent la synthèse de collagène et les phénomènes de contraction des plaies. Ils semblent augmenter par ailleurs le risque infectieux ainsi que la migration des leucocytes. Ceci est le résultat d'étude chez l'animal, chez l'homme, il n'est pas certain que l'utilisation de ces produits aux doses habituelles aient des conséquences sur le processus de cicatrisation.

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    LES PANSEMENTS POUR BRULURES : MEMENTO DES PRODUITS ET DISPOSITIFS LOCAUX

     Lallement N., Bargues L.

      Service des Brûlés, Hôpital Militaire d'Instruction Med V, Rabat -Maroc

         RÉSUMÉ.

     Les brûlures bénéficient de traitements locaux au cours des cinq phases de cicatrisation. Le but de ces travaux est de résumer sous forme pratique les différents topiques proposes par l'industrie pharmaceutique et disponibles à l'hôpital ou en ville. Les produits sont répartis en dix grandes classes thérapeutiques et présentés sous forme de tableaux pour faciliter la prescription. Les indications, propriétés, avantages et limites des traitements sont rappelés.

     Mots clés : Brûlures, cicatrisation, traitement local.

     Introduction

     La prise en charge de brûlures aiguës en milieu hospitalier (centre de brûlé, service non spécialisé, ambulatoire) ou en milieu non hospitalier (consultation en ville) nécessite une connaissance des nombreuses classes thérapeutiques et des dispositifs utilisables localement.

      But

       Le but de ce travail est de présenter sous forme schématique et simplifiée les différentes produits mis à notre disposition par l'industrie pharmaceutique pour le traitement des brûlures. Ce guide cherche à simplifier la prescription quotidienne des agents les plus utilisés pour les soins locaux de brûlures suivies en ambulatoire ou en consultation [1].

     

     Méthode

      Après recueil des agents disponibles sur le marché (sources obtenues auprès des visiteurs médicaux et des sites internet des laboratoires pharmaceutiques), les agents sont classés par familles thérapeutiques. Les tableaux reportent l'utilisation habituelle des agents en pratique clinique et leurs les indications reconnues (source Dictionnaire Vidal, 2006) [2].

      Physiopathologie

      La cicatrisation des brûlures se divise en cinq phases [3], dont la chronologie est la suivante : prevention initiale des infections, détersion, granulation (ou bourgeonnement), épidermisation, maturation.

    Différents topiques sont employés au cours des différentes phases de cicatrisation [4] . La préoccupation constante est de prévenir l'infection, complication de la phase aiguë mais aussi des phases tardives, qui ralentit le processus d'épidermisation ou de couverture cutanée définitive [5].

     Classification:

  • SLIDESHOW LA BRULURE LES TOPIQUES:

  • 1) Pansements antibactériens

     a) Propriétés

    Les pansements antibactériens existent sous forme de crèmes (et pommades) ou sous forme de pansements imprégnés. Its contiennent, seuls ou associés, des antibiotiques (sulfadiazine) et / ou des dérivés de l'argent (sels d'argent ou ion argent)

     b) Indications

     phase  aiguë de la brûlure (6 à 10 premiers j ours) en prévention des infections locales, essentiellement les cocci gram positif (staphylocoque) et bacille gram négatif (pyocyanique)

      c) Contre indications

      Grossesse, allergie aux sulfamides

     d) Utilisation

     Application quotidienne en couche épaisse pour les crèmes sous des compresses stériles séches

     Application un jour sur deux pour les pansements imprégnés e) Intérêts et limites

     Prévention des infections locales, effet analgésique des crèmes appliquées sur les brûlures récentes

     Création dune couche par dessiccation des crèmes (" pseudo escarre " simulant une brûlure plus profonde).

    2) Hydro colloïdes

    a) Propriétés

    Couche interne absorbante composée de Carboxy Methyl Cellulose (CMC) maintenant un milieu chaud et humide pour tous les stades de la cicatrisation b) Indications Brûlures du premier degré et deuxiéme degré (superficiel et profond), exsudatives Prises de greffe c) Contre indications Brûlures infectées cliniquement Brûlures sèches, nécroses étendues, brûlures du troisième degré

    d) Utilisation

    Remplacement tous les 3 à 6 jours (jusqu'à une semaine)

    e) Intérêts et limites

    • Dispositif autocollant ayant une grande facilité d' emploi et disponible sous des présentations multiples (forme épaisse pour plaies exsudatives, forme transparente pour plaies peu exsudatives)
    • Odeur désagréable du pansement. Décollement de la plaque sous l'effet des exsudats qui ressemblent à du pus.

     

     3) Hydro cellulaires a) Propriétés

    Dérivé de polyuréthane (très absorbant et non adhérent) au contact de la plaie, posé sur un support externe pouvant être adhésif

    b) Indications

    Brûlures aprés détersion (stade de granulation et épidermisation) et exsudatives

    c) Contre indications

    Brûlures sèches (escarres non détergées ou partiellement détergées)

    d) Utilisation

    Remplacement non traumatique d'un pansement non aâhérent tous les 1 à 7 jours selon le caractère exsudatif de la plaie

    e) Intérêts et limites

    Pouvoir d'absorption élevé, conformabilité en présence de silicone, confort. Pas de délitement liquide du pansement, pas d'odeur contrairement aux hydro colloïdes. Préférer les formes adhésives qui ne nécessitent pas de pansement secondaire. Coût élevé.

    4) Hydro gels

    a) Propriétés

    Dérivés de CMC en phase aqueuse libérant dans la plaie des quantités importantes d'eau, présentés sous forme de gels

    b) Indications

    Brûlures sèches non exsudatives, détersion des nécroses et escarres de brûlures

    c) Contre indications

    Brûlures humides exsudatives et détergées

    d) Utilisation

    Remplacement tous les 3 à 4 jours suivi dune détersion mécanique lors du remplacement du pansement e) Intérêts et limites Détersion des brûlures, ramollissement des nécroses sèches Recouvrir par un pansement secondaire

    5) Hydro fibres

    a) Propriété

    Forme particulière dhydro colloïde (forme pure non tissée) ayant de fortes propriétés absorbantes

    b) Indications

    Brûlures détergées et exsudantes

    c) Contre indications

    Plaies sèches et nécrosées

    d) Utilisation

    Remplacement tous les trois à cinq jours. e) Intérêts et limites Pouvoir absorbant supérieur aux alginates, non adhérent. Pouvoir anti bactérien en association aux ions argent. Coût élevé.

    6) Alginates

    a) Propriétés

    Polymères d'origine végétale ayant un grand pouvoir absorbant, des propriétés hémostatiques et des propriétés de détersion des nécroses par absorption. b) Indications Brûlures partiellement ou complètement détergées, exsudatives. Prises de greffe hémorragiques.

    c) Contre indications

    Brûlures sèches et sans aucune détersion

    d) Utilisation

    Application après humidification au sérum physiologique en cas d'hémorragie. Application sans humidiBcation en cas d'exsudation importante.

    e) Intérêts et limites

    Grand pouvoir absorbant et hémostatique. Nombreuses présentations.. Nécessite un pansement secondaire

    7) Charbons

    a) Propriété

    Absorption et drainage des germes et des exsudats

    b) Indications

    Brûlures en phase de détersion et infectées. Brûlures en phase de détersion avec risque infectieux.

    c) Contre indications

    Brûlures sèches sans détersion, nécroses sèches

    d) Utilisation

    Remplacement journalier de plaies infectées e) Intérêts et limites

    Absorption des odeurs et des exsudats. Nécessite un pansement secondaire.

    8) Tulles et interfaces

    a) Propriétés

    Maillage imprégné de corps gras, inerte ou associé à des produits actifs (corticoïde, antiseptique type povidone iodée, antibiotique) possédant des pouvoirs de cicatrisation au contact de la plaie. Tulle si expansion large permettant au tissu de granulation de passer dans les mailles, interface si expansion faible ne permettant pas au tissu de granulation de passer dans les mailles.

    b) Indications

    Bourgeonnement et épidermisation des brûlures de toute profondeur.

    c) Contre indications

    Plaies exsudatives.

    d) Utilisation

    Remplacement tous les deux à quatre jours. e) Intérêts et limites

    Peu coûteux, plusieurs formes disponibles contenant des produits actifs.

     

    9) Films

    a) Propriétés

    Film en polyuréthane transparent, adhésif et inerte, semi perméable.

    b) Indications

    Brûlures superficielles (deuxième degré superficiel). Prises de greffe.

    c) Contre indications

    Plaies infectées. Plaies exsudatives.

    d) Utilisation

    Phase tardive de cicatrisation. Protection de l'épidermisation acquise.

    e) Intérêts et limites

    Simplicité d'emploi et faible coût, visualisation de la plaie. Non absorbant. Favorise l'infection

    10) Collagènes

    a) Propriété

    Action anti inflammatoire locale et limitation des cicatrices chéloïdes.

    b) Indications

    Cicatrices de brûlures, chéloïdes ou hypertrophiques, récentes.

    c) Contre indications

    Brûlures non épidermisées

    d) Utilisation

    Gel de silicone, auto adhérent, souple, modulable et transparent, à appliquer sous les orthèses de compression

    Pansement adhésif à remplacer tous les j ours, sans compression. Gel de silicone à appliquer deux fois par jour en couche mince, sans recouvrir de pansement.

    e) Intérêts et limites

    Coût, traitement de longue durée

    Indications

    La surveillance régulière des brûlures au cours des pansements itératifs, l'évaluation de la phase de cicatrisation, la recherche clinique et bactériologique (écouvillons) de surinfection, la réévaluation régulière des topiques employés permettent de conduire avec efficacité une cicatrisation dirigée de brûlure (photographies n° 1, n°2, n°3~.

    Tout échec de cicatrisation en trois semaines de soins locaux adaptés, toute brûlure du troisième degré dépassant 1 % de la Surface cutanée totale nécessite un avis en milieu spécialisé ou en en centre de brûlés [ 1 ] .

    La place respective des différentes families de pansements et dispositifs locaux pour brûlures peut figurer dans un schéma de prescription (figure 1). Cette base de prescription est à adapter lors de la surveillance soigneuse et régulière des brûlures.

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  •  VIDEOS LE GD BRULE LA GREFFE/LA REEDUCATION

 

 

clic : LA PEAU EN DETAILS :

 

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=1

 

 

 

 

Clic : LES DEGRéS DE BRULURE: 

 http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=2

 

 

 

 

 

 

 

Clic:LES SOINS DES GRANDS BRULéS:

 

ATTENTION IMAGES DIFFICILES

 

 

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=3

 

 

 

 

Clic: LE SUIVI DES GRANDS BRULés :

 

 

 

ATTENTION IMAGES DIFFICILES

 

 

 

 

 

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=4

 

 

 

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Lien interessant a cliquer :

http://www.medbc.com/meditline/review/brulures/default.htm

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 LA BRULURE CHEZ L'ENFT :

  • Video emission LA BRULURE CHEZ L'ENFANT :
  • Brûlures de l'enfant : le danger vient de l'intérieur


     

    Sept fois sur dix, l’enfant se brûle au domicile. Des situations anodines peuvent être avoir des conséquences graves. Un premier conseil, penser à éloigner de vos enfants tout ce qui est susceptible de brûler.

    Précautions à prendre pendant la préparation des repas. Tournez le manche de la casserole vers l'intérieur de la cuisinière, côté mur de manière à ce que l’enfant n’y accède pas. Ne laissez pas une soupière trop chaude à portée de main ni une friteuse dont l'huile bout jusqu'à 160-170°C.

    L’eau chaude sanitaire est à l'origine d'un tiers des brûlures de l'enfant.

    Ne négliger pas l’eau chaude du robinet. Effectivement, l’eau chaude du robinet peut brûler un enfant. Un bébé mettra quelques secondes avant de réagir à une eau trop chaude. Des secondes pendant lesquelles la brûlure peut s'installer.

    Eau du bain, pensez y. Avant de baigner votre enfant, vérifiez que l'eau est bien à 37°C. Sachez que vous pouvez équiper votre robinetterie d'un mitigeur qui fixera la température de l'eau.

    Dans tous les cas, faites couler l'eau froide avant l'eau chaude et une dernière fois l'eau froide, pour refroidir le robinet.

    Les brûlures dites internes. Elles sont causées par l'ingestion de boissons trop chaudes. Les voies aériennes peuvent gonfler et s'obstruer, l'enfant peut alors s'étouffer.

    Vérifier la température du biberon. C’est une précaution indispensable. Surtout si il a été chauffé au four à micro-ondes : le verre ou le plastique peut être froid mais le liquide à l'intérieur brûlant. Un conseil, agiter le biberon et verser quelques gouttes de lait sur son avant-bras pour s'assurer de la température du liquide

  • BRULURE DE L'ENFT SAVOIR PRENDRE SES PRECAUTIONS:
  • CLIC: http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=127&IdBloc=2
  •  

     Brulures et degres de gravite: 

     

     

     Brulures et greffes de peau :

    Clic:  http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=127&IdBloc=4

    Generalites brulure de l'enft

    Clic: http://sfisi.asso.fr/telechargement/brulures_generalites.pdf 

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    admission d'1 brulé , evaluer la superficie brulée

     

    1 :EVALUATION DE L'ETENDUE DE LA BRULURE:

    /La règle des neuf de Wallace [modifier]

    L'étendue de la brûlure peut être évaluée rapidement grâce à la « règle des neuf » de Wallace. La tête représente 9 % de la surface corporelle, chacun des bras représente 9 %, chaque jambe 18 %, le dos et l'avant du torse 18 % chacun, la région génitale et la paume des mains environ 1 %.

    Règle des neuf pour un adulte : Règle des neuf pour un enfant :
    Partie corporelleSurface atteinte
    Tête et cou 9 %
    Face antérieure du tronc 18 %
    Face postérieure du tronc 18 %
    Chaque jambe 18 % (×2)
    Chaque bras 9 % (×2)
    Périnée 1 %
    Total 100 %
    Partie corporelleSurface atteinte
    Tête et cou 17 %
    Face antérieure du tronc 18 %
    Face postérieure du tronc 18 %
    Chaque jambe 14 % (×2)
    Chaque bras 9 % (×2)
    Périnée 1 %
    Total

    100 %

     

    2: salle d'admission d'un brulé (nouveau centre nouvelle salle) :


    admission d'un brulé

    patou | MySpace Vidéo

     

     

    3:

    BOX SECTEUR CHAUD(ancien centre) =

    GRAND BRULé ...

    toute chambrelibre doit etre prete a recevoir 1 grand brulé !

    Assures toi que ce soit le cas , ou remontes la .......

    si admission annoncée , plus zen si tu sais que tu ne dois pas remonter en catastrophe 1 chambre

    tellement + cool de bosser zen , toujours pret !!!!!!!!!!!

     

     T'ES PRET ?

    VIENS ON LA REMONTE !!!

    ALORS :

    LE SCOPE :

    pulses = queue de cheval (electrodes)

    TA = PNI/ module PAS/(si swann ganz mets 1 segond module PAS)

    Temperature = module thermique

    Respiration = module saturometre (les FR seront données par les electrodes bien placées sur le thorax malade , donc la queue de cheval )

     LES MANOMETRES :

    Debitmetre o2t +systeme humificateur + raccords o2T x2 (via malade et via AMBU)

    debitmetre AIR (aerosol)

    ManometreVIDE (systeme aspi, + bubble + socle rigide +aspipack + sifflet + Sondes aspi + necessaire rincage sifflet)

    STETHOSCOPE

    DETROMPEURS  pour systeme onduleur +

    rallonge pour branchements seringues amines

    LE CHARIOT :

    electrodes , seringues ,bouchons, soins opht serum phy, vaseline, fossets, raccords gastriques, aiguilles (ktt butterfly vacutainers aiguilles trocard IM SC DEXTROS) spara steristrip mepores opsites

    cordons metalline rasoirs lames serum phy

     beta : rouge jaune verte

    fungizone bica eppi

    THERMOMETRE RECTAL

     bocal gastrique bubble eppi 1l seringue gastrique  , citrate

     pvc (colonne d'eau tubulure standard)

    sondes aspi , sondes o2 , raccords o2

    champs draps

     CHEK LIST

    GUEDELS

    GAROT

     COMPRESSES GANTS STERILES

     LIT MOUSSES LIT

     chariot 3 potences + pousses seringues + pompes + brassard PAS (et support PAS) + porte rampe

     Boite aiguilles souillées

     DIVERS ELIMINATION MALADE :

    bocal diurese /24h  bandelettes glyco ceto

    bassin

    pistolet si homme

     SUPPORTS  sacs poubelles , sacs linge

    TABLE

    CUILLERE PESON / BAIGNOIRE

     MATERIEL DESINFECTION PAROIES BAIGNOIRE

     GANTS NON STERILES

    COMPRESSES NON STERILES

     

    DIVERS MENAGE : serpiere balai

       OUFF c'est FINI

    Image

     

    N'oublies pas de monter la temperature de la chambre au maximum

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    tout sur la brulure Posté le Vendredi 6 Février 2009 à 18h17

    LA NUTRITION DU BRULé

    Service de Biochimie A et INSERM U341, Hôtel-Dieu, AP-HP et Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Faculté de Pharmacie - Université Paris 5


    RÉSUMÉ. La brûlure est l'état 1e plus hypercatabolique qui soit et la relation qui existe entre état nutritionnel, cicatrisation et immunité fait que la nutrition est une thérapeutique essentielle chez le brûlé.Le recours à la nutrition artificielle est nécessaire en cas de brûlure > 20 % et, dans ce cadre, la nutrition entérale doit être privilégiée.L'apport calorique peut être calculé par la formule de Curreri ou, mieux, être mesurée par calorimétrie indirecte. Le rapport glucides/lipides doit être de 75/25 et l'apport azoté être de l'ordre de 0,40 g N/Kg/j.L'apport d'oligo-éléments et de vitamines doit faire l'objet d'une attention particulière. Parmi les manipulations qualitatives, seul l'a-cétoglutarate d'ornithine a fait la preuve de son efficacité.La surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports est primordiale dans la mesure où un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable : la cicatrisation est retardée et/ou de mauvaise qualité. Idéalement, elle intégrera des paramètres cliniques, anthropométriques et biologiques.

    Mots clés : nutrition, acides aminés, lipides, évaluation, cicatrisation.

    introduction

    Parmi les états post-traumatiques, la brûlure sévère est celle qui entraîne les plus grandes altérations métaboliques. Celles-ci sont médiées par une hypersécrétion de cortisol, de glucagon, de catécholamines et de cytokines pro-inflammatoires, en particulier l'interleukine-6 [1]. L'action de ces hormones cataboliques est renforcée par l'existence fréquente d'une résistance à l'insuline. La conséquence de cette réaction hormonale est un accroissement des dépenses énergétiques qui peut atteindre 100% chez les brûlés sévères. La majeure partie de ces besoins est assurée par le glucose synthétisé dans la voie de la néoglucogenèse laquelle fait largement appel aux acides aminés. Ceci explique que les pertes azotées peuvent atteindre jusqu'à 40 g/jour, soit plus de 300 g de protéines/jour, soit encore l'équivalent de 1,5 kg de masse musculaire/jour. En outre, il existe une exsudation protéique au travers des zones brûlées représentant jusqu'à 25% des pertes azotées [2]. De tels niveaux de perte peuvent durer 7 à 10 jours voire plus, -ce qui explique que la brûlure soit une source de dénutrition aiguë majeure. D'où l'importance d'un programme de renutrition adapté chez ces patients et ce d'autant plus qu'il existe une relation étroite entre état nutritionnel et cicatrisation, d'une part, et état immunitaire, d'autre part. La nutrition chez le brûlé doit donc être considérée comme une thérapeutique essentielle et non comme un traitement adjuvant [2].

    Cette revue générale concerne la brûlure de l'adulte à l'exclusion des brûlures caustiques et électriques.

    Besoins et apports en calories

    Les besoins caloriques peuvent être calculés à l'aide de formules estimant les dépenses métaboliques, telles que celle de Harris et Benedict, corrigées d'un facteur prenant en compte l'importance de la brûlure [3, 4]. Cependant, l'utilisation de formules ne peut conduire qu'à une estimation très approximative des besoins puisque ceux-ci sont très dépendants de facteurs tels que la surface, la profondeur et la localisation de la brûlure, et de l'existence d'une infection [5].

    Pour cette raison, la mesure des dépenses énergétiques, par exemple à l'aide de la calorimètrie indirecte, est préférable [6]. Néanmoins, lorsque cette méthodologie n'est pas disponible, le recours à une formule est indispensable. Parmi celles-ci (voir [7]), celle de Curreri reste très populaire

    Apports caloriques = 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/p.cent de surface brûlée.

    L'apport calorique a pu atteindre 50 Kcal/Kg/jour [8].

    De tels niveaux d'apport ne sont probablement plus utiles ni souhaitables, car les brûlés sont moins hypermétaboligues qu'ils l'étaient dans le passé [9] en raison des progrès médico-chirurgicaux réalisés (excision greffe-précoce, contrôle de la température ambiante, pansement occlusif, prise en charge de la douleur, contrôle des infections).

    Un apport exclusif sous forme de glucides présente l'inconvénient d'entraîner une hyperventilation.

    De plus, l'intolérance au glucose (cf. supra) est responsable d'une hyperglycémie et d'une glycosurie. Cependant, l'apport lipidique doit rester modéré chez le brûlé, de l'ordre de 20% - 25% des calories [2,7]. En effet, Garrel et coll [10] ont bien montré qu'un apport faible en lipides (15% de l'apport calo~rique total) diminuait la morbidité infectieuse et 3 réduisait le temps d'hospitalisation comparé à des h patients recevant 35% de leurs apports caloriques [-sous forme de lipides. L'apport lipidique est effectué ~wsoit sous forme de triglycérides à chaînes longues (TCL), soit plutôt sous forme d'un mélange (1:1) de TCL et de TCM, car il existerait chez le brûlé un Îdéficit prolongé en carnitine [7].

    En pratique, l'augmentation progressive de l'apport de ucose associée à une insulinothérapie permet de intenir la glycémie aux environs de 10 mmol/1 et de venir l'apparition d'une glycosurie [2]. L'apport de lucose souhaitable est de l'ordre de 5 mg/Kg/min [9] t ne doit pas dépasser 6,8 mg/Kg/min, seuil à partir itquel le glucose est associé à une lipogenèse nette. iu-delà (9 mg/Kg/min), il existe de plus un risque de stétatose hépatique [7].

    Besoins et apports azotés

    Les apports azotés doivent être de l'ordre de 0,40 glKg/j sorte que le rapport calorico-azoté est compris entre 10 et 125 Kcal/gN. Cependant, il faut reconnaître qu'il Ëxiste aucune base scientifique pour fournir des apports aussi élevés [11, 12]. L'apport azoté doit être effectué sous forme de protéines entières puisqu'il a été montré [13] qu'un régime formé de peptides n'offre pas d'avantage particulier chez le brûlé.

    Besoins et apports en micronutriments

    1) Oligo-éléments

    Le brûlé est en règle carencé en oligo-éléments en rapport avec la fuite de ceux-ci au niveau des zones brûlées [2] et/ou dans les urines et par séquestration tissulaire [14]. Leur apport doit donc faire l'objet d'un soin particulier d'autant plus que certains, tels le zinc, le cuivre et le sélénium, sont essentiels pour la cicatrisation et/ou la fonctionnalité des cellules immunitaires : un apport de ces trois oligo-éléments de 4 à 6 fois le niveau des apports nutritionnels conseillés entraîne une diminution des complications infectieuses et de la durée d'hospitalisation en centre de brûlés [ 15] (tableau I).

    Certains oligo-éléments, tels que le chrome et le molybdène, pourraient jouer un rôle régulateur du statut protéique chez le brûlé [14]. Leur niveau d'apport optimal n'a cependant pas été étudié à ce jour.

    2) Vitamines

    Des apports importants en certaines vitamines sont justifiés chez le brûlé en raison de leurs propriétés ; Vitamine C : maintien de la fonction immunitaire, lutte contre le stress oxydant ;

    Vitamine B 1, B6, B 12 : participation à la cicatrisation ; Vitamine E : lutte contre le stress oxydant ;

    Vitamine A : lutte contre l'ulcère de stress.

    Les apports proposés par l'équipe de Percy [7] sont résumés dans le tableau I.

     
    Hydrosol polyvitaminé 4 ml/jour
    Vitamine C 1 g/j
    Vitamine B9 5 mg/5j
    Vitamine B 12 100 mg/Sem.
    Vitamine KI 50 mg/sem.
    Vitamine A 10 000 UI/j
    Vitamine E 10 mg/j
    Givre 3 mg/jour*
    Sélénium 300 mg/j *
    Zinc 20 mg/j *
    * pour une NE apportant 2000 Kcal/jour
    Table I- Reccomandations d'apport en vitamines et oligo-éléments chez le brulé [7,14]
     


    Techniques d'apport

    La nutrition artificielle est indiquée dès lors que l'apport oral ne permet pas de couvrir les besoins (en général lorsque la SCB atteint 20%) ou qu'il est rendu impossible (brûlure faciale, trachéotomie, lésion d'inhalation avec ventilation mécanique etc.).

    Elle est également utilisée secondairement en cas de dénutrition (préalable ou se développant en cours d'hospitalisation) et devant un retard de cicatrisation [8]. Dans ce cadre, la voie entérale doit être privilégiée car, chez le brûlé (excepté dans le cas d'une brûlure caustique qui sort du champ de cette revue générale), le tube digestif est fonctionnel. De fait, la voie entérale (NE) présente de nombreux avantages par rapport à la nutrition parentérale (NP) [16]

    • Elle maintient la trophicité du tractus gastrointestinal en favorisant la libération de facteurs de croissance. A ce titre la NE protège l'organisme du phénomène de translocation bactérienne.
    • Elle permet d'apporter des nutriments sous une forme plus physiologique.
    • Elle est moins iatrogénique que la NP et, en particulier, limite le risque d'infection.
    • Elle est moins coûteuse.

    La NE est en règle naso-gastrique.

    La nutrition par gastrostomie limite le risque de régurgitation et d'inhalation [2]. Certains préconisent un apport par jéjunostomie [9].

    La NE précoce (mise en place dans les 6 heures suivant la brûlure) a fait les preuves de son efficacité en clinique, depuis le travail initial de Gianotti et Coll. [17] sur l'animal qui avait montré que la NE précoce diminue la réponse catabolique, limite la translocation intestinale des bactéries et protège l'intestin de l'hypotrophie. En règle générale, la NE peut commencer dès l'admission dans le Service en utilisant un produit hypocalorique (0,5 cal/ml) à un débit de 25 mllh [7]. La montée en charge est ensuite fonction de la tolérance, en principe par paliers de 25 ml/h tous les 8 heures.

    Les complications de la NE chez le brûlé sont celles habituellement rencontrées lorsque l'on utilise la méthode [18] avec une prévalence un peu plus élevée de la diarrhée [9]. Le météorisme est également fréquent,, obligeant parfois à arrêter la NE [8].

    La NP peut être réalisée en complémentation de la NE lorsque les apports à l'aide de cette dernière sont insuffisants et qu'un cathéter est déjà en place pour une autre raison ou lorsque la NE est mal tolérée (diarrhées), notamment chez les patients atteints d'un sepsis.

    Manipulations qualitatives de l'apport nutritionnel

    La brûlure détermine des besoins particuliers en nutriments lesquels peuvent en outre posséder des propriétés régulatrices particulières, en particulier sur le turn over protéique, le statut immunitaire et la fonctionnalité intestinale.

    Ces nutriments sont appelés pharmaconutriments et ont fait l'objet d'un intérêt considérable ces dernières années.

    Acides aminés à chaîne ramifiée (AACR)

    La base rationnelle de l'utilisation de régimes enrichis en AACR repose sur l'observation maintenant ancienne [19, 20] que la leucine stimule les synthèses protéiques et inhibe la protéolyse lorsqu'un muscle est incubé ex vitro en présence de concentrations élevées de cet acide aminé.

    Ainsi, chez le rat brûlé, l'apport d'un régime enrichi en AACR stimule les synthèses protéiques musculaires et hépatiques [21].

    Chez l'homme, les résultats sont contrastés, deux études [22, 23] montrant une diminution de la protéolyse musculaire, jugée sur l'excrétion urinaire de 3-méthylhistidine, sans amélioration du bilan d'azote, tandis qu'une troisième étude [24] ne montrait pas d'avantage à l'utilisation d'un régime enrichi en AACR.

    Glutamine (GLN)

    La réponse hypercatabolique à la brûlure s'accompagne d'une déplétion sévère des pools de glutamine [25] bien que sa synthèse de novo, en particulier au niveau musculaire, soit augmentée [26].

    Or la GLN est douée de nombreuses propriétés pharmacologiques. De fait, de nombreuses études expérimentales et cliniques dans diverses situations cataboliques ont démontré [27] qu'un enrichissement en GLN de la nutrition, sous forme libre ou de dipeptide, améliore le bilan d'azote, augmente la synthèse protéique et diminue la protéolyse musculaire, maintient l'intégrité intestinale et diminue 1a translocation bactérienne et, finalement, diminue la morbidité, la mortalité et la durée de séjour à l'hôpital. Cependant, à notre connaissance, il n'existe pas d'étude publiée concernant le brûlé.

    Arginine (ARG)

    L'ARG exerce de puissantes activités régulatrices sur l'immunité et le métabolisme protéique.

    Ces actions sont en rapport d'une part avec son métabolisme en monoxyde d'azote radicalaire (NO°) et en polyamines aliphatiques, et, d'autre part, avec son >titude à stimuler la sécrétion d'hormone de crois.sance (GH). Lors de la brûlure, les besoins en ARG augmentent et les capacités de synthèse de novo sont insuffisantes pour les couvrir [28]. Néanmoins, il r'n'existe pas d'étude portant sélectivement sur un enrichissement en ARG de la nutrition du brûlé.

    4) a-cétoglutarate d'ornithiue (ACO)

    L'ACO est certainement parmi les pharmaconutriments celui dont les effets ont été le mieux documenté chez le brûlé avec 5 essais cliniques prospectifs [29-33] et une étude rétrospective [34], ainsi que plusieurs études mécanistiques chez l'animal [35-38].

    Les résultats des études cliniques prospectives ont été récemment colligées [39,40] et sont résumés dans le tableau II. Ils sont confortés par ceux obtenus chez le rat brûlé qui indiquent que l'ACO diminue le catabolisme protéique musculaire total [38] et myofibrillaire [35] et limite la déplétion musculaire en GLN [36,38]. Egalement, dans le même modèle, l'ACO limite le catabolisme protéique intestinal et stimule la protéosynthèse hépatique [35].

    Par ailleurs, l'administration d'ACO chez le rat brûlé prévient la perte de fonctionnalité des polynucléaires neutrophiles [43] et renforce les systèmes de protection contre les xénobiotiques [44].

    L'action de l'ACO chez le brûlé est spécifique puisqu'elle n'est pas reproduite par l'administration de acétoglutarate d'arginine [36]. Le mécanisme d'action de l'ACO est complexe [45] mais commence à être mieux connu : il ne dépend pas seulement de sa capacité à générer de la GLN mais aussi du fait qu'il est un précurseur de polyamines et de monoxyde d'azote. Par ailleurs, l'ACO améliore la tolérance au glucose. En pratique, on administrera 2 fois 10 g ACO/jour (en 2 bolus séparés de 12 heures).

    (cf Tableau II enfin d'article).

    5) Acides gras de la liguée u-3 (AGu-3)

    Les AGn-3 possèdent une action anti-inflammatoire en inhibant l'interaction entre l'endothélium vasculaire et les leucocytes et l'activité des cellules NK, en réduisant la synthèse de PAF, d'interleukines 1 et 6, et du TNFa [16].

    Un point important à considérer est le rapport AGn-6/AGn puisque ces deux types d'AG entrent en compétition ce qui conduit à la synthèse de différents types de prostaglandines et de leucotriènes en fonction de la ,valeur de ce rapport [16]. Ainsi l'administration td'huile de poisson (10% de l'apport calorique total), riche en AGn-3, à des cochons d'Inde brûlés, diminue la perte de poids et le niveau des dépenses énergétiques, accroît la réponse immunitaire à médiation cellulaire et la concentration plasmatique en transferrine [16]. Cependant, chez des souris brûlées et infectées, un apport élevé (40% des apports énergétiques) d'huile de poisson augmente la mortalité [16]. Il est vraisemblable qu'un rapport AG n-6/AG n-3 trop bas son immunosuppressif

    6) Régimes à propriétés immuuomodulatrices

    Il s'agit de ce que les Anglo-saxons appellent immuneenhancing dieu (IED) : véritable cocktail de pharmaconutriments (GLN, ARG, AGn-3, ARN, sélénium, zinc etc.) au sein d'un mélange de NE par ailleurs équilibré.

    Les IED ont fait la preuve de leur intérêt chez le malade de réanimation comme l'indiquent les résultats de deux métaanalyses récentes [46,47].

    Les études réalisées chez le brûlé sont cependant peu nombreuses et ne permettent pas de conclure : Saffle et colt. [48] ont étudié 49 patients randomisés pour recevoir une IED (enrichie en ARG, AGn-3 et ARN) ou un produit « utilisé en routine dans le service ». Les auteurs n'ont observé aucune différence en termes de mortalité ou de morbidité, de durée d'hospitalisation et de ventilation mécanique. Cependant, il apparaît que le produit utilisé comme contrôle était plus riche en glutamine, en AGn-3, et en vitamines BI, B6, B9 et C, et peut être considéré lui aussi comme étant un IED. Gottschlich et Coll [49] ont comparé trois groupes, l'un recevant un IED (enrichi en AGn-3, ARG, cystéine, vitamine A, Zinc, sélénium et chrome) et les deux autres des produits standard de NE.

    Les malades recevant PIED présentèrent moins d'infections cutanées et une durée d'hospitalisation, rapportée à la SCB, plus courte. Cependant, PIED était également caractérisée par un apport lipidique faible (16% des calories non protéiques) comparativement aux deux autres groupes (36% et 50%). Aussi, compte tenu de ce qui a été écrit plus haut, le bénéfice noté dans le groupe IED pourrait être lié à la faible quantité de lipides administrés dans ce groupe.

    Manipulations hormonales

    L'importance du catabolisme protéique net chez le brûlé constitue la base rationnelle de l'administration d'hormones anaboliques chez le brûlé.

    Il en est ainsi de l'hormone de croissance (GH) même si l'existence d'un déficit en GH chez le brûlé n'est pas évidente. Des études, en particulier chez l'enfant brûlé, semblent indiquer que l'administration de GH stimule les synthèses protéiques et favorisent la cicatrisation [50].

    L'administration d'IGF-1, second médiateur de la GH, conduit aux même résultats [51] en présentant l'avantage de ne pas être hyperglycémiante. L'administration conjointe de GH et d'IGF-1 aurait des effets synergiques sur le bilan d'azote [7].

    Cependant, une étude récente [52] montre que la GH pourrait induire un surcroît de mortalité chez le patient de réanimation. La prudence s'impose donc. La littérature [7] propose également l'utilisation d'agonistes (3-adrénergiques (type clenbutérol) et de dérivés de la testostérone (type odranxolone) afin de stimuler le gain de masse musculaire.

    Surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports

    1) Evaluation clinique

    Un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable : la cicatrisation est retardée et de mauvaise qualité. La fatigue (à l'effort, par 1a kinésithérapie) est également un signe de dénutrition [2]. Par ailleurs, la tolérance à la NE doit faire l'objet d'un soin attentif, par la mesure régulière du volume du résidu gastrique et le contrôle de la normalité du transit [7].

    2) Mesures anthropométriques et biophysiques

    Le poids, l'indice de masse corporelle (IIVIC =poids/taillez), la circonférence musculaire brachiale n'ont pas de valeur en phase initiale en raison de l'inflation hydrique et de modifications de l'état d'hydratation du secteur interstitiel. Ultérieurement, bien que peu sensibles, ces mesures, en particulier fIMC, doivent être pratiquées régulièrement.

    Les mesures biophysiques, type impédancemétrie, ne sont pas validées chez le brûlé.

    3) Surveillance biologique

    Elle implique une surveillance générale : de la glycémie, du statut hydro-électrolytique, des fonctions rénale et hépatique etc.

    1-Bilan d'azote

    En l'absence d'insuffisance rénale, il s'agit du meilleur paramètre afin d'apprécier l'efficacité du support nutritionnel. Le bilan d'azote exprime 1a différence entre les apports et les pertes azotées (N).

    En pratique ces dernières ne sont mesurées que dans les urines et doivent donc être corrigées des autres pertes physiologiques (fèces, cheveux etc.) et de celles survenant au niveau cutané, de nature exsudative

    Pertes azotées corporelles = pertes N urinaires + 8 mg/Kg poids + 0,2 gN/% de SCB durant les dix premiers jours.

    En physiologie, 80 à 85% de l'azote urinaire (N Ur) sont constitués d'urée. On peut facilement extrapoler l'N Ur à partir du dosage de l'urée Ur

    N Ur = ((urée Ur x 0.08) / 2.14) + 4g

     

    Où 0, 08 est le facteur de transformation en gll de l'urée dosée en mmolll 2,14 est le facteur de correction pour tenir compte de la quantité d 1V dans l'urée 4 g est la quantité N Ur non uréique (ammoniaque, créatinine,acide urique, acides aminés libres etc.)

    Globalement un tel calcul donne d'excellents résultats chez le brûlé [53] mais est totalement pris en défaut (sous estimation des pertes) lorsque le traumatisme est sévère (SCB > 50% ou brûlure compliquée de sepsis). Ceci est lié au fait, que chez ces derniers, il existe une tendance à l'acidose entraînant une surproduction d'ammoniaque (non prise en compte puisque non dosée).

    Pour ces raisons, il est nettement préférable de doser directement l'N Ur total. Ceci peut être fait par la méthode de Kjeldahl ou par chimioluminescenee.

    Les avantages et inconvénients de ces différentes méthodes sont présentées dans le tableau III.

     
      Avantages Inconvénients
    Calcul à partir du dosage de l'urée urinaire Rapide Totalement pris en défaut dans les brûlures sévères
      Bon marché  
    Dosage de 1N Ur total Kjeldahl    
      Bon marché Long
      Assez précis Manipulation de produits dangereux (acide concentré)
    Chimioluminescence Très rapide Matériel onéreux
      Très précis  
    N Ur = azote urinaire
    Table III- Avantages et inconvénients des méthodes de dosage de l'azote urinaire
     

    2- Protéines marqueurs de l'état nutritionnel

    L'albumine (ALB), la transthyrétine (TTR, précédemment appelée pré-albumine) et la retinol binding protein (RBP) sont de bons marqueurs de l'état nutritionnel dans les situations de dénutrition aiguë.

    En situation d'agression, en particulier chez le brûlé, il existe une très forte sécrétion cytokinique [ 1 ] qui inhibe la synthèse hépatique de ces protéines. Il n'est donc pas possible, au moins au cours des 10 premiers jours, de faire la part qui revient, dans leurs variations, à la dénutrition, de celle en rapport avec l'état inflammatoire. Ultérieurement, et à condition d'y associer la mesure d'une protéine de la réaction inflammatoire (CRP), le dosage de la TTR est utile et doit être réalisé tous les 3 jours jusqu'au 21è jour et une fois par semaine ensuite. En réalité, l'intérêt majeur de ces protéines est que leur dosage a une excellente valeur pronostique de morbidité (retard de cicatrisation, infection) et de mortalité [54].

    Au total, la TTR doit être préférée aux autres protéines car:

    UALB a un temps de demi-vie trop long et connaît d'importantes variations de volume de distribution après la brûlure ; La RBP est très sensible à la fonction rénale [55] et son dosage est plus onéreux que celui de la TTR.

    3- Méthylhistidine (3 MH) urinaire

    La spécificité de son métabolisme fait que la quantité de la 3-MH excrétée dans les urines est un excellent reflet de la protéolyse des myofibrilles musculaires. Afin de tenir compte de la masse musculaire, elle doit être exprimée sous forme du rapport 3-MH/créatinine urinaire. Cette détermination permet donc d'évaluer le degré d'hypercatabolisme protéique et l'efficacité du support nutritionnel sur celui-ci. En pratique, ce dosage se heurte à deux difficultés : Le recueil complet des urines de 24h et leur homogénéisation avant envoi d'un échantillon au laboratoire. Ceci nécessite une formation et une motivation du personnel soignant. Son utilisation en routine : seul un auto-analyseur d'acides aminés le permet. Avec ces machines, des « programmes d'élution courts » conduisent à l'obtention du résultat en 20 minutes. Il faut noter que disposer d'un tel analyseur permet également de doser la concentration plasmatique de la phénylalanine, excellent marqueur du turn-over protéique corporel dès lors que la fonction hépatique est normale [56]. En conclusion, la surveillance de l'état nutritionnel du brûlé devrait idéalement associer la mesure de l'IMC, les dosages urinaires de l'azote et de la 3-MH, ainsi que les déterminations de 1a TTR et de la CRP plasmatiques.

    Conclusion

    Parce que la dénutrition influence considérablement le pronostic de la brûlure, les brûlologues ont été parmi les pionniers de la nutrition artificielle. Beaucoup d'acquis, comme par exemple la NE précoce, sont maintenant appliqués à l'ensemble des malades de réanimation. Les progrès sont actuellement plus lents en raison

    - de la petite taille des centres de brûlés qui ne permettent pas des études de cohorte. L'alternative que constituent les études multicentriques reste décevante en raison de la non-standardisation des soins qui aboutit à un « effet centre » supérieur à « l'effet traitement nutritionnel ».

    - la susceptibilité individuelle à la brûlure (à surface brûlée égale la dépense énergétique peut varier de 30% [2]) qui rend difficile la constitution de groupes homogènes. La découverte récente du rôle des gènes dans le contrôle de la réponse à l'agression, pourrait permettre dans l'avenir une sélection ou une stratification des patients sur cette base.

    On a cependant l'impression que la littérature tend à fournir des recommandations plus précises qu'il y a quelques années. Afin de juger de l'évolution des pratiques, il serait judicieux de refaire l'enquête menée il y a 14 ans par Manelli et Saizy [8] et, pourquoi pas, organiser une conférence de consensus sur la nutrition du brûlé.

    Brûlures, vol. 2 - Décembre 2001
    Copyright 2001, Ed. Carr. Méd.

    Traitement chirurgical des brûlures

    Stan Monstrey (Gand)
    Michel Van Brussel (Louvain)
    Cynthia Lafaire (Anvers)
    Socorro Ortiz (Bruxelles)
    Denise Jacquemin (Liège)
    Nele Brusselaers (Gand)
    1. Chirurgie d' urgence des brûlures
      1. Brûlures circulaires
      2. Brûlures électriques
      3. Brûlures chimiques
      4. Le patient polytraumatisé
    2. Indications d'hospitalisation en centre de brûlés
    3. Excision et couverture
      1. Avant la chirurgie
      2. Excision ou débridement
      3. Split thickness skin grafts (STG) ou greffes de peau fine
      4. Full thickness skin grafts (FTG) ou greffes de peau de pleine épaisseur
      5. Lambeaux
      6. Kératinocytes
      7. Substituts cutanés temporaires
      8. Substituts cutanés permanents
      9. Antiseptiques ou antibiotiques ?
    4. Traitement des cicatrices
      1. Prévention des cicatrices hypertrophiques et des contractures
      2. Indications chirurgicales
      3. Quand ?
      4. Techniques chirurgicales Image

     

     

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    mieux Comprendre la brulure:

    clic http://www.infirmiers.com/pdf/cours-en-vrac/les-brulures.pdf

     

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     01H18 , vais dodo , (insomnie alors ptit stilnox gobé) et en + lombalgies +++ , me fais vieille ( eh oui le 26 mars 47 ANS )

    là aurais bien besoin d'1 ptit massage

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    Brûlures

    • Terme(s) connexe(s) : Brûlure électrique, Brûlure par la vapeur, Brûlure chimique, Electricité (brûlure), Produit chimique (projection ou inhalation), Vapeur (brûlure par)
    • Qu'est ce que c'est ?
    Une brûlure est une lésion de la peau due à la chaleur sous des formes extrêmement variées (flamme, soleil, pétards, électricité, …), à des produits chimiques (acides ou caustiques), à des gaz, à de la vapeur, à des frottements, …
    • Dans plus de 70% des cas, la brûlure survient à la maison.
    • Dans plus de 50% des cas, elle touche un enfant de moins de 15 ans.

    Degré de gravité

    Selon sa profondeur et sa localisation, la gravité d'une brûlure varie du simple incident à l'urgence vitale nécessitant l'appel des secours (SAMU, pompiers).

    Profondeur : elle est indiquée par l'aspect de la peau
    • peau rouge et douloureuse mais intacte (coup de soleil léger) = brûlure au 1er degré
    • cloque (épiderme décollé, comme lors d'une ampoule) = brûlure au 2ème degré
    • peau détruite, rendant visibles les couches profondes du derme = brûlure au 3ème degré
    Superficie : l'échelle est la paume de la main de la personne brûlée
    • brûlure inférieure à la paume de la main = brûlure bénigne sauf en cas de brûlure par électricité qui provoque des lésions peu visibles mais très profondes
    • brûlure plus étendue que la paume de la main = brûlure grave.
    • brûlure dépassanr 20% de la surface du corps = danger vital
    Localisation
    • yeux, visage, mains, orifices naturels = brûlure grave
    Risques
    • Une simple brûlure avec une cloque peut s'infecter, ce qui retardera la cicatrisation.
    • Une brûlure électrique peut provoquer un arrêt cardiaque.
    • Une brûlure profonde ayant atteint le derme peut laisser une cicatrice à vie.
    • Une brûlure très étendue s'accompagne très souvent d'un état de choc avec une chute brutale de la tension artérielle et un risque de blocage des reins.

    Que faire ?

    Dans tous les cas
    • si possible, supprimer la cause de la brûlure
    • PASSER IMMEDIATEMENT LA ZONE BRULEE SOUS L'EAU FROIDE PENDANT AU MOINS 10 MINUTES
    • appeler les secours si la brûlure est grave
    • allonger la victime, surveiller sa respiration et son pouls
    Si les vêtements sont en feu
    • envelopper la victime dans une couverture et la faire rouler sur le sol.
    • ôter les vêtements de la victime SAUF CEUX QUI COLLENT A LA PEAU
    Brûlure bénigne (la peau est rouge)
    • passer sous l'eau froide
    • appliquer une crème de type Biafine
    • quand la cloque apparaît, la protéger par un pansement pas trop serré
    • quand la cloque se perce ou éclate, désinfecter et protéger par un pansement
    • si la zone blessée continue à s'étendre (rougeur ou cloque), consulter un médecin
    Coup de soleil
    • appliquer une crème de type Biafine
    • contrôler la température : risque de coup de chaleur
    • donner beaucoup à boire
    Brûlure du 2ème degré de petite étendue
    • tenter de protéger la zone blessée par un pansement large
    • consulter un médecin
    Brûlure du 2ème degré étendue, brûlure du 3ème degré
    • passer la zone brûlée sous l'eau froide
    • allonger la victime
    • protéger la brûlure avec un tissu propre et large (pas de pansement) afin d'éviter que la poussière ne pénètre la plaie
    • appeler les secours
    Brûlure à l'œil
    • passer immédiatement sous l'eau froide
    • protéger avec un linge propre ou une compresse
    • conduire la victime à l'hôpital
    Brûlure électrique
    • appeler les secours
    • surveiller la respiration de la victime
    Inhalation de vapeurs brûlantes ou de produit chimique
    • rincer abondamment la bouche et le nez avec un jet d'eau
    • appeler les secours
    • surveiller la respiration de la victime
    Projection de produit chimique (sauf acide sulfurique)
    • déshabiller la victime
    • passer la zone brûlée sous l'eau froide pendant au moins 10 minutes
    Projection d'acide sulfurique
    • essuyer la zone atteinte avec un tissu ou du papier absorbant en se protégeant les mains
    • passer la zone brûlée sous l'eau froide
    Ingestion de produit chimique
    • prendre la bouteille ou le flacon contenant le produit afin de pouvoir renseigner les secours sur ce que la victime a avalé
    • appeler immédiatement le 15 ou le centre anti-poison, qui donneront la marche à suivre en fonction du produit
    Irradiation
    • appeler les secours (SAMU, pompiers)
    Il ne faut jamais
    • Utiliser un extincteur à poudre ou à mousse sur les mains ou le visage de la victime
    • Appliquer de l'huile ou un corps gras sur la brûlure
    • Faire vomir une personne ayant avalé un produit chimique

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=314&IdBloc=Tout

    *****************

    Hypo/HYPERTHERMIECONSOLE COOLGARD 3000

    • Refroidisseur/rechauffeur sur VVC

     

    alors clic sur traduire cette page et TOUT S"ECLAIRE !!!

     
    Welcome to Alsius.com - [ Traduire cette page ]
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    www.alsius.com/products/coolgard.html - En cache - Pages similaires
     
     
    • Alsius Coolgurad Monitor
    • Le KKT :
    • ********Alsius Catheter
    • ***********************

      LES DEMOS et le nouveau materiel utilisé dans le centre:
    (videos et articles )("Mise a jour" reguliere ) 
    1/  L'AIRVO:

    AIRVO : un nouveau traitement pour les voies aériennes.

    Bien au-delà d’une simple conduite d’air vers les alvéoles pulmonaires, les voies aériennes remplissent des

    fonctions essentielles pour préserver l’efficacité de la respiration.

    >

     

    La température du corps est de 37°C. C’est donc aussi celle

    de l’air une fois arrivé dans les poumons, qui aura aussi

    été saturé à 100% en Humidité Relative, soit 44 mg de

    vapeur d’eau par litre d’air en Humidité Absolue : les

    fameuses conditions BTPS. L’air ambiant typique que nous

    respirons est loin de ces conditions, à environ 20°C, 50%

    HR, soit 9 mg/l d’humidité absolue. Du nez au début de

    l’arbre bronchique, les voies aériennes vont apporter

    chaleur et humidité à l’air inspiré pour le conditionner aux

    paramètres requis pour l’efficacité de la respiration : 37°C

    et 44 mg/l d’Humidité Absolue.

    Réchauffer et humidifier.

    >

     la

    Même dans un milieu sain, l’air que nous respirons n’est

    pas pur. Poussières, fumées, pollens, bactéries, virus, nous

    inspirons environ 150 000 particules par jour, autant

    d’agents potentiellement pathogènes. Leur évacuation

    hors du système respiratoire représente donc un enjeu

    vital, notamment pour une bonne protection contre les

    infections pulmonaires. Cette fonction est assurée par le

    système de transport muco-ciliaire dans les voies

    aériennes : la production de mucus (sécrétions) pour

    piéger les agents pathogènes, et son transport vers

    l’extérieur par les cellules ciliées.

     défense des poumons.

    >

     

    Chez un sujet sain, les sécrétions remontent à la vitesse

    d’environ 1 cm/s. Etudes et expériences ont montré que ce

    transport pouvait être ralenti ou stoppé dans le cas de

    certaines pathologies respiratoires, mais aussi qu’il

    répondait très directement à la température et à l’humidité

    de l’air inspiré. Sécrétions abondantes, ou desséchées et

    donc trop épaisses pour être évacuées naturellement,

    muqueuses déshydratées ou refroidies : autant de facteurs

    compromettant la gestion des sécrétions, que ce soit de

    façon naturelle ou assistée.

    Voies aériennes déficientes : situation à risques.

     

    voies aériennes.

    L’AIRVO est un générateur de débit à turbine avec un

    humidificateur intégré. Son action repose sur deux principes :

    la délivrance des hauts débits (15 à 45 l/min), conditionnés à

    37°C saturés à 100%HR (44 mg/l HA). Les hauts débits sont

    là pour couvrir le débit inspiratoire de pointe spontané du

    patient, ce qui garantira l’absence d’inspiration d’air ambiant

    additionnel et donc la dilution du gaz délivré par le

    dispositif. De cette façon, les caractéristiques des gaz inspirés

    sont parfaitement contrôlées, en terme de température,

    d’humidité, mais aussi de FiO2. En effet, l’AIRVO permet

    aussi d’apporter de l’oxygène (jusqu’à 63 %O2), par la simple

    connexion d’un débitmètre. La délivrance de ces hauts débits

    est rendue possible et confortable par des interfaces patients

    spécifiques : larges canules nasales en silicone, ou connexion

    directe sur sonde de trachéotomie.

    <  AIRVO : rétablir les conditions idéales pour les

    L’AIRVO

     

    patients dont les voies aériennes ne remplissent plus

    correctement leur rôle vu plus haut, et dont la gestion des

    sécrétions est problématique, en rétablissant le transport

    muco-ciliaire lorsque c’est possible, et au moins en gardant le

    mucus fluide. De ce point de vue, son efficacité sera décuplée

    par rapport à un nébuliseur qui ne produit pas un gaz

    (vapeur d’eau) comme l’AIRVO, mais des micro-gouttelettes

    liquides, incapables d’atteindre les voies aériennes

    inférieures

    <

    *************************************************
    RESPI ENGSTROM CARESTATION :
    **************************************
    devrait permettre une avancée pour tous les
    Afficher les 4 commentaires. Dernier par mouhali lyes le 04-01-2014 à 22h11 - Permalien - Partager
    LA PEAU Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 08h03
     
     
    ARTICLES A SUIVRE :
     
     
    brulures 1/2/ 3eme degré
    systeme VAC
    escarres
    cicatrisation les topiques + divers
    Syndrome de lyell
    purpuras fulminans
    les lambeaux
    bourdonnets (greffes en peau pleine)
    intrasite gel
    erysypele
     

    LA PEAU :

    Evaluation 1er 2eme 3eme DEGRé

    BRULURES / 1er 2e 3eme degre Posté le Vendredi 20 Février 2009 à 18h54
    Brûlure du 3e degré, la peau prend une coloration blanche, brune ou noire.
    Brûlure du 2e degré par exposition d'une main à l'eau chaude d'un radiateur, photo prise au 2e jour montrant un phlyctène important.

     

    *****************

    Cicatrisation

    11h43 10/03/09

    BONJOUR

    Image

    Auj SYSTEME VAC :

    (mieux comprendre+ pose en image)

    LA POSE DU SYSTEME VAC EN IMAGE:

     

    La V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure) Therapy est le seul système non-invasif, actif facilitant la cicatrisation des plaies.

    L'unité de V.A.C.® Therapy applique une pression négative (sous-atmosphérique) au site de la plaie, celle-ci décompresse un pansement en mousse de façon continue ou intermittente (par exemple cinq minutes d'activité, deux minutes d'arrêt), en fonction du type de plaie à traiter et des objectifs cliniques.

    La V.A.C.® Therapy a été utilisée avec succès pour traiter des milliers de plaies d'étiologies variées dans tous les types d'environnements de soins.

    Les médecins prescrivent la V.A.C.® Therapy chez beaucoup de patients présentant des plaies chroniques, aiguës, sub-aiguës et traumatiques, qu'ils soient à l'hôpital, dans un établissement de soins prolongés ou qu'ils bénéficient de soins à domicile.

    Avantages cliniques de la V.A.C.® Therapy

    Offre un environnement clos et humide propice à la cicatrisation

    Diminue le volume de la plaie

    Elimine l'excès de liquide pouvant entraver la cicatrisation

    Contribue à éliminer le liquide interstitiel

    Stimule la formation du tissu de granulation

    (source site K.C.I)




    photos réalisées le 15-12-2006 au CHU de Bordeaux - Pellegrin



    plaie malléole externe non infectée, exsudat important

    dscn0062-border.jpg

    dscn0063-border.jpg


    lavage plaie au sérum physiologique

    protocole Béadine sur pourtour de la plaie

    dscn0065-border.jpg


    pose d'un interface type Urgotulle pour éviter le bourgeonnement dans la mousse

    (car sinon retrait douloureux pour le patient)

    dscn0066-border.jpg


    pose de la mousse découpée à la taille de la plaie sur l'interface

    dscn0067-border.jpg


    mise en place d'un film d'étanchéité sur l'ensemble des éléments

    mieux vaut être deux IDE dans la mesure du possible pour cette délicate manipulation

    dscn0069-border.jpg

    dscn0074-border.jpg

    dscn0070-border.jpg


    percer le film sans endommager la mousse

    dscn0077-border.jpg


    faire adhérer la partie qui fera "ventouse" en visant bien la partie perforée du film

    dscn0079-border.jpg

    dscn0080-border.jpg


    connecter les éléments de l'aspiration après avoir inséré un réservoir au niveau du moteur

    dscn0081-border.jpg

    dscn0082-border.jpg


    programmer l'aspiration sur l'écran tactile en respectant les consignes médicales

    dscn0083-border.jpg

    vac_28-8-06-border.jpg


    si vous souhaitez recevoir le diaporama de la mise en place du système V.A.C.

    merci de me contatcter par mail
    systeme VAC Posté le Vendredi 6 Février 2009 à 19h03

     



     

     

     

     

    *****************

    LES ESCARRES :

    Video traitement chirurgical des escarres:

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=193&IdBloc=Tout

     

    ********************

    ESCARRES SACRéS ET AUTRES : Posté le Mardi 3 Mars 2009 à 17h44

    LEQUEL CHOISIR ????  :

    *****************

    DIVERS CICATRISATION :

     

     

    ImageJUSTE 1 CLIC :

    la peau

    les plaies

    les produits

    les soins

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    Commentaires
    *******************
    PANSEMENTS ET SOINS :

    Voici les liens pour votre ballade dans le monde infirmier :

    Accueil Infirmiers Paramédical Informatique Bretagne
    Sommaire et plan Santé Médecine Nouveautés Divers



    Merci de cliquer ici pour m'écrire


    Pansement et soins


    Sites Explications sur le but du site
    cathenligne.free.fr Site d'une infirmière sur la cicatrisation et les soins infirmiers
    luminetx.com Luminetx Home
    membres.lycos.fr/webide Site infirmier sur les pansements de plaies chroniques
    plaies.ifrance.com/index.htm Site d'un infirmier sur la prise en charge des plaies, très complet
    wound.smith-nephew.com/fr Site du Laboratoire Smith et Nephew sur les Pansements
    www.cicatrisation.info Site d'un D.U. de cicatrisation des plaies, brûlures et nécroses
    www.dxu.fr Diagnostic Ultrasound France
    www.ednes.com/ecg Site de formation à la lecture de l'ECG (en fonction de votre niveau)
    www.escarre.fr Site francophone de l'escarre pour les professionnels de santé, les patients et l' entourage
    www.escarre-et-tabac.com Site sur le tabac et les escarres
    www.escarre-pansements.com Site sur les pansements d 'escarre
    www.formation-escarre.com Formation sur les escarres
    www.globalwoundacademy.com Site de l' académie mondiale de la plaie
    www.plaiebysite.com Site et guide interactif d'aide aux soins de plaies PlaieBySite
    www.safw-romande.ch Site de l'Association Suisse pour les soins de plaies
    www.sffpc.org Site de la Société Française et Francophone de la Cicatrisation des Plaies
    www.stomanet.fr Site d'information d'échange et d'information sur la stomathérapie
    www.ulcere-de-jambe.com Site de référence de l'ulcère veineux, artériel ou mixte
    www.ulcere-pansements.com Site traitant des ulcères variqueux

    haut de page

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    ****************
    SYNDROME DE LYELL :
    syndrome de lyell Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 16h49

    Image

     

    les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson

    Comment peut-on définir les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell ? Qu'est-ce qui les différencie ? Est-ce que ce sont des maladies génétiques (ou héréditaires) ? Qu'est-ce qui déclanche ces maladies ? Sait-on prévenir ou ralentir l'apparition des symptômes ? Ces syndromes laissent-ils des séquelles ? Sait-on aujourd'hui guérir ces séquelles ? Combien de personnes sont touchées par ces maladies, à quelle fréquence et y-a-t'il des populations plus exposées ? Qu'en est-il de la recherche médicale sur ces maladies ? ***

    Comment peut-on définir les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell ? Il s'agit de maladies cutanées survenant brutalement et qui résultent presque toujours d'une " allergie médicamenteuse " grave, exceptionnelle et imprévisible. Cette allergie aboutit à une destruction plus ou moins étendue de la partie la plus superficielle de la peau (l'épiderme). Cette destruction est appelée " nécrolyse épidermique toxique ".

    Comme dans une brûlure du deuxième degré, l'épiderme se décolle, ce qui donne des vésicules qui peuvent rester séparées les unes des autres (syndrome de Stevens-Johnson) ou se rejoindre pour former un décollement en nappe (syndrome de Lyell).

    A la moindre pression, des lambeaux d'épiderme se détachent pour laisser à nu la partie plus profonde de la peau (derme) rouge vif, suintante et douloureuse. Les muqueuses de la bouche, des yeux, des organes génitaux sont également touchées par des érosions douloureuses. Ces érosions muqueuses gênent et parfois empêchent complètement l'ouverture des yeux, l'alimentation, la miction.

    La maladie s'étend pendant quelques jours (5 en moyenne) avec de la fièvre. Comme pour les brûlures, la gravité dépend de l'étendue des lésions de la peau, limitée dans le syndrome de Stevens-Johnson, et majeure dans le syndrome de Lyell. Mais la gravité de la maladie dépend aussi de l'importance des lésions muqueuses qui peuvent atteindre les voies respiratoires et le tube digestif, sans parallélisme obligatoire avec l'étendue des lésions de la peau. La régénération de la peau sera ensuite rapide, en moyenne 10 à 15 jours. La réparation des muqueuses est plus lente et il peut parfois persister des lésions des yeux pendant plusieurs mois.

    Début

    Qu'est-ce qui les différencie ? Dans notre conception le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell sont des variantes d'une même maladie. Ils ne se distinguent l'un de l'autre que par l'étendue des décollements de la peau (moins de 10% de la surface cutanée totale pour le syndrome de Stevens-Johnson, plus de 30% pour le syndrome de Lyell et entre 10 et 30% pour le " syndrome de transition Stevens-Johnson/Lyell ").

    Ces critères de distinction, ainsi que le nom même de " syndrome de Lyell " ne sont pas admis universellement. Dans la plupart des pays (et de plus en plus souvent en France) le nom de Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) est utilisé plutôt que celui de syndrome de Lyell. Dans certains pays (en particulier aux USA) beaucoup de médecins n'utilisent que le nom de syndrome de Stevens-Johnson y compris pour les formes les plus graves.

    Début

    Est-ce que ce sont des maladies génétiques (ou héréditaires) ? Ces maladies ne sont ni contagieuses ni transmissibles. Ce ne sont pas des maladies génétiques, au sens habituel d'un gène anormal responsable d'une maladie qui peut être transmise à ses enfants.

    Il est cependant probable que seules certaines personnes ont dans leur gènes "l' autorisation " de faire une allergie à un médicament donné, avec une probabilité restant extrêmement faible (sûrement inférieure à 1/10 000).

    Ce risque de réagir pourrait être transmis génétiquement. Il pourrait donc arriver qu'un membre de la famille soit allergique au même médicament. Par prudence il est donc préférable que les personnes directement apparentées à quelqu'un qui a souffert d'un syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell évitent le médicament qui a été suspecté d'avoir induit la réaction.

    Début

    Qu'est-ce qui déclanche ces maladies ? Il était traditionnel d'attribuer le syndrome de Stevens-Johnson soit à une allergie médicamenteuse, soit à une infection récente, en particulier par le virus de l'herpès. Cela était du à la confusion entre le syndrome de Stevens-Johnson et une maladie proche l'Erythème polymorphe dont l'herpès est la cause principale.

    Avec la définition plus stricte que nous avons proposée et qui est de plus en plus largement adoptée, le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell n'ont guère que des causes médicamenteuses. Dans les deux syndromes, 60 à 70 % des cas peuvent être clairement attribuées à un médicament précis, 20 à 30 % surviennent chez des personnes prenant de très nombreux médicaments. On suspecte alors une cause médicamenteuse sans pouvoir identifier un coupable évident. Enfin 5 à 10 % des cas surviennent chez des personnes qui n'ont le souvenir d'aucune prise médicamenteuse. Parmi ces dernières, quelques très rares cas ont pu être attribués de façon convaincante à des causes infectieuses (en particulier des infections broncho-pulmonaires par un microbe appelé mycoplasma pneumoniae).

    Les médicaments à haut risque sont :

    les sulfamides antibactériens (sulfaméthoxazole-triméthoprime, Bactrim* ; sulfadiazine,Adiazine*), les anticomitiaux (phénobarbital, Gardenal* ; carbamazépine, Tégrétol* ; hydantoine, Dihydan* ; lamotrigine, Lamictal*), certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (dérivés oxicams : Feldène*, Tilcotil*, Mobic*), l'allopurinol (Zyloric*). Un risque beaucoup plus faible a été démontré pour de nombreux antibiotiques (aminopénicillines, céphalosporines, quinolones). Un lien de causalité est toujours difficile à déterminer à titre individuel car il n'existe pour l'instant aucun examen ou test permettant de confirmer la responsabilité d'un médicament déterminé.

    Début

    Sait-on prévenir ou ralentir l'apparition des symptômes ? La survenue de ces maladies est imprévisible. On ne sait pas les prévenir. Les premiers symptômes peuvent ne pas être inquiétants et comme les allergies médicamenteuses sont le plus souvent bénignes le médecin hésite parfois à arrêter un traitement important. Dès que l'on suspecte une réaction grave (vésicules, érosions muqueuses) le médicament suspect doit être arrêté sans délai. C'est actuellement la seule façon connue de diminuer la gravité de la maladie.

    Début

    Ces syndromes laissent-ils des séquelles ? Après une semaine environ, la peau commence à régénérer. La régénération de la peau sera ensuite rapide, en moyenne 10 à 15 jours. Une fois cicatrisée la peau retrouve presque toujours une texture tout à fait normale. Par contre sa coloration reste souvent anormale avec un mélange de taches foncées et de taches claires..

    La réparation des muqueuses est plus lente et il peut parfois persister des érosions de la bouche ou des organes génitaux pendant plusieurs mois.

    Chez 20 à 40 % des malades, il existe des séquelles oculaires qui combinent à des degrés divers une sécheresse de l'œil (parfois au contraire un larmoiement), une irritation par des cils qui ont repoussé anormalement, des opacités de la cornée. L'ensemble peut rester évolutif pendant plusieurs mois et contribuer à une gène sévère (brûlures ou douleurs, intolérance de la lumière, baisse de l'acuité de la vision).

    D'autres séquelles sont plus rares : anomalies de la sueur, cicatrices génitales douloureuses gênant les rapports sexuels, troubles digestifs, troubles respiratoires.

    Une dernière séquelle est la phobie bien compréhensible des médicaments qui peut gêner gravement le traitement de maladies ultérieures.

    Début

    Sait-on aujourd'hui guérir ces séquelles ? On ne sait pas vraiment les guérir. On peut les atténuer.

    Une protection solaire rigoureuse diminue progressivement les troubles de pigmentation.

    L'administration de " larmes artificielles ", la destruction d'éventuels cils anormaux, améliorent les signes oculaires. Des brides muqueuses peuvent être levées par un geste chirurgical. En cas de lésions oculaires graves certains ophtalmologistes préconisent un traitement immunosuppresseur local (collyres à la ciclosporine). Des méthodes originales de greffe de cornée sont en cours d'étude.

    Début

    Combien de personnes sont touchées par ces maladies, à quelle fréquence et y-a-t'il des populations plus exposées ? Il s'agit d'accidents exceptionnels : 1 à 2 cas par million et par an, un pour 10.000 à 100.000 nouveaux utilisateurs d'un médicament à " haut risque ". Cela représente entre 150 à 200 nouveaux cas par an en France.On observe une légère prédominance féminine (55%des cas), l'incidence est stable de l'enfance à 40 ans puis il y a une augmentation progressive avec l'âge (plus d'exposition aux médicament et/ou "fragilité" accrue).

    Les personnes souffrant de Lupus Erythémateux Systémique, ayant eu une greffe de moelle et surtout les personnes infectées par le VIH (virus du SIDA) ont un risque plus élevé de SJS ou de TEN. En effet, il y a à la fois probabilité plus élevée de "rencontrer" le médicament du fait des traitements lourds comportant de nombreux médicaments dangereux (SIDA, greffe) et danger de nocivité des médicaments plus élevé par rapport à un système immunitaire perturbé (ce mécanisme n'est pas encore élucidé).

    Début

    Qu'en est-il de la recherche médicale sur ces maladies ? La rareté de ces maladies est un obstacle à une recherche très efficace. En outre il n'y a pas de modèle de laboratoire disponible.

    Grâce en bonne partie au soutien financier de l'industrie pharmaceutique, les choses ont cependant beaucoup bougé dans les 10 dernières années.

    Un réseau s'est constitué en Europe (Allemagne, Autriche, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, Portugal et Israel) pour étudier l'épidémiologie de ces maladies (fréquence, facteurs favorisants et surtout médicaments responsables). Ce réseau à réalisé plusieurs vastes études qui ont permis de mieux quantifier les risques des divers médicaments, d' " innocenter " des médicaments injustement suspectés et de mieux définir les circonstances de survenue de ces accidents. Le risque est limité au début de traitement par un nouveau médicament : maximum vers 7 à 21 jours il devient quasi nul après deux mois.

    L'existence de ce réseau devrait à l'avenir favoriser une recherche plus fondamentale sur les raisons (facteurs génétiques) et les mécanismes immunologiques de ces réactions.

    Des progrès récents dans la compréhension des mécanismes de destruction de l'épiderme devraient déboucher à moyen terme sur des essais de traitements. En 1999, des résultats préliminaires ont donné un grand espoir dans un traitement précoce par fortes doses d'immunoglobulines en perfusion intraveineuse. Malheureusement, dans l' expérience menée, ce traitement n'a montré aucune efficacité.

    De nouvelles études sont donc nécessaires, tant pour mieux comprendre les mécanismes que pour chercher un traitement efficace au stade aigu et contre les séquelles ultérieures.

    Début

    syndrome de lyell suite Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 16h53

    ImageLes molécules impliquées dans les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson

    Les données d'AMALYSTE

    cet article fait le point sur les molécules les plus impliquées dans les syndromes de Stevens-Johnson parmi nos adhérents.

    D'après les données communiquées par les contacts d'AMALYSTE, notamment concernant la cause déclarée par eux de leur Lyell ou SJS, voici les quelques résultats que je peux vous communiquer : Les molécules (ou médicaments) qui reviennent le plus souvent sont :

    -  Bactrim (cotrimoxazole) : 7 cas
    -  Zyloric (allopurinol) : 5 cas
    -  Ibuprofene : 4 cas
    -  lamotrigine : 4 cas
    -  Feldene : 3 cas
    -  Clamoxyl : 3 cas
    -  Phénobarbital : 3 cas
    -  Névirapine (Viramune) : 3 cas
    -  Pyostacine : 2 cas
    -  Nifluril : 2 cas
    -  Voltaren : 2 cas
    -  Brexin : 2 cas
    -  Ticotil : 2 cas

    (Décembre 2005)

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    syndrome de lyell suite Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 16h57

    Les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson


    Manifestations

    -  Ces réactions se traduisent par une crise de plusieurs jours au cours de laquelle l'épiderme et les muqueuses se décollent et partent en lambeaux, laissant le derme à vif.

    -  Les muqueuses de la bouche, des yeux, et des organes génitaux sont touchées. Les lésions peuvent aussi atteindre des organes plus internes (voies respiratoires, tube digestif, estomac...).

    -  Du fait de l'étendue de ces lésions internes, le patient est nourri par intraveineuse. Par la suite, il lui faudra de longues semaines avant de se réalimenter normalement.

    -  Les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson sont une seule et même maladie qui ne se distinguent que par l'étendue du décollement de la peau (>30% pour un Lyell).


    Prise en charge

    -  A ce jour, il n'y a aucun moyen d'anticiper ces réactions, ni des les freiner une fois qu'elles ont commencé. Les soins sont de nature conservatoires et similaires à ceux des grands brûlés.

    -  Seule la morphine permet de soulager l'immense douleur ressentie par le patient. Il est parfois nécessaire de le plonger dans un coma artificiel pour soulager la douleur et aussi pour permettre l'intubation.


    Prévalence

    -  On recense en moyenne 120 à 150 cas par an en France, soit 2 à 3 cas par an et par million d'habitants.

    -  Considérées comme des maladies rares et orphelines, la population touchée en France par ces affections et y ayant survécu est estimée à environ 4 000 personnes.


    Etiologie

    -  Ce sont des réactions adverses, rares et gravissimes, aux médicaments.

    -  Tous les médicaments pourraient a priori être à l'origine de ces réactions. Néanmoins, certaines molécules sont considérées « à risques » ou « à très hauts risques ».

    -  Les médicaments à risques identifiés sont : les sulfamides antibactériens, les anticomitiaux, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'allopurinol, la névirapine (un anti-VIH). Un risque beaucoup plus faible a été démontré pour de nombreux antibiotiques.

    -  On observe en moyenne un cas pour 100 000 nouveaux utilisateurs d'une molécule à risque. Pour certaines molécules, ce risque monte au-delà d'un sur 10 000.

    -  La Névirapine provoque un accident tous les 300 utilisateurs. Le Lamictal, un sur 50, lorsqu'il est utilisé chez les enfants.


    Séquelles

    -  Ces réactions sont mortelles dans environ 30% des cas (soit une quarantaine de décès par an).

    -  Une majorité de survivants doivent vivre avec de multiples séquelles douloureuses et invalidantes, sur le plan sensoriel (cécité), moteur (baisse de la capacité respiratoire) et esthétique (séquelles dermatologiques...).

    -  Les séquelles oculaires, dues à des atteintes sévères de la cornée et de la conjonctive, dégradent petit à petit la vision, souvent jusqu'à la cécité. Elles représentent à ce jour un des plus grands défis en ophtalmologie. La chirurgie réparatrice est impuissante à ce jour.

    -  Les séquelles oculaires se traduisent par une photophobie sévère et douloureuse (obligeant au port de lunettes noires) et à une sécheresse oculaire prononcée (nécessitant l'instillation régulière, parfois toutes les 5 minutes, de larmes artificielles).

    -  La phobie des médicaments, bien compréhensible, est une autre séquelle de ces syndromes, qui peut gêner gravement le traitement de maladies ultérieures.

    -  Les autres séquelles sont :

    ° des troubles et incapacités respiratoires (asthme, bronchite à répétition...) ;
    ° des cicatrices disgracieuses et des troubles de la pigmentation esthétiquement invalidants ;
    ° des problèmes bucco-dentaires (caries à répétition, ulcérations buccales, troubles de la salivation...),
    ° des séquelles gynécologiques : cicatrices génitales et muqueuses hypersensibles gênant les rapports sexuels, infertilité féminine, troubles hormonaux...
    ° Et aussi : des anomalies de la sueur, des anomalies immunitaires, des troubles de la circulation (phlébites), des troubles digestifs, des risques d'hépatites médicamenteuses, de la fatigue chronique, etc...

    Ces séquelles ne bénéficient pas de traitements curatifs à ce jour.


    Soins & Recherches

    -  Le service de dermatologie, dirigé par le Pr Roujeau, de l'hôpital Henri Mondor (Créteil), a été labellisé centre de référence pour les dermatoses bulleuses d'origines toxiques.

    -  Un réseau européen de recherche et de suivi épidémiologique de ces maladies s'est constitué, RegiSCAR, qui regroupe plusieurs équipes (Allemagne, Autriche, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, Portugal et Israël). L'équipe française est coordonnée par le Pr Roujeau.

    -  Un marqueur génétique, favorisant la survenue de Lyell en réaction à la Carbamazépine, a été isolé par une équipe taïwanaise, au printemps 2004.

    -  Une étude génétique, menée par RegiSCAR et destinée à identifier les éventuelles prédispositions génétiques à la survenue de telles réactions, est en cours.




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    syndrome de lyell suite Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 17h00

    Comment peut-on définir les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell ?

    Il s'agit de maladies cutanées survenant brutalement et qui résultent presque toujours d'une " allergie médicamenteuse " grave, exceptionnelle et imprévisible. Cette allergie aboutit à une destruction plus ou moins étendue de la partie la plus superficielle de la peau (l'épiderme). Cette destruction est appelée " nécrolyse épidermique toxique ".

    Comme dans une brûlure du deuxième degré, l'épiderme se décolle, ce qui donne des vésicules qui peuvent rester séparées les unes des autres (syndrome de Stevens-Johnson) ou se rejoindre pour former un décollement en nappe (syndrome de Lyell).

    A la moindre pression, des lambeaux d'épiderme se détachent pour laisser à nu la partie plus profonde de la peau (derme) rouge vif, suintante et douloureuse. Les muqueuses de la bouche, des yeux, des organes génitaux sont également touchées par des érosions douloureuses. Ces érosions muqueuses gênent et parfois empêchent complètement l'ouverture des yeux, l'alimentation, la miction.

    La maladie s'étend pendant quelques jours (5 en moyenne) avec de la fièvre. Comme pour les brûlures, la gravité dépend de l'étendue des lésions de la peau, limitée dans le syndrome de Stevens-Johnson, et majeure dans le syndrome de Lyell. Mais la gravité de la maladie dépend aussi de l'importance des lésions muqueuses qui peuvent atteindre les voies respiratoires et le tube digestif, sans parallélisme obligatoire avec l'étendue des lésions de la peau. La régénération de la peau sera ensuite rapide, en moyenne 10 à 15 jours. La réparation des muqueuses est plus lente et il peut parfois persister des lésions des yeux pendant plusieurs mois.


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    LE PURPURA FULMINANS :

    purpuras fulminant vasculaire Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 03h27

    attention ce blog est 1 blog proffessionnel

    certaines images peuvent choquer , vous etes avertis

    ce blog est mon memo , pour avoir tjrs sous la main et en situation de travail les infos necessaires

    Les purpuras vasculaires

    Purpura fulminans et purpura rhumatoïde


    Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org
    Mis en ligne en mai 1999
    Mises à jour :
    - mars 2000
    - mars 2008 (Merci Théophile)

     

    Introduction
    Le purpura est une lésion cutanée et/ou muqueuse rouge, pourpre, violacée, qui ne s'efface pas à la vitro-pression (à l'inverse d'un érythème). Parmi les lésions purpuriques de l'enfant, le purpura rhumatoïde est le plus fréquent et le purpura fulminans le plus grave; ils font tous deux partie des purpuras vasculaires.


    Prise en charge initiale d'un enfant porteur de lésions purpuriques

    Le purpura vasculaire
    est polymorphe, prédominant dans les zones déclives, associant donc des lésions d'aspects et d'âges différents dont la topographie prédomine dans les zones de déclivité.
    A l'inverse, le purpura plaquettaire est monomorphe, pétéchial, fait de tous petits éléments, répartis de façon plus ou au moins homogène et symétrique sur tout le tégument, et peut s'accompagner d'hémorragies cutanéo-muqueuses. L'interrogatoire devra rechercher des saignements digestifs, urinaires, muqueux.

    Trois situations peuvent être shématisées :
    1) L'enfant a un purpura vasculaire fébrile; il faut en urgence éliminer un purpura infectieux, en particulier méningococcémique.
    2) L'enfant a un purpura plaquettaire associé à des signes hémorragiques; là encore un avis hospitalier d'urgence s'impose.
    3) Tout autre situation peut être analysée en consultation, car les étiologies sont variées et ne mettent pas en jeu, dans un délai très court, le pronostic vital de l'enfant.


    Le Purpura Fulminans
    Il s'agit en fait d'un syndrome, plus fréquent chez l'enfant que chez l'adulte.
    On l'observe
    * au cours d'infections bactériennes sévères,
    * au décours d'une infection banale. Ce groupe (dit "classique") est d'origine indéterminée
    * dans la période néonatale du fait d'un déficit congénital en protéineC ou protéineS.


    Purpura Fulminans

    Le Purpura Fulminans se définit comme l'association de fièvre, de lésions purpuriques vasculaires, d'un choc, de signes de CIVD; sa mortalité était rapportée comme pouvant atteindre 70 à 90 % (actuellement, en fonction de l'étiologie et de la rapidité de prise en charge, elle peut être réduite à 10%).

    Etiologie
    * 70 % des purpura fulminans sont dus à Neisseria meningitidis (type B,C,A)
    * 30 % dus à Haemophilus influenzae, pneumocoques, BG- et BG+.

    Syndrome infectieux
    L'élévation thermique est brutale, accompagnée de douleurs abdominales, nausées, vomissements. Des convulsions sont également observées.

    Syndrome purpurique
    Les lésions cutanées sont rapidement extensives et confluentes, évoluant vers la nécrose.
    Ces lésions ne s'effacent pas à la vitropression.


    Traitement de l'infection causale
    Antibiothérapie immédiate, sans attendre la ponction lombaire (PL), ni les résultats des examens complémentaires
    - ceftriaxone (Rocéphine©) 50 à 100 mg/kg ou céfotaxime (Claforan©) 50 mg/kg IV chez le nourrisson, l'enfant sans dépasser 1 g,
    - à défaut l'amoxicilline : 25 mg/kg à 50 mg/kg IV chez le nourrisson et l'enfant, sans dépasser 1g.

    Transfert immédiat vers une structure de réanimation adaptée.
    Le taux de succès thérapeutique est directement lié à la précocité de la mise en route du traitement antibiotique.

    Etat de choc
    L'état de choc s'installe rapidement : pâleur, troubles vasomoteurs, tachycardie, tachypnée, troubles de conscience, chute tensionnelle.

    Les signes de mauvais pronostic
    Classiquement la leucocytose sanguine normale ou peu élevée, l'absence de réaction leucocytaire méningée, une fièvre élevée, l'existence d'un choc, un purpura extensif datant de moins de 12 heures. La réunion de 4 facteurs engage le pronostic vital.
    Il convient d'effectuer rapidement les prélèvement sanguins puis de mettre en route le traitement.

    Traitement du collapsus
    Voie veineuse périphérique, remplissage vasculaire par hydroxy-éthyl-amidon environ 20 ml/kg. Il convient d'en apprécier la tolérance et d'utiliser des drogues inotropes en cas d'inefficacité (dopamine, dobutamine, adrénaline 5 à 10 mcg/kg/mn).

    La prophylaxie
    En ville elle s'adresse
    - aux personnes vivant au domicile du sujet contaminé,
    - aux sujets exposés aux secrétions oro-pharyngées du malade.
    En collectivité elle s'adresse
    - aux camarades habituels de jeu ou de réfectoire dans les établissements scolaires, ainsi qu'aux voisins de classe (toute la classe si présence de 2 cas dans la même classe),
    - à l'ensemble de l'établissement dans les crêches, pouponnières et écoles maternelles.
    Elle est basée sur la rifampicine (Rifadine®, Rimactan®)
    - adulte: 600 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures
    - enfant: 10 mg/kg pendant 48 heures (la Rifadine® existe en suspension buvable à 2% soit 20 mg/ml)


    SAMU-SMUR
    Conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de purpura fulminans

    Conformément à l'avis du CSHPF du 10 mars 2000 en dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux et à l'examen clinique, lorsqu'il a été totalement dénudé, un purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique, de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d'un traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie intramusculaire, et quel que soit l'état hémodynamique du patient.

    Il est recommandé d'utiliser :
    – Soit la ceftriaxone par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne), ou par voie intramusculaire à la posologie de 50 à 100 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g, et de 1 à 2 g chez l'adulte.
    – Soit le céfotaxime (SAMU, SMUR) par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne), ou par voie intramusculaire à la posologie de 50 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g et de 1 g chez l'adulte.
    – Ou à défaut, l'amoxicilline par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire à la posologie de 25 mg/kg ou 50 mg/kg (selon la voie d'administration) chez le nourrisson et l'enfant, sans dépasser 1 g, et de 1 g chez l'adulte, dose à répéter dans les 2 heures qui suivent cette première administration.

    Le malade doit être transféré d'urgence à l'hôpital. L'intervention d'une équipe médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve que son délai d'intervention soit inférieur à 20 minutes. Dans tous les cas, les urgences de l'hôpital doivent être alertées de l'arrivée d'un cas suspect de purpura fulminans, afin que son accueil puisse être préparé.


    Sources :
    - Urgence Online
    - Ministère de la Santé

    Le purpura fulminans "classique"
    Les antécédents récents retrouvent une varicelle banale, une infection streptococcique, un exanthème fébrile dans les jours précédents; plus rarement, le purpura peut avoir été précédé par des lésions d'urticaire, une hypersensibilité médicamenteuse, une vaccination (anti-diphtérique...).
    Le traitement par plasma frais congelé éventuellement associé à une héparinothérapie doit être mis en route en urgence; des concentrés de protéïne C ont été utilisés avec succès. Il est indispensable de mettre en route une antibiothérapie dirigée contre le méningocoque, les bacilles Gram+ et -, en attendant le résultat des cultures. Des débridements chirurgicaux et des amputations restent parfois nécessaires pour enlever des tissus nécrosés.

    Le purpura fulminans néonatal, lié à un déficit congénital en protéïne C ou S
    , se caractérise par la survenue en 2 à 12 heures après la naissance (rarement 6 à 10 mois), de lésions ecchymotiques et purpuriques extensives, souvent symétriques, évoluant, en l'absence de traitement, en quelques heures, vers des zones de nécrose et de décollements extensifs. Il existe des signes biologiques de CIVD. Le traitement de cette pathologie mettant en jeu le pronostic vital du nouveau-né doit être réalisé en urgence, sans attendre les résultats des différents dosages; des concentrés de plasma frais congelé(contenant de la protéïne C et S) peuvent être administrés.


    Le purpura rhumatoïde
    Le purpura rhumatoïde (PR) est la vascularite la plus fréquente de l'enfant; il s'agit d'une vascularite à IgA des petits vaisseaux, touchant la peau (macules pétéchiales puis purpura vasculaire), le rein (hématurie microscopique isolée, ou associée à une protéïnurie), les articulations (arthrite et/ou d'arthralgies touchant essentiellement les coudes et les genoux), et le tube digestif (douleurs abdominales isolées, ou associées à des vomissements, d' hématémèses, de méléna).
    Cliniquement, le PR atteint plus souvent les garçons, de 3 à 10 ans, avec un pic de fréquence à 4-5 ans. Le début, brutal, parfois fébrile, est souvent précédé par une infection rhino-pharyngée.

    La prise en charge thérapeutique est essentiellement symptomatique. Le traitement de l'atteinte rénale repose sur de hautes doses de corticoïdes, éventuellement en association avec des immunosuppresseurs et/ou des immunoglobulines et/ou des plasma- phérèses. Enfin, la notion d'infections streptococciques fréquentes justifie l'utilisation de Pénicilline au long cours.

    L'oedème aigü hémorragique du nourrisson survient rarement dans un contexte fébrile: aussi nommé purpura en cocarde post-infectieux, cette pathologie débute par des signes cutanés, contrastant avec un bon état général. Le purpura est ecchymotique, débutant au niveau de la face, puis touchant les membres, surtout les extrémités.
    Son étiologie reste inconnue. L'évolution est le plus souvent régressive spontanément en une à trois semaines. Le diagnostic différentiel est le purpura fulminans.


    Bibliographie
    Hamel-Teillac D., Service de Dermatologie, Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris
    De Rohan-Chabot P., Fièvre, urgence et antibiotiques, pp 639-642, Les Urgences, 1990, Maloine Ed.
    Letellier C., Roussel JP., Purpura fulminans, pp55-58, La revue des Samu, 1999 tome XXI N°3


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    LES LAMBEAUX :
    la technique du lambeau pediculé inguinal Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 03h12

         Le lambeau pédiculé inguinal

    Indications

    C'est un lambeau qu'il faut, absolument, connaître. Avec la plastie cutanée en Z et le lambeau du muscle grand dorsal, c'est "le" lambeau qu'il faut maîtriser. Il permet surtout, de manière fiable, de couvrir toutes les pertes de substance de la main et de l'avant-bras, et cela, même en présence de surinfection locale. Il présente, cependant, l'inconvénient d'un deuxième temps chirurgical de sevrage. Ce temps, réalisé 15 à 20 jours après, est relativement facile à expliquer à l'équipe locale qui reste. Nous conseillons, toutefois, de faire ce genre de lambeau en début de mission pour pouvoir en assurer le sevrage personnellement.

    En pratique : Installation
    Décubitus dorsal avec un petit champ sous la fesse homolatérale. La palette cutanée sera prélevée en regard du pédicule.

     

    Repères anatomiques
    Repères:
    1) Artère circonflexe iliaque superficielle ; elle naît de l'artère fémorale, 1 à 3 cm sous l'arcade crurale.
    2) Artère épigastrique superficielle.
    3) Epine iliaque antéro-supérieure.
    4) Epine du pubis.
    En pratique, vous pouvez tracer une ligne entre l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine du pubis. Un tiers de la palette cutanée sera dessinée au dessus de cette ligne et deux tiers seront dessinés au dessous.

     

    Dissection du lambeau inguinal
    Commencez la dissection par l'extrémité distale de la palette. Il est plus facile de repérer le plan de dissection qui passe sur l'aponévrose musculaire. Ensuite, nous vous conseillons de passer sous l'aponévrose du muscle couturier pour garder le pédicule dans le lambeau. Nous vous suggérons, également, de ne pas poursuivre la dissection jusqu'à l'artère fémorale pour éviter de sectionner le pédicule.

     

    "Tubulisation" du lambeau inguinal
    Tubulisation : Le but est de créer un pédicule en forme de "trompe", et cela plaît énormément en Afrique ! Le pédicule ainsi créé permettra une mobilisation plus aisée de la main et il facilitera les pansements. Il s'agit, toutefois, d'une technique impressionnante pour le patient et pour l'entourage tant paramédical que familial. C'est une technique qui nécessite beaucoup d'explications.

     

    Pansement

    Nous ne suggérons pas de bandage particulier. Nous préférons laisser le bras libre. Nous expliquons, seulement, au patient (et à l'équipe soignante) que "c'est solide" et que le lambeau ne va pas "s'arracher" pendant le sommeil. Il faut rassurer le patient sur la solidité des sutures. Nous ne faisons plus de pansement compliqué qui entoure le bras et la main. Nous ne conseillons pas les gros points de suture entre la peau de l'abdomen et la main pour soulager une éventuelle traction de la main sur les sutures. La meilleure contention reste une bonne explication sur le principe de l'intervention et sur le "montage". Nous favorisons, au contraire, un petit pansement pour permettre une mobilisation quotidienne du poignet, du coude et le l'épaule. Nous avons le souvenir de cette patiente qui, terrorisée par cette intervention, avait gardé son bras "figé" pendant une quinzaine de jours. Ses ongles étaient enfoncés dans la peau de l'abdomen et son épaule avait perdu sa mobilité.

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    Ptite image tout en douceur rapport a article du dessus peut etre 1 peu choquant pour les yeux non habitués au domaine chirurgical

    Image

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    GREFFES EN PEAU PLEINE ET BOURDONNETS :

    greffes en peau pleine et bourdonnets Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 02h43

    Pansement avec un "Bourdonnet" :

    Une greffe de peau totale vit, initialement, avec l'eau que vous lui aurez donnée (par imbibition). La greffe étant colonisée par sa face profonde, elle ne devra pas bouger et devra rester bien appliquée. Cela est possible par la technique du bourdonnet : appliquer un tulle gras sur la greffe, mettre une compresse dépliée et bien mouillée en la moulant sur la zone receveuse, serrer les fils de suture périphériques pour maintenir la compresse sur la greffe. Le bourdonnet est laissé en place trois jours. Son ablation doit être minutieuse : il faut éviter de soulever la greffe qui peut adhérer à la compresse.
    Le bourdonnet est indispensable quand la zone receveuse est concave. Le pansement moulant permet d'appliquer la greffe sur la concavité. En revanche, une zone receveuse convexe maintient plus facilement une greffe de peau et ne rend pas indispensable un bourdonnet.

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     INTRASITE GEL :
    Traitement des plaies
    France
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      Généralités  |  Soutien clinique  |  Mode d'emploi  
    INTRASITE* Conformable
    Description
     

    INTRASITE Conformable associe l'efficacité du gel INTRASITE à une compresse en non tissé pour le méchage délicat des plaies profondes, superficielles, ouvertes ou phagédéniques. Le support non tissé permet au gel de rester en contact étroit avec le lit de la plaie. Son usage est recommandé pour les plaies nécrotiques et phagédéniques jusqu'au stade de bourgeonnement et il facilite le maintien d'un milieu humide, propice à la cicatrisation.

     
    Caractéristiques
     

    • Contient du gel INTRASITE
    • Compresse en non tissé
    • Conditionné sous sachet stérile unitaire
     
    Avantages
     

    Détersion et débridement

    • INTRASITE Conformable contient du gel INTRASITE qui exerce une détersion douce et pourtant efficace, nécessaire au débridement.  Le gel réhydrate la nécrose et résorbe l'exsudat.
    • Son grand pouvoir hydratant permet de réduire la fréquence du renouvellement des pansements.
    Cicatrisation en milieu humide
    • INTRASITE Conformable permet de créer et de maintenir un environnement humide sur la plaie.  La présence du gel INTRASITE empêche l'adhérence à la surface de la plaie, facilitant  le retrait des pansements sans léser le tissu de bourgeonnement, très fragile.
    • Sans danger, INTRASITE Conformable peut être indiqué tout au long du processus de cicatrisation.

    Souple
    La compresse en non tissé est à la fois douce et confortable – elle suit au plus près le lit de la plaie même complexe et permet au gel de rester à l'endroit désiré.

    Pratique et facile à utiliser
    INTRASITE Conformable est prêt à l'emploi. Il propose une autre façon de délivrer le Gel INTRASITE sur la plaie. Son sachet pelable est pratique et permet une application aseptique.
     
    Indications
     

    INTRASITE Conformable est indiqué dans le soin des plaies superficielles, profondes et/ou tunnelisées cicatrisant par seconde intention comme les ulcères de jambe, les ulcères du pied diabétique, les plaies chirurgicales, les escarres, les amputations ou encore les brûlures ; qu'elles soient nécrotiques ou fibrineuses.

     
    Contre-indications / Précautions
     

    • Toute sensibilité connue à INTRASITE Conformable ou à l'un de ses excipients.
    • Il est recommandé d'utiliser INTRASITE Conformable avec précaution à la périphérie des yeux.
    • Eviter toute ingestion.
    • Ne pas utiliser sur les crevasses du mamelon en cours d'allaitement.
     
    Code produit Code ACL  Designation  Presentation  Dimension 
    66000325  7781319  INTRASITE CONFORMABLE  BOITE DE 10 PANSEMENTS  10x20 CM 
    ********************
    divers dermato :
    ERYSYPELE
     

    phrase de recherche

    Search

    localisation

     

    Erysypèle

    definition

    Dermo épidermite aigue oedèmateuse induite par le STREPTOCOQUE, plus rarement d'autres bactéries. Cette pathologie touche le plus fréquemment les personnes âgées mais les nourrissons, les jeunes enfants peuvent être atteints. Elle présente sous forme d'un placard de couleur rouge, oedèmateux, proche du point d'inoculation, qui s'étend . Après les membres inférieurs le visage est le site le plus fréquemment affecté.

    synonymes

    Erysypèle

    UMLS

    ERESIPELE, ERYSIPELE

    images

    20 images trouvées pour ce diagnostic localisation: bras, diagnostic: Erysypèle localisation: partie inférieure de la jambe, pied, dos du pied, diagnostic: Erysypèle localisation: partie inférieure de la jambe, orteil, diagnostic: Erysypèle, Lymphoedème localisation: partie inférieure de la jambe, diagnostic: Erysypèle, Papillomatosis Cutis Carcinoides Gottron-Eisenlohr localisation: oreille, diagnostic: Erysypèle localisation: oreille, diagnostic: Erysypèle localisation: oreille, diagnostic: Erysypèle localisation: cou, diagnostic: Erysypèle diagnostic: Erysypèle, Cautérisation chimique diagnostic: Erysypèle diagnostic: Erysypèle diagnostic: Erysypèle localisation: visage , diagnostic: Erysypèle localisation: visage , diagnostic: Erysypèle localisation: avant-pied, diagnostic: Erysypèle localisation: orteil, diagnostic: Erysypèle, Neurotrophic Ulcerations localisation: avant-pied, orteil, diagnostic: Erysypèle, Neurotrophic Ulcerations localisation: pied, dos du pied, diagnostic: Gram-negative Infection of the Foot, Erysypèle localisation: partie inférieure de la jambe, diagnostic: Erysypèle localisation: partie inférieure de la jambe, diagnostic: Erysypèle

    Afficher les 4 commentaires. Dernier par ellhela le 18-10-2011 à 18h15 - Permalien - Partager
    lyell SYNDROME DE LYELL Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 14:00:00

    Le syndrome de Lyell

    Le syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique (NET) est une urgence dermatologique.

    Il se caractérise par une nécrose aiguë de l’épiderme sur toute la hauteur du corps muqueux : la nécrolyse se traduisant cliniquement par un érythème et un décollement avec signe de Nikolsky, et des lésions muqueuses. Ce syndrome s’observe surtout chez l’adulte, mais peut se voir à tout âge.

    Nosologie :

    C’est la forme majeure des toxidermies bulleuses. Il s’agit d’un spectre d’affections qui partagent la même étiologie (médicamenteuse) et au sein duquel les limites sont arbitraires définies par l’étendue de l’atteinte cutanée :

    -   au dessous de 10% : syndrome de Steven Johnson (SJS)

    -    supérieure à  30% : syndrome de Lyell.

     Cinq catégories ont été individualisées :

    -   Erythème Polymorphe bulleux : le décollement cutané, inférieur à 10% de la surface corporelle, cocardes en relief et palpables.

    -   Le Syndrome de Steven Johnson : décollement cutané inférieur à 10%,  cocardes atypiques planes et macules érythémateuses purpuriques étendues.

    -    Syndrome frontière SJS/NET : décollement cutané entre 10-30% de SC, cocardes atypiques.

    -    NET avec macules : décollement cutané supérieur à 30% SC, cocardes atypiques planes.

    -    NET sans macule : décollement cutané supérieur à 10% en larges lambeaux sans autres lésions.

    Clinique :

    Début : brutal

    Syndrome pseudogrippal avec malaise fièvre. Suivi en 2 – 3 jours de manifestations muqueuses : présentes dans plus de 98% des cas parfois inaugurales

    Atteinte cutanée

    L’éruption initiale est douloureuse, faite par un érythème diffus, plus souvent des macules arrondies rouges sombres diffusant en 2-5 jours tandis que les décollements apparaissent réalisant l’aspect typique de linges mouillés plaqués sur la peau avec signe de Nikolsky mettant à nu un derme rouge sombre suintant. L’étendue finale des décollements est imprévisible allant de 30 à 100% de la surface cutanée. Un érythème palmo-plantaire douloureux oedémateux est habituel.

    Atteinte muqueuse :

    Les localisations sont par ordre de fréquence :

    Oropharynx, les yeux, les organes génitaux, anus. Ces érosions sont douloureuses et responsables de lésions croûteuses des lèvres, d’une hyper sialorrhée, de difficulté d’alimentation et de brûlures mictionnelles.

    Les lésions oculaires nécessitent une grande attention en raison du risque élevé de séquelles : synéchies entre paupières et conjonctives, kératite, syndrome sec.

    Les lésions génitales sont fréquentes : érosion vulvaire et vaginale responsable de douleurs, brûlures et sécheresses.

    Signes généraux :

    Fièvre, malaise, douleur, désordres hydroélectrolytiques aggravées par la difficulté à s’alimenter et la surinfections des lésions favorisant l’évolution vers la septicémie voir un collapsus.

    Atteinte viscérale :

    Les atteintes viscérales sont habituelles. Elles mettent en jeu le pronostic vital. Elles sont liées au processus de destruction de l’épithélium.

    Hématologiques : leucopénie, thrombopénie, anémie.

    Atteinte pulmonaire : extension du processus de nécrolyse à l’appareil trachéobronchique : œdème pulmonaire et surinfections de pronostic fâcheux.

    Atteinte digestive : dysphagie, hématémèse, vomissements de boudins muqueux en cas d’atteinte œsophagienne, diarrhée aqueuse ou sanglante avec élimination de boudins muqueux si atteinte intestinale.

    Atteinte hépatique avec cytolyse

    Autres : pancréatite, dysrégulation glycémique aggravant la déshydratation, hypophosphorémie source de troubles de conscience.

    Evolution – Complication :

    Elle est défavorable dans 30% des cas du fait des complications infectieuses et hydroélectrolytiques.

    Au cours des évolutions favorables :

    Epidermisation est rapide en dehors des zones d’appui ou de surinfections. La cicatrisation complète se fait dans un délai de 10 – 20j (plus prolongé pour les localisations muqueuses) au prix de séquelles cutanées pigmentaires et de dystrophie unguéale.

    Les séquelles oculaires :

    Elles sont parfois la rançon des soins insuffisants, mais peuvent survenir malgré un traitement rigoureux et précoce, surinfection avec perforation et fonte purulente de l’œil, Synéchies conjonctivales, repousse vicieuse des cils. Un syndrome sec séquellaire : aggrave la gêne fonctionnelle.

    Séquelles génitales :

    Peuvent survenir tôt dès la phase aiguë ou apparaître tardivement 12 mois après. Il peut s’agir : atrophie vulvaire, synéchies entre petites et grandes lèvres, sténose vestibulaire, synéchies intra vaginale, sténose du canal vaginal. Elles peuvent être responsables de dyspareunie ou d’apareunie ou d’anomalies menstruelles. Chez l’homme, le phimosis est la principale séquelle génitale.

    ETIOLOGIE

    Terrain : Il existe des terrains favorables : greffés de moelle, lupus systémique, sujets infectés VIH

    Médicaments  : Les médicaments le plus souvent incriminés : AINS (surtout oxicams) ; Les sulfamides surtout retard ; Les anticonvulsivants : phénobarbital, phénytoine, carbamazepine ; Les ATB : quinolones, aminopenicilline ; cephalosporines : L’allopurinol

    LE TRAITEMENT :

    La NET met rapidement en jeu le pronostic vital. A ce titre, les patients nécessitent une hospitalisation en unités de soins intensifs spécialisé ou centre des brûlés.

    Arrêt du ou des médicaments suspects

    Apport massif d’eau, d’électrolytes et macromolécules (albumine) par voie veineuse périphérique.

    Apports nutritionnels hypercalorique et hyperprotidique : indispensable pour compenser les pertes protéiques et favoriser la cicatrisation.

    Prévention des infections : repose sur des soins locaux aidés d’un lit fluidisé à air chaud, avec une antibiothérapie adaptée.

    Réchauffement : élévation de la température extérieure 30 – 32°C, bains chauds, lit fluidisé

    Autres : héparinothérapie, pansements gastriques – aspirations bronchiques.

     

    Professeur Mohamed Denguezli

    Faculté de médecine Ibn El Jazzar

    Sousse - Tunisia

     

    A  B  C  D  E  F  G  H  I  J  K  L  M  N  O  P  Q  R  S  T  U  V  W  X  Y  Z

    last update /mise à jour : 01/10/2006


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    LES LITS AIRS / LES MATELAS AIR UTILISES DANS LE SERVICE Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:58:30
    LES LITS AIR / MATELAS AIR UTILISES DANS LE SERVICE Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 07h56

    MIEUX INFORMéS = MIEUX COMPRENDRE , MIEUX UTILISER :

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    LITS MEDICALISES : TOTALCARE BREEZE Posté le Samedi 7 Février 2009 à 18h51

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    Le matelas à basse pression continue à perte d'air BREEZE assure une excellente répartition des pressions d'appui, et est indiqué pour l'aide à la prévention et au traitement des escarres de stade 1 à 4.

    Le matelas Breeze est compact, léger, facile à transporter et à utiliser.

    Le matelas Breeze dispose d'un dispositif exclusif de valves de dégonflage qui permet de dégonfler individuellement les cellules sous les talons des patients présentant un très haut risque d'escarre talonnière.

    Le matelas Breeze offre un confort d'utilisation optimum.

    Certains patients, notamment ceux ne tolérant pas une surface mobile, peuvent bénéficier du principe de la basse pression continue à perte d'air.

     
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    • 17 cellules à air
    • Sous-matelas (gonflement total de 63,5 mm)
    • Matériau en polyuréthane (PU), durable et robuste
    • Hauteur totale du matelas : 203 mm
    • Poids maximum du patient : 140 kg
    • Compatible avec la marjorité des lits hospitaliers
    • L'efficacité n'est pas modifiée quelle que soit la position du lit
    • Incorpore un dispositif de régulation automatique de gonflage A.I.R*
    • Mode transport
    • Facile à nettoyer / entretenir

    *A.I.R. Automatic Inflation Regulation


    Trois zones de protection

    • La section de huit cellules situées sous le torse maintient efficacement la partie la plus lourde du corps du patient
    • La section jambes est composée de six cellules gonflées à une pression plus faible que les autres zones. (Chaque cellule peut être dégonflée individuellement grâce à une valve).
    • La section des trois cellules situées sous la tête est gonflée à une pression plus faible
    • Meilleure efficacité et meilleur confort
    • Réduit le risque de haute pression localisée sur les parties osseuses proéminentes

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    http://www.totalcare.tv/virtualshowroom/index.htm

     

    Le système de lit révolutionnaire TotalCare® est étudié pour améliorer l'état clinique des patients, réduire les efforts physiques pour le personnel soignant, améliorer le rendement des soins et la satisfaction du personnel et optimiser les investissements tout en donnant aux soignants les moyens de faire ce qu'ils savent le mieux faire : bien soigner leurs patients.

     

    Caractéristiques :

    Système de lit TotalCare®
    Au service des soignants autant que des patients

    Comme son nom l'indique, le système de lit TotalCare® est un système de soin total, combinant de nombreuses fonctions innovantes pour permettre aux soignants de manipuler facilement les patients et de satisfaire tous les besoins de ceux-ci.

    Mécanisme de positionnement du patient FullChair® – Les soignants peuvent asseoir plus souvent et plus précocement les patients immobiles, facilement et sans risques en appuyant sur un simple bouton pour régler le système en position « siège ».

    Mécanisme de positionnement pour la mobilisation FullChair® – En appuyant sur un bouton, le système facilite la mise en position debout, ce qui permet aux patients de retrouver leur mobilité plus rapidement, en courant moins de risques de se blesser ou de blesser les soignants.

    Positionnement du patient Shearless Pivot® – En réduisant la fréquence des changements de position du patient, cette fonction améliore la sécurité et la productivité des soignants et le confort des patients.

    Mécanisme de pied rétractable FlexAfoot™– La longueur totale du lit est spécialement réglable. Le pied peut être rétracté pour soutenir les pieds du patient, qui n'a ainsi plus besoin de repose-pieds supplémentaire. La surface totale peut être réduite jusqu'à 30,5 cm, ce qui facilite le transport dans les lieux étroits.

    Choix de surfaces
    Le système de lit TotalCare® est proposé avec différentes surfaces. Renseignez-vous auprès de votre représentant Hill-Rom.

     

    Documentation
     
    BROCHURE
    TYPETAILLE
     
    PDF
    2.2M
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    LE SYSTEME BREEZE :

    http://www.hne-medical.fr

     




    Produits




    Lits médicalisés et mobilier




    Matelas, surmatelas, coussins




    Matelas





    NIMBUS® 3

     



    *****************************************



    NIMBUS® pédiatrique





    BREEZE®





    - Caractéristiques produit





    - Détails produit





    AUTO logic®

     



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    AlphaRelief™ 2

     

     



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    Alpha Trancell® Deluxe

     

    ******************************






    VHENUS®

     

     

     

     

     

     



    *********************************



    Surmatelas





    Coussins de siège





    Compression pneumatique intermittente




    Traitement des plaies


    *************************

     
     
     
    Des Questions? Besoin de réponses?
     
     
     
      TotalCare TV  
     
     
     
    Parts Online
     







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    LA DOULEUR / POMPE PCA/ NARCAN ET PROTOCOLE NARCAN Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:56:28
    prise en charge medicamenteuse de la douleur:
     
     
     
    LA DOULEUR / POMPE PCA /KIT ET PROTOCOLE NARCAN Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 07h51

    POMPE P.C.A :

    ImagePompe P.C.A. : Patient Controlled Analgésia

     

    Video ASTUCE /specificité PURGE DE LA TUBULURE ET DE SA CAISSETTE (C CLAIR C MIEUX QU'EN ON CONNAIT CETTE MANIP ) (c tellmt plus simple non !! )

    le loquet noir sert a verrouiller la caissette ou a la desengager

        

     

     

    Video demarrage pompe (video courte ) video plus longue plus detaillée a venir ...

     

    voila compil 6videos speciale pca fenta:

    (il s'agit de videos de demonstration donc peu de precaution niv aseptie manip tubulure flex seringue etc et bien entendu le serum phy remplace ds le cadre de la demo le fentanyl ) CQFD !!!!!!




    Manuel d'utilisation ABBOTT PAIN MANAGEMENT PROVIDER
    Responsabilité rédactionnelle : Mme Guilaine Lozano-Chevallier, M. Pierre Roux - Infirmiers en anesthésie - 16.02.1998
    Avalisation GRESI le 01.09.1998



    Pour imprimer ce document, cliquez sur

    Cadre de référence

    Définition

    Indications

    Risques, prévention, précautions

    Matériel


    Déroulement du soin

    Entretien du matériel

    Elimination des déchets

    Cas particuliers


    Voir aussi Guide de dépannage pour l'utilisation des pompes PCA


    ***********************


    Cadre de référence

    Fait référence à l'analgésie. C'est une méthode auto-contrôlée par le patient.
    La pompe utilisée est la pompe "ABBOTT PAIN MANAGEMENT PROVIDER"


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    Définition

    Cette pompe est destinée à permettre au patient de prendre en charge ses douleurs en s'auto-administrant sa propre antalgie au moyen d'un bouton poussoir.
    Les voies d'administration sont la voie intraveineuse ou la voie péridurale. Le mode I.V. est privilégié pour l'instant. C'est celui-ci qui est expliqué dans ce fascicule.

    Il existe trois modes d'administration
    Continu
    PCA
    PCA + continu


    Il existe trois unités de programmation
    le millilitre (ml)
    le milligramme (mg)
    le microgramme (m g)


    L'antalgique administré est de la Morphine.
    La pompe s'utilise sur secteur, par le biais d'une batterie rechargeable ou avec deux piles de 9 volts.

    Retour haut de page


    Indications

    Cette pompe peut s'utiliser en post-opératoire pour traiter les douleurs aiguës, mais également utilisable pour les douleurs chroniques.

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    Risques, prévention, précautions

    La manipulation de la pompe doit être pratiquée par une personne compétente ou sous supervision de celle-ci.
    La connaissance des produits injectés, de leurs effets secondaires ainsi que de leur surveillance, s'impose (pharmacologie de la Morphine, surveillance et préparation).
    L'information au patient est très importante et doit se faire par le médecin qui choisit ce traitement antalgique.


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    Matériel


    Déroulement du soin

    •  
      • Préparation du flex de Morphine
        Se désinfecter au préalable les mains.
        Prendre un flex de 100 ml de NaCl 0,9 %.
        On veut obtenir une concentration de Morphine de 1 mg/ml.
        Utiliser une ampoule de Morphine à 200 mg/10ml et prélever 5 ml = 100mg à diluer dans un flex de NaCl 0,9 % de 100 cc.
        La quantité totale doit être de 100 cc pour une concentration de Morphine de 1 mg/ml.
        Informer les équipes que les ampoules de Morphine à 1 % sont à commander à la pharmacie.

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      • Installation de la tubulure et de la cassette de la tubulure

        Retour haut de page

      • Préalable avant la programmation
        La pompe peut fonctionner sur batterie ou sur secteur. Le clavier numérique est muni d'un système de verrouillage qui évite toute modification de la programmation. Il peut être verrouIllé ou déverrouillé lorsque la pompe est en mode ARRET, c'est-à-dire que la pompe ne tourne pas, ne délivre rien.

        Quand la pompe est en marche, sur l'écran, deux - - apparaissent à côté du signal rotatif (/) .
        Ceci indique que le clavier est verrouillé.

        Avant toute programmation ou modification du programme. il faut déverrouiller le clavier.
    •  
        Verrouillage et et déverrouillage du clavier :
        Pour déverrouiller :
      • presser sur ENTER puis appuyer 2 fois sur avec 1 seconde d'intervalle entre chaque pression.
        Affichage de
        KEY PAD UNLOCKED = clavier déverrouillé

    Image

    •  

        Pour verrouiller (après programmation) : presser sur ENTER puis appuyer 3 fois sur avec 1 seconde d'intervalle entre chaque pression.
        Affichage de
        KImageEY PAD LOCKED = clavier verrouillé

        Retour haut de page
         
      • ImageProgrammation

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      • Précaution d'installation de la PCA
        La PCA doit toujours être posée en parallèle d'une perfusion intra-veineuse d'entretien, et ceci en utilisant impérativement la valve anti-reflux qu'on prendra soin de mettre sur la perfusion d'entretien afin d'éviter, en cas de voie veineuse bouchée, que le flex de morphine remonte dans la perfusion et se délivre d'un seul coup quand la voie veineuse sera à nouveau fonctionnelle.
        •  
            De même, ne jamais mettre de rampe à robinets ou robinet simple entre venflon et valve anti-reflux.




            Ce set est à rajouter à la cassette de la tubulure et donc à purger de la même façon.


            Retour haut de page

          • Changement de flex
            Lorsque s'affiche

            ALMOST EMPTY = PRESQUE VIDE sur l'écran,
            Presser sur

            RUN / STOP pour stopper la pompe.
            Déverrouiller la pompe : cf. paragraphe "déverrouillage"
            Ouvrir le boîtier, et changer le flex.
            Refermer le boîtier.
            Presser ensuite
            RESET = REINITIALISE




            Là 2 options nous sont proposées :

            1) RESET SHIFT
            =
            REINITIALISATON PARTIELLE
            l'exécution du programme et l'élaboration du bilan se poursuivent, mais les quantités accumulées sont remises à zéro.
            2) RESET - PROGRAMME
            =
            REINITIALISATION DU PROGRAMME
            le programme est repris sans que le bilan soit effacé.
            Donc, presser sur

            PROGRAMME RESET en pressant sur 2 laisser défiler
            Puis s'affiche
            CLEAR HIST & RX = EFFACER LES DONNEES ET LE BILAN
            YES or NO
            Appuyer sur NO ainsi le programme est répété mais le bilan n'est pas effacé.
            Verrouiller la pompe et presse
            (cf. paragraphe verrouillage)

            RUN/STOP pour poursuivre l'antalgie.

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          • Guide des sources d'alarmes et actions à entreprendre

            ALMOST EMPTY

            Flex presque vide - Presser RUN / STOP pour stopper la pompe ou presser SILENCE
            - Changer le flex
            AIR IN LINE

            De l'air est détecté dans la tubulure Presser RUN / STOP pour stopper la pompe
            Déconnecter la tubulure du patient
            Purger la tubulure pour éliminer l'air
            EMPTY

            Flex vide Presser RUN / STOP pour stopper
            Changer le flex
            LOW BATTERIES = piles faibles
            CHANGE BATTERIES

            Les piles s'affaiblissent - presser RUN / STOP pour stopper la pompe
            - remplacer les piles au plus
            vite !
            - presser RUN / STOP
            - ou les enlever et brancher la pompe sur secteur
            OCCLUSION

            La pompe détecte une occlusion dans le système pompe - tubulure Presser RUN / STOP pour stopper la pompe
            Rechercher la source de l'occlusion
            Presser RUN / STOP
            ON BATTERIES

            La pompe fonctionne sur piles Brancher la pompe sur le secteur
            PURGE OVER USE

            purge supérieure à 2 ' Presser sur ENTER puis presser 2 fois sur
            4 HOUR LIMIT

            La limite des 4 heures a été dépassée Pas d'action à entreprendre
            START TO INFUSE

            Pompe programmée mais programme non débuté Presser RUN / STOP pour démarrer le programme
            CHECK CARTDRIGE

            Vérifier la cassette
            = cassette mal installée
            - Presser RUN/STOP
            - Déconnecter la tubulure du patient
            - Ouvrir le boîtier et remettre la cassette bien en place.

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        Entretien du matériel

        1) Précaution d'entretien
        Le matériel ne doit pas être stérilisé à la chaleur, ni à la vapeur, ni à l'oxyde d'éthylène, ni aux radiations.
        Lorsque la pompe n'est pas utilisée pendant une longue période, retirer toujours les deux piles.
        Les solutions de nettoyage à base de phénol ou de chlorure de benzyle di-méthhyl-ammonium sont déconseillées.
        Evitez d'utiliser des solvants, comme de l'acétone par exemple, sur les surfaces de la pompe.
        Ne pas tremper la pompe dans un liquide ou une solution de nettoyage, car risque certain d'endommager les composants mécaniques ou électroniques.


        2) Nettoyage
        a- Fréquence : procédez à un nettoyage régulier de la pompe Abbott Pain Manager et de l'adaptateur d'alimentation secteur, au moins une fois par semaine, chaque fois qu'ils sont souillés par du liquide et entre chaque patient.

        b- Méthode : nettoyez les surfaces accessibles de la pompe et de l'adaptateur d'alimentation secteur
        à l'aide d'un chiffon souple trempé dans de l'eau ou dans un détergent.

        Les solutions de nettoyage recommandées sont :
        Cidex
        ® (Arbrook laboratories)
        Super Edisonite
        ® (S.M. Edison Chemical Co)
        Eau de javel


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        Elimination des déchets

        Flex + tubulure dans un sac "filière jaune".

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        Cas particuliers

        Il existe d'autres types de pompe sur le marché :
        Pompes PCA Cadd Pharmaco
        Pompes PCA Graseby 3300
        Pompes PCA ABBOTT : lifecare type 4200 F

        Voir aussi Guide de dépannage pour l'utilisation des pompes PCA
               

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        Image

        Guide de dépannage pour l'utilisation des pompes PCA (Abbott Pain Manager)


        Document réalisé par le Département de Chirurgie - Soins Infirmiers - année 2000

        Pour imprimer ce document depuis un traitement de texte, cliquez sur


        AIR DS TUBULURE - AIR ON LINE

        PRESQUE VIDE - ALMOST EMPTY

        QUANTITE EXCESS.

        QUANTITE INSUFF.

        REMPLACER PILES - CHANGE BATTERIES

        VERIF. CASSETTE - CHECK CARTRIDGE

        VERIF. IMPRIMANTE

        VIDE - EMPTY

        13:01 DYSFONCTION INTERNE XX

        PILES FAIBLES - LOW BATTERIES

        OCCLUSION - OCCLUSION

        SUR PILES - ON BATTERIES

        PURGE EXCESSIVE - PURGE OVER USE

        LIMITE 4 HEURES - 4 HOURS LIMIT

        COMMENCER LA PERFUSION - START TO INFUSE

        ALARME SYSTEM XX

        Lexique
        ***********************

        AIR DS TUBULURE - AIR ON LINE

        Le signal sonore est continu et le message clignote.

        Cause : Le système a détecté de l'air dans les tubulures.

        Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe.
        Débranchez la tubulure du patient.
        Purgez le système pour éliminer l'air.

        Retour haut de page


        PRESQUE VIDE - ALMOST EMPTY

        Le signal sonore est continu et le message clignote.

        Cause : L'administration se termine dans moins de 30 minutes pour les débits supérieurs à 1ml / 1h.
        Lorsque le débit est inférieur à 1ml /1h., ce message indique que la quantité restante est inférieur à 1ml.

        Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe ou appuyez sur SILENCE pour neutraliser l'alarme pendant 10 minutes.

        Retour haut de page


        QUANTITE EXCESS.

        Cause : Valeur correspondant à une quantité que la pompe ne peut pas administrer.

        Solution : La pompe indique la valeur maximale autorisée.
        Entrez la valeur correcte.

        Retour haut de page


        QUANTITE INSUFF.

        Cause : Valeur correspondant à une quantité que la pompe ne peut pas administrer.

        Solution : La pompe indique la valeur minimale autorisée.
        Entrez la valeur correcte.

        Retour haut de page


        REMPLACER PILES - CHANGE BATTERIES

        Le signal sonore est continu et le message clignote.

        Cause : Le système ne peut pas administrer le médicament selon le cycle prévu ou il a détecté une faiblesse au niveau des piles / batterie.

        Solution : Replacez la batterie rechargée dans la pompe, branchez la pompe à une prise de courant ou remplacez les piles.

        Pour remplacer les piles :
        - Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe .
        - Enlevez le couvercle du compartiment des piles.
        - Remplacez les piles de 9 volts.
        - Replacez le couvercle.
        - Appuyez sur DEBUT/FIN. Le programme reprend là où il s'était arrêté.

        Retour haut de page


        VERIF. CASSETTE - CHECK CARTRIDGE

        Le signal sonore est continu et le message clignote

        Cause : La cassette est mal installée.

        Solution : Vérifiez l'installation de la cassette :
        - Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe.
        - Ouvrez la système de verrouillage.
        - Enlevez la cassette et la tubulure.
        - Placez le point à l'intérieur du cercle rouge de la cassette.
        - Replacez la cassette dans la pompe.
        - Appuyez sur DEBUT/FIN.
        Si le message réapparaît à l'écran, remplacez la cassette.

        Retour haut de page


        VERIF. IMPRIMANTE

        Le signal sonore est continu et le message clignote.

        Cause : La connexion entre la pompe et l'imprimante a été interrompue.

        Solution : Vérifiez les connexions.
        Référez-vous au manuel de l'imprimante.
        Appuyez sur SILENCE pour neutraliser l'alarme pendant deux minutes

        Retour haut de page


        VIDE - EMPTY

        Le signal sonore est continu et le message clignote

        Cause : La pompe a fini d'administrer le médicament.

        Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter le système.


        Retour haut de page


        13:01 DYSFONCTION INTERNE XX

        Le signal sonore est continu

        Cause : Le système a décelé un problème mécanique ou électronique (un code numérique est affiché à l'écran

        Solution : Si le signal d'alarme continue, branchez la pompe à la prise de courant alternatif ou débranchez-la si elle est raccordée.
        Enlevez les piles de la façon suivante :

        - Enlevez le couvercle du compartiment des piles.
        - Enlevez les piles.
        - Replacez le couvercle.
        Contactez votre RU (pour envoyer la pompe au service technique)


        Retour haut de page


        PILES FAIBLES - LOW BATTERIES

        Le signal sonore est continu et le message clignote

        Cause : Baisse de tension

        Solution : Remplacez les piles ou la batterie le plus rapidement possible, ou branchez le système au réseau d'alimentation.
        Pour remplacer les piles :

        - Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe.
        - Enlevez le couvercle du compartiment des piles.
        - Remplacez les piles de 9 volts.
        - Replacez le couvercle
        - Appuyez sur DEBUT/FIN. Le programme reprend là où il s'était arrêté.

        Retour haut de page


        OCCLUSION - OCCLUSION

        Le signal sonore est continu et le message clignote.

        Cause : La pompe détecte une occlusion à l'extrémité distale de la tubulure.

        Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe.
        Déterminez l'origine du problème :
        - clamp coulissant fermé;
        - tubulure coudée;
        - voie d'accès au patient bloquée;
        - filtre IV bouché ;
        - autre type d'obstruction.
        Remédiez au problème.
        Appuyez sur DEBUT/FIN pour reprendre la perfusion.

        Remarque : la pompe peut mettre une minute avant de se remettre en marche.

        Retour haut de page


        SUR PILES - ON BATTERIES

        Le signal sonore retentit toutes les minutes et le message clignote.

        Cause : La pompe a cessé de fonctionner sur secteur; elle fonctionne maintenant sur piles.

        Solution : Vérifiez la connexion au réseau.
        Rétablir l'alimentation secteur.
        Appuyez sur SILENCE pour neutraliser l'alarme.

        Retour haut de page


        PURGE EXCESSIVE - PURGE OVER USE

        Le signal sonore est continu.

        Cause : La touche PURGE a été maintenue enfoncée pendant plus de deux minutes en mode Arrêt.

        Solution : Appuyez sur ENTREE.
        Appuyez sur deux fois.

        Retour haut de page


        LIMITE 4 HEURES - 4 HOURS LIMIT

        Pas d'alarme sonore / le message clignote

        Cause : La dose LIMITE 4 HEURES a été mise en marche

        Solution : Pas d'action requise

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        COMMENCER LA PERFUSION - START TO INFUSE

        Le signal sonore est continu et le message alterne avec DEBUT/FIN

        Cause : La pompe est programmée mais n'a pas été mise en marche

        Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour faire démarrer la pompe.

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        ALARME SYSTEM XX

        Le signal sonore est continu et le message clignote

        Cause : Le système a détecté un problème dans le circuit du moteur ou au niveau de la cassette.

        Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe. Vérifiez la cassette. La pompe doit être mise hors service si l'alarme continue.

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        Lexique

        Français
        •  
            Marche / Arrêt
            Non
            Oui
            Entrée
            Purge
            Dose de charge
            Revue / Change
            Réinitialisé
            Imprimé
            Mémoire
            Début / Fin
            Silence
            Quantité totale
            Intervalle
            Concentration
        Anglais
        •  
            On / Off
            No
            Yes
            Enter
            Purge
            Loadind dose
            Review / Change
            Reset
            Print
            History
            Run / Stop
            Silence
            Total Amount
            Look out
            Concentration

        POUR DEVERROUILLER :
        - Appuyez sur Début / Fin
        - Pressez sur Entrée
        - Appuyez 2 fois sur
        - Affichage : clavier déverrouiller = (key pad unlocked)

        POUR VERROUILLER :
        - Appuyez sur Début / Fin
        - Pressez sur Entrée
        - Appuyez sur 3 fois avec une seconde d'intervalle entre chaque pression.
        - Affichage : clavier verrouiller = (key pad locked)
        - Appuyez sur Début / Fin et le petit trait tourne sur l'écran en haut à droite (/)
        - Si la pompe est verrouillée, deux petits traits apparaissent à ses côtés (- - /)

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    divers reanimation Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:54:00
    c la 1ere page de ce blog /
    page d'acceuil avec resumé de tous les articles developpés dans ce blog............
    *************************
    au bas de cette page special REA les demandes d'examen de labo particulieres(on dose quoi et pourquoi !!)
    *********************
    diagnostics differentiels :
    medicaments de l'urgence :
    *******************
    etat de choc :
    bronchospasme :
    ****************
    materiel (appareillage )special REA :
    liens a venir 
    ********************
    diagnostics differentiels:
    **********************
    liens tres interessants/ clic vite .....
    **********************
    divers reanimation (cette page donc ) est l'article numero 5
    c parti !!! 
    Mise a jour reguliere
    et nouveaux articles reguliers (n'hesites donc pas a revenir consulter tous les domaines, themes developpés....)
    *************
    la tracheotomie percutanee :
    ***************
    site a cliquer:
    **********************************
    Sepsis / choc septique dosages lactates, pro calcitonine, pcr :
    (les marqueurs biologiques de l'etat septique)

    Le sepsis reste une pathologie relativement fréquente, touchant environ 750.000 patients chaque année aux Etats-Unis et grevée d’une mortalité encore inacceptable de 30 à 60% selon les pays et les terrains concernés (1). L’absence d’amélioration significative du pronostic n’est que partiellement comprise car défiant les progrès majeurs survenus dans les techniques de réanimation, mais quelles que soient les études, toutes mettent l’accent sur l’élément essentiel : la précocité du diagnostic d’infection grave. Par conséquent, la reconnaissance précoce des états septiques graves constitue un véritable défi pour les services d’urgence. Ces états septiques sévères comportent le sepsis sévère et le choc septique.

     

    Les manifestations cliniques des états septiques sont bien évidemment très polymorphes. Leur expression est la résultante des 4 composantes suivantes : la prédisposition du sujet atteint (qu’il s’agisse de co-morbidités ou traitements immunosuppresseurs ou d’une vraie prédisposition génétique par polymorphisme portant sur un ou plusieurs des gènes de la réponse inflammatoire) la nature de l’infection (agent infectieux en cause, site de l’infection) la nature et l’amplitude de la réponse inflammatoire systémique secondaire à l’infection, et enfin les dysfonctions d’organes générées.

     

    Les retards dans la prise en charge thérapeutique des états septiques graves s’observent aussi bien dans les formes typiques que dans les formes atypiques. Ainsi, devant un patient fébrile hypotendu, il n’est pas rare de constater que la réanimation hémodynamique n’est pas entreprise de manière adaptée tant que l’ensemble des explorations biologiques et morphologiques prescrites n’ont pas été récupérées. Ce sont pourtant ces premières heures du traitement qui sont déterminantes. On constate cet écueil notamment chez des patients jeunes infectés où une hypotension à 90 mm Hg de systolique n’est, à tort, pas considérée comme pathologique ou du moins préoccupante, alors qu’elle témoigne déjà d’une conséquence systémique de l’infection.

     

    L’identification des états septiques graves nécessite d’être en alerte permanente sur ces hypothèses diagnostiques chez tout patient dont la symptomatologie ne peut être facilement rapportée à une autre cause.

     

    L’intérêt potentiel de marqueurs biologiques des états septiques graves est évident : d’une part à visée diagnostique étant donné le grand polymorphisme des modes de présentation de ces états infectieux (formes atypiques) et d’autre part à visée pronostique devant le décalage temporel qu’il peut exister entre une réaction systémique inflammatoire majeure et l’apparition des premiers signes de défaillance d’organe.

     

    Parmi ces marqueurs, peu sont utilisables en routine ou ont été validés. La C réactive protéine (pcr) n’est pas un marqueur à proprement parler en raison de son manque de spécificité (augmentation au cours des processus inflammatoires non infectieux, augmentation certes moindre au cours des infections virales, absence de corrélation claire avec le pronostic).

     

    Le dosage des lactates sans être un marqueur du choc septique, permet d’apprécier grossièrement le degré d’hypoxie tissulaire. Sa valeur pronostique (notamment la corrélation entre la décroissance du taux de lactates et l’amélioration de l’hémodynamique) est bien documentée en réanimation, mais il existe peu d’études portant spécifiquement sur sa valeur diagnostique ou pronostique aux urgences (2). Les mécanismes physiopathologiques responsables de l’hyperlactacidémie au cours des états septiques sévères ne sont d’ailleurs pas parfaitement compris (3). Lorsque le diagnostic d’état septique est posé, un taux de lactates élevé est à l’évidence un bon marqueur de gravité. En revanche, devant un mode de présentation atypique, un taux de lactate normal ou peu augmenté ne préjuge pas de l’existence ou non d’un état septique. Enfin, l’augmentation du taux de lactate sérique n’est pas spécifique des états septiques sévères et peut se rencontrer au cours des syndromes hémorragiques, de tous les états de choc, des anémies et hypoxémies sévères, des crises convulsives ainsi qu’au cours du diabète, de certains cancers et lors de la prise de certains médicaments (4).

     

    A l’heure actuelle, le marqueur d’identification du sepsis qui semble réunir le plus d’atouts est la procalcitonine (PCT). Cette protéine, pro-hormone de la calcitonine, n’est pas détectée en temps normal dans le sérum de sujets sains. En revanche, ses taux s’élèvent de manière sensible et spécifique au cours des infections bactériennes et parasitaires sévères, mais pas (ou très peu) dans les infections virales ou les états inflammatoires d’origine non septique. De nombreuses études sont venues confirmer la valeur diagnostique mais aussi pronostique de ce marqueur, aussi bien aux urgences qu’en réanimation (5-8). Il existe de plus une relation entre la valeur de la PCT et la gravité. L’intérêt de la PCT dans ce contexte est double : dans les formes atypiques d’état septique, une PCT > 0,5 ng/ml permet d’évoquer l’origine infectieuse des troubles et des valeurs > 2 ng/ml de l’affirmer (ou du moins la participation d’une étiologie infectieuse au tableau présenté). Sur un plan pronostique cette fois-ci, un patient infecté ayant une PCT < 2 ng/ml est à faible de risque de développer un état septique sévère (sepsis sévère ou choc septique). Inversement, le même patient avec une PCT au dessus de 5 à 10 ng/ml doit être étroitement surveillé et monitoré afin d’identifier précocement la survenue de critères de sepsis sévère faisant discuter le transfert en service de réanimation. Selon la valeur, des taux de PCT augmentés permettent ainsi soit d’identifier l’existence d’une infection bactérienne (et par là même incite à pousser plus en avant la recherche du foyer infectieux) soit d’en identifier la gravité (incitant à rechercher très attentivement l’existence de défaillances d’organes signant l’existence d’un sepsis sévère).

    ***************************

    lactates et sepsis:

    http://www.bing.com/search?q=dosages%20des%20lactates%20et%20sepsis&pc=conduit&form=CONTLB&ptag=A79532A4DA6FC4188B7F&conlogo=CT2542115

     
    sepsis /dosages PCR et Procalcitonine
    interet therapeutique :
    ******************
    equilibre acido basique :
    **********
    ABCdaire TRES interessant:
    **************
    URGENCES /REA
    articles /blogs/VIDEOS
     

    Image

     

    http://www.urgences-serveur.fr

    avt de commencer 1  PEU D'HUMOUR !! ne fait pas de mal

    **********************

    BLOG d'un medecin pompier tres interessant

    http://med-sp.over-blog.fr/article-pose-d-une-voie-intra-osseuse-42555159.html (n'hesites pas clic)

     Urgence /voie d'abord differente :

    LA VOIE INTRA OSSEUSE 

    *********************************

    AUTRE site internet a consulter

    http://www.reanesth.org/spip/rubrique.php3?id_rubrique=93 TRES INTERESSANT,  TRES DEVELOPPé

    http://www.reanesth.org/spip/rubrique.php3?id_rubrique=93

    ********************* 

    http://www.urgence-pratique.com/

    **********************

    POSITION LATERALE DE SECURITé :

    sur personne qui respire mais inconsciente

    L'inconscience

    inconscience-photo
    La victime ne parle pas, ne réagit pas et respire ...

    Que faites-vous ?

    Si la victime est inconsciente, et si sa poitrine se soulève régulièrement, il faut libérer les voies aériennes et la placer en position latérale de sécurité.

    Les étapes de l'intervention

    inconscience1
    Vérifiez que la victime ne réagit pas.
    inconscience2
    Libérez les voies aériennes.
    inconscience3
    Vérifiez que la victime respire.
    inconscience4
    Tournez la victime sur le côté en position latérale de sécurité.
    inconscience5
    Demandez à quelqu'un d'appeler les secours ; allez chercher de l'aide si vous êtes seul.
    inconscience6
    Vérifiez régulièrement la respiration de la victime jusqu'à l'arrivée des secours.

    Technique : la libération des voies aériennes

    inconscience7

    En cas de perte de conscience, les muscles sont relâchés, ce qui provoque une obstruction des voies aériennes par la chute de la langue dans le fond de la gorge.
    Ce risque peut-être écarté en basculant la tête de la victime en arrière et en soulevant son menton.
    Ce risque peut-être écarté en basculant la tête de la victime en arrière et en soulevant son menton.

     

    inconscience8

    Desserrez si vous le pouvez le col, la cravate ou la ceinture de la victime.

    Placez une main sur le front de la victime et basculez délicatement sa tête vers l'arrière.

    Dans un même temps, positionnez l'extrémité des doigts de l'autre main sous le bout du menton de la victime et soulevez celui-ci pour décoller la langue du fond de la gorge et dégager ainsi les voies aériennes.

    N'exercez aucune pression sur la région molle située sous le menton pour ne pas entraver la respiration.

     

    inconscience9

    Vérifiez la respiration de la victime :

    Vérifiez que la poitrine se soulève et s'abaisse régulièrement.

    Ecoutez les bruits de la respiration en approchant votre oreille de sa bouche.

    Essayez de sentir le souffle de sa respiration en plaçant votre joue près de sa bouche.

     

    Technique : la mise en position latérale de sécurité (PLS)

    Si la victime porte des lunettes, ôtez-les lui.

    Assurez-vous que ses jambes sont allongées côte à côte. Si ce n'est pas le cas, rapprochez-les délicatement l'une de l'autre de manière à les placer dans l'axe du corps.

    inconscience10

    Disposez le bras de la victime le plus proche de vous à angle droit de son corps. Pliez ensuite son coude tout en gardant la paume de sa main tournée vers le haut.

    Placez-vous à genoux ou en trépied à côté de la victime.

     

    inconscience11

    Saisissez l'autre bras de la victime d'une main, placez le dos de sa main contre son oreille, de votre côté.

    Maintenez la main de la victime pressée contre son oreille, paume contre paume.

     

     

    inconscience12

    Attrapez la jambe la plus éloignée de vous avec l'autre main, juste derrière le genou, et relevez-la tout en gardant le pied au sol.

    Placez-vous assez loin de la victime, au niveau de son thorax, pour pouvoir la tourner sur le côté vers vous, sans avoir à reculer.

     

    inconscience13

    Faites rouler la victime en tirant sur sa jambe jusqu'à ce que le genou touche le sol.

    Dégagez doucement votre main de sous la tête de la victime en maintenant son coude de votre autre main afin de ne pas entraîner sa main et d'éviter ainsi toute mobilisation de sa tête.

     

    inconscience14

    Ajustez la jambe située au-dessus de sorte que la hanche et le genou soient à angle droit.

    inconscience15

    Ouvrez la bouche de la victime d'une main, avec le pouce et l'index, sans mobiliser la tête, afin de permettre l'écoulement des liquides vers l'extérieur.

    Demandez à quelqu'un d'appeler les secours ou bien allez chercher de l'aide si vous êtes seul.

    Vérifiez régulièrement que la respiration est normale.

     

    Ces contenus sont extraits du guide des gestes qui sauvent de la Croix-Rouge française, remis à chaque participant à une formation PSC 1. Textes : Dr Pascal Cassan, Dr Daniel Meyran, Dr Vincent Hubert - Photo : Valérie Archeno - Illustrations : Philippe Diemunch - Pictogrammes : Yann Brien.

     MASSAGE CARDIAQUE:

    DEFIBRILLATEUR :

     

    emission santé france3

     

     

    http://programmes.france3.fr/speciale-sante/index.php?page=article&numsite=2660&id_article=12623&id_rubrique=2663 (clic)

     

    AUTRES LIENS INTERESSANTS :

     

     http://www.croix-rouge.fr/Je-me-forme/Particuliers/Les-6-gestes-de-base/L-arret-cardiaque-les-gestes-de-secours
    Et http://www.1vie3gestes.com/

    *******************

     

     

    Module Urgence-Réanimation

     

     - http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours-en-vrac/cours-en-vrac-module-urgence-reanimation.html

    Clic et trouve le domaine urgence et reanimation qui t'interesse .............. 

    ***********************************************************

    la canule de shiley:                 

    http://soins.hug-ge.ch/techniques_soins/techniques/appareil_respiratoire/Canules_utilisees_HUG_contenu.html

    ***************************************

    TRACHEOTOMIE et divers canule post tracheotomie:   

    http://www.reanesth.org/reanesth/02formcont/jarcas/2006/jarca_2006/articles/kines/05wibart.pdf

    **************

     

     

    LES DROGUES D'URGENCE :

     

    http://www.infirmiers.com/pdf/cours-en-vrac/medicaments-d-urgences.pdf 

    (clic tres interessant)

    ET HSHC 500mg(10ml) (1ml/50mg) DETRESSE VENTILATOIRE (ASTHME AIGU GRAVE, OEDEME LARYNGé

     http://www.urgences-serveur.fr/HSHC-hydrocortisone,1046.html

    ETaussi L'ADRENALINE(video):

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=287&IdBloc=3

    et aussi

    http://www.samu54.fr/images/71/download/pos.pdf

    PDF // medicaments d'urgence SAMU 54 SMUR NANCY

    *******************

    Sommaire   

     

    [masquer]

    ******************

    Septicemie video emission medicale :

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=180&IdBloc=Tout

    *******************
     video Le SYNDROME DES LOGES:
     
    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=156&IdBloc=Tout
     
     
    ******************

    Urgences

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    ******************

    http://frankpaillard.chez-alice.fr/anesthesie_cours2.htm

    **************

    MEDECINE D'URGENCES: Posté le Vendredi 20 Février 2009 à 16h41

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    Catégorie:Médecine d'urgence

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    urgences-online Posté le Samedi 14 Février 2009 à 18h35

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    Pneumologie

    Dernier ajout – mercredi 9 janvier 2008



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    INTOXICATION MEDICAMENTEUSE :

    urgence-online Posté le Samedi 14 Février 2009 à 18h28

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    Intoxications médicamenteuses

    samedi 18 octobre 2008, par Dr Michel NAHON


    Toute intoxication médicamenteuse volontaire doit entraîner une hospitalisation, même si celle-ci est de courte durée, et une consultation psychiatrique avant la sortie du patient.

    TRI

    Prise en charge systématique au SAS de déchoquage -> Niveau 1

    MISE EN CONDITION

    - Oxygénothérapie à adapter à la SpO2
    - Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% en garde veine
    - Monitoring scope, saturomètre
    - ECG
    - Glycémie et correction d'une hypoglycémie

    DIAGNOSTIC

    Toujours éliminer une autre étiologie devant un trouble de la conscience ou une détresse respiratoire.

    Toxique connu

    - recherche de toxiques urinaires inutile
    - dosage sérique utile dans certaines intoxications : paracétamol, digitaliques…

    Toxique non identifié

    - recherche de toxiques sériques (sérothèque)
    - traitement symptomatique des détresses (conscience, hémodynamique, ventilation)
    - l'analyse toxicologique ne doit pas retarder la prise en charge
    - le traitement spécifique (antidote) doit être débuté sans attente. L'analyse toxicologique sera faite après l'administration de l'antidote et permettra d'établir le pronostic ou parfois d'adapter le traitement.

    Indication à une hospitalisation en réanimation médicale

    - Défaillance cardio-circulatoire : états de choc (carbamates) , troubles du rythme ou de la conduction (analyse ECG +++ : tachycardie, augmentation du QT, élargissement des QRS > 0,10 secondes avec les anti-dépresseurs tricycliques)
    - Défaillance respiratoire : toxique (dépression des centres respiratoires) ou secondaire (inhalation) ou d'origine centrale (trouble de la conscience).
    - Troubles neurologiques : Glasgow < 7, convulsions, altération rapide de la vigilance.
    - Type de toxiques : anti-arythmiques, chloroquine, digitaliques, inhibiteurs calciques, béta-bloqueurs, IMAO, paraquat, carbamates, colchicine, insuline, chélateurs du calcium, barbituriques…
    - épuration extra rénale si alcoolémie > 5 g/l ou lithémie plasmatique élevée > 5 mEq/l.

    BILAN COMPLEMENTAIRE

    - Radio pulmonaire
    - ECG répétés
    - ionogramme sanguin
    - GDS avec HBCO.

    INDICATIONS DE L'EPURATION DIGESTIVE

    Le charbon activé doit rester exceptionnel aux urgences, le lavage gastrique est réservé aux intoxications vues dans l'heure qui suit l'ingestion

    Lavage gastrique (LG)

    - Indications :

    en cas d'intoxication de substances à fort potentiel toxique avec persistance intragastrique du toxique (moins de 1 heure 30) : toxiques lésionnels, colchicine, paraquat, théophylline, ingestion massive d'antidépresseurs tricycliques.

    - Contre indications spécifiques :

    instabilité hémodynamique, intoxication de faible gravité, intoxication aux opiacés, benzodiazépines.

    Charbon activé (CA)

    - Indications : Intoxications récentes (horaire de prise < 2 heures) et à la demande du service de réanimation qui recevra le patient.

    - Contre-indications spécifiques : ileus, substance non absorbée : alcools, sels de métaux lourds

    - Modalités : mise en place d'une sonde gastrique évacuation du contenu gastrique Administration de 50g de Carbomix® dilué dans 250 ml d'eau potable

    - Savoir répéter l'administration en cas d'intoxication aux béta-bloquants, aspirine, carbamates, digitaliques, quinine, théophylline…., surtout LP : 1g/kg ou 50 g, puis 25g / 4 à 6 heures.

    CONTRE INDICATIONS DE L'EPURATION DIGESTIVE

    - caustiques, hydrocarbures, produits moussants
    - vomissements
    - absence de protection des voies aériennes (coma, convulsions)

    Références

    - Médecine d'urgence 1999, SFAR.
    - Xe Conférence de Consensus de la SRLF, 1992.
    - American Academy of Clinical Toxicology et European Association of Poison Centres and Clinical toxicologists

    Pour en savoir plus...

    -  Cliquez ici pour visualiser tous les articles sur "Toxiques"



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    www.medix.free.fr

     

      

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    JUSTE 1 CLIC et les infos necessaires :Image

  •   Accidents des traitements anticoagulants oraux
  •   Alimentations parentérales
  •   Analgésie en urgence chez l'adulte
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    ET AUSSI VIDEO L'ANESTHESIE :

     

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=748&IdBloc=Tout

  •   Anesthésiques locaux : accidents
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  •   Intoxications par les champignons : principaux syndromes et traitement
  •   Invagination intestinale aiguë du nourrisson et de l'enfant
  •   Lavage gastrique
  •   Malaises et mort subite du nourrisson
  •   Malaise, lipothymie et syncope
  •   Mise en condition d'un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou par hélicoptère
  •   Monitorage d'urgence
  •   Morsures, griffures et envenimations : conduite à tenir en urgence
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  •   Tables de Choc
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  •   Troubles métaboliques
  •   Trousse d'urgence
  •   Urgence devant une plaie cervicale
  •   Urgences en ophtalmologie, Suite
  •   Urgences en oto-rhino-laryngologie
  •   Ventilation artificielle
  • les indications et contre indications de la VNI, par Alexandre Demoule >>> http://www.srlf.org/data/FlashConfs/2008/2475/
  •   Vomissements

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    SUTURE et CICATRISATION (video) :

     

     

     

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=289&IdBloc=Tout

     

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    Liens DIVERS URGENCES:

     

    • Urgences-Online [Urg-Serv], Médecine d'urgence, SAMU, SMUR ...

      UOL-UServ, campus universitaire de médecine d'urgence s'adresse aux étudiants, médecins et professionnels de santé.

    • Urgences-Online [Urg-Serv], Médecine d'urgence, SAMU, SMUR ...

      Urgences Online, campus universitaire de medecine d'urgence, dedie aux etudiants, medecins et professionnels de sante : enseignement DCEM et TCEM, DESC, CMU, CATA, pratiques ...

    • SAMU de PARIS

      26 octobre 2008; En direct d' Urgences-Online (Urgences-Serveur) 17 septembre 2008, par Dr Michel NAHON; 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30

    • FOPU.com : Annuaire sites Université

      Urgences Online, campus universitaire de médecine d'urgence, dédié aux étudiants, médecins et professionnels de santé : enseignement DCEM et TCEM, pratiques ...

    • [Urgentiste.fr]

      Annuaire des sites conçus, développés et réalisés par le Dr Michel NAHON* Urgences-Online

    • Sites médicaux partenaires et autres sites web - Polys nationaux des ...

      Urgences OnLine (hits : 14250) ... Si vous aimez remede.org vous pouvez faire un simple lien texte vers http://www ...

      • www.remede.org/projets/liens/polys_nationaux_des_enseignants/93.html
      • · Page en cache
    • Fumée - Wikipédia

      articles du site Urgences Online. Intoxication aux fumées d'incendie; Intoxication au CO ( Monoxyde de carbone ) articles du site Urgence-pratique

    • Recherche Santé

      ... catastrophe Pr CARLI Télécharger le plug-in QuickTimePlayer Diapos au format PDF - CATA Cours en ligne / TCEM, Cours, SAMU de Paris - SMUR Necker Source : Urgences-Online ...

      • www.recherchesante.fr/spip.php?page=actualites-categories&id_rubrique=13&debut_syndic=60
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    • Accouchement extra-hospitalier

      le livre du Dr Malinas dans la collection des abrégés Masson - le site Urgences Online en français, avec images - un site espagnol avec imagerie : "de la dilatation à la ...

      • www.adrenaline112.org/urgences/DUrge/DGyne/Acc.html
      • · Page en cache
    • Tétanos - Wikipédia

      Évaluation du risque tétanigène d'une plaie, Urgences Online; Dossier "tétanos" sur le site de l'Institut de Veille Sanitaire, (INVS) Trends in Tetanus Epidemiology in the United ...

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    ETOUFFEMENT

     

     

    MANOEUVRE DE

     

     

     

    HEIMLICH :

     

     

     

    L'étouffement

    en video manoeuvre de heimlich :

    http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1148

    etouffement-photo
    Une personne s'étouffe
    et ne répond pas...

    Que faites-vous ?

    Chez les adultes, l'étouffement survient généralement au cours d'un repas, en présence d'autres personnes. Dans tous les cas, il faut agir vite !

    Les étapes de l'intervention

    1
    La victime ne peut pas répondre (elle secoue éventuellement la tête), mais est consciente.
    2
    La victime ne peut ni parler, ni respirer, ni tousser. Elle peut émettre des sifflements ou tenter de tousser sans émettre de bruit.
    3
    Donnez un maximum de 5 claques dans le dos de la victime. Après chaque claque, vérifiez si tout rentre dans l'ordre.
    4
    Si les claques dans le dos n'ont pas d'effet, effectuez un maximum de 5 compressions abdominales.
    5
    Si le problème n'est toujours pas résolu, alternez 5 claques dans le dos et 5 compressions abdominales.
    6
    Si la victime perd connaissance, posez-la délicatement au sol et alertez immédiatement les secours, puis entreprenez une réanimation cardio-pulmonaire en commençant par effectuer 30 compressions thoraciques
    7
    Poursuivez la réanimation jusqu'à ce que les secours arrivent ou que la victime reprenne une respiration normale.

     

    Technique : les claques dans le dos (adulte et enfant de plus d'un an)

    8

    Tenez-vous sur le côté et un peu en arrière de la victime.

    Penchez-la vers l'avant en soutenant sa poitrine d'une main, ce qui permettra à l'objet obstruant les voies aériennes de ne pas s'enfoncer davantage dans la trachée.

    Administrez un maximum de 5 claques entre les omoplates. Chaque claque a pour but de provoquer un mouvement de toux permettant de déloger l'objet.

    Après chaque claque, observez si le corps étranger a été rejeté ou non. Dans l'affirmative, la victime reprend sa respiration et tousse, et il est inutile de lui donner d'autres claques dans le dos.

     

    Technique : les compressions abdominales (adulte et enfant de plus d'un an)

    9

    Tenez-vous derrière la victime et placez vos bras autour de la partie supérieure de son abdomen.

    Penchez la victime vers l'avant.

    Placez un de vos poings fermés entre le nombril et l'extrémité inférieure du sternum.

    Maintenez votre poing en place à l'aide de votre autre main. Enfoncez fortement votre poing vers vous et vers le haut. Recommencez ce geste 5 fois au maximum.

    Ces contenus sont extraits du guide des gestes qui sauvent de la Croix-Rouge française, remis à chaque participant à une formation PSC 1. Textes : Dr Pascal Cassan, Dr Daniel Meyran, Dr Vincent Hubert - Photo : Valérie Archeno - Illustrations : Philippe Diemunch - Pictogrammes : Yann Brien.

    Zoom

    La formation PSC1

    Attention, pour être faits correctement, les gestes indiqués dans cette page nécessitent un apprentissage avec un formateur spécialisé.
    En 10 heures, formez-vous aux gestes qui sauvent avec la Croix-Rouge française, n'importe où en France, en suivant une
    formation PSC 1

    http://soins-infirmiers.com/manoeuvre_de_heimlich.php

     

     

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    INTOXICATIONS

     

     

     MEDICAMENTEUSES

     

     

    ET ANTIDOTES :

     

     

     

     

    Toxicologie d'urgence
    Antidotes

     

    Dr Ph Rault - adrénaline112.org
    Mis en ligne en juillet 1999

     

    Antidotes "d'urgence"

    Produits

    Indications

     Atropine
    Corrige les effets muscariniques des anticholinestérasiques
    Corrige l'effet vagal des digitaliques
     Diazépam
    Intoxication à la chloroquine
     Hydroxocobalamine
    (Cyanokit®)
    Intoxication au cyanure
     Lactate de Na
    Intoxication aux tricycliques
    Naloxone
    Intoxication aux opiacés
     Oxygène
    Intoxication au CO
     Vitamine B6
    Intoxication à l'INH

     

    Antidotes disponibles rapidement

    Produits

    Indications

     Bleu de méthylène Methémoglobinémie
     Calcium gluconate Intoxication par les bloqueurs calciques
    Brulûres par l'acide fluorhydrique (Rubigine®) (Ca en gel)
     Calcium chlorure Ingestion de Rubigine® (Ca per os)
     Digidot® Intoxication digitalique
     Déféroxamine Intoxication par le fer
     Dantrolène Hyperthermie maligne
    Syndrome malin des neuroleptiques
     Ethanol Intoxication au méthanol et à l'éthylène glycol
     Flumazémil Intoxication par les benzodiazépines
     Glucagon Intoxication par les béta bloqueurs
     N-acétylcystéine Intoxication par le paracétamol
     Pralidoxime Intoxication par les organophosphorés
     Vitamine C Methémoglobinémie
     Vitamine K1 Intoxication par les antivitamines K et raticides


    Bibliographie

    Blais R., CAP du quebec
    Baud FJ., Traitements d'urgence en toxicologie, pp 712-715, in Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, Ed MassonImage

     

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    Reanimation les traitements:

    http://www.med.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20100125122514yletulzoetats_de_choc_diagnostic_et_traitement_2009-10.pdf

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    crush syndrome/rhabdomyolyse

    http://fr.diagnosispro.com/les_information_sur/syndrome-d%27%C3%A9crasement/12730.html

    RHABDOMYOLYSE Posté le Vendredi 20 Février 2009 à 19h24

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    Rhabdomyolyse

    Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre.

    Rhabdomyolyse
    CIM-10 : M62.89, T79.6

    En médecine, la rhabdomyolyse désigne la destruction de cellules musculaires.

    Sommaire

    [masquer]

    Étiologie [modifier]

    Les cas typiques sont :

    • le traumatisme musculaire entrainant un écrasement.
    • l'anoxie prolongée, par exemple suite à une compression d'une partie du corps : garrot, ensevelissement (on parle alors du syndrome de Bywaters, du syndrome des ensevelis ou crush syndrome).
    • l'ischémie : occlusion d'une artère à destinée musculaire entraînant la mort (nécrose) des tissus non irrigués.
    • La prise de toxiques (cocaïne, venin)
    • médicamenteux (statines, fibrates, succinylcholine).
    • l'électrisation (passage de courant électrique dans le corps) ;
    • certains efforts physiques violents et prolongés lorsqu'ils sont pratiqués sans préparation adequate (marathon, triathlon extrême, musculation...)
    • consommation de champignon Tricholoma auratum ou Tricholome équestre (alias Chevalier, Jaunet, Bidaou), pourtant réputés comestibles. La rhabdomyolyse survient ici de façon dose dépendante.Une consommation répétée pouvant éventuellement entraîner la mort.

    Diagnostic [modifier]

    Le relargage dans le sang d'enzymes musculaires, en particulier la créatine phosphokinase (ou CPK) et la myoglobine permet de confirmer la rhabdomyolyse. Un dosage de créatine phosphokinase supérieur à 5 000 U/L est le témoin d'une rhabdomyolyse massive. Le taux de CPK normal est compris entre 25 et 190 U/L.

    Lors de la destruction d'un muscle, il y a libération de myoglobine qui sera filtrée par les reins. Cependant, la myoglobine est toxique pour les tubules rénaux car elle précipite ce qui a pour conséquence d'entraîner une insuffisance rénale aiguë.

    Le passage de la myoglobine dans les urines leur donne une coloration rouge-brune, d'où le nom qui leur est classiquement donné d'urines "porto".

    Complications [modifier]

    Si elle est massive, la destruction des cellules libère du potassium dans le sang ; cette hyperkaliémie peut entraîner des troubles du rythme cardiaque voire l'arrêt cardiaque si la kaliémie est vraiment élevée. Cela libère également des toxines qui peuvent entraîner la mort à court terme.

    Le relargage dans le sang d'enzymes musculaires peut provoquer une insuffisance rénale par un mécanisme mal connu : historiquement, on pensait que la myoglobine venait léser le rein en précipitant dans le tubule rénal, mais des études récentes seraient plus en faveur d'une oxydation des membranes cellulaires des tubules par les toxines libérées.

    Traitement [modifier]

    Liens [modifier]

    (en)Rhabdomyolysis, J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000


     

    Ce document provient de « http://fr.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolyse ».
    Afficher les 5 commentaires. Dernier par ellhela le 18-10-2011 à 09h50 - Permalien - Partager
    SYSTEME RENAL ET URINAIRE Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:48:01
    LE SYSTEME RENAL ET URINAIRE Posté le Samedi 14 Mars 2009 à 23h45

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      LE SYSTEME  RENAL ET URINAIRE

     

    La DIALYSE : 

    http://www.reanesth.org/spip/IMG/pdf/principes_EER.pdf

     

     

    convection diffusion ultrafiltration

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    PRISMAFLEX A REMPLACé PRISMA ds notre service au 1fev 2011

     

     

     

    ***********************

     

    principes de la dialyse

    http://vincentbourquin.files.wordpress.com/2011/02/princpes-c3a9puration-extrarc3a9nale.pdf

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    En ce moment ( C'ETAIT AVT FEV 2011 ON HEMODIAFILTRAIT AVEC PRISMA )  notre rein artificiel :

     

     

     

     

     

    Image TRAVAILLE BEAUCOUP.........

     

    Dialyse programmée= monter set de dialyse/circuit de dialyse

    et ensuite lancer, demarrer la dialyse

    C PARTI...........( en video)


    dialyse encore mais cherche le meilleur rendu convertir video

    patou | MySpace Vidéo

     

    Materiel necessaire pour hemodiafiltration :

    PTITE VIDEO :

    (qualité image basse , mais bon avec 1 portable pas evident !!!)

    (cà permet tout de meme de visualiser )

    je developpe par ecrit apres et point par point.................

     

     

     

     

     

    ALORS  LE MATOS :

    blouses steriles, bavettes, chapeaux, gants steriles

    betadine rouge, serum physio,bedine jaune, compresses steriles (aseptie cutanée)

    champs operatoire fenestré (sterile)

    KTT DE DIALYSE :

    jugulaire reference :

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    femoral reference :

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    xylo 1%, seringue 10cc, aiguille IM (anesthesie cutanée)

    heparine sodine (500unites pour 5ml ) pour rincer (anticoaguler) le ktt de dialyse en attente de pouvoir demarrer la dialyse

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    PLATEAU PANSEMENT :

    pinces, bistouri

    fil (fixation du ktt)

    LE KIT DIALYSE :

    reference

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    SERUM PHYSIOLOGIQUE 1 litres x2,

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    heparine (flacon de 25000unites pour 5 ml)

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    seringues (1ml, 5ml,10ml)

    * 1ml (= 5000 unites ou 50mg) heparine par litre de serum phy

    TUBULURE STANDARD ou RACCORD reference 

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    POUSSE SERINGUE ET SERINGUE HEPARINE

     

     (anticoagulation du circuit en continu sur rein de dialyse selon prescriptions medicales)

    RACCORD REFERENCE 

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     a ajouter a la ligne bleu ,connection bleue sur ktt de dialyse pour eventuel branchement culots globulaires ou branchement seringue PROTAMINE

    POCHES 5 LITRES

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    (Liquide de dialisat , Liquide de reinjection ) reference (a venir)

    IONS KCL , NACL , eventuels a ajouter aux poches dialysat de 5 litres selon prescriptions medicales

    VOILà je crois ne rien avoir oublié

    maintenant reste a monter le circuit hors malade, (se referer aux indications fournies par le rein artificiel au fur et a mesure, relativement facile , puis le rein finira par 1 calibrage automatique qui permet de savoir si tout est ok , si il a été correctement monté et si tout ok  LA DIALYSE VA POUVOIR ETRE BRANCHée AU MALADE

    IMPORTANT:

    l'hemoglobine du malade doit etre ok avant de demarrer 1 dialyse

    TA acceptable aux alentours de 12/6

    demarrage en douceur de la dialyse avec surveillance de la tension et du pouls RISQUE D'HYPOTENSION

    LES 1ERES FOIS Cà SEMBLE COMPLIQUé , MAIS 1 FOIS RODé , Cà ROULE TOUT SEUL

    plus tu en monteras, plus tu en prendras a charge, plus vite tu te sentiras bien dans tes baskets (moins stressé)

     

    boulot /rein de dialyse

     

     

     

     

     

    FIN DE DIALYSE : le rein artificiel te dit comment faire suis les consignes c'est simple

    et ne t'affoles pas si tu ne peux pas restituer (FILTRE COAGULé) le circuit entier fait environ 250 ml , le retour sang manquant donc au malade ne doit pas avoir de grandes incidences au niveau hemodynamique

    ******************

    MONTAGE (heparinage) du circuit.........

    auto test circuit a la fin si chiffres de 0 a 10 alignés dans l'ordre (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10) circuit ok ; pret a etre lancé sur malade

    (si video non visible clic sur 1 des 2 liens DE DESSOUS ) 

    http://vids.myspace.com/index.cfm?fuseaction=vids.individual&videoid=59496882

    boulot /rein de dialyse
     

    BEAUCOUP DE machin machin

    et aussi je dis svt pensez a clamper declamper mais video sur le vif , nature donc , moi la 1ere suis MDR

     


    dialyse service des grands brules


    patou|MySpace Videos

     

     

     DIALYSE : RESTITUTION DU SANG

    et

     

     

    divers dialyse Posté le Lundi 23 Février 2009 à 23h28

    Image

    INTRODUCTION

    PARTIE I : DE L'INSUFFISANCE RENALE A L'AUTODIALYSE
    I - L'INSUFFISANCE RENALE
       1 ˆ Définition
        2 - Les différents traitements
            a - L'hémodialyse
            b - La dialyse Péritonéale
            c - La transplantation rénale
    II - L'HEMODIALYSE
       1 ˆ Définition et principe
       2 - Les structures de soins en hémodialyse
            a - Hémodialyse en centre (dit centre « lourd »)
            b - Hémodialyse à domicile
            c - Unité d'Autodialyse
    III - L'AUTODIALYSE
        1 - Définition ˆ Pourquoi l'autodialyse ?
        2 - Les patients concernés : critères de choix
        3 - Les avantages et inconvénients de l'autodialyse

    PARTIE II : LES ASPECTS TECHNIQUES ET FINANCIERS DE L'AUTODIALYSE
    I - LES ASPECTS TECHNIQUES
        1 - Les générateurs de dialyse
            a ˆ Généralités et fonctions des générateurs de dialyse
            b ˆ Le marché des générateurs
        2 - Les consommables
        3 - Traitement de l'eau ˆ circuit
            a - Les Objectifs du traitement d'eau
            b - La consommation d'eau
            c - Les risques pour le patient
            d - Les paramètres essentiels de l'eau
            e- Les différents procédés de purification de l'eau
    II ˆ LES ASPECTS FINANCIERS
        1 - Coût de revient
                a - Du matériel
                b - Des consommables
                c - Le traitement d'eau
        2 - Comparaison des coûts de séance par type d'établissement

    PARTIE III : LES CENTRES