« Mai 2025
- L
- M
- M
- J
- V
- S
- D
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
Archives
Statistiques
- Articles : 50
- Commentaires : 40

1 2 3 Suivante

SERVICE DES GRANDS BRULES BIENVENUS !!!! Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 14:14:14

clic ++++ tres developpé a voir +++

http://www.reanesth.org/spip/IMG/pdf/perro.pdf

et http://www.mediafire.com/?hfyjbfxyxyd#1 (cours tres developpé a telecharger SUR LA BRULURE )

***********************************

http://www.med.univ-rennes1.fr/stricart/anesthesie/2eme_cycle/v_long/long_201a.htm

http://www.med.univ-rennes1.fr/stricart/anesthesie/index.htm

MODULE 11 - SYNTHÈSE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE - DE LA PLAINTE DU PATIENT À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE - URGENCES

N° 201 - Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces :
. a/ chez un brûlé

Objectifs :
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un brûlé
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

INTRODUCTION

Les brûlures sont des lésions de la peau, et éventuellement d’autres tissus et organes, provoquées par un agent physique responsable d’une agression thermique, ou par l’effet caustique d’un agent chimique. La gravité de ces traumatismes est diverse, depuis la petite brûlure superficielle qui relève de soins locaux simples, jusqu’au brûlé grave dont le pronostic vital est engagé, et qui doit bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire en centre spécialisé. Si les progrès de la chirurgie, des soins d’urgence, de la réanimation, au sein de filières de soins identifiées ont permis de diminuer la mortalité, la morbidité en terme de séquelles esthétiques et fonctionnelles reste majeure.

I- MECANISMES

Pour les brûlures thermiques, la chaleur est transmise par conduction et convection à partir d’une source physique : liquides, flammes, solide ou gaz.
L’intensité du traumatisme dépend de la température et de la durée d’exposition (figure 1). Les lésions cutanées apparaissent dès 45 ° C, mais il faut un contact d’une heure à cette température pour observer une nécrose. Ce délai n’est plus que de 3 secondes à 60 ° C, et est inférieur à 1 seconde à 70 ° C.

Lors d’une brûlure électrique avec passage interne dans l’organisme, la chaleur est produite directement au niveau des tissus et organes traversés par le courant. Les points d’entrée au contact du conducteur, et de sortie vers le sol faisant masse sont le siège de lésions profondes, parfois délabrantes, mais en règle générale peu étendues. Entre ces deux points, sur le trajet interne qui suit préférentiellement les axes vasculo-nerveux, le dégagement de la chaleur entraîne des lésions et des nécroses d’importance variable.
Les agents chimiques dénaturent les protéines cellulaires par effet caustique. Le produit absorbé par la peau poursuit son action in situ jusqu'à son inactivation. La gravité des lésions est liée à la concentration du produit, dont une éventuelle diffusion systémique peut avoir une toxicité générale.
Les rayonnements ultraviolets ou rayons ionisants, l’exposition prolongée aux UV naturels ou artificiels peuvent être responsables de brûlures du 1er voire 2ème degré superficiel, en général sur des surfaces importantes.
Les rayons ionisants médicaux, industriels ou militaires sont à l’origine de lésions évolutives sur plusieurs mois.

II- EPIDEMIOLOGIE

Malgré les campagnes de prévention, la brûlure reste fréquente dans les pays industrialisés, et demeure un problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement.
Toutes gravités confondues, on estime à plus d’un million aux Etats-Unis et à environ deux cent mille en France le nombre annuel de brûlures nécessitant des soins médicaux. 10 000 brûlés sont hospitalisés chaque année dans l’ensemble des établissements hospitaliers français, dont 3500 dans les 22 centres spécialisés métropolitains (Figure 2).

La mortalité est de 4 % dans ces centres, comparable à celle des services spécialisés anglo-saxons, et n’est pas liée aux seules caractéristiques de la brûlure, mais aux traumatismes associés et aux antécédents du patient.
25 % des hospitalisés en centre spécialisé sont des enfants. La tranche d’âge comprise entre 12 mois et 3 ans est la plus exposée. La grande majorité des enfants est victime d’accidents domestiques par liquides chauds, qui surviennent dans les deux pièces à risque du domicile : salle de bain avec l’eau chaude sanitaire, cuisine avec huiles, aliments et boissons brûlants. Visages et membres supérieurs sont souvent atteints.
Les adultes se brûlent dans 40 % des cas lors d’accidents du travail. Les professions exposées sont essentiellement masculines. Les victimes se brûlent lors d’explosion, d’inflammation de solvants ou d’hydrocarbures, d’accidents d’électrisation, de projections de vapeurs brûlantes. 40 % des adultes se brûlent lors d’accidents domestiques : barbecues, chauffages de fortune, incendies d’habitation, feux de broussaille.
Les tentatives de suicide sont plus rares, mais leur gravité constante fait qu’elles correspondent à un tiers des patients de réanimation adultes dans les centres spécialisés.
Les brûlures des personnes âgées sont secondaires à des incendies ou des accidents domestiques à domicile et sont grevées d’une forte mortalité. Enfin, les brûlures sont fréquentes en traumatologie de guerre, lors d’actes de terrorisme et en cas de catastrophe industrielle.

III- EVALUATION INITIALE DE LA GRAVITE

La morbidité et la mortalité d’une brûlure dépendent de cinq paramètres : la superficie, la profondeur, la localisation des lésions, les traumatismes et intoxications associées, et les antécédents de la victime.

1- Superficie corporelle brûlée :

La superficie s’exprime en pourcentage de la surface corporelle (SC) totale. La règle des neuf de Wallace est une méthode d’estimation rapide qui reste très utile dans le contexte de l’urgence. Elle divise le corps de l’adulte en segments correspondant à un multiple de 9 % de surface corporelle (Figure 3) :

9 % pour la tête et le cou,
9 % pour chaque membre supérieur,
18 % pour la face antérieure et 18 % pour la face postérieure du tronc,
18 % pour chaque membre inférieur,
1 % pour le périnée et les organes génitaux externes.

Cette règle n’est valide que chez l’adulte, et ne doit pas conduire à surestimer la superficie brûlée en comptant comme atteint en totalité un segment partiellement brûlé.
Pour les équipes spécialisées, le recours aux tables de Lund et Browder (Figure 3) permet une estimation précise. Ces abaques prennent en compte les modifications des proportions anatomiques en fonction de l’âge, et divisent la surface corporelle en dix-neuf segments.
Devant des lésions limitées ou en mosaïque, il est possible de se rapporter à la paume de la main, qui correspond à 0,5 % de la surface corporelle à tous les âges, ou à celle de l’ensemble de la main, doigts compris, qui est estimée à 0,8 % SC chez l’homme et 0,7 % chez la femme.

2- Profondeur de la brûlure :

Le premier degré (Image 1) n’atteint que l’épiderme. Il correspond cliniquement à un coup de soleil. La douleur est d’intensité moyenne, la sensation de chaleur locale intense. Une réaction oedémateuse modérée évolue favorablement en moins de 48 heures au niveau des paupières lors d’atteinte de la face. La cicatrisation en moins de cinq jours, parfois après desquamation, est la règle.

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

Les brûlures du second degré se définissent par une atteinte de la membrane basale de l’épiderme et du derme. Des phlyctènes sont initialement présentes (Image 2). La douleur est maximale. Il est difficile, même pour un praticien expérimenté, de prévoir le potentiel de cicatrisation spontanée de ces lésions. Ce dernier dépend de l’importance de la membrane basale et des annexes épidermiques respectées par la brûlure.

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

Les lésions qui cicatrisent spontanément en moins de deux semaines sont dites du second degré intermédiaire. Cette évolution témoigne de l’intégrité de l’essentiel de la membrane basale de l’épiderme. Il n’y a pas de séquelles fonctionnelles, mais il existe un risque de dyschromie résiduelle, prévenu par une protection solaire rigoureuse durant un an.
Les brûlures non cicatrisées après 15 jours correspondent au second degré profond. La cicatrisation se fait à parti des seuls îlots de membrane basale indemne autour des annexes épidermiques. Le retard d’épidermisation aboutit à des phénomènes inflammatoires intenses et au bourgeonnement anarchique du sous-sol de la plaie.
L’association de ces deux phénomènes aboutit à une cicatrisation hypertrophique et rétractile. Pour prévenir cette évolution, la règle est donc de greffer toute brûlure non cicatrisée en 15 jours.
Les brûlures du troisième degré détruisent la peau sur toute son épaisseur (épiderme, derme, voire tissu cellulaire sous-cutané). L’aspect clinique est celui d’un tissu cartonné insensible (Image 3). La cicatrisation ne peut se faire que de façon centripète à partir des berges de la plaie, ce qui ne concerne que des lésions peu étendues. Ces brûlures sont donc des indications d’excision chirurgicale précoce des tissus nécrosés suivie d’une greffe de peau.

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

3- Localisations particulières

- Les brûlures cervico-faciales ont une gravité spécifique. L’oedème immédiat risque de compromettre la perméabilité des voies aériennes supérieures.
L’apparition d’une détresse respiratoire d’aggravation progressive au cours des premières heures d’évolution peut imposer l’intubation trachéale. D’autre part les atteintes du visage sont associées à une incidence élevée des lésions respiratoires primitives. Ce cadre nosologique correspond à trois entités cliniques distinctes suivant les circonstances de survenue. Les brûlures du visage peuvent être associées à une brûlure vraie des voies aériennes supérieures. Les incendies avec fort dégagement de fumée, surtout en milieu confiné, entraînent des inhalations de suie, et de dérivés de la combustion comme l’acroléine et les goudrons qui sont toxiques pour le surfactant pulmonaire. Enfin une explosion en local clos peut entraîner un blast, onde de choc dont les conséquences mécaniques sont apparentées à celles des contusions pulmonaires traumatiques.
Si ces trois atteintes respiratoires ont des mécanismes physiopathologiques distincts, leur risque évolutif commun est le syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte, dont la symptomatologie radiologique est non spécifique (Image 4).

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

- Les brûlures des mains (Image 5), des pieds, des organes génitaux externes, comme celles du visage doivent être évaluées initialement puis surveillées et traitées par les équipes chirurgicales des centres hospitaliers spécialisés en raison de la gravité des séquelles esthétiques et fonctionnelles éventuelles.

Cliquez sur l'image pour l'agrandi

- Les brûlures circulaires des membres sont inextensibles. L’oedème en se constituant sous ce véritable garrot mécanique provoque une augmentation de la pression tissulaire locale et compromet la circulation d’aval. Des incisions de décharge de tissu brûlé (Image 6), voire des aponévrotomies, doivent être réalisées dans les six heures pour rétablir la vascularisation.

Cliquez sur l'image pour l'agrandi

4- Traumatismes et intoxications associés :

Dans certaines circonstances, accident de circulation ou explosion entre autres, peuvent être associées des lésions viscérales et orthopédiques. Le patient est alors un polytraumatisé brûlé, et le pronostic initial est engagé. La démarche diagnostique initiale doit être exhaustive afin de hiérarchiser les urgences et d’établir une conduite à tenir adaptée.
En pratique, les atteintes asphyxiques, hémorragiques et neurologiques sont prioritaires dans cet ordre. Les indications de chirurgie d’urgence ne doivent pas être différées en raison de la brûlure. Pour ce qui concerne les lésions orthopédiques, l’immobilisation de foyers de fracture est impérative. Si l’abord chirurgical est en zone brûlée, la pose d’un fixateur externe est recommandée.
Toute symptomatologie neurologique n’est pas due à la brûlure, et doit faire rechercher un traumatisme crânien ou une intoxication associée. L’intoxication oxycarbonée est suspectée lors d’une exposition à un incendie en milieu confiné. Le dépistage biologique se fait sur un prélèvement sanguin réalisé avant toute oxygénothérapie.
La combustion des dérivés du plastique expose à une intoxication cyanhydrique.
Dans ses formes sévères, cette atteinte de la chaîne mitochondriale est une urgence toxicologique. Le dosage biologique est rarement disponible immédiatement ce qui justifie la prescription de l’antidote des cyanures, l’hydroxocobalamine, devant des arguments cliniques (troubles de conscience) et biologique indirects (élévation isolée majeure de l’acide lactique).

5- Antécédents du patient :

Comme dans toute pathologie aiguë, le terrain du patient, particulièrement chez les sujets âgés, aggrave le pronostic. Sans être exhaustif, il faut souligner la gravité de certaines associations :

brûlures et diabète,
brûlures étendues et insuffisance cardiaque,
brûlures des membres inférieurs et artériopathie,
lésions respiratoires primitives et broncho-pneumopathie obstructive.

6- Indices de gravité :

Les indices de gravité utilisés en réanimation polyvalente, notamment l’indice de gravité simplifié IGS ou l’Apache II, ne sont pas fiables chez le brûlé grave. Les indices de gravité spécifiques les plus utilisés reposent sur des critères cliniques.
L’indice de Baux se calcule en additionnant l’âge de la victime et le pourcentage de surface corporelle brûlée (figure 3). Quand il fut établi il associait une mortalité de 75 % à un score de 75. Une réactualisation datant de 2000 associe la même mortalité à un indice de 95, ce qui témoigne des progrès multidisciplinaires de la prise en charge.

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

L’unité de brûlure standard (USB) de Sachs et Watson prend en compte la profondeur des lésions. Le score s’obtient en additionnant le pourcentage de superficie corporelle brûlée à trois fois celui atteint au 3ème degré. Le diagnostic initial de profondeur étant difficile, cet indice est surtout fiable pour une évaluation rétrospective de la gravité.
Le « thermal injury organ failure score » (TIOFS) de Saffle est un score prédictif de survenue des défaillances multi viscérales qui prend en compte les atteintes d’organes. Son calcul complexe restreint sa diffusion.
L’indice spécifique choisi comme référence dans la majorité des publications internationales est l’ « Abbreviated burn severity index » de Tobiasen qui prend en compte le sexe, l’âge, la superficie et la profondeur des lésions, et l’atteinte pulmonaire éventuelle. Tous ces paramètres sont évaluables dès l’admission .

Aucune étude n’a permis d’attribuer de valeur pronostique à un marqueur biologique. Les variations initiales de taux sériques de cytokines ou de procalcitonine ont été étudiées, mais les résultats restent moins discriminants que les scores fondés sur des paramètres cliniques.

7- Critères de prise en charge en centre spécialisé :

En pratique, des critères cliniques simples doivent être retenus pour poser l’indication de consultation ou d’hospitalisation en centre de traitement spécialisé :

brûlure de plus de 5 % de surface corporelle chez l’enfant,
brûlure de plus de 10 % de surface corporelle chez l’adulte,
suspicion de maltraitance,
circonstances favorisant une lésion respiratoire primitive,
brûlure circulaire d’une extrémité,
brûlure électrique ou chimique symptomatique,
brûlure du visage, des mains, du périnée,
brûlure non cicatrisée après dix jours d’évolution,
brûlure avec traumatisme associé,
brûlure avec pathologie associée intéressant une grande fonction.

IV- PHSYIOPATHOLOGIE

Toute brûlure s’accompagne d’une réaction inflammatoire locale, et d’une inflammation systémique au-delà d’une atteinte de 20 % de la surface corporelle. La zone de nécrose définitive est environnée par un tissu inflammatoire et ischémique. L’évolution du tissu péri-lésionnel est imprévisible, susceptible d’aggravation secondaire en cas d’instabilité hémodynamique générale, ou d’oedème local qui compromettent la microcirculation.

1- Phase initiale :

Dès le traumatisme thermique, les protéines dénaturées entraînent une stimulation locale des facteurs contact de la coagulation et des deux voies de complément. Si la superficie brûlée est importante, la cascade inflammatoire autoentretenue à l’échelon local se généralise en faisant intervenir de nombreux médiateurs.
L’hyperperméabilité capillaire entraîne la fuite de molécules de haut poids moléculaire, comme l’albumine, du secteur vasculaire vers le liquide interstitiel. L’altération de l’ATPase des membranes cellulaires favorise une rétention sodée intracellulaire. L’oedème interstitiel et intracellulaire concerne la brûlure mais aussi organes et tissus sains chez le brûlé grave. L’oedème cérébral peut se compliquer d’hypertension et d’hypoperfusion intracrânienne. Plusieurs mécanismes s’associent dans la constitution des oedèmes : l’hyperperméabilité capillaire, l’augmentation de la pression oncotique interstitielle, la négativité de la pression hydrostatique interstitielle secondaire à l’accroissement du drainage lymphatique.
Le syndrome inflammatoire de réponse systémique initial est intense chez le brûlé grave. La cinétique de marqueurs biochimiques non spécifique en témoigne : pic sérique de cytokines plasmatiques, baisse des cofacteurs des enzymes antioxydants, augmentation des produits terminaux de la per-oxydation lipidique. La translocation bactérienne précoce d’origine digestive est décrite sur modèle animal, et reste discutée en clinique humaine.
L’équilibre hémodynamique est profondément altéré au cours des 72 premières heures. L’état de choc est de type hypovolémique durant les 12 à 24 premières heures, puis est remplacé par un choc hyperkinétique caractérisé par un index cardiaque élevé, des résistances vasculaires systémiques effondrées, une augmentation du transport et de la consommation d’oxygène. Le rôle d’un hypothétique facteur dépresseur myocardique, responsable pour partie de la baisse initiale de l’index cardiaque reste discuté.

D’autres manifestations physiopathologiques sont constantes chez le brûlé grave :

l’équilibre thermique est compromis par une augmentation des pertes par radiation, conduction, convection et évaporation.
l’hypo protéinémie immédiate, la consommation des facteurs de coagulation et l’hypoplaquettose induisent une hypocoagulabilité initiale. A la phase secondaire, hyperfibrinogénémie, hyperplaquettose et baisse de l’antithrombine III entraînent une hypercoagulabilité,
l’hémolyse peut être impliquée dans la survenue d’une insuffisance rénale précoce.
l’augmentation de la dépense énergétique est progressive à partir du deuxième jour post-traumatique.
l’espace de diffusion augmenté et la baisse de la concentration plasmatique des protéines de transport modifient la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des drogues injectées.

2- Phase secondaire :

Cette phase, qui débute lors de la stabilisation des perturbations hémodynamiques et hydro-électrolytiques initiales, ne prend fin que lorsque le recouvrement par cicatrisation ou greffe chirurgicale des lésions est obtenu.
Elle est aussi appelée phase métabolique.
L’état hydroélectrolytique est marqué par une surcharge hydrique avec important troisième secteur.
Le traitement vise alors à négativer le bilan hydro-sodé, ce qui peut entraîner, conjointement à l’augmentation des pertes insensibles, une hyperosmolarité. Dysnatrémie, hypokaliémie et hypophosphorémie doivent souvent être corrigées. Sur le plan digestif, la reprise du transit est délicate, en raison de l’iléus paralytique réflexe initial d’une part, et par effet secondaire de la sédation morphinique d’autre part. L’ulcère de stress a initialement été décrit chez les brûlés. La cytolyse hépatique initiale peut se compliquer d’une stéatose en cas d’apports énergétiques parentéraux excessifs. L’incidence des complications infectieuses est élevée. Comme chez tout patient de réanimation, sondes et cathéters sont autant de portes d’entrée potentielles. La brûlure peut être colonisée puis infectée par des germes nosocomiaux. L’écologie bactérienne est particulière à chaque centre, mais les genres les plus souvent rencontrés sont staphylococcus auréus pour les gram positifs, pseudomonas aeruginosa, protéus et escherichia coli pour les gram négatifs. La dépression de l’immunité humorale et cellulaire vulnérabilise les patients les plus graves.
La réponse endocrinienne à l’agression favorise la production des hormones cataboliques par rapport aux anaboliques. La dépense énergétique peut augmenter de plus de 100 % chez les brûlés graves. Glycogénolyse hépatique, néoglucogenèse, lipolyse, catabolisme azoté sont tous augmentés. Les acides aminés essentiels et relativement essentiels, notamment la glutamine, sont déficitaires.
Les brûlés sont constamment hyperalgiques. Le syndrome douloureux associe une composante de fond permanente, et des acmés lors des soins : pansements quotidiens, nursing, kinésithérapie active ou passive, gestes chirurgicaux itératifs. La variabilité interindividuelle de la demande d’une part, les phénomènes d’accoutumance et de tachyphylaxie d’autre part imposent une évaluation permanente de la douleur par les équipes soignantes pour obtenir une analgésie efficace.

V- REANIMATION PRE-HOSPITALIERE

La prise en charge pré-hospitalière prévient les complications immédiates, et préserve le pronostic vital à court et moyen terme. Le patient souffre d’un choc hypovolémique, d’une dette en oxygène, de douleurs intenses et d’hypothermie. Ce tableau peut se compliquer d’une détresse respiratoire, et des conséquences des traumatismes associés.

1- Premiers secours :

Il faut interrompre l’agent brûlant et alerter les secours médicalisés. L’aggravation potentielle locale des brûlures thermiques justifie un refroidissement par eau à 15 ° C pendant 15 minutes, en évaluant le risquepotentiel d’hypothermie centrale chez le petit enfant et la personne âgée. Il faut enlever les vêtements imbibés de liquides chauds, d’acides ou de bases.L’enveloppement de la victime par des champs stériles ou des draps propres, puis dans une couverture d’isolation thermique ne s’accompagne d’aucune application de topique.

2- Réanimation hydroélectrolytique :

Elle doit être précoce. Des apports différés ou insuffisants entraînent des besoins ultérieurs majorés. Deux voies veineuses périphériques placées en zone indemne sont souhaitables. L’abord veineux central n’est indiqué qu’en cas d’échec de la pose en périphérie. La voie intra-osseuse en zone saine chez le petit enfant ne doit être qu’un recours ultime. L’apport hydroélectrolytique est assuré par des cristalloïdes type ringer-lactate. En adoptant la formule du Parkland Hospital, un apport de 2 ml.kg-1 /% SC durant les six premières heures est recommandé. L’apport doit être constant pour prévenir collapsus ou surcharge vasculaire. En raison des troubles de la perméabilité capillaire, les colloïdes ne sont pas indiqués à ce stade. Seul un état de choc persistant peut justifier un apport de 20 ml.kg-1 de colloïdes non protéiques type hydroxyéthylamidon.

3- Réanimation respiratoire :

Le prélèvement sanguin pour dosage de l’oxyde de carbone précède toute oxygénothérapie. La dette en oxygène est constante, majorée par une éventuelle lésion respiratoire associée. L’oxygénothérapie par inhalation est toujours recommandée. L’intubation trachéale doit être discutée en cas de détresse respiratoire clinique, de brûlures graves et la tête et du cou, de troubles de conscience. Elle ne doit pas être différée si l’oedème menace la perméabilité des voies aériennes. Le traitement d’urgence de l’intoxication oxycarbonée est l’oxygénothérapie. Celui de l’intoxication cyanhydrique repose sur l’apport de l’antidote spécifique, l’hydroxocobalamine.

4- Sédation et analgésie :

Les indications d’anesthésie générale pré-hospitalière sont exceptionnelles. Par contre la douleur majeure nécessite une analgésie profonde. Le recours aux morphinomimétiques est nécessaire. Titration et évaluation sont garantes de l’efficacité et de l’innocuité de cette prescription.

5- Orientation :

Selon le contexte, le patient est adressé d’emblée en centre spécialisé ou dans un hôpital général relais. Dans ce cas le bilan traumatologique guide la mise en condition complémentaire, et les indications chirurgicales urgentes peuvent être posées.

VI- REANIMATION DES 72 PREMIERES HEURES

L’équipement des patients comprend au minimum :

oxygénothérapie par masque haute concentration ou par ventilation mécanique,
au-delà de 30 % de surface corporelle brûlée, pose d’une voie veineuse centrale multi lumière, de préférence en zone saine en privilégiant le territoire cave supérieur.
pose d’un cathéter artériel, pour monitorage de la pression artérielle sanglante, et réalisation des prélèvements biologiques.
sondage urinaire pour surveillance de la diurèse horaire,
oxymétre de pouls pour évaluer l’oxygénation périphérique
électrocardioscope,
deux capteurs de température, centrale et cutanée,
une sonde gastrique double courant.

Cet équipement peut être complété chez les brûlés les plus graves ou les plus instables par la pose d’un cathéter de Swan-Ganz dans l’artère pulmonaire, ou par la surveillance ponctuelle de l’état hémodynamique par débitmétrie aortique ou échocardiographie transoesophagienne.
Le bilan traumatologique doit être exhaustif. Si les circonstances de l’accident sont évocatrices, bilan osseux radiologique, body scanner, échographie abdominale sont réalisés. La stratégie médicochirurgicale établie au terme de ce bilan respecte les priorités classiques de l’urgence.

1- Expansion volémique :

De nombreuses formules de remplissage vasculaire au cours des 24 premières heures ont été proposées. La plus utilisée est la formule du Parkland Hospital, proposée par Baxter, qui recommande un apport de 4 mL.kg-1/%SC brûlée de Ringer Lactate chez l’adulte. La moitié de la quantité doit être apportée dans les 6 premières heures. Au cours du 2ème jour, les apports prescrits correspondent à la moitié de ceux du 1er jour.
D’autres protocoles intègrent des colloïdes. Il y a consensus pour les considérer comme inutiles au cours des 6 premières heures. Au-delà, leur place, notamment celle de l’albumine, reste un sujet de controverse. Les solutions intégrant des cristalloïdes hypertoniques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Chez l’enfant, les schémas thérapeutiques font référence à la surface corporelle et à celle des lésions. La formule de Carvajal qui recommande le premier jour un apport de 2000 ml.m-2 de surface corporelle totale + 5000 ml. m-2 de surface corporelle brûlée est la plus utilisée.
Au total, la réanimation hydroélectrolytique ne doit se référer qu’initialement à une formule. La modulation de la vitesse de perfusion selon les critères cliniques retenus doit permettre en apport régulier, et de limiter les oedèmes. La prise de poids initiale doit ensuite être éliminée par la négativation du bilan hydro-sodé.
Trois situations amènent à augmenter le remplissage vasculaire initial : le retard à la prise en charge, la brûlure étendue du petit enfant, l’association à une lésions respiratoire primitive.

2- Réanimation respiratoire :

La fibroscopie bronchique permet de dépister les atteintes respiratoires. Si le contexte impose une ventilation mécanique de longue durée, la trachéotomie doit être envisagée.

3- Nutrition artificielle :

La nutrition entérale précoce est recommandée. Elle prévient l’ulcère de stress, préserve l’intégrité de la muqueuse de l’intestin grêle et aurait un rôle immunomodulateur. La supplémentation en vitamines et éléments trace vise à diminuer l’intensité du stress oxydatif.

4- Autres thérapeutiques :

Il n’y a pas d’indication d’antibioprophylaxie systématique.(DOSAGE DE LA PROCALCITONINE /INTERET ETC http://aipbmc.free.fr/topo/bioch/PCT-CRP.pdf )

DOSAGE DE LA PCR

Sédation et analgésie de fond et ponctuelles sont

evaluées et adaptées en continu. Les anticoagulants à doses préventives sont introduits dès que les perturbations initiales de l’hémostase se sont amendées.

VII- PRINCIPES GENERAUX DE REANIMATION SECONDAIRE

Parallèlement aux soins de réanimation communs chez tout patients de traumatologie aiguë, quelques spécificités de la prise en charge des brûlés graves doivent être soulignées.

Les complications septiques sont fréquentes. L’utilisation raisonnée des antibiotiques diminue la pression de sélection et prévient l’émergence de mutants résistants. L’hygiène impose d’établir et de réactualiser des protocoles rigoureux dans les centres spécialisés.
La dénutrition, constante chez les brûlés graves, participe à la dépression immunitaire et compromet cicatrisation et prise de greffe.
L’évaluation de la dépense énergétique permet d’adopter la nutrition artificielle, qui privilégie la voie entérale.

Le traitement de la douleur impose d’utiliser toutes les classes d’analgésiques et de réaliser des anesthésies itératives, pour les actes chirurgicaux et pour les soins locaux les plus douloureux.

VIII- TRAITEMENT CHIRURGICAL DES BRULURES

Il repose sur l’excision des tissus brûlés et la greffe de peau. Les tissus brûlés doivent être excisés dans les deux semaines suivant l’accident. Cela limite le rôle des zones de nécrose dans la genèse de la réaction inflammatoire, et supprime une porte d’entrée à l’infection.

Moyens de recouvrement :

L’autogreffe dermo-épidermique est la technique de référence. C’est la méthode appliquée seule jusqu’à 70 % de surface corporelle. L’intervention comporte trois temps : le prélèvement et amplification du greffon (Images 7 et 8), l’excision de la brûlure (Image 9) et pose de greffe (Image 10). Le prélèvement correspond à une lésion du second degré superficiel qui s’épidermise spontanément en une dizaine de jours.

greffes de peau SYSTEME HUMECA:

http://www.humeca.nl/data/Humeca%20skin%20graft%20mesher%20and%20V%20carriers%202e%20druk%20klein.pdf

Certaines techniques chirurgicales sont réservées aux grands brûlés. Au-delà de 70 % de surface corporelle brûlée, il n’y a plus assez de peau saine pour permettre le remplacement cutané par autogreffes. Différents modes de recouvrement, temporaires ou définitifs, sont alors utilisés. La peau de donneur ou allogreffe est prise dans le cadre de prélèvement multi organes. Posée comme de l’autogreffe, elle assure le même rôle métabolique. Elle est éliminée par voie immunitaire en trois semaines. La promotion du don de peau est essentielle car c’est un substitut cutané irremplaçable.
Les cultures de kératinocytes permettent d’obtenir dans un délai moyen de trois semaines plusieurs milliers de cm2 d’épiderme autologue à partir d’une biopsie de peau de quelques cm2. Seuls quelques laboratoires hospitaliers ou privés maîtrisent cette technique. Les dermes artificiels à base de collagène visent à diminuer les séquelles de brûlures profondes.

IX- PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES BRULURES BENIGNES

Les pansements initiaux sont quotidiens. Ils comportent des antiseptiques, des calmants et ne doivent pas avoir d’effet pro inflammatoire. En pratique on réalise un lavage avec un savon antiseptique, un rinçage, puis une application de pansement gras imprégné de topique antiseptique type sulfadiazine argentique.

Le traitement comporte également :

la réalisation d’attelles en zone fonctionnelle,
la prescription d’analgésique de classe I et II de l’OMS,
un contrôle de la vaccination antitétanique,
une prévention de la maladie thromboembolique si les membres inférieurs
sont atteints.

A dix jours d’évolution, toute brûlure non cicatrisée nécessite une consultation spécialisée pour envisager une greffe. L’objectif est d’obtenir le recouvrement de la lésion avant la troisième semaine.

X- REEDUCATION DES BRULURES

Toutes les brûlures profondes subissent une évolution inflammatoire et hypertrophique qui est maximale vers le 3ème mois pour disparaître vers un an (figure 4)

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

La rééducation est indispensable pour diminuer la phase inflammatoire en durée et en intensité. Elle permet également de diminuer l’incidence des brides rétractiles et des séquelles esthétiques.

Elle repose à la phase aiguë sur :

des immobilisations en capacité cutanée maxima (CCM),
le maintien des amplitudes articulaires.

après cicatrisation :
compressions par vêtements élastiques sur mesure et masques,
posture en CCM,
les mouvements itératifs de type orthopédique sont à proscrire,
massages,
cures thermales

XI- CONCLUSION

L’évaluation initiale de la gravité des brûlures concerne des lésions localisées qui nécessitent essentiellement des soins locaux, et des brûlures majeures qui engagent le pronostic vital du patient. Pour les brûlés les plus graves, l’évolution sur plusieurs semaines voire plusieurs mois est émaillée de complications, notamment infectieuses et métaboliques.

Le coût économique de la prise en charge est très élevé. Les séquelles sont invalidantes. Les professionnels de santé doivent s’investir dans les mesures de prévention de ces accidents.

XII- REFERENCES

- Gueugniaud PY, Bertin-Maghit M, Petit P.
Brûlures. In : Principes de réanimation chirurgicale. Martin C, POURRAIT JC,
eds. Paris : Arnette, 1995 : 1289 - 1302.

- Manelli JC, Badetti C. Réanimation et anesthésie du brûlé. Encycl Med Chir
(Elsevier, Paris). Anesthésie Réanimation, 36-645-a 10. 1997 : 20 p.

- Carsin H, Le Bever H. Brûlures graves. In : Anesthésie réanimation chirurgicale,
Samii K ed. Paris : Flammarion, 1995 : 1657 - 1665.

- Bertin-Maghit M, Gueugniaud PY. Brûlures graves et polytraumatismes. In :
Traumatismes graves. Beydon L, Carli P, Riou B, eds. Paris : Arnette, 2000 : 471
487.

SITE INTERNET
www.sfetb.org

touT SUR LA BRULURE :

On compte 300 000 à 400 000 cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10 000 à 15 000 sont hospitalisés.

Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes.
Il existe différents types de brûlures : les brûlures thermiques, les brûlures électriques, les brûlures chimiques et les brûlures par radiation. Elles peuvent être superficielles, intermédiaires, ou plus profondes et avoir une localisation généralisée ou particulière (cou, face, yeux, mains, pieds, articulations......).

- Les accidents domestiques sont en cause dans 70% des cas,
- dans 20% des cas, il s'agit d'un accident du travail,
- dans 3-4 % des cas, il s'agit d'un accident sur la voie publique et
- dans 6-8% des cas, un suicide.

Physiopathologie de la br ûlure

1 / Retentissement local

- détersion de la br ûlure,
- cicatrisation correspondant à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains.
- Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites, l'épidermisation spontanée est impossible. On se trouve face à une brûlure profonde.

2 / Retentissement général

Dans les 3 premiers jours :
- choc hypovolémique,
- exsudation plasmatique au niveau des plaies : elle est secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes,
- oedème interstitiel.

Le 3ème et le 4ème jour :
- résorption des oedèmes entrainant une hémodilution.

Du 7ème-8ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané :
- risques d'infection liée à une contamination endogène mais aussi exogène : l'absence de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.
- risques de dénutrition due à l'hypermétabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire.
- Autres complications possibles : rénales (insuffisance foncitonnelle et organique), pulmonaires, digestives (ulcère de stress, hémorragie...), thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma).
- Des complications tardives comme les séquelles cutanées, articulaires ou tendineuses peuvent perturber la vie sociale du br ûlé.

Classification et diagnostic

Face à une br ûlure, il convient de mettre en évidence lors du diagnostic :

- la profondeur de la br ûlure,
- la surface qui est l'étendue de la br ûlure,
- la localisation de la br ûlure,
- l'agent responsable de la br ûlure,
- et le terrain de la br ûlure.

1 / La profondeur de la br ûlure

On décrit classiquement trois degrès de profondeur de la br ûlure cutanée :

- La br ûlure du premier degré : simple érythème douloureux pendant 1 à 2 jours.
- La br ûlure du second degré superficielle : phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse. Douleurs   importantes.
  La br ûlure du second degré profond (br ûlure intermédiaire) : phlyctènes avec sous-sol pâle et mal vascularisé.   Sont peu sensibles.
- La br ûlure du troisième degré : tout le derme est lésé, il y'a une carbonisation des téguments et des tissus
  sous-jacents. On observe une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un lacis   veineux coagulé. La zone est très peu douloureuse voire insensible.

2 / La surface ou l'étendue de la br ûlure

L'étendue de la br ûlure est déterminée par "la règle des 9" de Wallace. Si l'étendue d'une br ûlure excède 20% de la surface corporelle de l'adulte, la br ûlure est considérée comme grave. Cette valeur limite est ramenée à 10% si la victime est un enfant ou une personne âgée. En pratique, on peut calculer l'étendue de la br ûlure en utilisant la paume de la main du patient comme référence : elle représente environ 1% de sa surface corporelle.

- Tête et cou : 9%
- Face antérieure du tronc : 2x9%
- Face postérieure du tronc : 2x9%
- Membres supérieurs : 2x9%
- Membres inférieurs : 2x18%
- Organes génitaux externes : 1%

Il existe d'autres méthodes pour calculer le pourcentage de surface br ûlée totale comme la table de Lund et Browder. L'appréciation pourra être complétée par le calcul des indices de gravité :
- Unit Burn Standard (UBS) = %SB (surface br ûlée) + 3 x (%SB de 3ème degré) : grave si supérieur à 100, létal si supérieur à 150
- Indice de Baux = âge + %SB (+15% si tarres médicales associées) : survie à 100% si inférieur à 50, survie inférieure à 10% si supérieur à 100.

3 / La localisation de la br ûlure

Une br ûlure présente un caractère de gravité particulier lorsqu'elle touche :

- la face ou le cou : risque d'asphyxie,
- les organes génitaux externes : risque septique, possibilité d'obstruction des voies urinaires nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire,
- les zones périarticulaires : risque d'apparition de cicatrices réfractiles dans les plis de flexion,
- les extrémités : risque d'atteinte fonctionnelle.
- Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleurs zones de prélèvement cutané.

4 / Les agents responsables de la br ûlure

On distingue plusieurs types de brûlures :

- Les brûlures thermiques : brûlures par flammes, brûlures par vapeurs chaudes ou liquides bouillants (c'est le type de br ûlure qui touche le plus fréquemment les enfants), brûlures par contact (la gravité dépend alors de la température de l'objet et du temps de contact).
- Les brûlures électriques : les brûlures par arc électrique (br ûlure thermique par embrasement) et les brûlures par contact direct avec le conducteur (toujours profonde). Dans ce dernier cas, le risque immédiat est cardiaque, rénal et neurologique.
- Les brûlures chimiques : elles sont dues à l'action caustique d'un acide fort (acide chlorydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ou d'un base forte (soude, potasse).
- Les brûlures par radiation ionisante : radiodermites provoquées par les radiations électromagnétiques, corps corpusculaires.

5 / Le terrain de la br ûlure

L'âge de la victime est un élément de gravité à prendre en compte : la br ûlure aura un retentissement plus important aux périodes extrèmes de la vie (nourrisson, vieillard). âge physiologique, existence d'une insuffisance chronique (cardiaque respiratoire ou rénale) ou d'une pathologie grave préexistante viennent encore aggraver le pronostic du brûlé.

Pronostic

Les brûlures ont un retentissement local mais aussi général engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue, du terrain et d'éventuelles lésions associées. On considère généralement que la br ûlure est grave lorsque la surface dépasse 15%.

Traitement

1 / Les premiers soins

- Supprimer l'agent br ûlant,
- refroidir immédiatement le territoire br ûlé à l'eau froide (au moins 15 minutes) afin de prévenir la poursuite des phénomènes thermiques, de nettoyer les territoires lésés et de soulager la douleur,
- enlever les résidus de vêtements br ûlés avec prudence,
- réchauffer le br ûlé à l'aide d'une couverture,
- protéger les plaies avec des pansements stériles,
- vérifier les vaccinations antitétaniques. En cas de doute, procéder à une immunisation contre le tétanos.

1 / Le traitement local

- brûlures du 1er degré : l'érythème s'estompe au bout de quelques jours et la peau desquame. Le traitement est symptomatique et peut consister en l'application d'un gel refroidissant qui soulage le patient et atténue le prurit.
- brûlures du 2ème degré : les structures épithéliales et la partie superficielle du derme sont intactes. L'évolution spontanée est donc favorable dans un délai de 2 semaines. Les brûlures peu étendues seront traitées en appliquant un pansement comportant un film de protection, une pommade ou un pansement actif. En cas de br ûlure étendue de degré 2a, le patient devra être hospitalisé afin de corriger les pertes hydro-électrolytiques et pour permettre le renouvellement des pansements. Les pansements sont appliqués après le retrait des bulles et doivent être poursuivis jusqu'à la cicatrisation. En cas d'incertitude entre un degré 2a et 2b, l'application d'une pommade à la flammazine est indiquée. La lésion sera réévaluée à chaque changement quotidien de pansement lequel devra être pratiqué sous irrigation à l'eau tiède.
- brûlures de degrés 2b et 3 : elles doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical en milieu hospitalier.

1 / Le traitement en milieu hospitalier

Face à une br ûlure grave d'un patient, il faut traiter :

- la fuite massive de plasma
Un grand br ûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma en une heure. Il faut donc perfuser en urgence des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum salé) dont la quantité est fonction de la règle d'Evans (quantité à perfuser pendant 24 premières heures = ration de base quotidienne + 2 ml par % de surface brûlée et par kg de poids du sujet). Pendant les deux premiers jours, il faudra également traiter le choc hypovolémique secondaire à la "plamorragie" ainsi que le choc traumatique lié aux lésions tissulaires.

- le risque de dénutrition qui est majeur
Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme provoquant une surconsommation de calories : 5 000 au lieu de 500 habituelles. Il faut donc agir rapidement en proposant une alimentation par voie entérale si la voie orale est indisponible pour cause de br ûlure étendue.

- le risque d'infection
L'infection représente la complication la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves (elle est responsable de plus de 50% des décès survenant chez les grands br ûlés) du fait de l'absence de barrière cutanée et de la dépression immunitaire d'où la nécessité de pratiquer rapidement un recouvrement de la surface cutanée br ûlée par :
      > autogreffe : prélèvement superficiel en zone saine de bandes de peau pour recouvrir les brûlures profondes.
      > allogreffe : consiste en la couverture temporaire avec de la peau de cadavre cryopréservées ou conservées          dans le glycérol (une solution d'attente car sont souvent rejetées).
      > greffe de substituts cutanés : ces substituts ont pour rôle d'empêcher les déperditions thermiques liées à la          plaie, d'éviter l'infection, de faciliter la cicatrisation future en créant un support dermique de qualité.          Actuellement, on en trouve trois sur le marché : l'Intégra, le Dermograft-TC et l'Alloderm.
      > greffe de culture d'épiderme : elle n'est envisagée qu'au delà d'un seuil de br ûlure que l'on fixe aujourd'hui à          60% de la surface corporelle. Cette technique permet à partir de 2 à 3 biopsies d'obtenir en 3 semaines          suffisament d'épiderme pour couvrir l'individu donneur. Elle n'est pas sans problèmes : fragilité de la membrane
         dermo-épidermique, qualité du derme sur lequel sont posées les cultures, co ût important de l'opération. Les          résultats sont encore loins d'être satisfaisants.

- les complications liées à la cicatrisation
> avec le problème de rétraction de la peau : il peut avoir des conséquences fonctionnelles graves limitant les zones articulaires et provoquant parfois un enraidissement des zones atteintes.
> et le problème de l'hypertrophie de la cicatrice qui peut laisser des séquelles fonctionnelles et esthétiques pendant de nombreuses années.

Il ne faut pas non plus oublier de prendre en compte dans la prise en charge du br ûlé :

- la douleur
Avec des antalgiques niveau II et III (morphiniques) de l'OMS.

- l'accompagnement psychologique
A ne pas négliger. En effet, à la suite de grandes brûlures, on observe des troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas.

Pour en savoir plus

Sites généraux

brûlures
Epidémiologie des brûlures de l'enfant, gravité, physiopathologie, premiers soins, soins généraux, soins locaux, après la cicatrisation - la cicatrice, conclusion. Dernière mise à jour : juin 2001.
Par A. Le Touze et M. Robert - Manuel de chirurgie pédiatrique (chirurgie viscérale), année 1998.
Voir le document

Les brûlures
Physiopathologie - Anatomopathologie - Diagnostic - Pronostic - En résumé - Les complications - Principe du traitement - Forme clinique.
Chapitre 18 - Orthopédie. Questions d'internat en ligne sur le site du CHU de la Pitié Salpêtrière.
Par Christophe Castelain, Michel Christofilis, Marc Jayankura, Camille Samaha et Samy Zouaouy.
Dernière mise à jour : septembre 2000.
Voir le document

brûlures
Etiologie - Physiopathologie, diagnostic - conduite à tenir en situation d'urgence - Fiche thérapeutique.
Par l'Institut La conférence Hippocrate.
Voir le document

brûlures
Signes et symptomes - Brûlures thermiques - Brûlures chimiques - Brûlures électriques - Brûlures des voies respiratoires par inhalation de fumées ou de gaz.
Par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), 1999. Sur le site Service Vie.
Voir le document

Les accidents domestiques un par un
Article du Dr Jean Lavaud (sur le site d'éducation à la santé) qui explique les gestes qu'il convient, en cas d'accident, de faire immédiatement, en attendant un conseil médical téléphonique, la venue d'un médecin en urgence, le transport aux urgences hospitalières ou le déplacement d'une équipe médicalisée du SAMU.
Les brûlures par liquides, solides chauds, flamme, électricité.
Voir le document

Kinebrul
Le site de la kinésithérapie des brûlures et de leurs cicatrices. Données générales sur la br ûlure, la chirurgie des brûlés ou encore leur rééducation. Mais aussi de nombreux liens et des conseils en ligne.
Voir le document

brûlures associées aux boissons chaudes.
Plus de la moitié (62,7 %) des brûlures occasionnées par des boissons chaudes ont été relevées auprès de jeunes enfants de moins de 2 ans. Base de données du SCHIRPT, données sommaires pour l'année 1996, tout âges.
Par Santé-Canada - Direction générale de la protection de la santé - Laboratoire de lutte contre la maladie (mis à jour 11/01/99).
Voir le document

Les brûlures chez l'enfant

Les brûlures chez l'enfant
Notions générales, bilan clinique, conséquences de la br ûlure, traitement.
Par M. Roussey de l'Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hôpital sud, Rennes. Mise à jour : 29 février 2000.
Voir le document

brûlures de l'enfant : des séquelles trop souvent définitives
Le profil type, brûlures par liquide chaud : les plus fréquentes, brûlures par flammes : gravissime, brûlures electriques : de plus en plus rares, les conseils aus familles, conclusion. Aussi des cas cliniques.
Par Jean Lavaud, SMUR pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
La Revue du Praticien - Médecine générale, tome 14, N° 494 du 27 mars 2000.

Les grandes brûlures

Evaluation de la gravité des brûlures : Physiopathologie
Les principaux facteurs de gravité, les indices pronostiques, classification de la gravité, physiopathologie, perturbations métaboliques, complications infectieuses, perturbations respiratoires, autres perturbations, conclusion.
Par Daniel Wassermann, Centre des br ûlés, hôpital Cochin. Sur le site Urgence Pratique consacrée entièrement à la médecine d'urgence. Dernière mise à jour : 11 janvier 1999.
http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/injury-bles/chirpp/injrep-rapbles/hotbev_f.html

La br ûlure
Ce dossier trés complet consacré à la grande br ûlure présente l'histoire médicale de cette pathologie. Celle-ci pose un certain nombre de problématiques propres et nécessite le recours à des traitements extrêmement spécifiques (réanimation, chirurgie et rééducation). Les voies d'avenir, états de la recherche et de la prévention sont abordées. Les centres hospitaliers traitant les grands br ûlés sont également répertoriés.
Dialogue n°10 de l'Inserm, mai-juin-juillet 1998.
Voir le document

Le grand br ûlé en phase initiale
La phase initiale de la prise en charge d'un grand brûlé se déroule idéalement dans un service de réanimation spécialisé. Elle débute immédiatement après l'accident pour se terminer quand le recouvrement cutané est assuré et les fonctions vitales sont stabilisées.
Par le Dr P. Hugeux - LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
Voir le document

Traitement

Recommandations pour le traitement ambulatoire des brûlures du premier et du deuxième degré
Objectif thérapeutique - Diagnostic - Les indications symptomatique et pronostique - Le traitement ambulatoire et le traitement en milieu hospitalier - Le traitement local et le traitement systémique - La prévention tertiaire et primaire - Documentation - Liste des tableaux.
Par Karl-Gustav Werner, 31 juillet 1999. Sur le site Compliance Réseau des Médecins / Initiative Santé.
Voir le document

Le traitement chirurgical de la br ûlure
Le traitement chirurgical de la brûlure fraîche et de ses séquelles nécessite une connaissance complète des procédés de chirurgie réparatrice. Malheureusement, même avec le meilleur des résultats fonctionnels, les séquelles esthétiques perdurent. Les techniques d'expansion cutanée de la peau saine avoisinant la cicatrice donnent, dans ce domaine, d'excellents résultats .
LA LETTRE DU MEDECIN REEDUCATEUR, N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
Voir le document

Brûlures étendues récentes : diagnostic et traitement initial
Introduction - Clinique - Diagnostic - Traitement.
Par F. Moutet - 1997. Consultation du Corpus Médical / Stomatologie & Chirurgie maxillo-faciale.
Voir le document

Greffe d'épiderme de culture
Une nouvelle technique de greffe cutanée a révolutionné la prise en charge des très grands brûlés (au delà de 60% de la surface du corps). Il s'agit de la greffe d'épiderme de culture.
Entretien avec le Dr Jean-Michel Rives. La Lettre du Médecin Réeducateur. N° 39 - 2 ème Trim. 1996 : LES BRULES (mise à jour : 8 janvier 99).
Voir le document

SFETB

Société Française des Etudes et Traitements des brûlures
La SFETB regroupe l'ensemble des professionnels impliqués dans le traitement de la brûlure. Elle a pour but de promouvoir les connaissances sur la brûlure dans ses différents aspects : physiopathologie, clinique, traitements, prévention, recherche… Ce site apporte des informations à l'usage des professionnels de la santé mais aussi des informations et des conseils à l'usage du grand public. La SFETB publie la revue trimestrielle "Brûlures", disponible sur abonnements.
Voir le document

****************************

Les brûlures les plus fréquentes sont thermiques. Elles peuvent être également d'origine électrique, chimique ou par rayonnement ionisant. Les accidents domestiques sont en cause dans 70 % des cas.

18.1 Physiopathologie

La chaleur agit soit par rayonnements (ultra-violets ou rayonnement ionisant) ou par contact (liquides, gaz, feu…). Les brûlures entraînent un retentissement local mais aussi général (engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue).

18.1.1 Retentissement général

18.1.1.1 Stade initial

Dans les soixante douze premières heures : période du choc hypovolémique. Il existe d'une part une exsudation plasmatique au niveau des plaies et également un oedème interstitiel. En l'absence d'une compensation adaptée l'hypovolémie va entraîner une anoxie tissulaire. Celle-ci est un facteur de trouble de la perméabilité capillaire qui elle-même est source d'hypovolémie (réalisation d'un cercle vicieux).

18.1.1.2 Stade de résorption des oedèmes

Le troisième et quatrième jour, résorption des oedèmes qui va entraîner une hémodilution. Une polyurie réactionnelle nécessitera l'arrêt des perfusions pour éviter un risque de surcharge vasculaire (risque d'OAP).

18.1.1.3 La période de stade secondaire « maladie des brûlés »

Cette période est la plus longue. Elle s'étend du septième/huitième jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané. Cette phase se caractérise par des risques d'infection et de dénutrition.

La dénutrition est due à l'hypermétabolisme, perte hydrique, calorique et azotée.

L'infection inévitable est liée à une contamination non seulement endogène (germes saprophytes de la peau) mais aussi exogène (à prévenir pour éviter toute surinfection, septicémie…).

D'autres perturbations rénales, pulmonaires, digestives, hépatiques et neurologiques peuvent également dégrader l'état général.

L'obtention de recouvrement cutané permet d'interrompre le cycle des complications.

18.1.2 Sur le plan local

Phase de détersion de la brûlure: Elle est due à la dégradation enzymatique et elle est accélérée par le traitement local de type excision greffe, détersion mécanique…
Phase de cicatrisation: La phase de cicatrisation correspond dans un deuxième temps à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains. La plaie bourgeonne.
Dans les brûlures profondes, seule la greffe de peau est capable d'assurer une couverture définitive.

18.2 Anatomopathologie

Selon la profondeur de la brûlure cutanée on décrit trois degrés.

Brûlure du premier degré

C'est une atteinte de la couche cornée de l'épiderme sans désépidermisation. C'est un érythème. La guérison est rapide et spontanée après une desquamation (exemple du coup de soleil superficiel).

Brûlure du deuxième degré superficiel

Cette brûlure entraîne une destruction de l'épiderme mais respecte la couche basale de Malpighi. Il apparaît alors une phlyctène. La guérison est spontanée en une dizaine de jours, la cicatrisation ne laisse pas de séquelle.

Brûlure du deuxième degré profond

C'est la brûlure intermédiaire.

Brûlure intermédiaire légère: C'est la destruction partielle de la couche basale de Malpighi laissant persister des îlots épidermiques. Une cicatrisation centripète et centrifuge est donc possible. La cicatrisation est encore de qualité acceptable.
Brûlure intermédiaire profonde: La destruction totale de la couche basale de Malpighi avec respect d'une partie du derme où persistent des formations épidermiques (bulbe du poil, glande sudoripare et sébacée) La cicatrisation est longue et de mauvaise qualité. La nécessité d'une greffe est très fréquente.

Brûlure du troisième degré

C'est la destruction totale de l'épiderme et du derme. La cicatrisation spontanée est impossible. Une greffe est indispensable.

Les carbonisations

C'est l'atteinte des aponévroses, muscles, cartilages et de l'os. Aucune cicatrisation n'est possible.

18.3 Diagnostic

18.3.1 Examen local

On réalise un déshabillage complet du blessé. On note l'heure de l'accident et la cause.

On détermine :

18.3.1.1 La profondeur

Souvent des niveaux de profondeur sont mélangés.

Schématiquement :

Brûlure du premier degré: simple érythème douloureux pendant 24 h à 48 h. La peau est bien vascularisée.
Brûlure du deuxième degré superficiel: phlyctène séreuse au milieu d'une zone érythémateuse. Douleurs importantes.
Brûlure du deuxième degré profond (brûlure intermédiaire): ce sont des phlyctènes avec un sous-sol pâle et mal vascularisé. Elles sont peu sensibles.
Brûlure du troisième degré: c'est une escarre de coloration brune parfois noire, plus ou moins épaisse avec un lacis veineux coagulé. Elle est déprimée par rapport aux tissus voisins oedématiés. L'anesthésie est totale.

18.3.1.2 La superficie

L'étendue de la brûlure est appréciée en pourcentage de la surface corporelle totale. C'est la règle des neuf de Wallas :

Tête et cou : 9 %
Face antérieure du tronc : 2 × 9 %
Face postérieure du tronc : 2 × 9 %
Membres supérieurs : 2 × 9 %
Membres inférieurs : 2 × 18 %
Organes génitaux externes : 1 %

18.3.1.3 Le siège

Il peut entraîner des retentissements importants :

Soit un risque vital par atteinte de la face (risque d'asphyxie…) ou du siège (surinfection bactérienne).
Un retentissement fonctionnel par l'atteinte d'un secteur cutané à mobilité importante (articulations, paupières, bouche) et esthétique (atteinte d'une zone découverte : visage, mains).
Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleures zones de prélèvement cutané.

18.3.2 Examen général

Dès que la brûlure dépasse 10 à 15 % chez l'adulte elle engendre des désordres généraux graves.

Pendant les 48 premières heures, on surveille les complications circulatoires, respiratoires et un éventuel syndrome de loges.

18.3.3 Examen para-clinique

Biologique: En préservant le capital veineux, on prélève groupe, rhésus, RAI, NFS, glycémie, urée, créatinine, ionogramme sanguin et urinaire, hémostase, protidémie, fonction hépatique, gaz du sang ainsi que des prélèvements bactériologiques avec antibiogramme.
Radiologique: Une radiographie pulmonaire est systématique. Les autres radiographies sont en fonction des lésions associées.

18.4 Pronostic

Pronostic local (esthétique et fonctionnel): Dépend de la profondeur et du siège de la brûlure.
Pronostic vital: Dépend de l'étendue de la brûlure, du terrain (âge et antécédents) et d'éventuelles lésions associées. On considère généralement que la brûlure est grave lorsque la surface dépasse 15 %.

18.5 En résumé

On peut diviser les brûlures selon leur étendue, leur profondeur en plusieurs catégories :

Brûlures peu étendues

Ce sont les brûlures inférieures à 10 à 15 % qui n'ont en général qu'un pronostic local.

Brûlures superficielles: elles guérissent vite et sans séquelle.
Brûlures profondes: elles nécessitent souvent un geste chirurgical immédiat d'excision suivie de recouvrement par greffe (ou lambeau). L'intervention raccourcit la durée d'évolution et diminue les phénomènes infectieux et les scléroses sous jacentes.

Brûlures étendues mais superficielles

Au-delà de 10 % de surface brûlée, le retentissement nécessite la mise en observation (éventuellement en réanimation). Le choc est souvent intense au début mais la réanimation le stabilise. La cicatrisation est rapide et évite les problèmes de la période secondaire.

Brûlures étendues et profondes

Elles nécessitent l'hospitalisation en centre spécialisé. Choc initial important qui doit être contrôlé par la réanimation. La période secondaire est marquée par les risques de dénutrition et d'infection. Seul le recouvrement cutané évite le décès.

****************************

18.6 - Les complications

Sections

Sous-sections

18.6.1 Complications secondaires

Des complications d'ordre général prédominent. La réanimation ne permet pas toujours de les contrôler et seul le recouvrement cutané entraîne une évolution favorable.

Durant la phase secondaire, apparaissent des complications :

De surcharge (réanimation inadaptée due à la résorption des oedèmes)
Infectieuses
Pulmonaires
Digestives : ulcère de stress, hémorragie…
Rénales (insuffisance fonctionnelle ou organique)
Infections urinaires
Neurologiques (troubles de la conscience et du comportement, coma)
Thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire)
L'âge, les tares associées et la dénutrition peuvent parfois entraîner le décès du patient.
On préviendra les escarres de décubitus.

18.6.2 Complications tardives

Essentiellement esthétiques et fonctionnelles, elles ont un retentissement sur la vie sociale du brûlé.

Séquelles cutanées: Troubles de la sensibilité, prurit, fragilité cutanée (l'apparition d'une ulcération nécessite une biopsie pour éliminer un cancer spinocellulaire sur cicatrice), dyschromie.
Hypertrophie cicatricielle simple ou chéloïde. Bride cicatricielle notamment au niveau des plis de flexion. Ces séquelles esthétiques ont un retentissement psychologique important.
Séquelles articulaires: Raideurs et positions vicieuses.
Séquelles tendineuses: Rétraction ou destruction (notamment au niveau de la main).

18.7 - Principe du traitement

Sections

Sous-sections

Sous-sous-sections

Dans tous les cas la prophylaxie anti-tétanique est systématique.

18.7.1 Traitements généraux et réanimation

18.7.1.1 Traitement des troubles hydro-électrolytiques

On met en place avec une très grande asepsie un cathéter veineux périphérique et une sonde vésicale. On prévient le choc hypovolémique avec une surveillance clinique et biologique. On surveille le pouls, la tension artérielle, les diurèses horaires (40 à 50 ml/heure), la température…

Sur le plan biologique on contrôle la numération formule sanguine, hématocrites, protidémie, ionogramme, urée sanguine et urinaire, densité urinaire, gaz du sang.

Le premier jour, les quantités à perfuser dérivent de la règle d'Evens. La quantité cube au millilitre est égale à 2 ml que multiplie le pourcentage de surface brûlée que multiplie le poids du corps en kilos plus ration de base. On perfuse moitié en macro-molécules et moitié en électrolitre (3/4 de glucosé et 1/4 de bicarbonate). L'apport en NaCl doit être important. La moitié du volume total doit être perfusée dans les huit premières heures qui suivent la brûlure, le reste dans les seize heures suivantes. La ration de base correspond en moyenne à deux litres. A priori, la quantité perfusée ne doit pas dépasser 15 % du poids du corps (en fait, on l'adapte à l'état clinique et biologique).

Le deuxième jour, on injecte la moitié des quantités liquidiennes perfusées le premier jour.

Les jours suivants, chez les brûlés les plus graves les apports intra-veineux doivent être poursuivis pendant quelques jours pour assurer les apports hydriques et caloriques suffisants. Parfois l'apport oral est autorisé en complément de la réhydratation parentérale.

18.7.1.2 Traitement de la dénutrition : l'hypernutrition

En cas de brûlure étendue, la voie orale est impossible durant les 48 premières heures. L'alimentation entérale (5 à 6000 calories par jour) doit débuter dès que possible (parfois avec une nutripompe). L'alimentation parentérale serait utilisée en complément si nécessaire (notamment apport en polyvitamines). On surveille le poids et la protidémie.

18.7.1.3 Prévention et traitement d'infection

Sur les lieux mêmes de l'accident des pansements occlusifs stériles sont réalisés. L'antibiothérapie préventive de couverture est inefficace et dangereuse. Les antibiotiques sont prescris devant un syndrome septicémique patent (trois hémocultures positives et ils sont adaptés à l'antibiogramme).

18.7.1.4 Autres traitements

Oxygène, voire intubation (lésion pulmonaire).
Antalgiques.
Anxiolytiques.
Anticoagulants.
Lutte contre la déperdition calorique.
Maintien du brûlé dans une atmosphère chaude et humide.

18.7.2 Traitements locaux

Nettoyage en cas de brûlure étendue dans un bain à 37° en eau aseptisée à répéter fréquemment (parfois sous anesthésie).
Pansements soit occlusifs avec du Tulle gras et/ou des compresses humides, soit exposition à l'air.
Détersion chirurgicale jusqu'en zone de tissu bien vascularisé. Elle est suivie de pansements gras pour favoriser le bourgeonnement.
Greffe de peau mince. Elle est effectuée vers le vingt et unième jour sur les zones qui n'ont pas cicatrisé spontanément. En général, il s'agit d'une greffe en filet et peut parfois être effectuée en plusieurs temps.

18.7.2.1 L'excision de greffe précoce

Elle est parfois réalisée immédiatement pour gagner du temps. Il faut être certain du diagnostic de profondeur avant de la réaliser.

18.7.2.2 Incision et aponévrotomie de décharge

Elles sont réservées aux brûlures circulaires profondes des membres pour éviter l'ischémie distale (effet de garrot dû à l'oedème).

18.7.3 Traitements complémentaires

Nursing (éviter les escarres).
Rééducation (prévention des raideurs et des rétractions notamment par l'utilisation d'atèle de posture).
Les vêtements compressifs pour éviter la survenue de cicatrices hypertrophiques.
L'application de plaques de gel de Silicone.
Psychothérapie de soutien.
Le traitement des séquelles cutanées comprend d'une part la réalisation d'exérèse de cicatrices hypertrophiques, des greffes de peau (peau mince ou peau totale), de lambeau pour briser les rétractions cicatricielles. De plus, on peut utiliser la corticothérapie en injection locale, la kinésithérapie, la crénothérapie (douche filiforme dans des centres de cure du type la Roche Posay).
18.8 - Forme clinique

Sections

Sous-sections

18.8.1 Brûlures électriques

Elles sont deux types :
- Les brûlures par arc (flash électrique où le courant ne traverse pas l'organisme). Elles ressemblent aux brûlures thermiques.
- Les brûlures par contact direct avec le conducteur. Il existe un point d'entrée et un point de sortie avec un trajet intra-corporel à explorer. Il existe des complications immédiates de type cardiaque, neurologique, rénal et vasculaire.
18.8.2 Brûlures chimiques

Elles sont dues soit à l'action caustique d'un acide fort (chlorhydrique sulfurique nitrique ou d'une base forte (soude et potasse sur les téguments). Il faut d'abord diluer le caustique et l'éliminer. On réalise donc un lavage à l'eau si possible sous pression, large et abondant. Il doit durer longtemps (minimum 30 mn).

Examen ophtalmologique systématique.

18.8.3 Brûlures par radiation ionisante

Ce sont les radiodermites provoquées par les radiations électromagnétiques ou corps corpusculaires.

Cliniquement, il existe des radiodermites aiguës avec des ulcérations plus ou moins creusantes et douloureuses qui ne cicatrisent pas ou des radiodermites chronique à type de dystrophie cutanée (risque d'apparition d'épithélioma spinobasocellulaire).
LA CICATRISATION

19.1 Définition

C'est l'ensemble des phénomènes aboutissant à la fermeture d'une solution de continuité tissulaire.

Ce phénomène de réparation tissulaire met en jeu de nombreux processus cellulaires et moléculaires qui sont habituellement décrits en trois phases se chevauchant partiellement : phase vasculaire ou inflammatoire, phase proliférative et enfin phase de maturation. Seule la cicatrisation cutanée sera envisagée ci-dessous. La cicatrisation des autres tissus mous (ligaments, tendons, vaisseaux, viscères, etc.) comportent des étapes analogues avec cependant des aspects histologiques spécifiques propres à chaque structure.

19.2 Cicatrisation aiguë d'une plaie cutanée

La cicatrisation normale comporte trois grandes phases se chevauchant dans le temps.

19.2.1 Phase initiale vasculaire et inflammatoire

Elle consiste en la formation du caillot puis à la migration des cellules qui participent à la réaction inflammatoire. Cette première phase dure deux à quatre jours.

19.2.1.1 Etape vasculaire

Durant cette étape, la mise à nu du sous-endothélium vasculaire provoque l'adhésion et l'activation des plaquettes. Le caillot sert en partie à arrêter le saignement et, par ailleurs, il constitue la matrice provisoire, trame de la migration des cellules pro-inflammatoires, dermiques et épidermiques au niveau du site lésé. Les plaquettes activées libèrent des facteurs de croissance qui sont les véritables médiateurs cellulaires de la cicatrisation. Ces différents facteurs vont moduler les différentes phases cellulaires et ultrastructurales de la cicatrisation. On trouve notamment le PDGF (platelet-derived growth factor, le bFGF (basic fribroblast growth factor) et le TGF (transforming growth factor et ß).

19.2.1.2 Etape inflammatoire

Les différents produits provenant de la dégradation de la fibrine et de la lyse cellulaire, des peptides bactériens, des facteurs de croissance libérés par les plaquettes vont progressivement attirer les polynucléaires neutrophiles et les monocytes au niveau de la zone cicatricielle.

Les neutrophiles libèrent des enzymes protéolytiques qui favorisent la pénétration des cellules dans la plaie ainsi que des cytokines pro-inflammatoires qui participent à la migration et à la prolifération des différents fibroblastes et kératinocytes. Ils ont également un rôle de détersion locale.

Les monocytes qui ont migré dans la plaie se différencient ensuite en macrophages activés. Ceux-ci libèrent dans la plaie d'autres facteurs de croissance (TGFß, le Tumor necrosis factor (TNF), le vascular growth factor(VEGF) et le PDGF). Ces facteurs amplifient la réponse inflammatoire et stimulent la formation du tissu de granulation. Ces macrophages comportent également un rôle de détersion locale par phagocytose des micro-organismes et des débris nécrotiques. Dès le cinquième jour, les cellules inflammatoires se font plus rares, les fibroblastes deviennent le type cellulaire prédominant.

19.2.2 Phase de réparation tissulaire

Cette période dure environ 10 à 15 jours.

19.2.2.1 Formation du tissu de granulation

Cette période correspond à la prolifération des fibroblastes, à l'angiogenèse et à la synthèse de la matrice extracellulaire. Différentes cellules (fibroblastes, macrophages, cellules endothéliales) migrent dans la plaie. Cette phase est orchestrée par les différents facteurs de croissance présents dans la zone cicatricielle (épidermal growth factor (EGF), le TNF, le TGFß et le PDGF).

La migration fibroblastique est précoce. Elle est favorisée par la présence de récepteurs spécifiques (intégrine) à la surface de leur membrane cellulaire. Les fibroblastes à la fois synthétisent et remodèlent une nouvelle matrice extracellulaire qui se compose dans un premier temps de collagène de type III, puis progressivement de collagène de type I conférant des qualités mécaniques meilleures à la cicatrice.

La matrice transitoire formée dans la première phase sert de support à la migration des cellules. Au stade précoce, la zone cicatricielle est une fibrose comportant de nombreux fibroblastes et une trame fibrillaire lâche en périphérie. Différents enzymes protéolytiques, pour la plupart produits par les fibroblastes, ainsi que des dérivés de la plasmine sont nécessaires à la migration cellulaire et au remodelage matriciel.

Les cellules endothéliales, pour leur part, migrent progressivement à partir des vaisseaux sains les plus proches de la zone cicatricielle. Ils sont eux-mêmes sous la dépendance de facteurs de croissance (le bFGF, le VEGF, ainsi que différents composants de la matrice extracellulaire. Progressivement, un néo-réseau vasculaire indifférencié se développe dès le cinquième jour de la cicatrisation. Il existe alors un « bourgeon charnu » comprenant des fibroblastes, un infiltrat inflammatoire résiduel (monocytes, lymphocytes, polynucléaires) de la fibrine et des néo-vaisseaux dans une trame fibrillaire oedémateuse lâche.

Par la suite, la contraction de la plaie va permettre le rapprochement des berges. Cette contraction est liée à la transformation progressive de certains fibroblastes en myofibroblastes capables d'initier une contraction et de transmettre cette activité au tissu avoisinant par l'intermédiaire d'interactions complexes entre les protéines de la matrice extracellulaire et leur cytosquelette.

19.2.2.2 Epithélialisation

Les cellules épithéliales pour leur part, migrent progressivement à partir des berges de la plaie. Les facteurs de croissance contrôlant cette phase d'épithélialisation sont l'EGF, le KGF (kératinocyte growth factor) et les TGF et ß produits par les fibroblastes eux-mêmes ou par les kératinocytes. Lorsque la plaie est fermée par une monocouche de kératinocytes, la migration de ceux-ci s'arrête et ils se multiplient et se différencient. Une membrane basale se reconstitue progressivement. Secondairement, l'épiderme est colonisé par des mélanocytes.

19.2.3 Troisième phase : maturation et remodelage

La matrice extracellulaire va progressivement être remodelée dans les deux mois qui suivent la fermeture de la plaie. La maturation secondaire se poursuit parfois pendant deux ans avec une diminution progressive du tissu de granulation, l'élaboration d'une structure collagénique plus dense et l'organisation du réseau vasculaire. Différentes métallo-protéinases ainsi qu'une série d'enzymes dégradant la matrice extracellulaire ainsi que leurs inhibiteurs interviennent dans les phénomènes de remodelage matriciel. Ce phénomène est un équilibre entre les phénomènes cataboliques et anaboliques au niveau de la zone cicatricielle

A partir du 21^ème jour, la contraction de la plaie est terminée. Cependant, si le contenu en collagène est maximal à ce moment, la résistance de la cicatrice ne correspond qu'à 15 % de celle d'une peau normale. La maturation progressive de la cicatrice permet d'accroître cette résistance jusqu'à 80 voire 90 % de la force initiale à la sixième semaine. Ces zones cicatricielles sont cependant moins résistantes et moins élastiques qu'une peau normale. Ceci s'explique par un déficit relatif en élastine et par la relative désorganisation de la nouvelle matrice extracellulaire.

19.3 - Formes particulières de cicatrisation

Sections

Sous-sections

Sous-sous-sections

Le processus de cicatrisation normal peut cependant être retardé, modifié ou altéré, voire hypertrophié.

19.3.1 Cicatrisation en excès

Les chéloïdes sont des lésions cutanées nodulaires intradermiques fibreuses, exubérantes avec des extensions dites en « pattes de crabe ». Les cicatrices chéloïdes, à la différence des cicatrices hypertrophiques, continuent à évoluer après le sixième mois. Elles correspondent à une activité fibroblastique excessive avec production anormale de fibres collagènes épaissies et hyalinisées. La pathogénie de ce phénomène est encore mal comprise. Certains facteurs favorisent l'apparition de ces cicatrices chéloïdes : population mélano-dermique, jeune âge, localisations préférentielles (partie inférieure du visage, lobules de l'oreille, région thoracique haute et la région pré-sternale en particulier).

Les cicatrices hypertrophiques pour leur part, sont limitées à la zone traumatisée et ne présentent pas d'extension. Ces cicatrices ont par contre tendance à régresser spontanément à la différence des cicatrices chéloïdes qui ont une tendance à la récidive après résection chirurgicale.

Le botryomycome est une petite tumeur vasculaire inflammatoire, pédiculée et non épidermisée. Il correspond à une prolifération endothélio-capillaire anormale et inflammatoire qui empêche l'épithélialisation. L'exérèse du botryomycome permet d'obtenir une épidermisation et la fin de la cicatrisation.

19.3.2 Cicatrices rétractiles

Ces rétractions anormales sont souvent le résultat d'une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions cutanées. Elles sont fréquentes après des brûlures profondes. Dans certains cas, elles peuvent avoir des répercussions fonctionnelles notamment au niveau de la mobilité des membres. Le phénomène physiologique sous tendant ces rétractions est encore mal connu.

19.3.3 Retards de cicatrisation

De nombreux facteurs favorisent les retards de cicatrisation. De nombreux facteurs peuvent entraver le déroulement normal des différentes phases de la cicatrisation.

19.3.3.1 Les micro-organismes

La présence de bactéries dans les plaies chroniques est fréquente et contribue au recrutement cellulaire lors de la phase inflammatoire. Pourtant, une prolifération bactérienne excessive entraîne une lyse cellulaire et dégrade progressivement la matrice extracellulaire, ce qui favorise les microthrombi. Tout ceci contribue à retarder la cicatrisation.

La colonisation d'une plaie par des micro-organismes est habituelle. Si le taux de germes reste inférieur à 10⁵ germes par gramme de tissu, le plus souvent, cette flore de surface n'entraîne pas de lésion infectieuse. Seul, le streptocoque ß hémolytique nécessite un nombre de germes moins important pour entraîner une infection (10³ germes par gramme de tissu).

19.3.3.2 La malnutrition

Les carences en calories et en protéines ont les conséquences les plus importantes. Elles altèrent l'ensemble des phases de la cicatrisation. La phagocytose est altérée. Les différentes carences vitaminées peuvent entraîner une réponse inflammatoire inadaptée (déficit en vitamine A) ou une insuffisance de production de collagène par les fibroblastes (déficit en vitamine C).

19.3.3.3 Pathologies vasculaires

Les patients présentant des pathologies vasculaires affectant les vaisseaux présentent une aptitude moindre à cicatriser. L'artériosclérose entraîne par exemple une hypoxie des membres inférieurs en particulier, responsable des difficultés cicatricielles rencontrées à ce niveau par les patients âgés ou fumeurs.

Dans l'insuffisance veineuse, les mécanismes sont plus complexes. Un ralentissement circulatoire avec hypoxie de stase s'associe à la formation de manchons fibrineux autour des capillaires qui altèrent la diffusion de l'oxygène. Certaines anomalies rhéologiques provoquant une hyperaggrégabilité plaquettaire ainsi qu'une diminution de la fibrinolyse locale. D'autre part, des phénomènes de piégeage des leucocytes peuvent être à l'origine de relargages secondaires d'enzymes protéolytiques, de cytokines (TNF) et de radicaux superoxydes entraînant des altérations endothéliales et des destructions tissulaires.

19.3.3.4 Le diabète

Les patients diabétiques présentent fréquemment des retards de cicatrisation. Le maintien d'une glycémie normale paraît essentiel pour une cicatrisation normale. En effet, les fonctions leucocytaires sont modifiées par l'hyperglycémie (diminution de la phagocytose et du chimiotactisme). Le risque infectieux est dès lors accru. Par ailleurs, les modifications du système neurovégétatif rencontrées chez les diabétiques entraînent des shunts artériolo-veinulaires entraînant une hypoxie cutanée secondaire par exclusion de certaines zones capillaires cutanées. Les atteintes sensitives entraînent pour leur part, des remaniements des zones d'appui au niveau de l'architecture du pied. Ces différents facteurs exposent les patients diabétiques à des plaies chroniques extrêmement difficiles à cicatriser, se compliquant souvent de phénomènes infectieux qui peuvent entraîner secondairement des amputations (mal perforant plantaire diabétique).

19.3.3.5 Le stress

Le stress semble être un cofacteur capable de ralentir le processus de cicatrisation. L'explication physiopathologique repose sur une stimulation sympathique avec libération de substances vasoconstrictives.

19.3.3.6 Les déficits immunitaires

Les patients immunodéprimés (VIH, cancers, traitements immunosuppresseurs) présentent fréquemment des défauts de cicatrisation. La phase inflammatoire est souvent altérée chez ces patients, la possibilité de détersion des zones cicatricielles semble diminuée. Il en va de même pour la résistance aux infections.

19.3.3.7 Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques

Les thrombopénies et les déficits en facteurs de coagulation perturbent la formation du caillot initial et de la matrice provisoire fibrineuse.

19.3.3.8 Les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les corticostéroïdes, lorsqu'ils sont administrés par voie systémique et à forte dose, retardent la cicatrisation. Cet effet semble être en rapport avec l'action anti-inflammatoire de ces substances qui inhibent la prolifération fibroblastique, la synthèse du collagène et l'épithélialisation. Les corticoïdes par administration locale inhibent la phase de bourgeonnement des plaies.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens entraînent une vasoconstriction et suppriment la réponse inflammatoire. Ailleurs, ils diminuent la synthèse de collagène et les phénomènes de contraction des plaies. Ils semblent augmenter par ailleurs le risque infectieux ainsi que la migration des leucocytes. Ceci est le résultat d'étude chez l'animal, chez l'homme, il n'est pas certain que l'utilisation de ces produits aux doses habituelles aient des conséquences sur le processus de cicatrisation.
**************************************

LES PANSEMENTS POUR BRULURES : MEMENTO DES PRODUITS ET DISPOSITIFS LOCAUX

Lallement N., Bargues L.

  Service des Brûlés, Hôpital Militaire d'Instruction Med V, Rabat -Maroc

     RÉSUMÉ.

Les brûlures bénéficient de traitements locaux au cours des cinq phases de cicatrisation. Le but de ces travaux est de résumer sous forme pratique les différents topiques proposes par l'industrie pharmaceutique et disponibles à l'hôpital ou en ville. Les produits sont répartis en dix grandes classes thérapeutiques et présentés sous forme de tableaux pour faciliter la prescription. Les indications, propriétés, avantages et limites des traitements sont rappelés.

Mots clés : Brûlures, cicatrisation, traitement local.

Introduction

La prise en charge de brûlures aiguës en milieu hospitalier (centre de brûlé, service non spécialisé, ambulatoire) ou en milieu non hospitalier (consultation en ville) nécessite une connaissance des nombreuses classes thérapeutiques et des dispositifs utilisables localement.

  But

   Le but de ce travail est de présenter sous forme schématique et simplifiée les différentes produits mis à notre disposition par l'industrie pharmaceutique pour le traitement des brûlures. Ce guide cherche à simplifier la prescription quotidienne des agents les plus utilisés pour les soins locaux de brûlures suivies en ambulatoire ou en consultation [1].

Méthode

  Après recueil des agents disponibles sur le marché (sources obtenues auprès des visiteurs médicaux et des sites internet des laboratoires pharmaceutiques), les agents sont classés par familles thérapeutiques. Les tableaux reportent l'utilisation habituelle des agents en pratique clinique et leurs les indications reconnues (source Dictionnaire Vidal, 2006) [2].

  Physiopathologie

  La cicatrisation des brûlures se divise en cinq phases [3], dont la chronologie est la suivante : prevention initiale des infections, détersion, granulation (ou bourgeonnement), épidermisation, maturation.

Différents topiques sont employés au cours des différentes phases de cicatrisation [4] . La préoccupation constante est de prévenir l'infection, complication de la phase aiguë mais aussi des phases tardives, qui ralentit le processus d'épidermisation ou de couverture cutanée définitive [5].

Classification:
SLIDESHOW LA BRULURE LES TOPIQUES:
1) Pansements antibactériens

a) Propriétés

Les pansements antibactériens existent sous forme de crèmes (et pommades) ou sous forme de pansements imprégnés. Its contiennent, seuls ou associés, des antibiotiques (sulfadiazine) et / ou des dérivés de l'argent (sels d'argent ou ion argent)

b) Indications

phase aiguë de la brûlure (6 à 10 premiers j ours) en prévention des infections locales, essentiellement les cocci gram positif (staphylocoque) et bacille gram négatif (pyocyanique)

c) Contre indications

Grossesse, allergie aux sulfamides

d) Utilisation

Application quotidienne en couche épaisse pour les crèmes sous des compresses stériles séches

Application un jour sur deux pour les pansements imprégnés e) Intérêts et limites

Prévention des infections locales, effet analgésique des crèmes appliquées sur les brûlures récentes

Création dune couche par dessiccation des crèmes (" pseudo escarre " simulant une brûlure plus profonde).

2) Hydro colloïdes
a) Propriétés

Couche interne absorbante composée de Carboxy Methyl Cellulose (CMC) maintenant un milieu chaud et humide pour tous les stades de la cicatrisation b) Indications Brûlures du premier degré et deuxiéme degré (superficiel et profond), exsudatives Prises de greffe c) Contre indications Brûlures infectées cliniquement Brûlures sèches, nécroses étendues, brûlures du troisième degré
d) Utilisation

Remplacement tous les 3 à 6 jours (jusqu'à une semaine)

e) Intérêts et limites

Dispositif autocollant ayant une grande facilité d' emploi et disponible sous des présentations multiples (forme épaisse pour plaies exsudatives, forme transparente pour plaies peu exsudatives)

Odeur désagréable du pansement. Décollement de la plaque sous l'effet des exsudats qui ressemblent à du pus.

3) Hydro cellulaires a) Propriétés

Dérivé de polyuréthane (très absorbant et non adhérent) au contact de la plaie, posé sur un support externe pouvant être adhésif

b) Indications

Brûlures aprés détersion (stade de granulation et épidermisation) et exsudatives

c) Contre indications

Brûlures sèches (escarres non détergées ou partiellement détergées)

d) Utilisation

Remplacement non traumatique d'un pansement non aâhérent tous les 1 à 7 jours selon le caractère exsudatif de la plaie

e) Intérêts et limites

Pouvoir d'absorption élevé, conformabilité en présence de silicone, confort. Pas de délitement liquide du pansement, pas d'odeur contrairement aux hydro colloïdes. Préférer les formes adhésives qui ne nécessitent pas de pansement secondaire. Coût élevé.

4) Hydro gels

a) Propriétés

Dérivés de CMC en phase aqueuse libérant dans la plaie des quantités importantes d'eau, présentés sous forme de gels

b) Indications

Brûlures sèches non exsudatives, détersion des nécroses et escarres de brûlures

c) Contre indications

Brûlures humides exsudatives et détergées

d) Utilisation

Remplacement tous les 3 à 4 jours suivi dune détersion mécanique lors du remplacement du pansement e) Intérêts et limites Détersion des brûlures, ramollissement des nécroses sèches Recouvrir par un pansement secondaire
5) Hydro fibres

a) Propriété

Forme particulière dhydro colloïde (forme pure non tissée) ayant de fortes propriétés absorbantes

b) Indications

Brûlures détergées et exsudantes

c) Contre indications

Plaies sèches et nécrosées

d) Utilisation

Remplacement tous les trois à cinq jours. e) Intérêts et limites Pouvoir absorbant supérieur aux alginates, non adhérent. Pouvoir anti bactérien en association aux ions argent. Coût élevé.

6) Alginates

a) Propriétés

Polymères d'origine végétale ayant un grand pouvoir absorbant, des propriétés hémostatiques et des propriétés de détersion des nécroses par absorption. b) Indications Brûlures partiellement ou complètement détergées, exsudatives. Prises de greffe hémorragiques.

c) Contre indications

Brûlures sèches et sans aucune détersion

d) Utilisation

Application après humidification au sérum physiologique en cas d'hémorragie. Application sans humidiBcation en cas d'exsudation importante.

e) Intérêts et limites

Grand pouvoir absorbant et hémostatique. Nombreuses présentations.. Nécessite un pansement secondaire

7) Charbons

a) Propriété

Absorption et drainage des germes et des exsudats

b) Indications

Brûlures en phase de détersion et infectées. Brûlures en phase de détersion avec risque infectieux.

c) Contre indications

Brûlures sèches sans détersion, nécroses sèches

d) Utilisation

Remplacement journalier de plaies infectées e) Intérêts et limites

Absorption des odeurs et des exsudats. Nécessite un pansement secondaire.

8) Tulles et interfaces

a) Propriétés

Maillage imprégné de corps gras, inerte ou associé à des produits actifs (corticoïde, antiseptique type povidone iodée, antibiotique) possédant des pouvoirs de cicatrisation au contact de la plaie. Tulle si expansion large permettant au tissu de granulation de passer dans les mailles, interface si expansion faible ne permettant pas au tissu de granulation de passer dans les mailles.

b) Indications

Bourgeonnement et épidermisation des brûlures de toute profondeur.

c) Contre indications

Plaies exsudatives.

d) Utilisation

Remplacement tous les deux à quatre jours. e) Intérêts et limites

Peu coûteux, plusieurs formes disponibles contenant des produits actifs.

9) Films

a) Propriétés

Film en polyuréthane transparent, adhésif et inerte, semi perméable.

b) Indications

Brûlures superficielles (deuxième degré superficiel). Prises de greffe.

c) Contre indications

Plaies infectées. Plaies exsudatives.

d) Utilisation

Phase tardive de cicatrisation. Protection de l'épidermisation acquise.

e) Intérêts et limites

Simplicité d'emploi et faible coût, visualisation de la plaie. Non absorbant. Favorise l'infection

10) Collagènes

a) Propriété

Action anti inflammatoire locale et limitation des cicatrices chéloïdes.

b) Indications

Cicatrices de brûlures, chéloïdes ou hypertrophiques, récentes.

c) Contre indications

Brûlures non épidermisées

d) Utilisation

Gel de silicone, auto adhérent, souple, modulable et transparent, à appliquer sous les orthèses de compression

Pansement adhésif à remplacer tous les j ours, sans compression. Gel de silicone à appliquer deux fois par jour en couche mince, sans recouvrir de pansement.

e) Intérêts et limites

Coût, traitement de longue durée

Indications

La surveillance régulière des brûlures au cours des pansements itératifs, l'évaluation de la phase de cicatrisation, la recherche clinique et bactériologique (écouvillons) de surinfection, la réévaluation régulière des topiques employés permettent de conduire avec efficacité une cicatrisation dirigée de brûlure (photographies n° 1, n°2, n°3~.

Tout échec de cicatrisation en trois semaines de soins locaux adaptés, toute brûlure du troisième degré dépassant 1 % de la Surface cutanée totale nécessite un avis en milieu spécialisé ou en en centre de brûlés [ 1 ] .

La place respective des différentes families de pansements et dispositifs locaux pour brûlures peut figurer dans un schéma de prescription (figure 1). Cette base de prescription est à adapter lors de la surveillance soigneuse et régulière des brûlures.
*************************************************************

VIDEOS LE GD BRULE LA GREFFE/LA REEDUCATION

clic : LA PEAU EN DETAILS :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=1

Clic : LES DEGRéS DE BRULURE:

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=2

Clic:LES SOINS DES GRANDS BRULéS:

ATTENTION IMAGES DIFFICILES

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=3

Clic: LE SUIVI DES GRANDS BRULés :

ATTENTION IMAGES DIFFICILES

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=54&IdBloc=4

**********************************************

Lien interessant a cliquer :

http://www.medbc.com/meditline/review/brulures/default.htm

******************************

LA BRULURE CHEZ L'ENFT :

Video emission LA BRULURE CHEZ L'ENFANT :

Brûlures de l'enfant : le danger vient de l'intérieur

Sept fois sur dix, l’enfant se brûle au domicile. Des situations anodines peuvent être avoir des conséquences graves. Un premier conseil, penser à éloigner de vos enfants tout ce qui est susceptible de brûler.

Précautions à prendre pendant la préparation des repas. Tournez le manche de la casserole vers l'intérieur de la cuisinière, côté mur de manière à ce que l’enfant n’y accède pas. Ne laissez pas une soupière trop chaude à portée de main ni une friteuse dont l'huile bout jusqu'à 160-170°C.

L’eau chaude sanitaire est à l'origine d'un tiers des brûlures de l'enfant.

Ne négliger pas l’eau chaude du robinet. Effectivement, l’eau chaude du robinet peut brûler un enfant. Un bébé mettra quelques secondes avant de réagir à une eau trop chaude. Des secondes pendant lesquelles la brûlure peut s'installer.

Eau du bain, pensez y. Avant de baigner votre enfant, vérifiez que l'eau est bien à 37°C. Sachez que vous pouvez équiper votre robinetterie d'un mitigeur qui fixera la température de l'eau.

Dans tous les cas, faites couler l'eau froide avant l'eau chaude et une dernière fois l'eau froide, pour refroidir le robinet.

Les brûlures dites internes. Elles sont causées par l'ingestion de boissons trop chaudes. Les voies aériennes peuvent gonfler et s'obstruer, l'enfant peut alors s'étouffer.

Vérifier la température du biberon. C’est une précaution indispensable. Surtout si il a été chauffé au four à micro-ondes : le verre ou le plastique peut être froid mais le liquide à l'intérieur brûlant. Un conseil, agiter le biberon et verser quelques gouttes de lait sur son avant-bras pour s'assurer de la température du liquide

BRULURE DE L'ENFT SAVOIR PRENDRE SES PRECAUTIONS:

CLIC: http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=127&IdBloc=2

Brulures et degres de gravite:

Clic: http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=127&IdBloc=3

Brulures et greffes de peau :

Clic: http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=127&IdBloc=4

Generalites brulure de l'enft

Clic: http://sfisi.asso.fr/telechargement/brulures_generalites.pdf

*********************

admission d'1 brulé , evaluer la superficie brulée

1 :EVALUATION DE L'ETENDUE DE LA BRULURE:

/La règle des neuf de Wallace [modifier]

L'étendue de la brûlure peut être évaluée rapidement grâce à la « règle des neuf » de Wallace. La tête représente 9 % de la surface corporelle, chacun des bras représente 9 %, chaque jambe 18 %, le dos et l'avant du torse 18 % chacun, la région génitale et la paume des mains environ 1 %.

Règle des neuf pour un adulte :

Règle des neuf pour un enfant :

Partie corporelle	Surface atteinte
Tête et cou	9 %
Face antérieure du tronc	18 %
Face postérieure du tronc	18 %
Chaque jambe	18 % (×2)
Chaque bras	9 % (×2)
Périnée	1 %
Total	100 %

Partie corporelle	Surface atteinte
Tête et cou	17 %
Face antérieure du tronc	18 %
Face postérieure du tronc	18 %
Chaque jambe	14 % (×2)
Chaque bras	9 % (×2)
Périnée	1 %
Total	100 %

2: salle d'admission d'un brulé (nouveau centre nouvelle salle) :

admission d'un brulé

patou | MySpace Vidéo

BOX SECTEUR CHAUD(ancien centre) =

GRAND BRULé ...

toute chambrelibre doit etre prete a recevoir 1 grand brulé !

Assures toi que ce soit le cas , ou remontes la .......

si admission annoncée , plus zen si tu sais que tu ne dois pas remonter en catastrophe 1 chambre

tellement + cool de bosser zen , toujours pret !!!!!!!!!!!

T'ES PRET ?

VIENS ON LA REMONTE !!!

ALORS :

LE SCOPE :

pulses = queue de cheval (electrodes)

TA = PNI/ module PAS/(si swann ganz mets 1 segond module PAS)

Temperature = module thermique

Respiration = module saturometre (les FR seront données par les electrodes bien placées sur le thorax malade , donc la queue de cheval )

LES MANOMETRES :

Debitmetre o2t +systeme humificateur + raccords o2T x2 (via malade et via AMBU)

debitmetre AIR (aerosol)

ManometreVIDE (systeme aspi, + bubble + socle rigide +aspipack + sifflet + Sondes aspi + necessaire rincage sifflet)

STETHOSCOPE

DETROMPEURS pour systeme onduleur +

rallonge pour branchements seringues amines

LE CHARIOT :

electrodes , seringues ,bouchons, soins opht serum phy, vaseline, fossets, raccords gastriques, aiguilles (ktt butterfly vacutainers aiguilles trocard IM SC DEXTROS) spara steristrip mepores opsites

cordons metalline rasoirs lames serum phy

beta : rouge jaune verte

fungizone bica eppi

THERMOMETRE RECTAL

bocal gastrique bubble eppi 1l seringue gastrique , citrate

pvc (colonne d'eau tubulure standard)

sondes aspi , sondes o2 , raccords o2

champs draps

CHEK LIST

GUEDELS

GAROT

COMPRESSES GANTS STERILES

LIT MOUSSES LIT

chariot 3 potences + pousses seringues + pompes + brassard PAS (et support PAS) + porte rampe

Boite aiguilles souillées

DIVERS ELIMINATION MALADE :

bocal diurese /24h bandelettes glyco ceto

bassin

pistolet si homme

SUPPORTS sacs poubelles , sacs linge

TABLE

CUILLERE PESON / BAIGNOIRE

MATERIEL DESINFECTION PAROIES BAIGNOIRE

GANTS NON STERILES

COMPRESSES NON STERILES

DIVERS MENAGE : serpiere balai

OUFF c'est FINI

N'oublies pas de monter la temperature de la chambre au maximum

*************

tout sur la brulure Posté le Vendredi 6 Février 2009 à 18h17

LA NUTRITION DU BRULé

Service de Biochimie A et INSERM U341, Hôtel-Dieu, AP-HP et Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Faculté de Pharmacie - Université Paris 5

RÉSUMÉ. La brûlure est l'état 1e plus hypercatabolique qui soit et la relation qui existe entre état nutritionnel, cicatrisation et immunité fait que la nutrition est une thérapeutique essentielle chez le brûlé.Le recours à la nutrition artificielle est nécessaire en cas de brûlure > 20 % et, dans ce cadre, la nutrition entérale doit être privilégiée.L'apport calorique peut être calculé par la formule de Curreri ou, mieux, être mesurée par calorimétrie indirecte. Le rapport glucides/lipides doit être de 75/25 et l'apport azoté être de l'ordre de 0,40 g N/Kg/j.L'apport d'oligo-éléments et de vitamines doit faire l'objet d'une attention particulière. Parmi les manipulations qualitatives, seul l'a-cétoglutarate d'ornithine a fait la preuve de son efficacité.La surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports est primordiale dans la mesure où un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable : la cicatrisation est retardée et/ou de mauvaise qualité. Idéalement, elle intégrera des paramètres cliniques, anthropométriques et biologiques.

Mots clés : nutrition, acides aminés, lipides, évaluation, cicatrisation.

introduction

Parmi les états post-traumatiques, la brûlure sévère est celle qui entraîne les plus grandes altérations métaboliques. Celles-ci sont médiées par une hypersécrétion de cortisol, de glucagon, de catécholamines et de cytokines pro-inflammatoires, en particulier l'interleukine-6 [1]. L'action de ces hormones cataboliques est renforcée par l'existence fréquente d'une résistance à l'insuline. La conséquence de cette réaction hormonale est un accroissement des dépenses énergétiques qui peut atteindre 100% chez les brûlés sévères. La majeure partie de ces besoins est assurée par le glucose synthétisé dans la voie de la néoglucogenèse laquelle fait largement appel aux acides aminés. Ceci explique que les pertes azotées peuvent atteindre jusqu'à 40 g/jour, soit plus de 300 g de protéines/jour, soit encore l'équivalent de 1,5 kg de masse musculaire/jour. En outre, il existe une exsudation protéique au travers des zones brûlées représentant jusqu'à 25% des pertes azotées [2]. De tels niveaux de perte peuvent durer 7 à 10 jours voire plus, -ce qui explique que la brûlure soit une source de dénutrition aiguë majeure. D'où l'importance d'un programme de renutrition adapté chez ces patients et ce d'autant plus qu'il existe une relation étroite entre état nutritionnel et cicatrisation, d'une part, et état immunitaire, d'autre part. La nutrition chez le brûlé doit donc être considérée comme une thérapeutique essentielle et non comme un traitement adjuvant [2].

Cette revue générale concerne la brûlure de l'adulte à l'exclusion des brûlures caustiques et électriques.

Besoins et apports en calories

Les besoins caloriques peuvent être calculés à l'aide de formules estimant les dépenses métaboliques, telles que celle de Harris et Benedict, corrigées d'un facteur prenant en compte l'importance de la brûlure [3, 4]. Cependant, l'utilisation de formules ne peut conduire qu'à une estimation très approximative des besoins puisque ceux-ci sont très dépendants de facteurs tels que la surface, la profondeur et la localisation de la brûlure, et de l'existence d'une infection [5].

Pour cette raison, la mesure des dépenses énergétiques, par exemple à l'aide de la calorimètrie indirecte, est préférable [6]. Néanmoins, lorsque cette méthodologie n'est pas disponible, le recours à une formule est indispensable. Parmi celles-ci (voir [7]), celle de Curreri reste très populaire

Apports caloriques = 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/p.cent de surface brûlée.

L'apport calorique a pu atteindre 50 Kcal/Kg/jour [8].

De tels niveaux d'apport ne sont probablement plus utiles ni souhaitables, car les brûlés sont moins hypermétaboligues qu'ils l'étaient dans le passé [9] en raison des progrès médico-chirurgicaux réalisés (excision greffe-précoce, contrôle de la température ambiante, pansement occlusif, prise en charge de la douleur, contrôle des infections).

Un apport exclusif sous forme de glucides présente l'inconvénient d'entraîner une hyperventilation.

De plus, l'intolérance au glucose (cf. supra) est responsable d'une hyperglycémie et d'une glycosurie. Cependant, l'apport lipidique doit rester modéré chez le brûlé, de l'ordre de 20% - 25% des calories [2,7]. En effet, Garrel et coll [10] ont bien montré qu'un apport faible en lipides (15% de l'apport calo~rique total) diminuait la morbidité infectieuse et 3 réduisait le temps d'hospitalisation comparé à des h patients recevant 35% de leurs apports caloriques [-sous forme de lipides. L'apport lipidique est effectué ~wsoit sous forme de triglycérides à chaînes longues (TCL), soit plutôt sous forme d'un mélange (1:1) de TCL et de TCM, car il existerait chez le brûlé un Îdéficit prolongé en carnitine [7].

En pratique, l'augmentation progressive de l'apport de ucose associée à une insulinothérapie permet de intenir la glycémie aux environs de 10 mmol/1 et de venir l'apparition d'une glycosurie [2]. L'apport de lucose souhaitable est de l'ordre de 5 mg/Kg/min [9] t ne doit pas dépasser 6,8 mg/Kg/min, seuil à partir itquel le glucose est associé à une lipogenèse nette. iu-delà (9 mg/Kg/min), il existe de plus un risque de stétatose hépatique [7].

Besoins et apports azotés

Les apports azotés doivent être de l'ordre de 0,40 glKg/j sorte que le rapport calorico-azoté est compris entre 10 et 125 Kcal/gN. Cependant, il faut reconnaître qu'il Ëxiste aucune base scientifique pour fournir des apports aussi élevés [11, 12]. L'apport azoté doit être effectué sous forme de protéines entières puisqu'il a été montré [13] qu'un régime formé de peptides n'offre pas d'avantage particulier chez le brûlé.

Besoins et apports en micronutriments

1) Oligo-éléments

Le brûlé est en règle carencé en oligo-éléments en rapport avec la fuite de ceux-ci au niveau des zones brûlées [2] et/ou dans les urines et par séquestration tissulaire [14]. Leur apport doit donc faire l'objet d'un soin particulier d'autant plus que certains, tels le zinc, le cuivre et le sélénium, sont essentiels pour la cicatrisation et/ou la fonctionnalité des cellules immunitaires : un apport de ces trois oligo-éléments de 4 à 6 fois le niveau des apports nutritionnels conseillés entraîne une diminution des complications infectieuses et de la durée d'hospitalisation en centre de brûlés [ 15] (tableau I).

Certains oligo-éléments, tels que le chrome et le molybdène, pourraient jouer un rôle régulateur du statut protéique chez le brûlé [14]. Leur niveau d'apport optimal n'a cependant pas été étudié à ce jour.

2) Vitamines

Des apports importants en certaines vitamines sont justifiés chez le brûlé en raison de leurs propriétés ; Vitamine C : maintien de la fonction immunitaire, lutte contre le stress oxydant ;

Vitamine B 1, B6, B 12 : participation à la cicatrisation ; Vitamine E : lutte contre le stress oxydant ;

Vitamine A : lutte contre l'ulcère de stress.

Les apports proposés par l'équipe de Percy [7] sont résumés dans le tableau I.

Hydrosol polyvitaminé	4 ml/jour
Vitamine C	1 g/j
Vitamine B9	5 mg/5j
Vitamine B 12	100 mg/Sem.
Vitamine KI	50 mg/sem.
Vitamine A	10 000 UI/j
Vitamine E	10 mg/j
Givre	3 mg/jour*
Sélénium	300 mg/j *
Zinc	20 mg/j *
* pour une NE apportant 2000 Kcal/jour

Table I- Reccomandations d'apport en vitamines et oligo-éléments chez le brulé [7,14]

Techniques d'apport

La nutrition artificielle est indiquée dès lors que l'apport oral ne permet pas de couvrir les besoins (en général lorsque la SCB atteint 20%) ou qu'il est rendu impossible (brûlure faciale, trachéotomie, lésion d'inhalation avec ventilation mécanique etc.).

Elle est également utilisée secondairement en cas de dénutrition (préalable ou se développant en cours d'hospitalisation) et devant un retard de cicatrisation [8]. Dans ce cadre, la voie entérale doit être privilégiée car, chez le brûlé (excepté dans le cas d'une brûlure caustique qui sort du champ de cette revue générale), le tube digestif est fonctionnel. De fait, la voie entérale (NE) présente de nombreux avantages par rapport à la nutrition parentérale (NP) [16]

Elle maintient la trophicité du tractus gastrointestinal en favorisant la libération de facteurs de croissance. A ce titre la NE protège l'organisme du phénomène de translocation bactérienne.
Elle permet d'apporter des nutriments sous une forme plus physiologique.
Elle est moins iatrogénique que la NP et, en particulier, limite le risque d'infection.
Elle est moins coûteuse.

La NE est en règle naso-gastrique.

La nutrition par gastrostomie limite le risque de régurgitation et d'inhalation [2]. Certains préconisent un apport par jéjunostomie [9].

La NE précoce (mise en place dans les 6 heures suivant la brûlure) a fait les preuves de son efficacité en clinique, depuis le travail initial de Gianotti et Coll. [17] sur l'animal qui avait montré que la NE précoce diminue la réponse catabolique, limite la translocation intestinale des bactéries et protège l'intestin de l'hypotrophie. En règle générale, la NE peut commencer dès l'admission dans le Service en utilisant un produit hypocalorique (0,5 cal/ml) à un débit de 25 mllh [7]. La montée en charge est ensuite fonction de la tolérance, en principe par paliers de 25 ml/h tous les 8 heures.

Les complications de la NE chez le brûlé sont celles habituellement rencontrées lorsque l'on utilise la méthode [18] avec une prévalence un peu plus élevée de la diarrhée [9]. Le météorisme est également fréquent,, obligeant parfois à arrêter la NE [8].

La NP peut être réalisée en complémentation de la NE lorsque les apports à l'aide de cette dernière sont insuffisants et qu'un cathéter est déjà en place pour une autre raison ou lorsque la NE est mal tolérée (diarrhées), notamment chez les patients atteints d'un sepsis.

Manipulations qualitatives de l'apport nutritionnel

La brûlure détermine des besoins particuliers en nutriments lesquels peuvent en outre posséder des propriétés régulatrices particulières, en particulier sur le turn over protéique, le statut immunitaire et la fonctionnalité intestinale.

Ces nutriments sont appelés pharmaconutriments et ont fait l'objet d'un intérêt considérable ces dernières années.

Acides aminés à chaîne ramifiée (AACR)

La base rationnelle de l'utilisation de régimes enrichis en AACR repose sur l'observation maintenant ancienne [19, 20] que la leucine stimule les synthèses protéiques et inhibe la protéolyse lorsqu'un muscle est incubé ex vitro en présence de concentrations élevées de cet acide aminé.

Ainsi, chez le rat brûlé, l'apport d'un régime enrichi en AACR stimule les synthèses protéiques musculaires et hépatiques [21].

Chez l'homme, les résultats sont contrastés, deux études [22, 23] montrant une diminution de la protéolyse musculaire, jugée sur l'excrétion urinaire de 3-méthylhistidine, sans amélioration du bilan d'azote, tandis qu'une troisième étude [24] ne montrait pas d'avantage à l'utilisation d'un régime enrichi en AACR.

Glutamine (GLN)

La réponse hypercatabolique à la brûlure s'accompagne d'une déplétion sévère des pools de glutamine [25] bien que sa synthèse de novo, en particulier au niveau musculaire, soit augmentée [26].

Or la GLN est douée de nombreuses propriétés pharmacologiques. De fait, de nombreuses études expérimentales et cliniques dans diverses situations cataboliques ont démontré [27] qu'un enrichissement en GLN de la nutrition, sous forme libre ou de dipeptide, améliore le bilan d'azote, augmente la synthèse protéique et diminue la protéolyse musculaire, maintient l'intégrité intestinale et diminue 1a translocation bactérienne et, finalement, diminue la morbidité, la mortalité et la durée de séjour à l'hôpital. Cependant, à notre connaissance, il n'existe pas d'étude publiée concernant le brûlé.

Arginine (ARG)

L'ARG exerce de puissantes activités régulatrices sur l'immunité et le métabolisme protéique.

Ces actions sont en rapport d'une part avec son métabolisme en monoxyde d'azote radicalaire (NO°) et en polyamines aliphatiques, et, d'autre part, avec son >titude à stimuler la sécrétion d'hormone de crois.sance (GH). Lors de la brûlure, les besoins en ARG augmentent et les capacités de synthèse de novo sont insuffisantes pour les couvrir [28]. Néanmoins, il r'n'existe pas d'étude portant sélectivement sur un enrichissement en ARG de la nutrition du brûlé.

4) a-cétoglutarate d'ornithiue (ACO)

L'ACO est certainement parmi les pharmaconutriments celui dont les effets ont été le mieux documenté chez le brûlé avec 5 essais cliniques prospectifs [29-33] et une étude rétrospective [34], ainsi que plusieurs études mécanistiques chez l'animal [35-38].

Les résultats des études cliniques prospectives ont été récemment colligées [39,40] et sont résumés dans le tableau II. Ils sont confortés par ceux obtenus chez le rat brûlé qui indiquent que l'ACO diminue le catabolisme protéique musculaire total [38] et myofibrillaire [35] et limite la déplétion musculaire en GLN [36,38]. Egalement, dans le même modèle, l'ACO limite le catabolisme protéique intestinal et stimule la protéosynthèse hépatique [35].

Par ailleurs, l'administration d'ACO chez le rat brûlé prévient la perte de fonctionnalité des polynucléaires neutrophiles [43] et renforce les systèmes de protection contre les xénobiotiques [44].

L'action de l'ACO chez le brûlé est spécifique puisqu'elle n'est pas reproduite par l'administration de acétoglutarate d'arginine [36]. Le mécanisme d'action de l'ACO est complexe [45] mais commence à être mieux connu : il ne dépend pas seulement de sa capacité à générer de la GLN mais aussi du fait qu'il est un précurseur de polyamines et de monoxyde d'azote. Par ailleurs, l'ACO améliore la tolérance au glucose. En pratique, on administrera 2 fois 10 g ACO/jour (en 2 bolus séparés de 12 heures).

(cf Tableau II enfin d'article).

5) Acides gras de la liguée u-3 (AGu-3)

Les AGn-3 possèdent une action anti-inflammatoire en inhibant l'interaction entre l'endothélium vasculaire et les leucocytes et l'activité des cellules NK, en réduisant la synthèse de PAF, d'interleukines 1 et 6, et du TNFa [16].

Un point important à considérer est le rapport AGn-6/AGn puisque ces deux types d'AG entrent en compétition ce qui conduit à la synthèse de différents types de prostaglandines et de leucotriènes en fonction de la ,valeur de ce rapport [16]. Ainsi l'administration td'huile de poisson (10% de l'apport calorique total), riche en AGn-3, à des cochons d'Inde brûlés, diminue la perte de poids et le niveau des dépenses énergétiques, accroît la réponse immunitaire à médiation cellulaire et la concentration plasmatique en transferrine [16]. Cependant, chez des souris brûlées et infectées, un apport élevé (40% des apports énergétiques) d'huile de poisson augmente la mortalité [16]. Il est vraisemblable qu'un rapport AG n-6/AG n-3 trop bas son immunosuppressif

6) Régimes à propriétés immuuomodulatrices

Il s'agit de ce que les Anglo-saxons appellent immuneenhancing dieu (IED) : véritable cocktail de pharmaconutriments (GLN, ARG, AGn-3, ARN, sélénium, zinc etc.) au sein d'un mélange de NE par ailleurs équilibré.

Les IED ont fait la preuve de leur intérêt chez le malade de réanimation comme l'indiquent les résultats de deux métaanalyses récentes [46,47].

Les études réalisées chez le brûlé sont cependant peu nombreuses et ne permettent pas de conclure : Saffle et colt. [48] ont étudié 49 patients randomisés pour recevoir une IED (enrichie en ARG, AGn-3 et ARN) ou un produit « utilisé en routine dans le service ». Les auteurs n'ont observé aucune différence en termes de mortalité ou de morbidité, de durée d'hospitalisation et de ventilation mécanique. Cependant, il apparaît que le produit utilisé comme contrôle était plus riche en glutamine, en AGn-3, et en vitamines BI, B6, B9 et C, et peut être considéré lui aussi comme étant un IED. Gottschlich et Coll [49] ont comparé trois groupes, l'un recevant un IED (enrichi en AGn-3, ARG, cystéine, vitamine A, Zinc, sélénium et chrome) et les deux autres des produits standard de NE.

Les malades recevant PIED présentèrent moins d'infections cutanées et une durée d'hospitalisation, rapportée à la SCB, plus courte. Cependant, PIED était également caractérisée par un apport lipidique faible (16% des calories non protéiques) comparativement aux deux autres groupes (36% et 50%). Aussi, compte tenu de ce qui a été écrit plus haut, le bénéfice noté dans le groupe IED pourrait être lié à la faible quantité de lipides administrés dans ce groupe.

Manipulations hormonales

L'importance du catabolisme protéique net chez le brûlé constitue la base rationnelle de l'administration d'hormones anaboliques chez le brûlé.

Il en est ainsi de l'hormone de croissance (GH) même si l'existence d'un déficit en GH chez le brûlé n'est pas évidente. Des études, en particulier chez l'enfant brûlé, semblent indiquer que l'administration de GH stimule les synthèses protéiques et favorisent la cicatrisation [50].

L'administration d'IGF-1, second médiateur de la GH, conduit aux même résultats [51] en présentant l'avantage de ne pas être hyperglycémiante. L'administration conjointe de GH et d'IGF-1 aurait des effets synergiques sur le bilan d'azote [7].

Cependant, une étude récente [52] montre que la GH pourrait induire un surcroît de mortalité chez le patient de réanimation. La prudence s'impose donc. La littérature [7] propose également l'utilisation d'agonistes (3-adrénergiques (type clenbutérol) et de dérivés de la testostérone (type odranxolone) afin de stimuler le gain de masse musculaire.

Surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports

1) Evaluation clinique

Un mauvais état nutritionnel a une sanction inévitable : la cicatrisation est retardée et de mauvaise qualité. La fatigue (à l'effort, par 1a kinésithérapie) est également un signe de dénutrition [2]. Par ailleurs, la tolérance à la NE doit faire l'objet d'un soin attentif, par la mesure régulière du volume du résidu gastrique et le contrôle de la normalité du transit [7].

2) Mesures anthropométriques et biophysiques

Le poids, l'indice de masse corporelle (IIVIC =poids/taillez), la circonférence musculaire brachiale n'ont pas de valeur en phase initiale en raison de l'inflation hydrique et de modifications de l'état d'hydratation du secteur interstitiel. Ultérieurement, bien que peu sensibles, ces mesures, en particulier fIMC, doivent être pratiquées régulièrement.

Les mesures biophysiques, type impédancemétrie, ne sont pas validées chez le brûlé.

3) Surveillance biologique

Elle implique une surveillance générale : de la glycémie, du statut hydro-électrolytique, des fonctions rénale et hépatique etc.

1-Bilan d'azote

En l'absence d'insuffisance rénale, il s'agit du meilleur paramètre afin d'apprécier l'efficacité du support nutritionnel. Le bilan d'azote exprime 1a différence entre les apports et les pertes azotées (N).

En pratique ces dernières ne sont mesurées que dans les urines et doivent donc être corrigées des autres pertes physiologiques (fèces, cheveux etc.) et de celles survenant au niveau cutané, de nature exsudative

Pertes azotées corporelles = pertes N urinaires + 8 mg/Kg poids + 0,2 gN/% de SCB durant les dix premiers jours.

En physiologie, 80 à 85% de l'azote urinaire (N Ur) sont constitués d'urée. On peut facilement extrapoler l'N Ur à partir du dosage de l'urée Ur

N Ur = ((urée Ur x 0.08) / 2.14) + 4g

Où 0, 08 est le facteur de transformation en gll de l'urée dosée en mmolll 2,14 est le facteur de correction pour tenir compte de la quantité d 1V dans l'urée 4 g est la quantité N Ur non uréique (ammoniaque, créatinine,acide urique, acides aminés libres etc.)

Globalement un tel calcul donne d'excellents résultats chez le brûlé [53] mais est totalement pris en défaut (sous estimation des pertes) lorsque le traumatisme est sévère (SCB > 50% ou brûlure compliquée de sepsis). Ceci est lié au fait, que chez ces derniers, il existe une tendance à l'acidose entraînant une surproduction d'ammoniaque (non prise en compte puisque non dosée).

Pour ces raisons, il est nettement préférable de doser directement l'N Ur total. Ceci peut être fait par la méthode de Kjeldahl ou par chimioluminescenee.

Les avantages et inconvénients de ces différentes méthodes sont présentées dans le tableau III.

	Avantages	Inconvénients
Calcul à partir du dosage de l'urée urinaire	Rapide	Totalement pris en défaut dans les brûlures sévères
	Bon marché
Dosage de 1N Ur total Kjeldahl
	Bon marché	Long
	Assez précis	Manipulation de produits dangereux (acide concentré)
Chimioluminescence	Très rapide	Matériel onéreux
	Très précis
N Ur = azote urinaire

Table III- Avantages et inconvénients des méthodes de dosage de l'azote urinaire

2- Protéines marqueurs de l'état nutritionnel

L'albumine (ALB), la transthyrétine (TTR, précédemment appelée pré-albumine) et la retinol binding protein (RBP) sont de bons marqueurs de l'état nutritionnel dans les situations de dénutrition aiguë.

En situation d'agression, en particulier chez le brûlé, il existe une très forte sécrétion cytokinique [ 1 ] qui inhibe la synthèse hépatique de ces protéines. Il n'est donc pas possible, au moins au cours des 10 premiers jours, de faire la part qui revient, dans leurs variations, à la dénutrition, de celle en rapport avec l'état inflammatoire. Ultérieurement, et à condition d'y associer la mesure d'une protéine de la réaction inflammatoire (CRP), le dosage de la TTR est utile et doit être réalisé tous les 3 jours jusqu'au 21è jour et une fois par semaine ensuite. En réalité, l'intérêt majeur de ces protéines est que leur dosage a une excellente valeur pronostique de morbidité (retard de cicatrisation, infection) et de mortalité [54].

Au total, la TTR doit être préférée aux autres protéines car:

UALB a un temps de demi-vie trop long et connaît d'importantes variations de volume de distribution après la brûlure ; La RBP est très sensible à la fonction rénale [55] et son dosage est plus onéreux que celui de la TTR.

3- Méthylhistidine (3 MH) urinaire

La spécificité de son métabolisme fait que la quantité de la 3-MH excrétée dans les urines est un excellent reflet de la protéolyse des myofibrilles musculaires. Afin de tenir compte de la masse musculaire, elle doit être exprimée sous forme du rapport 3-MH/créatinine urinaire. Cette détermination permet donc d'évaluer le degré d'hypercatabolisme protéique et l'efficacité du support nutritionnel sur celui-ci. En pratique, ce dosage se heurte à deux difficultés : Le recueil complet des urines de 24h et leur homogénéisation avant envoi d'un échantillon au laboratoire. Ceci nécessite une formation et une motivation du personnel soignant. Son utilisation en routine : seul un auto-analyseur d'acides aminés le permet. Avec ces machines, des « programmes d'élution courts » conduisent à l'obtention du résultat en 20 minutes. Il faut noter que disposer d'un tel analyseur permet également de doser la concentration plasmatique de la phénylalanine, excellent marqueur du turn-over protéique corporel dès lors que la fonction hépatique est normale [56]. En conclusion, la surveillance de l'état nutritionnel du brûlé devrait idéalement associer la mesure de l'IMC, les dosages urinaires de l'azote et de la 3-MH, ainsi que les déterminations de 1a TTR et de la CRP plasmatiques.

Conclusion

Parce que la dénutrition influence considérablement le pronostic de la brûlure, les brûlologues ont été parmi les pionniers de la nutrition artificielle. Beaucoup d'acquis, comme par exemple la NE précoce, sont maintenant appliqués à l'ensemble des malades de réanimation. Les progrès sont actuellement plus lents en raison

- de la petite taille des centres de brûlés qui ne permettent pas des études de cohorte. L'alternative que constituent les études multicentriques reste décevante en raison de la non-standardisation des soins qui aboutit à un « effet centre » supérieur à « l'effet traitement nutritionnel ».

- la susceptibilité individuelle à la brûlure (à surface brûlée égale la dépense énergétique peut varier de 30% [2]) qui rend difficile la constitution de groupes homogènes. La découverte récente du rôle des gènes dans le contrôle de la réponse à l'agression, pourrait permettre dans l'avenir une sélection ou une stratification des patients sur cette base.

On a cependant l'impression que la littérature tend à fournir des recommandations plus précises qu'il y a quelques années. Afin de juger de l'évolution des pratiques, il serait judicieux de refaire l'enquête menée il y a 14 ans par Manelli et Saizy [8] et, pourquoi pas, organiser une conférence de consensus sur la nutrition du brûlé.

Brûlures, vol. 2 - Décembre 2001
Copyright 2001, Ed. Carr. Méd.

Nederlands Français

Traitement chirurgical des brûlures

Stan Monstrey (Gand)
Michel Van Brussel (Louvain)
Cynthia Lafaire (Anvers)
Socorro Ortiz (Bruxelles)
Denise Jacquemin (Liège)
Nele Brusselaers (Gand)

*********************

mieux Comprendre la brulure:

clic http://www.infirmiers.com/pdf/cours-en-vrac/les-brulures.pdf

***************

01H18 , vais dodo , (insomnie alors ptit stilnox gobé) et en + lombalgies +++ , me fais vieille ( eh oui le 26 mars 47 ANS )

là aurais bien besoin d'1 ptit massage

*****************

Brûlures

Terme(s) connexe(s) : Brûlure électrique, Brûlure par la vapeur, Brûlure chimique, Electricité (brûlure), Produit chimique (projection ou inhalation), Vapeur (brûlure par)
Qu'est ce que c'est ?

Une brûlure est une lésion de la peau due à la chaleur sous des formes extrêmement variées (flamme, soleil, pétards, électricité, …), à des produits chimiques (acides ou caustiques), à des gaz, à de la vapeur, à des frottements, …

Dans plus de 70% des cas, la brûlure survient à la maison.
Dans plus de 50% des cas, elle touche un enfant de moins de 15 ans.

Degré de gravité

Selon sa profondeur et sa localisation, la gravité d'une brûlure varie du simple incident à l'urgence vitale nécessitant l'appel des secours (SAMU, pompiers).

Profondeur : elle est indiquée par l'aspect de la peau

peau rouge et douloureuse mais intacte (coup de soleil léger) = brûlure au 1er degré
cloque (épiderme décollé, comme lors d'une ampoule) = brûlure au 2ème degré
peau détruite, rendant visibles les couches profondes du derme = brûlure au 3ème degré

Superficie : l'échelle est la paume de la main de la personne brûlée

brûlure inférieure à la paume de la main = brûlure bénigne sauf en cas de brûlure par électricité qui provoque des lésions peu visibles mais très profondes
brûlure plus étendue que la paume de la main = brûlure grave.
brûlure dépassanr 20% de la surface du corps = danger vital

Localisation

yeux, visage, mains, orifices naturels = brûlure grave

Risques

Une simple brûlure avec une cloque peut s'infecter, ce qui retardera la cicatrisation.
Une brûlure électrique peut provoquer un arrêt cardiaque.
Une brûlure profonde ayant atteint le derme peut laisser une cicatrice à vie.
Une brûlure très étendue s'accompagne très souvent d'un état de choc avec une chute brutale de la tension artérielle et un risque de blocage des reins.

Que faire ?

Dans tous les cas

si possible, supprimer la cause de la brûlure
PASSER IMMEDIATEMENT LA ZONE BRULEE SOUS L'EAU FROIDE PENDANT AU MOINS 10 MINUTES
appeler les secours si la brûlure est grave
allonger la victime, surveiller sa respiration et son pouls

Si les vêtements sont en feu

envelopper la victime dans une couverture et la faire rouler sur le sol.
ôter les vêtements de la victime SAUF CEUX QUI COLLENT A LA PEAU

Brûlure bénigne (la peau est rouge)

passer sous l'eau froide
appliquer une crème de type Biafine
quand la cloque apparaît, la protéger par un pansement pas trop serré
quand la cloque se perce ou éclate, désinfecter et protéger par un pansement
si la zone blessée continue à s'étendre (rougeur ou cloque), consulter un médecin

Coup de soleil

appliquer une crème de type Biafine
contrôler la température : risque de coup de chaleur
donner beaucoup à boire

Brûlure du 2ème degré de petite étendue

tenter de protéger la zone blessée par un pansement large
consulter un médecin

Brûlure du 2ème degré étendue, brûlure du 3ème degré

passer la zone brûlée sous l'eau froide
allonger la victime
protéger la brûlure avec un tissu propre et large (pas de pansement) afin d'éviter que la poussière ne pénètre la plaie
appeler les secours

Brûlure à l'œil

passer immédiatement sous l'eau froide
protéger avec un linge propre ou une compresse
conduire la victime à l'hôpital

Brûlure électrique

appeler les secours
surveiller la respiration de la victime

Inhalation de vapeurs brûlantes ou de produit chimique

rincer abondamment la bouche et le nez avec un jet d'eau
appeler les secours
surveiller la respiration de la victime

Projection de produit chimique (sauf acide sulfurique)

déshabiller la victime
passer la zone brûlée sous l'eau froide pendant au moins 10 minutes

Projection d'acide sulfurique

essuyer la zone atteinte avec un tissu ou du papier absorbant en se protégeant les mains
passer la zone brûlée sous l'eau froide

Ingestion de produit chimique

prendre la bouteille ou le flacon contenant le produit afin de pouvoir renseigner les secours sur ce que la victime a avalé
appeler immédiatement le 15 ou le centre anti-poison, qui donneront la marche à suivre en fonction du produit

Irradiation

appeler les secours (SAMU, pompiers)

Il ne faut jamais

Utiliser un extincteur à poudre ou à mousse sur les mains ou le visage de la victime
Appliquer de l'huile ou un corps gras sur la brûlure
Faire vomir une personne ayant avalé un produit chimique

Questions personnelles, avis de spécialistes, témoignages, aide, parlez-en sur notre forum.
********** ****
le syndrome de lyell, lien tres interessant et developpé, alors clic vite :
http://www.cicatrisation.info/d_u/pdf2009b/CHARLES2009.pdf
*******************
Rappel en video LA THERMO REGULATION:

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=314&IdBloc=Tout

*****************

Hypo/HYPERTHERMIECONSOLE COOLGARD 3000

Refroidisseur/rechauffeur sur VVC

www.alsius.com/products/coolgard.html (En Anglais)

alors clic sur traduire cette page et TOUT S"ECLAIRE !!!

Welcome to Alsius.com - [ Traduire cette page ]

coolgard The CoolGard 3000 system provides precise and rapid control of your patient's core temperature for both cooling and warming applications. ...
www.alsius.com/products/coolgard.html - En cache - Pages similaires

Le KKT :
********
***********************

Divers nouveautés dans notre service:
GrippeH1N1:
AUX BRULES durant cette periode de grippe H1N1 ts admission gds brules faire prelevmts en rapport et

Divers Labo (tel/coursier) :
- H1N1(bacterio-viro Timone)0491385515
- coursier 70796
****
SI ADMISSION BRULé ET BESOIN DOSAGE TOXIQUES :
sang/(paracetamol,opiacés,benzo,tricycliques=anti depress,carboxyhemoglobinemie,barbituriques
TUBE BLEU FONCé CITRATé PLEIN
urines(benzo, opiacés)
timone 85565 labo durand pharmacocinetique
preciser context(clinique malade)
sur bon tel et uf brules
**********************
MES LIENS FAVORIS :

tres INTERESSANT juste un clic
http://www.mediformation.com/demo/presentation-mediformation/index.html

http://www.infirmiers.com/

http://www.soins-infirmiers.com TRES INTERESSANT

http://www.soins-infirmiers.com/modules.php

http://www.soins-infirmiers.com/soins.php

http://www.soins-infirmiers.com/examens_biologiques.php

http://www.soins-infirmiers.com/examens_medicaux.php

http://www.soins-infirmiers.com/pharmacologie.php

http://www.soins-infirmiers.com/travail_fin_etudes.php

infirmiers@.com

http://www.adrenaline112.org

http://www.doctissimo.fr

http://www.etudiantinfirmier.com

http://www.medix.free.fr

*****************

LES DEMOS et le nouveau materiel utilisé dans le centre:

(videos et articles )("Mise a jour" reguliere )

1/ L'AIRVO:

AIRVO : un nouveau traitement pour les voies aériennes.

Bien au-delà d’une simple conduite d’air vers les alvéoles pulmonaires, les voies aériennes remplissent des

fonctions essentielles pour préserver l’efficacité de la respiration.

>

La température du corps est de 37°C. C’est donc aussi celle

de l’air une fois arrivé dans les poumons, qui aura aussi

été saturé à 100% en Humidité Relative, soit 44 mg de

vapeur d’eau par litre d’air en Humidité Absolue : les

fameuses conditions BTPS. L’air ambiant typique que nous

respirons est loin de ces conditions, à environ 20°C, 50%

HR, soit 9 mg/l d’humidité absolue. Du nez au début de

l’arbre bronchique, les voies aériennes vont apporter

chaleur et humidité à l’air inspiré pour le conditionner aux

paramètres requis pour l’efficacité de la respiration : 37°C

et 44 mg/l d’Humidité Absolue.
Réchauffer et humidifier.
>

la

Même dans un milieu sain, l’air que nous respirons n’est

pas pur. Poussières, fumées, pollens, bactéries, virus, nous

inspirons environ 150 000 particules par jour, autant

d’agents potentiellement pathogènes. Leur évacuation

hors du système respiratoire représente donc un enjeu

vital, notamment pour une bonne protection contre les

infections pulmonaires. Cette fonction est assurée par le

système de transport muco-ciliaire dans les voies

aériennes : la production de mucus (sécrétions) pour

piéger les agents pathogènes, et son transport vers

l’extérieur par les cellules ciliées.
défense des poumons.
>

Chez un sujet sain, les sécrétions remontent à la vitesse

d’environ 1 cm/s. Etudes et expériences ont montré que ce

transport pouvait être ralenti ou stoppé dans le cas de

certaines pathologies respiratoires, mais aussi qu’il

répondait très directement à la température et à l’humidité

de l’air inspiré. Sécrétions abondantes, ou desséchées et

donc trop épaisses pour être évacuées naturellement,

muqueuses déshydratées ou refroidies : autant de facteurs

compromettant la gestion des sécrétions, que ce soit de

façon naturelle ou assistée.
Voies aériennes déficientes : situation à risques.

voies aériennes.

L’AIRVO est un générateur de débit à turbine avec un

humidificateur intégré. Son action repose sur deux principes :

la délivrance des hauts débits (15 à 45 l/min), conditionnés à

37°C saturés à 100%HR (44 mg/l HA). Les hauts débits sont

là pour couvrir le débit inspiratoire de pointe spontané du

patient, ce qui garantira l’absence d’inspiration d’air ambiant

additionnel et donc la dilution du gaz délivré par le

dispositif. De cette façon, les caractéristiques des gaz inspirés

sont parfaitement contrôlées, en terme de température,

d’humidité, mais aussi de FiO2. En effet, l’AIRVO permet

aussi d’apporter de l’oxygène (jusqu’à 63 %O2), par la simple

connexion d’un débitmètre. La délivrance de ces hauts débits

est rendue possible et confortable par des interfaces patients

spécifiques : larges canules nasales en silicone, ou connexion

directe sur sonde de trachéotomie.

< AIRVO : rétablir les conditions idéales pour les
L’AIRVO

patients dont les voies aériennes ne remplissent plus

correctement leur rôle vu plus haut, et dont la gestion des

sécrétions est problématique, en rétablissant le transport

muco-ciliaire lorsque c’est possible, et au moins en gardant le

mucus fluide. De ce point de vue, son efficacité sera décuplée

par rapport à un nébuliseur qui ne produit pas un gaz

(vapeur d’eau) comme l’AIRVO, mais des micro-gouttelettes

liquides, incapables d’atteindre les voies aériennes

inférieures

<

*************************************************

RESPI ENGSTROM CARESTATION :

http://web-cwcamer.gehealthcare.com/eufr/respiratory-care/docs/Engstrom_spec_M1041440_fr.pdf

http://www.anandic.com/docs/vollbreite_asp_id~30745_domid~1053_sp~E_addlastid~0_m1~25162_m2~25195_m3~28115_m4~30745_suma~.htm

**************************************
devrait permettre une avancée pour tous les

Afficher les 4 commentaires. Dernier par mouhali lyes le 04-01-2014 à 22h11 - Permalien -

la peau,, les lambeaux , les greffes cutanees ,,systeme VAC,,escarres,, Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 14:01:46

LA PEAU Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 08h03

ARTICLES A SUIVRE :

brulures 1/2/ 3eme degré

systeme VAC

escarres

cicatrisation les topiques + divers

Syndrome de lyell

purpuras fulminans

les lambeaux

bourdonnets (greffes en peau pleine)

intrasite gel

erysypele

LA PEAU :

Evaluation 1er 2eme 3eme DEGRé

BRULURES / 1er 2e 3eme degre Posté le Vendredi 20 Février 2009 à 18h54

Brûlure du 3e degré, la peau prend une coloration blanche, brune ou noire.

Brûlure du 2e degré par exposition d'une main à l'eau chaude d'un radiateur, photo prise au 2e jour montrant un phlyctène important.

*****************

Cicatrisation

11h43 10/03/09

BONJOUR

Auj SYSTEME VAC :

(mieux comprendre+ pose en image)

LA POSE DU SYSTEME VAC EN IMAGE:

La V.A.C.^® (Vacuum Assisted Closure^™) Therapy^™ est le seul système non-invasif, actif facilitant la cicatrisation des plaies.

L'unité de V.A.C.^® Therapy^™ applique une pression négative (sous-atmosphérique) au site de la plaie, celle-ci décompresse un pansement en mousse de façon continue ou intermittente (par exemple cinq minutes d'activité, deux minutes d'arrêt), en fonction du type de plaie à traiter et des objectifs cliniques.

La V.A.C.^® Therapy^™ a été utilisée avec succès pour traiter des milliers de plaies d'étiologies variées dans tous les types d'environnements de soins.

Les médecins prescrivent la V.A.C.^® Therapy^™ chez beaucoup de patients présentant des plaies chroniques, aiguës, sub-aiguës et traumatiques, qu'ils soient à l'hôpital, dans un établissement de soins prolongés ou qu'ils bénéficient de soins à domicile.

Avantages cliniques de la V.A.C.^® Therapy^™

Offre un environnement clos et humide propice à la cicatrisation

Diminue le volume de la plaie

Elimine l'excès de liquide pouvant entraver la cicatrisation

Contribue à éliminer le liquide interstitiel

Stimule la formation du tissu de granulation

(source site K.C.I)

photos réalisées le 15-12-2006 au CHU de Bordeaux - Pellegrin

plaie malléole externe non infectée, exsudat important

lavage plaie au sérum physiologique

protocole Béadine sur pourtour de la plaie

pose d'un interface type Urgotulle pour éviter le bourgeonnement dans la mousse

(car sinon retrait douloureux pour le patient)

pose de la mousse découpée à la taille de la plaie sur l'interface

mise en place d'un film d'étanchéité sur l'ensemble des éléments

mieux vaut être deux IDE dans la mesure du possible pour cette délicate manipulation

percer le film sans endommager la mousse

faire adhérer la partie qui fera "ventouse" en visant bien la partie perforée du film

connecter les éléments de l'aspiration après avoir inséré un réservoir au niveau du moteur

programmer l'aspiration sur l'écran tactile en respectant les consignes médicales

si vous souhaitez recevoir le diaporama de la mise en place du système V.A.C.

merci de me contatcter par mail

systeme VAC Posté le Vendredi 6 Février 2009 à 19h03

	Page d'accueil
	Plan du site

	Base de connaissances
	Mémoires du D.U.
	VAC, situations cliniques
	Démarche qualité

Informations

F.A.Q.

AIDE A LA DECISION

	Arbres décisionnels
	Fiches de liaison, de suivi...

Q.C.M.

Rechercher sur ce site

Base de connaissances

mis en ligne le 08/05/2007

Cicatrisation par la technique de pression négative
Vacuum Assisted Closure (V.A.C.)

Retour au sommaire de la base de connaissances

Présentation

Définition et mode d'action
Matériel
Indications et précautions d'emploi
Prise en charge de la douleur

Situations cliniques en images

Situation clinique 1 : escarre du calcanéum
Situation clinique 2 : escarre sacrée
Situation clinique 3 : plaie aiguë, post-traumatique
Situation clinique 4 : ulcère du pied diabétique
Situation clinique 5 : escarre

Mémoire

Intérêt du système VAC dans la diminution de lambeau libre
dans la chirurgie reconstructrice des membres inférieurs
(mémoire du Diplôme Universitaire Plaies et Cicatrisations sur le VAC)

Discussion sur le VAC

Aller à la page précédente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12 suivante [ 114 messages ]

*****************

LES ESCARRES :

Video traitement chirurgical des escarres:

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=193&IdBloc=Tout

********************

ESCARRES SACRéS ET AUTRES : Posté le Mardi 3 Mars 2009 à 17h44

LEQUEL CHOISIR ???? :

www.therapeutique-dermatologique.org/article.php?article_id=407

*****************

DIVERS CICATRISATION :

JUSTE 1 CLIC :

la peau

• anat-physio

les plaies

les produits

les soins

• arbre décisionnel
• suivi des soins

0 commentaire - Permalien -

Modifier l'article et ses options de publication

Commentaires

*******************

PANSEMENTS ET SOINS :

Voici les liens pour votre ballade dans le monde infirmier :
Accueil	Infirmiers	Paramédical	Informatique	Bretagne
Sommaire et plan	Santé	Médecine	Nouveautés	Divers

Merci de cliquer ici pour m'écrire

Pansement et soins

Sites	Explications sur le but du site
cathenligne.free.fr	Site d'une infirmière sur la cicatrisation et les soins infirmiers
luminetx.com	Luminetx Home
membres.lycos.fr/webide	Site infirmier sur les pansements de plaies chroniques
plaies.ifrance.com/index.htm	Site d'un infirmier sur la prise en charge des plaies, très complet
wound.smith-nephew.com/fr	Site du Laboratoire Smith et Nephew sur les Pansements
www.cicatrisation.info	Site d'un D.U. de cicatrisation des plaies, brûlures et nécroses
www.dxu.fr	Diagnostic Ultrasound France
www.ednes.com/ecg	Site de formation à la lecture de l'ECG (en fonction de votre niveau)
www.escarre.fr	Site francophone de l'escarre pour les professionnels de santé, les patients et l' entourage
www.escarre-et-tabac.com	Site sur le tabac et les escarres
www.escarre-pansements.com	Site sur les pansements d 'escarre
www.formation-escarre.com	Formation sur les escarres
www.globalwoundacademy.com	Site de l' académie mondiale de la plaie
www.plaiebysite.com	Site et guide interactif d'aide aux soins de plaies PlaieBySite
www.safw-romande.ch	Site de l'Association Suisse pour les soins de plaies
www.sffpc.org	Site de la Société Française et Francophone de la Cicatrisation des Plaies
www.stomanet.fr	Site d'information d'échange et d'information sur la stomathérapie
www.ulcere-de-jambe.com	Site de référence de l'ulcère veineux, artériel ou mixte
www.ulcere-pansements.com	Site traitant des ulcères variqueux

haut de page

0 commentaire - Permalien -

****************

SYNDROME DE LYELL :

syndrome de lyell Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 16h49

les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson

Comment peut-on définir les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell ? Qu'est-ce qui les différencie ? Est-ce que ce sont des maladies génétiques (ou héréditaires) ? Qu'est-ce qui déclanche ces maladies ? Sait-on prévenir ou ralentir l'apparition des symptômes ? Ces syndromes laissent-ils des séquelles ? Sait-on aujourd'hui guérir ces séquelles ? Combien de personnes sont touchées par ces maladies, à quelle fréquence et y-a-t'il des populations plus exposées ? Qu'en est-il de la recherche médicale sur ces maladies ? ***

Comment peut-on définir les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell ? Il s'agit de maladies cutanées survenant brutalement et qui résultent presque toujours d'une " allergie médicamenteuse " grave, exceptionnelle et imprévisible. Cette allergie aboutit à une destruction plus ou moins étendue de la partie la plus superficielle de la peau (l'épiderme). Cette destruction est appelée " nécrolyse épidermique toxique ".

Comme dans une brûlure du deuxième degré, l'épiderme se décolle, ce qui donne des vésicules qui peuvent rester séparées les unes des autres (syndrome de Stevens-Johnson) ou se rejoindre pour former un décollement en nappe (syndrome de Lyell).

A la moindre pression, des lambeaux d'épiderme se détachent pour laisser à nu la partie plus profonde de la peau (derme) rouge vif, suintante et douloureuse. Les muqueuses de la bouche, des yeux, des organes génitaux sont également touchées par des érosions douloureuses. Ces érosions muqueuses gênent et parfois empêchent complètement l'ouverture des yeux, l'alimentation, la miction.

La maladie s'étend pendant quelques jours (5 en moyenne) avec de la fièvre. Comme pour les brûlures, la gravité dépend de l'étendue des lésions de la peau, limitée dans le syndrome de Stevens-Johnson, et majeure dans le syndrome de Lyell. Mais la gravité de la maladie dépend aussi de l'importance des lésions muqueuses qui peuvent atteindre les voies respiratoires et le tube digestif, sans parallélisme obligatoire avec l'étendue des lésions de la peau. La régénération de la peau sera ensuite rapide, en moyenne 10 à 15 jours. La réparation des muqueuses est plus lente et il peut parfois persister des lésions des yeux pendant plusieurs mois.

Début

Qu'est-ce qui les différencie ? Dans notre conception le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell sont des variantes d'une même maladie. Ils ne se distinguent l'un de l'autre que par l'étendue des décollements de la peau (moins de 10% de la surface cutanée totale pour le syndrome de Stevens-Johnson, plus de 30% pour le syndrome de Lyell et entre 10 et 30% pour le " syndrome de transition Stevens-Johnson/Lyell ").

Ces critères de distinction, ainsi que le nom même de " syndrome de Lyell " ne sont pas admis universellement. Dans la plupart des pays (et de plus en plus souvent en France) le nom de Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) est utilisé plutôt que celui de syndrome de Lyell. Dans certains pays (en particulier aux USA) beaucoup de médecins n'utilisent que le nom de syndrome de Stevens-Johnson y compris pour les formes les plus graves.

Début

Est-ce que ce sont des maladies génétiques (ou héréditaires) ? Ces maladies ne sont ni contagieuses ni transmissibles. Ce ne sont pas des maladies génétiques, au sens habituel d'un gène anormal responsable d'une maladie qui peut être transmise à ses enfants.

Il est cependant probable que seules certaines personnes ont dans leur gènes "l' autorisation " de faire une allergie à un médicament donné, avec une probabilité restant extrêmement faible (sûrement inférieure à 1/10 000).

Ce risque de réagir pourrait être transmis génétiquement. Il pourrait donc arriver qu'un membre de la famille soit allergique au même médicament. Par prudence il est donc préférable que les personnes directement apparentées à quelqu'un qui a souffert d'un syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell évitent le médicament qui a été suspecté d'avoir induit la réaction.

Début

Qu'est-ce qui déclanche ces maladies ? Il était traditionnel d'attribuer le syndrome de Stevens-Johnson soit à une allergie médicamenteuse, soit à une infection récente, en particulier par le virus de l'herpès. Cela était du à la confusion entre le syndrome de Stevens-Johnson et une maladie proche l'Erythème polymorphe dont l'herpès est la cause principale.

Avec la définition plus stricte que nous avons proposée et qui est de plus en plus largement adoptée, le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell n'ont guère que des causes médicamenteuses. Dans les deux syndromes, 60 à 70 % des cas peuvent être clairement attribuées à un médicament précis, 20 à 30 % surviennent chez des personnes prenant de très nombreux médicaments. On suspecte alors une cause médicamenteuse sans pouvoir identifier un coupable évident. Enfin 5 à 10 % des cas surviennent chez des personnes qui n'ont le souvenir d'aucune prise médicamenteuse. Parmi ces dernières, quelques très rares cas ont pu être attribués de façon convaincante à des causes infectieuses (en particulier des infections broncho-pulmonaires par un microbe appelé mycoplasma pneumoniae).

Les médicaments à haut risque sont :

les sulfamides antibactériens (sulfaméthoxazole-triméthoprime, Bactrim* ; sulfadiazine,Adiazine*), les anticomitiaux (phénobarbital, Gardenal* ; carbamazépine, Tégrétol* ; hydantoine, Dihydan* ; lamotrigine, Lamictal*), certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (dérivés oxicams : Feldène*, Tilcotil*, Mobic*), l'allopurinol (Zyloric*). Un risque beaucoup plus faible a été démontré pour de nombreux antibiotiques (aminopénicillines, céphalosporines, quinolones). Un lien de causalité est toujours difficile à déterminer à titre individuel car il n'existe pour l'instant aucun examen ou test permettant de confirmer la responsabilité d'un médicament déterminé.

Début

Sait-on prévenir ou ralentir l'apparition des symptômes ? La survenue de ces maladies est imprévisible. On ne sait pas les prévenir. Les premiers symptômes peuvent ne pas être inquiétants et comme les allergies médicamenteuses sont le plus souvent bénignes le médecin hésite parfois à arrêter un traitement important. Dès que l'on suspecte une réaction grave (vésicules, érosions muqueuses) le médicament suspect doit être arrêté sans délai. C'est actuellement la seule façon connue de diminuer la gravité de la maladie.

Début

Ces syndromes laissent-ils des séquelles ? Après une semaine environ, la peau commence à régénérer. La régénération de la peau sera ensuite rapide, en moyenne 10 à 15 jours. Une fois cicatrisée la peau retrouve presque toujours une texture tout à fait normale. Par contre sa coloration reste souvent anormale avec un mélange de taches foncées et de taches claires..

La réparation des muqueuses est plus lente et il peut parfois persister des érosions de la bouche ou des organes génitaux pendant plusieurs mois.

Chez 20 à 40 % des malades, il existe des séquelles oculaires qui combinent à des degrés divers une sécheresse de l'œil (parfois au contraire un larmoiement), une irritation par des cils qui ont repoussé anormalement, des opacités de la cornée. L'ensemble peut rester évolutif pendant plusieurs mois et contribuer à une gène sévère (brûlures ou douleurs, intolérance de la lumière, baisse de l'acuité de la vision).

D'autres séquelles sont plus rares : anomalies de la sueur, cicatrices génitales douloureuses gênant les rapports sexuels, troubles digestifs, troubles respiratoires.

Une dernière séquelle est la phobie bien compréhensible des médicaments qui peut gêner gravement le traitement de maladies ultérieures.

Début

Sait-on aujourd'hui guérir ces séquelles ? On ne sait pas vraiment les guérir. On peut les atténuer.

Une protection solaire rigoureuse diminue progressivement les troubles de pigmentation.

L'administration de " larmes artificielles ", la destruction d'éventuels cils anormaux, améliorent les signes oculaires. Des brides muqueuses peuvent être levées par un geste chirurgical. En cas de lésions oculaires graves certains ophtalmologistes préconisent un traitement immunosuppresseur local (collyres à la ciclosporine). Des méthodes originales de greffe de cornée sont en cours d'étude.

Début

Combien de personnes sont touchées par ces maladies, à quelle fréquence et y-a-t'il des populations plus exposées ? Il s'agit d'accidents exceptionnels : 1 à 2 cas par million et par an, un pour 10.000 à 100.000 nouveaux utilisateurs d'un médicament à " haut risque ". Cela représente entre 150 à 200 nouveaux cas par an en France.On observe une légère prédominance féminine (55%des cas), l'incidence est stable de l'enfance à 40 ans puis il y a une augmentation progressive avec l'âge (plus d'exposition aux médicament et/ou "fragilité" accrue).

Les personnes souffrant de Lupus Erythémateux Systémique, ayant eu une greffe de moelle et surtout les personnes infectées par le VIH (virus du SIDA) ont un risque plus élevé de SJS ou de TEN. En effet, il y a à la fois probabilité plus élevée de "rencontrer" le médicament du fait des traitements lourds comportant de nombreux médicaments dangereux (SIDA, greffe) et danger de nocivité des médicaments plus élevé par rapport à un système immunitaire perturbé (ce mécanisme n'est pas encore élucidé).

Début

Qu'en est-il de la recherche médicale sur ces maladies ? La rareté de ces maladies est un obstacle à une recherche très efficace. En outre il n'y a pas de modèle de laboratoire disponible.

Grâce en bonne partie au soutien financier de l'industrie pharmaceutique, les choses ont cependant beaucoup bougé dans les 10 dernières années.

Un réseau s'est constitué en Europe (Allemagne, Autriche, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, Portugal et Israel) pour étudier l'épidémiologie de ces maladies (fréquence, facteurs favorisants et surtout médicaments responsables). Ce réseau à réalisé plusieurs vastes études qui ont permis de mieux quantifier les risques des divers médicaments, d' " innocenter " des médicaments injustement suspectés et de mieux définir les circonstances de survenue de ces accidents. Le risque est limité au début de traitement par un nouveau médicament : maximum vers 7 à 21 jours il devient quasi nul après deux mois.

L'existence de ce réseau devrait à l'avenir favoriser une recherche plus fondamentale sur les raisons (facteurs génétiques) et les mécanismes immunologiques de ces réactions.

Des progrès récents dans la compréhension des mécanismes de destruction de l'épiderme devraient déboucher à moyen terme sur des essais de traitements. En 1999, des résultats préliminaires ont donné un grand espoir dans un traitement précoce par fortes doses d'immunoglobulines en perfusion intraveineuse. Malheureusement, dans l' expérience menée, ce traitement n'a montré aucune efficacité.

De nouvelles études sont donc nécessaires, tant pour mieux comprendre les mécanismes que pour chercher un traitement efficace au stade aigu et contre les séquelles ultérieures.

Début

syndrome de lyell suite Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 16h53

Les molécules impliquées dans les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson

Les données d'AMALYSTE

cet article fait le point sur les molécules les plus impliquées dans les syndromes de Stevens-Johnson parmi nos adhérents.

D'après les données communiquées par les contacts d'AMALYSTE, notamment concernant la cause déclarée par eux de leur Lyell ou SJS, voici les quelques résultats que je peux vous communiquer : Les molécules (ou médicaments) qui reviennent le plus souvent sont :

  Bactrim (cotrimoxazole) : 7 cas
  Zyloric (allopurinol) : 5 cas
  Ibuprofene : 4 cas
  lamotrigine : 4 cas
  Feldene : 3 cas
  Clamoxyl : 3 cas
  Phénobarbital : 3 cas
  Névirapine (Viramune) : 3 cas
  Pyostacine : 2 cas
  Nifluril : 2 cas
  Voltaren : 2 cas
  Brexin : 2 cas
  Ticotil : 2 cas

(Décembre 2005)

0 commentaire - Permalien -

Commentaires

Aucun commentaire pour cet article

syndrome de lyell suite Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 16h57

Les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson

Manifestations

Ces réactions se traduisent par une crise de plusieurs jours au cours de laquelle l'épiderme et les muqueuses se décollent et partent en lambeaux, laissant le derme à vif.

Les muqueuses de la bouche, des yeux, et des organes génitaux sont touchées. Les lésions peuvent aussi atteindre des organes plus internes (voies respiratoires, tube digestif, estomac...).

Du fait de l'étendue de ces lésions internes, le patient est nourri par intraveineuse. Par la suite, il lui faudra de longues semaines avant de se réalimenter normalement.

Les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson sont une seule et même maladie qui ne se distinguent que par l'étendue du décollement de la peau (>30% pour un Lyell).

Prise en charge

A ce jour, il n'y a aucun moyen d'anticiper ces réactions, ni des les freiner une fois qu'elles ont commencé. Les soins sont de nature conservatoires et similaires à ceux des grands brûlés.

Seule la morphine permet de soulager l'immense douleur ressentie par le patient. Il est parfois nécessaire de le plonger dans un coma artificiel pour soulager la douleur et aussi pour permettre l'intubation.

Prévalence

On recense en moyenne 120 à 150 cas par an en France, soit 2 à 3 cas par an et par million d'habitants.

Considérées comme des maladies rares et orphelines, la population touchée en France par ces affections et y ayant survécu est estimée à environ 4 000 personnes.

Etiologie

Ce sont des réactions adverses, rares et gravissimes, aux médicaments.

Tous les médicaments pourraient a priori être à l'origine de ces réactions. Néanmoins, certaines molécules sont considérées « à risques » ou « à très hauts risques ».

Les médicaments à risques identifiés sont : les sulfamides antibactériens, les anticomitiaux, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'allopurinol, la névirapine (un anti-VIH). Un risque beaucoup plus faible a été démontré pour de nombreux antibiotiques.

On observe en moyenne un cas pour 100 000 nouveaux utilisateurs d'une molécule à risque. Pour certaines molécules, ce risque monte au-delà d'un sur 10 000.

La Névirapine provoque un accident tous les 300 utilisateurs. Le Lamictal, un sur 50, lorsqu'il est utilisé chez les enfants.

Séquelles

Ces réactions sont mortelles dans environ 30% des cas (soit une quarantaine de décès par an).

Une majorité de survivants doivent vivre avec de multiples séquelles douloureuses et invalidantes, sur le plan sensoriel (cécité), moteur (baisse de la capacité respiratoire) et esthétique (séquelles dermatologiques...).

Les séquelles oculaires, dues à des atteintes sévères de la cornée et de la conjonctive, dégradent petit à petit la vision, souvent jusqu'à la cécité. Elles représentent à ce jour un des plus grands défis en ophtalmologie. La chirurgie réparatrice est impuissante à ce jour.

Les séquelles oculaires se traduisent par une photophobie sévère et douloureuse (obligeant au port de lunettes noires) et à une sécheresse oculaire prononcée (nécessitant l'instillation régulière, parfois toutes les 5 minutes, de larmes artificielles).

La phobie des médicaments, bien compréhensible, est une autre séquelle de ces syndromes, qui peut gêner gravement le traitement de maladies ultérieures.

Les autres séquelles sont :

° des troubles et incapacités respiratoires (asthme, bronchite à répétition...) ;
° des cicatrices disgracieuses et des troubles de la pigmentation esthétiquement invalidants ;
° des problèmes bucco-dentaires (caries à répétition, ulcérations buccales, troubles de la salivation...),
° des séquelles gynécologiques : cicatrices génitales et muqueuses hypersensibles gênant les rapports sexuels, infertilité féminine, troubles hormonaux...
° Et aussi : des anomalies de la sueur, des anomalies immunitaires, des troubles de la circulation (phlébites), des troubles digestifs, des risques d'hépatites médicamenteuses, de la fatigue chronique, etc...

Ces séquelles ne bénéficient pas de traitements curatifs à ce jour.

Soins & Recherches

Le service de dermatologie, dirigé par le Pr Roujeau, de l'hôpital Henri Mondor (Créteil), a été labellisé centre de référence pour les dermatoses bulleuses d'origines toxiques.

Un réseau européen de recherche et de suivi épidémiologique de ces maladies s'est constitué, RegiSCAR, qui regroupe plusieurs équipes (Allemagne, Autriche, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, Portugal et Israël). L'équipe française est coordonnée par le Pr Roujeau.

Un marqueur génétique, favorisant la survenue de Lyell en réaction à la Carbamazépine, a été isolé par une équipe taïwanaise, au printemps 2004.

Une étude génétique, menée par RegiSCAR et destinée à identifier les éventuelles prédispositions génétiques à la survenue de telles réactions, est en cours.

syndrome de lyell suite Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 17h00

Comment peut-on définir les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell ?

Il s'agit de maladies cutanées survenant brutalement et qui résultent presque toujours d'une " allergie médicamenteuse " grave, exceptionnelle et imprévisible. Cette allergie aboutit à une destruction plus ou moins étendue de la partie la plus superficielle de la peau (l'épiderme). Cette destruction est appelée " nécrolyse épidermique toxique ".

*****************

LE PURPURA FULMINANS :

purpuras fulminant vasculaire Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 03h27

attention ce blog est 1 blog proffessionnel

certaines images peuvent choquer , vous etes avertis

ce blog est mon memo , pour avoir tjrs sous la main et en situation de travail les infos necessaires

Les purpuras vasculaires

Purpura fulminans et purpura rhumatoïde

Dr Ph Rault - www.adrenaline112.org
Mis en ligne en mai 1999
Mises à jour :
- mars 2000
- mars 2008 (Merci Théophile)

Introduction
Le purpura est une lésion cutanée et/ou muqueuse rouge, pourpre, violacée, qui ne s'efface pas à la vitro-pression (à l'inverse d'un érythème). Parmi les lésions purpuriques de l'enfant, le purpura rhumatoïde est le plus fréquent et le purpura fulminans le plus grave; ils font tous deux partie des purpuras vasculaires.

Prise en charge initiale d'un enfant porteur de lésions purpuriques
Le purpura vasculaire est polymorphe, prédominant dans les zones déclives, associant donc des lésions d'aspects et d'âges différents dont la topographie prédomine dans les zones de déclivité.
A l'inverse, le purpura plaquettaire est monomorphe, pétéchial, fait de tous petits éléments, répartis de façon plus ou au moins homogène et symétrique sur tout le tégument, et peut s'accompagner d'hémorragies cutanéo-muqueuses. L'interrogatoire devra rechercher des saignements digestifs, urinaires, muqueux.

Trois situations peuvent être shématisées :
1) L'enfant a un purpura vasculaire fébrile; il faut en urgence éliminer un purpura infectieux, en particulier méningococcémique.
2) L'enfant a un purpura plaquettaire associé à des signes hémorragiques; là encore un avis hospitalier d'urgence s'impose.
3) Tout autre situation peut être analysée en consultation, car les étiologies sont variées et ne mettent pas en jeu, dans un délai très court, le pronostic vital de l'enfant.

Le Purpura Fulminans
Il s'agit en fait d'un syndrome, plus fréquent chez l'enfant que chez l'adulte.
On l'observe
* au cours d'infections bactériennes sévères,
* au décours d'une infection banale. Ce groupe (dit "classique") est d'origine indéterminée
* dans la période néonatale du fait d'un déficit congénital en protéineC ou protéineS.

Purpura Fulminans

Le Purpura Fulminans se définit comme l'association de fièvre, de lésions purpuriques vasculaires, d'un choc, de signes de CIVD; sa mortalité était rapportée comme pouvant atteindre 70 à 90 % (actuellement, en fonction de l'étiologie et de la rapidité de prise en charge, elle peut être réduite à 10%).

Etiologie
* 70 % des purpura fulminans sont dus à Neisseria meningitidis (type B,C,A)
* 30 % dus à Haemophilus influenzae, pneumocoques, BG- et BG+.

Syndrome infectieux
L'élévation thermique est brutale, accompagnée de douleurs abdominales, nausées, vomissements. Des convulsions sont également observées.

Syndrome purpurique
Les lésions cutanées sont rapidement extensives et confluentes, évoluant vers la nécrose. Ces lésions ne s'effacent pas à la vitropression.

Traitement de l'infection causale
Antibiothérapie immédiate, sans attendre la ponction lombaire (PL), ni les résultats des examens complémentaires
- ceftriaxone (Rocéphine©) 50 à 100 mg/kg ou céfotaxime (Claforan©) 50 mg/kg IV chez le nourrisson, l'enfant sans dépasser 1 g,
- à défaut l'amoxicilline : 25 mg/kg à 50 mg/kg IV chez le nourrisson et l'enfant, sans dépasser 1g.

Transfert immédiat vers une structure de réanimation adaptée.
Le taux de succès thérapeutique est directement lié à la précocité de la mise en route du traitement antibiotique.

Etat de choc
L'état de choc s'installe rapidement : pâleur, troubles vasomoteurs, tachycardie, tachypnée, troubles de conscience, chute tensionnelle.

Les signes de mauvais pronostic
Classiquement la leucocytose sanguine normale ou peu élevée, l'absence de réaction leucocytaire méningée, une fièvre élevée, l'existence d'un choc, un purpura extensif datant de moins de 12 heures. La réunion de 4 facteurs engage le pronostic vital.
Il convient d'effectuer rapidement les prélèvement sanguins puis de mettre en route le traitement.

Traitement du collapsus
Voie veineuse périphérique, remplissage vasculaire par hydroxy-éthyl-amidon environ 20 ml/kg. Il convient d'en apprécier la tolérance et d'utiliser des drogues inotropes en cas d'inefficacité (dopamine, dobutamine, adrénaline 5 à 10 mcg/kg/mn).

La prophylaxie
En ville elle s'adresse
- aux personnes vivant au domicile du sujet contaminé,
- aux sujets exposés aux secrétions oro-pharyngées du malade.
En collectivité elle s'adresse
- aux camarades habituels de jeu ou de réfectoire dans les établissements scolaires, ainsi qu'aux voisins de classe (toute la classe si présence de 2 cas dans la même classe),
- à l'ensemble de l'établissement dans les crêches, pouponnières et écoles maternelles.
Elle est basée sur la rifampicine (Rifadine®, Rimactan®)
- adulte: 600 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures
- enfant: 10 mg/kg pendant 48 heures (la Rifadine® existe en suspension buvable à 2% soit 20 mg/ml)

SAMU-SMUR
Conduite immédiate à tenir en cas de suspicion clinique de purpura fulminans

Conformément à l'avis du CSHPF du 10 mars 2000 en dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux et à l'examen clinique, lorsqu'il a été totalement dénudé, un purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique, de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d'un traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie intramusculaire, et quel que soit l'état hémodynamique du patient.

Il est recommandé d'utiliser :
– Soit la ceftriaxone par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne), ou par voie intramusculaire à la posologie de 50 à 100 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g, et de 1 à 2 g chez l'adulte.
– Soit le céfotaxime (SAMU, SMUR) par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne), ou par voie intramusculaire à la posologie de 50 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g et de 1 g chez l'adulte.
– Ou à défaut, l'amoxicilline par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire à la posologie de 25 mg/kg ou 50 mg/kg (selon la voie d'administration) chez le nourrisson et l'enfant, sans dépasser 1 g, et de 1 g chez l'adulte, dose à répéter dans les 2 heures qui suivent cette première administration.

Le malade doit être transféré d'urgence à l'hôpital. L'intervention d'une équipe médicalisée expérimentée (SMUR) est justifiée sous réserve que son délai d'intervention soit inférieur à 20 minutes. Dans tous les cas, les urgences de l'hôpital doivent être alertées de l'arrivée d'un cas suspect de purpura fulminans, afin que son accueil puisse être préparé.

Sources :
- Urgence Online
- Ministère de la Santé

Le purpura fulminans "classique"
Les antécédents récents retrouvent une varicelle banale, une infection streptococcique, un exanthème fébrile dans les jours précédents; plus rarement, le purpura peut avoir été précédé par des lésions d'urticaire, une hypersensibilité médicamenteuse, une vaccination (anti-diphtérique...).
Le traitement par plasma frais congelé éventuellement associé à une héparinothérapie doit être mis en route en urgence; des concentrés de protéïne C ont été utilisés avec succès. Il est indispensable de mettre en route une antibiothérapie dirigée contre le méningocoque, les bacilles Gram+ et -, en attendant le résultat des cultures. Des débridements chirurgicaux et des amputations restent parfois nécessaires pour enlever des tissus nécrosés.

Le purpura fulminans néonatal, lié à un déficit congénital en protéïne C ou S, se caractérise par la survenue en 2 à 12 heures après la naissance (rarement 6 à 10 mois), de lésions ecchymotiques et purpuriques extensives, souvent symétriques, évoluant, en l'absence de traitement, en quelques heures, vers des zones de nécrose et de décollements extensifs. Il existe des signes biologiques de CIVD. Le traitement de cette pathologie mettant en jeu le pronostic vital du nouveau-né doit être réalisé en urgence, sans attendre les résultats des différents dosages; des concentrés de plasma frais congelé(contenant de la protéïne C et S) peuvent être administrés.

Le purpura rhumatoïde
Le purpura rhumatoïde (PR) est la vascularite la plus fréquente de l'enfant; il s'agit d'une vascularite à IgA des petits vaisseaux, touchant la peau (macules pétéchiales puis purpura vasculaire), le rein (hématurie microscopique isolée, ou associée à une protéïnurie), les articulations (arthrite et/ou d'arthralgies touchant essentiellement les coudes et les genoux), et le tube digestif (douleurs abdominales isolées, ou associées à des vomissements, d' hématémèses, de méléna).
Cliniquement, le PR atteint plus souvent les garçons, de 3 à 10 ans, avec un pic de fréquence à 4-5 ans. Le début, brutal, parfois fébrile, est souvent précédé par une infection rhino-pharyngée.

La prise en charge thérapeutique est essentiellement symptomatique. Le traitement de l'atteinte rénale repose sur de hautes doses de corticoïdes, éventuellement en association avec des immunosuppresseurs et/ou des immunoglobulines et/ou des plasma- phérèses. Enfin, la notion d'infections streptococciques fréquentes justifie l'utilisation de Pénicilline au long cours.

L'oedème aigü hémorragique du nourrisson survient rarement dans un contexte fébrile: aussi nommé purpura en cocarde post-infectieux, cette pathologie débute par des signes cutanés, contrastant avec un bon état général. Le purpura est ecchymotique, débutant au niveau de la face, puis touchant les membres, surtout les extrémités.
Son étiologie reste inconnue. L'évolution est le plus souvent régressive spontanément en une à trois semaines. Le diagnostic différentiel est le purpura fulminans.

Bibliographie
Hamel-Teillac D., Service de Dermatologie, Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris
De Rohan-Chabot P., Fièvre, urgence et antibiotiques, pp 639-642, Les Urgences, 1990, Maloine Ed.
Letellier C., Roussel JP., Purpura fulminans, pp55-58, La revue des Samu, 1999 tome XXI N°3

0 commentaire - Permalien -

*****************

LES LAMBEAUX :

la technique du lambeau pediculé inguinal Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 03h12

Le lambeau pédiculé inguinal

Indications

C'est un lambeau qu'il faut, absolument, connaître. Avec la plastie cutanée en Z et le lambeau du muscle grand dorsal, c'est "le" lambeau qu'il faut maîtriser. Il permet surtout, de manière fiable, de couvrir toutes les pertes de substance de la main et de l'avant-bras, et cela, même en présence de surinfection locale. Il présente, cependant, l'inconvénient d'un deuxième temps chirurgical de sevrage. Ce temps, réalisé 15 à 20 jours après, est relativement facile à expliquer à l'équipe locale qui reste. Nous conseillons, toutefois, de faire ce genre de lambeau en début de mission pour pouvoir en assurer le sevrage personnellement.

En pratique : Installation

Décubitus dorsal avec un petit champ sous la fesse homolatérale. La palette cutanée sera prélevée en regard du pédicule.

Repères anatomiques

Repères:
1) Artère circonflexe iliaque superficielle ; elle naît de l'artère fémorale, 1 à 3 cm sous l'arcade crurale.
2) Artère épigastrique superficielle.
3) Epine iliaque antéro-supérieure.
4) Epine du pubis.
En pratique, vous pouvez tracer une ligne entre l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine du pubis. Un tiers de la palette cutanée sera dessinée au dessus de cette ligne et deux tiers seront dessinés au dessous.

Dissection du lambeau inguinal

Commencez la dissection par l'extrémité distale de la palette. Il est plus facile de repérer le plan de dissection qui passe sur l'aponévrose musculaire. Ensuite, nous vous conseillons de passer sous l'aponévrose du muscle couturier pour garder le pédicule dans le lambeau. Nous vous suggérons, également, de ne pas poursuivre la dissection jusqu'à l'artère fémorale pour éviter de sectionner le pédicule.

"Tubulisation" du lambeau inguinal

Tubulisation : Le but est de créer un pédicule en forme de "trompe", et cela plaît énormément en Afrique ! Le pédicule ainsi créé permettra une mobilisation plus aisée de la main et il facilitera les pansements. Il s'agit, toutefois, d'une technique impressionnante pour le patient et pour l'entourage tant paramédical que familial. C'est une technique qui nécessite beaucoup d'explications.

Pansement

Nous ne suggérons pas de bandage particulier. Nous préférons laisser le bras libre. Nous expliquons, seulement, au patient (et à l'équipe soignante) que "c'est solide" et que le lambeau ne va pas "s'arracher" pendant le sommeil. Il faut rassurer le patient sur la solidité des sutures. Nous ne faisons plus de pansement compliqué qui entoure le bras et la main. Nous ne conseillons pas les gros points de suture entre la peau de l'abdomen et la main pour soulager une éventuelle traction de la main sur les sutures. La meilleure contention reste une bonne explication sur le principe de l'intervention et sur le "montage". Nous favorisons, au contraire, un petit pansement pour permettre une mobilisation quotidienne du poignet, du coude et le l'épaule. Nous avons le souvenir de cette patiente qui, terrorisée par cette intervention, avait gardé son bras "figé" pendant une quinzaine de jours. Ses ongles étaient enfoncés dans la peau de l'abdomen et son épaule avait perdu sa mobilité.

**********

Ptite image tout en douceur rapport a article du dessus peut etre 1 peu choquant pour les yeux non habitués au domaine chirurgical

***********

GREFFES EN PEAU PLEINE ET BOURDONNETS :

greffes en peau pleine et bourdonnets Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 02h43

Pansement avec un "Bourdonnet" :

Une greffe de peau totale vit, initialement, avec l'eau que vous lui aurez donnée (par imbibition). La greffe étant colonisée par sa face profonde, elle ne devra pas bouger et devra rester bien appliquée. Cela est possible par la technique du bourdonnet : appliquer un tulle gras sur la greffe, mettre une compresse dépliée et bien mouillée en la moulant sur la zone receveuse, serrer les fils de suture périphériques pour maintenir la compresse sur la greffe. Le bourdonnet est laissé en place trois jours. Son ablation doit être minutieuse : il faut éviter de soulever la greffe qui peut adhérer à la compresse.
Le bourdonnet est indispensable quand la zone receveuse est concave. Le pansement moulant permet d'appliquer la greffe sur la concavité. En revanche, une zone receveuse convexe maintient plus facilement une greffe de peau et ne rend pas indispensable un bourdonnet.

0 commentaire - Permalien -

Commentaires

Aucun commentaire pour cet article

***************

INTRASITE GEL :

Traitement des plaies

France

Par type de plaie

Par type de produits

Présentations détaillées

Index Alphabétique

Envoyer cette page par email

Imprimer

Demander la visite d'un délégué ou une information >




> Page d'accueil > Produits > Par type de produits > Pansement hydrogel > INTRASITE* Conformable

Ces informations s'adressent exclusivement aux professionnels de la santé.

Généralités | Soutien clinique | Mode d'emploi

Description
	INTRASITE Conformable associe l'efficacité du gel INTRASITE à une compresse en non tissé pour le méchage délicat des plaies profondes, superficielles, ouvertes ou phagédéniques. Le support non tissé permet au gel de rester en contact étroit avec le lit de la plaie. Son usage est recommandé pour les plaies nécrotiques et phagédéniques jusqu'au stade de bourgeonnement et il facilite le maintien d'un milieu humide, propice à la cicatrisation.

Caractéristiques
	Contient du gel INTRASITE Compresse en non tissé Conditionné sous sachet stérile unitaire

Avantages
	Détersion et débridement INTRASITE Conformable contient du gel INTRASITE qui exerce une détersion douce et pourtant efficace, nécessaire au débridement. Le gel réhydrate la nécrose et résorbe l'exsudat. Son grand pouvoir hydratant permet de réduire la fréquence du renouvellement des pansements. Cicatrisation en milieu humide INTRASITE Conformable permet de créer et de maintenir un environnement humide sur la plaie. La présence du gel INTRASITE empêche l'adhérence à la surface de la plaie, facilitant le retrait des pansements sans léser le tissu de bourgeonnement, très fragile. Sans danger, INTRASITE Conformable peut être indiqué tout au long du processus de cicatrisation. Souple La compresse en non tissé est à la fois douce et confortable – elle suit au plus près le lit de la plaie même complexe et permet au gel de rester à l'endroit désiré. Pratique et facile à utiliser INTRASITE Conformable est prêt à l'emploi. Il propose une autre façon de délivrer le Gel INTRASITE sur la plaie. Son sachet pelable est pratique et permet une application aseptique.

Indications
	INTRASITE Conformable est indiqué dans le soin des plaies superficielles, profondes et/ou tunnelisées cicatrisant par seconde intention comme les ulcères de jambe, les ulcères du pied diabétique, les plaies chirurgicales, les escarres, les amputations ou encore les brûlures ; qu'elles soient nécrotiques ou fibrineuses.

Contre-indications / Précautions
	Toute sensibilité connue à INTRASITE Conformable ou à l'un de ses excipients. Il est recommandé d'utiliser INTRASITE Conformable avec précaution à la périphérie des yeux. Eviter toute ingestion. Ne pas utiliser sur les crevasses du mamelon en cours d'allaitement.

Code produit	Code ACL	Designation	Presentation	Dimension
66000325	7781319	INTRASITE CONFORMABLE	BOITE DE 10 PANSEMENTS	10x20 CM

********************

divers dermato :

ERYSYPELE

DOIA PeDOIA modules d'information organisations feed-back de l'usager Info

connexe

PeDOIA

Same page in PeDOIA

liens connexes

Search www.google.fr for 'Erysypèle'MEDLINE (MeSH)Rheumatic Fever, Streptococcus related disease

phrase de recherche

alphabétique

*a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z

localisation

Erysypèle

definition

Dermo épidermite aigue oedèmateuse induite par le STREPTOCOQUE, plus rarement d'autres bactéries. Cette pathologie touche le plus fréquemment les personnes âgées mais les nourrissons, les jeunes enfants peuvent être atteints. Elle présente sous forme d'un placard de couleur rouge, oedèmateux, proche du point d'inoculation, qui s'étend . Après les membres inférieurs le visage est le site le plus fréquemment affecté.

synonymes

Erysypèle

UMLS

ERESIPELE, ERYSIPELE

images

20 images trouvées pour ce diagnostic

localisation: bras, diagnostic: Erysypèle

localisation: partie inférieure de la jambe, pied, dos du pied, diagnostic: Erysypèle

localisation: partie inférieure de la jambe, orteil, diagnostic: Erysypèle, Lymphoedème

localisation: partie inférieure de la jambe, diagnostic: Erysypèle, Papillomatosis Cutis Carcinoides Gottron-Eisenlohr

localisation: oreille, diagnostic: Erysypèle

localisation: cou, diagnostic: Erysypèle

diagnostic: Erysypèle, Cautérisation chimique

localisation: visage , diagnostic: Erysypèle

localisation: avant-pied, diagnostic: Erysypèle

localisation: orteil, diagnostic: Erysypèle, Neurotrophic Ulcerations

localisation: avant-pied, orteil, diagnostic: Erysypèle, Neurotrophic Ulcerations

localisation: pied, dos du pied, diagnostic: Gram-negative Infection of the Foot, Erysypèle

localisation: partie inférieure de la jambe, diagnostic: Erysypèle

Afficher les 4 commentaires. Dernier par ellhela le 18-10-2011 à 18h15 - Permalien -

lyell SYNDROME DE LYELL Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 14:00:00

Le syndrome de Lyell

Le syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique (NET) est une urgence dermatologique.

Il se caractérise par une nécrose aiguë de l’épiderme sur toute la hauteur du corps muqueux : la nécrolyse se traduisant cliniquement par un érythème et un décollement avec signe de Nikolsky, et des lésions muqueuses. Ce syndrome s’observe surtout chez l’adulte, mais peut se voir à tout âge.

Nosologie :

C’est la forme majeure des toxidermies bulleuses. Il s’agit d’un spectre d’affections qui partagent la même étiologie (médicamenteuse) et au sein duquel les limites sont arbitraires définies par l’étendue de l’atteinte cutanée :

- au dessous de 10% : syndrome de Steven Johnson (SJS)

- supérieure à 30% : syndrome de Lyell.

Cinq catégories ont été individualisées :

- Erythème Polymorphe bulleux : le décollement cutané, inférieur à 10% de la surface corporelle, cocardes en relief et palpables.

- Le Syndrome de Steven Johnson : décollement cutané inférieur à 10%, cocardes atypiques planes et macules érythémateuses purpuriques étendues.

- Syndrome frontière SJS/NET : décollement cutané entre 10-30% de SC, cocardes atypiques.

- NET avec macules : décollement cutané supérieur à 30% SC, cocardes atypiques planes.

- NET sans macule : décollement cutané supérieur à 10% en larges lambeaux sans autres lésions.

Clinique :

Début : brutal

Syndrome pseudogrippal avec malaise fièvre. Suivi en 2 – 3 jours de manifestations muqueuses : présentes dans plus de 98% des cas parfois inaugurales

Atteinte cutanée

L’éruption initiale est douloureuse, faite par un érythème diffus, plus souvent des macules arrondies rouges sombres diffusant en 2-5 jours tandis que les décollements apparaissent réalisant l’aspect typique de linges mouillés plaqués sur la peau avec signe de Nikolsky mettant à nu un derme rouge sombre suintant. L’étendue finale des décollements est imprévisible allant de 30 à 100% de la surface cutanée. Un érythème palmo-plantaire douloureux oedémateux est habituel.

Atteinte muqueuse :

Les localisations sont par ordre de fréquence :

Oropharynx, les yeux, les organes génitaux, anus. Ces érosions sont douloureuses et responsables de lésions croûteuses des lèvres, d’une hyper sialorrhée, de difficulté d’alimentation et de brûlures mictionnelles.

Les lésions oculaires nécessitent une grande attention en raison du risque élevé de séquelles : synéchies entre paupières et conjonctives, kératite, syndrome sec.

Les lésions génitales sont fréquentes : érosion vulvaire et vaginale responsable de douleurs, brûlures et sécheresses.

Signes généraux :

Fièvre, malaise, douleur, désordres hydroélectrolytiques aggravées par la difficulté à s’alimenter et la surinfections des lésions favorisant l’évolution vers la septicémie voir un collapsus.

Atteinte viscérale :

Les atteintes viscérales sont habituelles. Elles mettent en jeu le pronostic vital. Elles sont liées au processus de destruction de l’épithélium.

Hématologiques : leucopénie, thrombopénie, anémie.

Atteinte pulmonaire : extension du processus de nécrolyse à l’appareil trachéobronchique : œdème pulmonaire et surinfections de pronostic fâcheux.

Atteinte digestive : dysphagie, hématémèse, vomissements de boudins muqueux en cas d’atteinte œsophagienne, diarrhée aqueuse ou sanglante avec élimination de boudins muqueux si atteinte intestinale.

Atteinte hépatique avec cytolyse

Autres : pancréatite, dysrégulation glycémique aggravant la déshydratation, hypophosphorémie source de troubles de conscience.

Evolution – Complication :

Elle est défavorable dans 30% des cas du fait des complications infectieuses et hydroélectrolytiques.

Au cours des évolutions favorables :

Epidermisation est rapide en dehors des zones d’appui ou de surinfections. La cicatrisation complète se fait dans un délai de 10 – 20j (plus prolongé pour les localisations muqueuses) au prix de séquelles cutanées pigmentaires et de dystrophie unguéale.

Les séquelles oculaires :

Elles sont parfois la rançon des soins insuffisants, mais peuvent survenir malgré un traitement rigoureux et précoce, surinfection avec perforation et fonte purulente de l’œil, Synéchies conjonctivales, repousse vicieuse des cils. Un syndrome sec séquellaire : aggrave la gêne fonctionnelle.

Séquelles génitales :

Peuvent survenir tôt dès la phase aiguë ou apparaître tardivement 12 mois après. Il peut s’agir : atrophie vulvaire, synéchies entre petites et grandes lèvres, sténose vestibulaire, synéchies intra vaginale, sténose du canal vaginal. Elles peuvent être responsables de dyspareunie ou d’apareunie ou d’anomalies menstruelles. Chez l’homme, le phimosis est la principale séquelle génitale.

ETIOLOGIE

Terrain : Il existe des terrains favorables : greffés de moelle, lupus systémique, sujets infectés VIH

Médicaments : Les médicaments le plus souvent incriminés : AINS (surtout oxicams) ; Les sulfamides surtout retard ; Les anticonvulsivants : phénobarbital, phénytoine, carbamazepine ; Les ATB : quinolones, aminopenicilline ; cephalosporines : L’allopurinol

LE TRAITEMENT :

La NET met rapidement en jeu le pronostic vital. A ce titre, les patients nécessitent une hospitalisation en unités de soins intensifs spécialisé ou centre des brûlés.

Arrêt du ou des médicaments suspects

Apport massif d’eau, d’électrolytes et macromolécules (albumine) par voie veineuse périphérique.

Apports nutritionnels hypercalorique et hyperprotidique : indispensable pour compenser les pertes protéiques et favoriser la cicatrisation.

Prévention des infections : repose sur des soins locaux aidés d’un lit fluidisé à air chaud, avec une antibiothérapie adaptée.

Réchauffement : élévation de la température extérieure 30 – 32°C, bains chauds, lit fluidisé

Autres : héparinothérapie, pansements gastriques – aspirations bronchiques.

Professeur Mohamed Denguezli

Faculté de médecine Ibn El Jazzar

Sousse - Tunisia

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

last update /mise à jour : 01/10/2006

Ecrire un commentaire - Permalien -

LES LITS AIRS / LES MATELAS AIR UTILISES DANS LE SERVICE Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:58:30

LES LITS AIR / MATELAS AIR UTILISES DANS LE SERVICE Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 07h56

MIEUX INFORMéS = MIEUX COMPRENDRE , MIEUX UTILISER :

LIT TOTALCARE

CLIC ET DONNE ACCES A 1 VISUEL DES FONCTIONS DU LIT

Tres pratique juste 1 clic et reste a visualiser fonctionnement du lit et donc ttes les solutions a tous les pbs :

http://www.hill-rom.com/usa/TotalCare_Connect.htm

http://www.totalcare.tv/virtualshowroom/index.htm

http://www.TotalCare.tv

****************

********************

LITS MEDICALISES : TOTALCARE BREEZE Posté le Samedi 7 Février 2009 à 18h51

Raccourcis TotalCare®

********************

BREEZE®

Le matelas à basse pression continue à perte d'air BREEZE assure une excellente répartition des pressions d'appui, et est indiqué pour l'aide à la prévention et au traitement des escarres de stade 1 à 4.

Le matelas Breeze est compact, léger, facile à transporter et à utiliser.

Le matelas Breeze dispose d'un dispositif exclusif de valves de dégonflage qui permet de dégonfler individuellement les cellules sous les talons des patients présentant un très haut risque d'escarre talonnière.

Le matelas Breeze offre un confort d'utilisation optimum.

Certains patients, notamment ceux ne tolérant pas une surface mobile, peuvent bénéficier du principe de la basse pression continue à perte d'air.

Matelas

17 cellules à air
Sous-matelas (gonflement total de 63,5 mm)
Matériau en polyuréthane (PU), durable et robuste
Hauteur totale du matelas : 203 mm
Poids maximum du patient : 140 kg
Compatible avec la marjorité des lits hospitaliers
L'efficacité n'est pas modifiée quelle que soit la position du lit
Incorpore un dispositif de régulation automatique de gonflage A.I.R*
Mode transport
Facile à nettoyer / entretenir

*A.I.R. Automatic Inflation Regulation

Trois zones de protection

• La section de huit cellules situées sous le torse maintient efficacement la partie la plus lourde du corps du patient
• La section jambes est composée de six cellules gonflées à une pression plus faible que les autres zones. (Chaque cellule peut être dégonflée individuellement grâce à une valve).
• La section des trois cellules situées sous la tête est gonflée à une pression plus faible
• Meilleure efficacité et meilleur confort
• Réduit le risque de haute pression localisée sur les parties osseuses proéminentes

*******************************

http://www.totalcare.tv/virtualshowroom/index.htm

Le système de lit révolutionnaire TotalCare® est étudié pour améliorer l'état clinique des patients, réduire les efforts physiques pour le personnel soignant, améliorer le rendement des soins et la satisfaction du personnel et optimiser les investissements tout en donnant aux soignants les moyens de faire ce qu'ils savent le mieux faire : bien soigner leurs patients.

Caractéristiques :

Système de lit TotalCare®
Au service des soignants autant que des patients

Comme son nom l'indique, le système de lit TotalCare® est un système de soin total, combinant de nombreuses fonctions innovantes pour permettre aux soignants de manipuler facilement les patients et de satisfaire tous les besoins de ceux-ci.

Mécanisme de positionnement du patient FullChair® – Les soignants peuvent asseoir plus souvent et plus précocement les patients immobiles, facilement et sans risques en appuyant sur un simple bouton pour régler le système en position « siège ».

Mécanisme de positionnement pour la mobilisation FullChair® – En appuyant sur un bouton, le système facilite la mise en position debout, ce qui permet aux patients de retrouver leur mobilité plus rapidement, en courant moins de risques de se blesser ou de blesser les soignants.

Positionnement du patient Shearless Pivot® – En réduisant la fréquence des changements de position du patient, cette fonction améliore la sécurité et la productivité des soignants et le confort des patients.

Mécanisme de pied rétractable FlexAfoot™– La longueur totale du lit est spécialement réglable. Le pied peut être rétracté pour soutenir les pieds du patient, qui n'a ainsi plus besoin de repose-pieds supplémentaire. La surface totale peut être réduite jusqu'à 30,5 cm, ce qui facilite le transport dans les lieux étroits.

Choix de surfaces
Le système de lit TotalCare® est proposé avec différentes surfaces. Renseignez-vous auprès de votre représentant Hill-Rom.


BROCHURE	TYPE	TAILLE
Système de lit TotalCare®		2.2M

[Haut de page]

LE SYSTEME BREEZE :

http://www.hne-medical.fr

	Produits

	Lits médicalisés et mobilier

	Matelas, surmatelas, coussins

		Matelas

NIMBUS® 3

*****************************************

		NIMBUS® pédiatrique

		BREEZE®


		- Caractéristiques produit


		- Détails produit

AUTO logic®

***********************************

AlphaRelief™ 2

*************************************

Alpha Trancell® Deluxe

******************************

VHENUS®

*********************************

		Surmatelas

		Coussins de siège

	Compression pneumatique intermittente

	Traitement des plaies

*************************

Ecrire un commentaire - Permalien -

LA DOULEUR / POMPE PCA/ NARCAN ET PROTOCOLE NARCAN Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:56:28

prise en charge medicamenteuse de la douleur:

http://www.laconferencehippocrate.com/pdf/I-6-66.pdf

LA DOULEUR / POMPE PCA /KIT ET PROTOCOLE NARCAN Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 07h51

POMPE P.C.A :

Pompe P.C.A. : Patient Controlled Analgésia

Video ASTUCE /specificité PURGE DE LA TUBULURE ET DE SA CAISSETTE (C CLAIR C MIEUX QU'EN ON CONNAIT CETTE MANIP ) (c tellmt plus simple non !! )

le loquet noir sert a verrouiller la caissette ou a la desengager

Video demarrage pompe (video courte ) video plus longue plus detaillée a venir ...

voila compil 6videos speciale pca fenta:

(il s'agit de videos de demonstration donc peu de precaution niv aseptie manip tubulure flex seringue etc et bien entendu le serum phy remplace ds le cadre de la demo le fentanyl ) CQFD !!!!!!

Manuel d'utilisation ABBOTT PAIN MANAGEMENT PROVIDER
Responsabilité rédactionnelle : Mme Guilaine Lozano-Chevallier, M. Pierre Roux - Infirmiers en anesthésie - 16.02.1998
Avalisation GRESI le 01.09.1998

Pour imprimer ce document, cliquez sur

Cadre de référence

Définition

Indications

Risques, prévention, précautions

Matériel

- Description de la pompe
- Matériel nécessaire

Déroulement du soin

Entretien du matériel

Elimination des déchets

Cas particuliers

Voir aussi Guide de dépannage pour l'utilisation des pompes PCA

***********************

Cadre de référence

Fait référence à l'analgésie. C'est une méthode auto-contrôlée par le patient.
La pompe utilisée est la pompe "ABBOTT PAIN MANAGEMENT PROVIDER"

Retour haut de page

Définition

Cette pompe est destinée à permettre au patient de prendre en charge ses douleurs en s'auto-administrant sa propre antalgie au moyen d'un bouton poussoir.
Les voies d'administration sont la voie intraveineuse ou la voie péridurale. Le mode I.V. est privilégié pour l'instant. C'est celui-ci qui est expliqué dans ce fascicule.

Il existe trois modes d'administration
Continu
PCA
PCA + continu

Il existe trois unités de programmation
le millilitre (ml)
le milligramme (mg)
le microgramme (m g)

L'antalgique administré est de la Morphine.
La pompe s'utilise sur secteur, par le biais d'une batterie rechargeable ou avec deux piles de 9 volts.

Retour haut de page

Indications

Cette pompe peut s'utiliser en post-opératoire pour traiter les douleurs aiguës, mais également utilisable pour les douleurs chroniques.

Retour haut de page

Risques, prévention, précautions

La manipulation de la pompe doit être pratiquée par une personne compétente ou sous supervision de celle-ci.
La connaissance des produits injectés, de leurs effets secondaires ainsi que de leur surveillance, s'impose (pharmacologie de la Morphine, surveillance et préparation).
L'information au patient est très importante et doit se faire par le médecin qui choisit ce traitement antalgique.

Retour haut de page

Matériel

- Description de la pompe
  Panneau avant de la pompe
  Prise d'alimentation et d'imprimante
  Prise bolus et cordon d'administration
  Système de verrouillage
  Compartiments des piles
  Boîtier verrouillable
  
  Retour haut de page
- Matériel nécessaire
  
  Plateau
  Flex NaCl 0,9 % 100 ml
  Morphine 1ampoule à 200 mg
  1 seringue de 10 ml
  1 aiguille rose
  Désinfectant alcoolique
  Tampons
  Tubulure stérile pour Life Care Provider Abbott (réf. L 231-37), sans prise d'air, avec cassette et tubulure d'extension
  avec valve anti-retour.
  Tubulure d'extension PCA avec valve anti-retour (réf. 651-461) pour mettre en parallèle avec perfusion d'entretien.
  Adaptateur d'alimentation secteur
  Deux piles alcalines de 9 volts
  Cordon d'administration du bolus à distance
  Boîtier vérrouillable + clé
  Statif à perfusion
  Fiche de contrôle avec signature de l'infirmière qui met en place la PCA et qui vérifie le matériel.
  
  Retour haut de page

Déroulement du soin

- Préparation du flex de Morphine
  Se désinfecter au préalable les mains.
  Prendre un flex de 100 ml de NaCl 0,9 %.
  On veut obtenir une concentration de Morphine de 1 mg/ml.
  Utiliser une ampoule de Morphine à 200 mg/10ml et prélever 5 ml = 100mg à diluer dans un flex de NaCl 0,9 % de 100 cc.
  La quantité totale doit être de 100 cc pour une concentration de Morphine de 1 mg/ml.
  Informer les équipes que les ampoules de Morphine à 1 % sont à commander à la pharmacie.
  
  Retour haut de page
- Installation de la tubulure et de la cassette de la tubulure
  
  Retour haut de page
- Préalable avant la programmation
  La pompe peut fonctionner sur batterie ou sur secteur. Le clavier numérique est muni d'un système de verrouillage qui évite toute modification de la programmation. Il peut être verrouIllé ou déverrouillé lorsque la pompe est en mode ARRET, c'est-à-dire que la pompe ne tourne pas, ne délivre rien.
  
  Quand la pompe est en marche, sur l'écran, deux - - apparaissent à côté du signal rotatif (/) .
  Ceci indique que le clavier est verrouillé.
  
  Avant toute programmation ou modification du programme. il faut déverrouiller le clavier.

Pour verrouiller

(après programmation) : presser sur

ENTER

puis appuyer 3 fois sur

avec 1 seconde d'intervalle entre chaque pression.
Affichage de

K EY PAD LOCKED

= clavier verrouillé

Retour haut de page

Programmation

Retour haut de page

Précaution d'installation de la PCA
La PCA doit toujours être posée en parallèle d'une perfusion intra-veineuse d'entretien, et ceci en utilisant impérativement la valve anti-reflux qu'on prendra soin de mettre sur la perfusion d'entretien afin d'éviter, en cas de voie veineuse bouchée, que le flex de morphine remonte dans la perfusion et se délivre d'un seul coup quand la voie veineuse sera à nouveau fonctionnelle.

De même, ne jamais mettre de rampe à robinets ou robinet simple entre venflon et valve anti-reflux.

Ce set est à rajouter à la cassette de la tubulure et donc à purger de la même façon.

Retour haut de page

Changement de flex

Lorsque s'affiche	ALMOST EMPTY = PRESQUE VIDE	sur l'écran,
Presser sur	RUN / STOP	pour stopper la pompe.
Déverrouiller la pompe : cf. paragraphe "déverrouillage"
Ouvrir le boîtier, et changer le flex.
Refermer le boîtier.
Presser ensuite	RESET = REINITIALISE
Là 2 options nous sont proposées :	1) RESET SHIFT = REINITIALISATON PARTIELLE	l'exécution du programme et l'élaboration du bilan se poursuivent, mais les quantités accumulées sont remises à zéro.
Là 2 options nous sont proposées :	2) RESET - PROGRAMME = REINITIALISATION DU PROGRAMME	le programme est repris sans que le bilan soit effacé.
Donc, presser sur	PROGRAMME RESET	en pressant sur 2 laisser défiler
Puis s'affiche	CLEAR HIST & RX = EFFACER LES DONNEES ET LE BILAN YES or NO
Appuyer sur NO ainsi le programme est répété mais le bilan n'est pas effacé.
Verrouiller la pompe et presse (cf. paragraphe verrouillage)	RUN/STOP	pour poursuivre l'antalgie.

Retour haut de page

Guide des sources d'alarmes et actions à entreprendre

ALMOST EMPTY	Flex presque vide	- Presser RUN / STOP pour stopper la pompe ou presser SILENCE - Changer le flex
AIR IN LINE	De l'air est détecté dans la tubulure	Presser RUN / STOP pour stopper la pompe Déconnecter la tubulure du patient Purger la tubulure pour éliminer l'air
EMPTY	Flex vide	Presser RUN / STOP pour stopper Changer le flex
LOW BATTERIES = piles faibles CHANGE BATTERIES	Les piles s'affaiblissent	- presser RUN / STOP pour stopper la pompe - remplacer les piles au plus vite ! - presser RUN / STOP - ou les enlever et brancher la pompe sur secteur
OCCLUSION	La pompe détecte une occlusion dans le système pompe - tubulure	Presser RUN / STOP pour stopper la pompe Rechercher la source de l'occlusion Presser RUN / STOP
ON BATTERIES	La pompe fonctionne sur piles	Brancher la pompe sur le secteur
PURGE OVER USE	purge supérieure à 2 '	Presser sur ENTER puis presser 2 fois sur
4 HOUR LIMIT	La limite des 4 heures a été dépassée	Pas d'action à entreprendre
START TO INFUSE	Pompe programmée mais programme non débuté	Presser RUN / STOP pour démarrer le programme
CHECK CARTDRIGE	Vérifier la cassette = cassette mal installée	- Presser RUN/STOP - Déconnecter la tubulure du patient - Ouvrir le boîtier et remettre la cassette bien en place.

Retour haut de page

Entretien du matériel

1) Précaution d'entretien
Le matériel ne doit pas être stérilisé à la chaleur, ni à la vapeur, ni à l'oxyde d'éthylène, ni aux radiations.
Lorsque la pompe n'est pas utilisée pendant une longue période, retirer toujours les deux piles.
Les solutions de nettoyage à base de phénol ou de chlorure de benzyle di-méthhyl-ammonium sont déconseillées.
Evitez d'utiliser des solvants, comme de l'acétone par exemple, sur les surfaces de la pompe.
Ne pas tremper la pompe dans un liquide ou une solution de nettoyage, car risque certain d'endommager les composants mécaniques ou électroniques.

2) Nettoyage
a- Fréquence : procédez à un nettoyage régulier de la pompe Abbott Pain Manager et de l'adaptateur d'alimentation secteur, au moins une fois par semaine, chaque fois qu'ils sont souillés par du liquide et entre chaque patient.

b- Méthode : nettoyez les surfaces accessibles de la pompe et de l'adaptateur d'alimentation secteur
à l'aide d'un chiffon souple trempé dans de l'eau ou dans un détergent.

Les solutions de nettoyage recommandées sont :
Cidex® (Arbrook laboratories)
Super Edisonite® (S.M. Edison Chemical Co)
Eau de javel

Retour haut de page

Elimination des déchets

Flex + tubulure dans un sac "filière jaune".

Retour haut de page

Cas particuliers

Il existe d'autres types de pompe sur le marché :
Pompes PCA Cadd Pharmaco
Pompes PCA Graseby 3300
Pompes PCA ABBOTT : lifecare type 4200 F

Voir aussi Guide de dépannage pour l'utilisation des pompes PCA

page précédente

Guide de dépannage pour l'utilisation des pompes PCA (Abbott Pain Manager)

Document réalisé par le Département de Chirurgie - Soins Infirmiers - année 2000

Pour imprimer ce document depuis un traitement de texte, cliquez sur

AIR DS TUBULURE - AIR ON LINE

PRESQUE VIDE - ALMOST EMPTY

QUANTITE EXCESS.

QUANTITE INSUFF.

REMPLACER PILES - CHANGE BATTERIES

VERIF. CASSETTE - CHECK CARTRIDGE

VERIF. IMPRIMANTE

VIDE - EMPTY

13:01 DYSFONCTION INTERNE XX

PILES FAIBLES - LOW BATTERIES

OCCLUSION - OCCLUSION

SUR PILES - ON BATTERIES

PURGE EXCESSIVE - PURGE OVER USE

LIMITE 4 HEURES - 4 HOURS LIMIT

COMMENCER LA PERFUSION - START TO INFUSE

ALARME SYSTEM XX

Lexique

***********************

AIR DS TUBULURE - AIR ON LINE

Le signal sonore est continu et le message clignote.

Cause : Le système a détecté de l'air dans les tubulures.

Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe.
Débranchez la tubulure du patient.
Purgez le système pour éliminer l'air.

Retour haut de page

PRESQUE VIDE - ALMOST EMPTY

Le signal sonore est continu et le message clignote.

Cause : L'administration se termine dans moins de 30 minutes pour les débits supérieurs à 1ml / 1h.
Lorsque le débit est inférieur à 1ml /1h., ce message indique que la quantité restante est inférieur à 1ml.

Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe ou appuyez sur SILENCE pour neutraliser l'alarme pendant 10 minutes.

Retour haut de page

QUANTITE EXCESS.

Cause : Valeur correspondant à une quantité que la pompe ne peut pas administrer.

Solution : La pompe indique la valeur maximale autorisée.
Entrez la valeur correcte.

Retour haut de page

QUANTITE INSUFF.

Cause : Valeur correspondant à une quantité que la pompe ne peut pas administrer.

Solution : La pompe indique la valeur minimale autorisée.
Entrez la valeur correcte.

Retour haut de page

REMPLACER PILES - CHANGE BATTERIES

Le signal sonore est continu et le message clignote.

Cause : Le système ne peut pas administrer le médicament selon le cycle prévu ou il a détecté une faiblesse au niveau des piles / batterie.

Solution : Replacez la batterie rechargée dans la pompe, branchez la pompe à une prise de courant ou remplacez les piles.

Pour remplacer les piles :
- Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe .
- Enlevez le couvercle du compartiment des piles.
- Remplacez les piles de 9 volts.
- Replacez le couvercle.
- Appuyez sur DEBUT/FIN. Le programme reprend là où il s'était arrêté.

Retour haut de page

VERIF. CASSETTE - CHECK CARTRIDGE

Le signal sonore est continu et le message clignote

Cause : La cassette est mal installée.

Solution : Vérifiez l'installation de la cassette :
- Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe.
- Ouvrez la système de verrouillage.
- Enlevez la cassette et la tubulure.
- Placez le point à l'intérieur du cercle rouge de la cassette.
- Replacez la cassette dans la pompe.
- Appuyez sur DEBUT/FIN.
Si le message réapparaît à l'écran, remplacez la cassette.

Retour haut de page

VERIF. IMPRIMANTE

Le signal sonore est continu et le message clignote.

Cause : La connexion entre la pompe et l'imprimante a été interrompue.

Solution : Vérifiez les connexions.
Référez-vous au manuel de l'imprimante.
Appuyez sur SILENCE pour neutraliser l'alarme pendant deux minutes

Retour haut de page

VIDE - EMPTY

Le signal sonore est continu et le message clignote

Cause : La pompe a fini d'administrer le médicament.

Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter le système.

Retour haut de page

13:01 DYSFONCTION INTERNE XX

Le signal sonore est continu

Cause : Le système a décelé un problème mécanique ou électronique (un code numérique est affiché à l'écran

Solution : Si le signal d'alarme continue, branchez la pompe à la prise de courant alternatif ou débranchez-la si elle est raccordée.
Enlevez les piles de la façon suivante :

- Enlevez le couvercle du compartiment des piles.
- Enlevez les piles.
- Replacez le couvercle.
Contactez votre RU (pour envoyer la pompe au service technique)

Retour haut de page

PILES FAIBLES - LOW BATTERIES

Le signal sonore est continu et le message clignote

Cause : Baisse de tension

Solution : Remplacez les piles ou la batterie le plus rapidement possible, ou branchez le système au réseau d'alimentation.
Pour remplacer les piles :

- Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe.
- Enlevez le couvercle du compartiment des piles.
- Remplacez les piles de 9 volts.
- Replacez le couvercle
- Appuyez sur DEBUT/FIN. Le programme reprend là où il s'était arrêté.

Retour haut de page

OCCLUSION - OCCLUSION

Le signal sonore est continu et le message clignote.

Cause : La pompe détecte une occlusion à l'extrémité distale de la tubulure.

Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe.
Déterminez l'origine du problème :
- clamp coulissant fermé;
- tubulure coudée;
- voie d'accès au patient bloquée;
- filtre IV bouché ;
- autre type d'obstruction.
Remédiez au problème.
Appuyez sur DEBUT/FIN pour reprendre la perfusion.

Remarque : la pompe peut mettre une minute avant de se remettre en marche.

Retour haut de page

SUR PILES - ON BATTERIES

Le signal sonore retentit toutes les minutes et le message clignote.

Cause : La pompe a cessé de fonctionner sur secteur; elle fonctionne maintenant sur piles.

Solution : Vérifiez la connexion au réseau.
Rétablir l'alimentation secteur.
Appuyez sur SILENCE pour neutraliser l'alarme.

Retour haut de page

PURGE EXCESSIVE - PURGE OVER USE

Le signal sonore est continu.

Cause : La touche PURGE a été maintenue enfoncée pendant plus de deux minutes en mode Arrêt.

Solution : Appuyez sur ENTREE.
Appuyez sur deux fois.

Retour haut de page

LIMITE 4 HEURES - 4 HOURS LIMIT

Pas d'alarme sonore / le message clignote

Cause : La dose LIMITE 4 HEURES a été mise en marche

Solution : Pas d'action requise

Retour haut de page

COMMENCER LA PERFUSION - START TO INFUSE

Le signal sonore est continu et le message alterne avec DEBUT/FIN

Cause : La pompe est programmée mais n'a pas été mise en marche

Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour faire démarrer la pompe.

Retour haut de page

ALARME SYSTEM XX

Le signal sonore est continu et le message clignote

Cause : Le système a détecté un problème dans le circuit du moteur ou au niveau de la cassette.

Solution : Appuyez sur DEBUT/FIN pour arrêter la pompe. Vérifiez la cassette. La pompe doit être mise hors service si l'alarme continue.

Retour haut de page

Lexique

Français

Anglais

POUR DEVERROUILLER :
- Appuyez sur Début / Fin
- Pressez sur Entrée
- Appuyez 2 fois sur
- Affichage : clavier déverrouiller = (key pad unlocked)

POUR VERROUILLER :
- Appuyez sur Début / Fin
- Pressez sur Entrée
- Appuyez sur 3 fois avec une seconde d'intervalle entre chaque pression.
- Affichage : clavier verrouiller = (key pad locked)
- Appuyez sur Début / Fin et le petit trait tourne sur l'écran en haut à droite (/)
- Si la pompe est verrouillée, deux petits traits apparaissent à ses côtés (- - /)

haut de page

Ecrire un commentaire - Permalien -

divers reanimation Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:54:00

clic sur ce lien http://www.iblogyou.fr/ellhela

c la 1ere page de ce blog /

page d'acceuil avec resumé de tous les articles developpés dans ce blog............

*************************

au bas de cette page special REA les demandes d'examen de labo particulieres(on dose quoi et pourquoi !!)

*********************

diagnostics differentiels :

http://fr.diagnosispro.com/diagnostic_diff%c3%a9rentiel/accueil/

medicaments de l'urgence :

http://www.urgences-serveur.fr/-Medicaments-de-l-urgence,183-.html

*******************

etat de choc :

http://lombiche.wordpress.com/2010/01/27/choc/

bronchospasme :

http://j.isoard.free.fr/site/index.php/divers/54-le-bronchospasme.html

****************

materiel (appareillage )special REA :

liens a venir

********************

diagnostics differentiels:

http://fr.diagnosispro.com/diagnostic_diff%c3%a9rentiel-pour/r%C3%A9f%C3%A9rence-au-syst%C3%A8me-ou-organe-signe-de-babinski-bilat%C3%A9ral/34824-154-240.html

**********************

liens tres interessants/ clic vite .....

http://www.reanord.org/doc/therapeutique/adulte/

http://sfisi.asso.fr/protocoles/index.htm

http://reaannecy.free.fr/Documents/formations/IDEreanimation.pdf

**********************

divers reanimation (cette page donc ) est l'article numero 5

c parti !!!

Mise a jour reguliere

et nouveaux articles reguliers (n'hesites donc pas a revenir consulter tous les domaines, themes developpés....)

*************

la tracheotomie percutanee :

http://ifsitoulouse.free.fr/3eme%20annee/orl/si_tracheotomie.pdf

***************

site a cliquer:

http://www.youtube.com/user/patouboulot

http://www.adrenaline112.org

**********************************

Sepsis / choc septique dosages lactates, pro calcitonine, pcr :

(les marqueurs biologiques de l'etat septique)

http://www.copacamu.org/spip.php?article201

Le sepsis reste une pathologie relativement fréquente, touchant environ 750.000 patients chaque année aux Etats-Unis et grevée d’une mortalité encore inacceptable de 30 à 60% selon les pays et les terrains concernés (1). L’absence d’amélioration significative du pronostic n’est que partiellement comprise car défiant les progrès majeurs survenus dans les techniques de réanimation, mais quelles que soient les études, toutes mettent l’accent sur l’élément essentiel : la précocité du diagnostic d’infection grave. Par conséquent, la reconnaissance précoce des états septiques graves constitue un véritable défi pour les services d’urgence. Ces états septiques sévères comportent le sepsis sévère et le choc septique.

Les manifestations cliniques des états septiques sont bien évidemment très polymorphes. Leur expression est la résultante des 4 composantes suivantes : la prédisposition du sujet atteint (qu’il s’agisse de co-morbidités ou traitements immunosuppresseurs ou d’une vraie prédisposition génétique par polymorphisme portant sur un ou plusieurs des gènes de la réponse inflammatoire) la nature de l’infection (agent infectieux en cause, site de l’infection) la nature et l’amplitude de la réponse inflammatoire systémique secondaire à l’infection, et enfin les dysfonctions d’organes générées.

Les retards dans la prise en charge thérapeutique des états septiques graves s’observent aussi bien dans les formes typiques que dans les formes atypiques. Ainsi, devant un patient fébrile hypotendu, il n’est pas rare de constater que la réanimation hémodynamique n’est pas entreprise de manière adaptée tant que l’ensemble des explorations biologiques et morphologiques prescrites n’ont pas été récupérées. Ce sont pourtant ces premières heures du traitement qui sont déterminantes. On constate cet écueil notamment chez des patients jeunes infectés où une hypotension à 90 mm Hg de systolique n’est, à tort, pas considérée comme pathologique ou du moins préoccupante, alors qu’elle témoigne déjà d’une conséquence systémique de l’infection.

L’identification des états septiques graves nécessite d’être en alerte permanente sur ces hypothèses diagnostiques chez tout patient dont la symptomatologie ne peut être facilement rapportée à une autre cause.

L’intérêt potentiel de marqueurs biologiques des états septiques graves est évident : d’une part à visée diagnostique étant donné le grand polymorphisme des modes de présentation de ces états infectieux (formes atypiques) et d’autre part à visée pronostique devant le décalage temporel qu’il peut exister entre une réaction systémique inflammatoire majeure et l’apparition des premiers signes de défaillance d’organe.

Parmi ces marqueurs, peu sont utilisables en routine ou ont été validés. La C réactive protéine (pcr) n’est pas un marqueur à proprement parler en raison de son manque de spécificité (augmentation au cours des processus inflammatoires non infectieux, augmentation certes moindre au cours des infections virales, absence de corrélation claire avec le pronostic).

Le dosage des lactates sans être un marqueur du choc septique, permet d’apprécier grossièrement le degré d’hypoxie tissulaire. Sa valeur pronostique (notamment la corrélation entre la décroissance du taux de lactates et l’amélioration de l’hémodynamique) est bien documentée en réanimation, mais il existe peu d’études portant spécifiquement sur sa valeur diagnostique ou pronostique aux urgences (2). Les mécanismes physiopathologiques responsables de l’hyperlactacidémie au cours des états septiques sévères ne sont d’ailleurs pas parfaitement compris (3). Lorsque le diagnostic d’état septique est posé, un taux de lactates élevé est à l’évidence un bon marqueur de gravité. En revanche, devant un mode de présentation atypique, un taux de lactate normal ou peu augmenté ne préjuge pas de l’existence ou non d’un état septique. Enfin, l’augmentation du taux de lactate sérique n’est pas spécifique des états septiques sévères et peut se rencontrer au cours des syndromes hémorragiques, de tous les états de choc, des anémies et hypoxémies sévères, des crises convulsives ainsi qu’au cours du diabète, de certains cancers et lors de la prise de certains médicaments (4).

A l’heure actuelle, le marqueur d’identification du sepsis qui semble réunir le plus d’atouts est la procalcitonine (PCT). Cette protéine, pro-hormone de la calcitonine, n’est pas détectée en temps normal dans le sérum de sujets sains. En revanche, ses taux s’élèvent de manière sensible et spécifique au cours des infections bactériennes et parasitaires sévères, mais pas (ou très peu) dans les infections virales ou les états inflammatoires d’origine non septique. De nombreuses études sont venues confirmer la valeur diagnostique mais aussi pronostique de ce marqueur, aussi bien aux urgences qu’en réanimation (5-8). Il existe de plus une relation entre la valeur de la PCT et la gravité. L’intérêt de la PCT dans ce contexte est double : dans les formes atypiques d’état septique, une PCT > 0,5 ng/ml permet d’évoquer l’origine infectieuse des troubles et des valeurs > 2 ng/ml de l’affirmer (ou du moins la participation d’une étiologie infectieuse au tableau présenté). Sur un plan pronostique cette fois-ci, un patient infecté ayant une PCT < 2 ng/ml est à faible de risque de développer un état septique sévère (sepsis sévère ou choc septique). Inversement, le même patient avec une PCT au dessus de 5 à 10 ng/ml doit être étroitement surveillé et monitoré afin d’identifier précocement la survenue de critères de sepsis sévère faisant discuter le transfert en service de réanimation. Selon la valeur, des taux de PCT augmentés permettent ainsi soit d’identifier l’existence d’une infection bactérienne (et par là même incite à pousser plus en avant la recherche du foyer infectieux) soit d’en identifier la gravité (incitant à rechercher très attentivement l’existence de défaillances d’organes signant l’existence d’un sepsis sévère).

***************************

lactates et sepsis:

http://www.bing.com/search?q=dosages%20des%20lactates%20et%20sepsis&pc=conduit&form=CONTLB&ptag=A79532A4DA6FC4188B7F&conlogo=CT2542115

sepsis /dosages PCR et Procalcitonine

interet therapeutique :

http://www.jle.com/en/revues/medecine/met/e-docs/00/03/FA/DE/article.md?type=text.html

http://www.bing.com/search?q=dosage+procalcitonine+interet+therapeutique&form=WLMLQB&mkt=fr-fr

******************

equilibre acido basique :

http://www.docteurclic.com/encyclopedie/equilibre-acido-basique.aspx

http://www.google.fr/#sclient=psy&hl=fr&rlz=1R2ADFA_frFR362&q=reserve+alcaline&aq=f&aqi=g5&aql=t&oq=&pbx=1&rlz=1R2ADFA_frFR362&fp=2f99839d48b41c56

http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-reanimation-equilibre-acido-basique.html

**********

ABCdaire TRES interessant:

http://www.oncorea.com/SyllUrgences/IndexSyll.html

**************

URGENCES /REA

articles /blogs/VIDEOS

http://www.urgences-serveur.fr

avt de commencer 1 PEU D'HUMOUR !! ne fait pas de mal

**********************

BLOG d'un medecin pompier tres interessant

http://med-sp.over-blog.fr/article-pose-d-une-voie-intra-osseuse-42555159.html (n'hesites pas clic)

Urgence /voie d'abord differente :

LA VOIE INTRA OSSEUSE

*********************************

AUTRE site internet a consulter

http://www.reanesth.org/spip/rubrique.php3?id_rubrique=93 TRES INTERESSANT, TRES DEVELOPPé

http://www.reanesth.org/spip/rubrique.php3?id_rubrique=93

*********************

http://www.urgence-pratique.com/

**********************

POSITION LATERALE DE SECURITé :

sur personne qui respire mais inconsciente

L'inconscience

La victime ne parle pas, ne réagit pas et respire ...

Que faites-vous ?

Si la victime est inconsciente, et si sa poitrine se soulève régulièrement, il faut libérer les voies aériennes et la placer en position latérale de sécurité.

Les étapes de l'intervention

Vérifiez que la victime ne réagit pas.

Libérez les voies aériennes.

Vérifiez que la victime respire.

Tournez la victime sur le côté en position latérale de sécurité.

Demandez à quelqu'un d'appeler les secours ; allez chercher de l'aide si vous êtes seul.

Vérifiez régulièrement la respiration de la victime jusqu'à l'arrivée des secours.

Technique : la libération des voies aériennes

En cas de perte de conscience, les muscles sont relâchés, ce qui provoque une obstruction des voies aériennes par la chute de la langue dans le fond de la gorge.
Ce risque peut-être écarté en basculant la tête de la victime en arrière et en soulevant son menton.
Ce risque peut-être écarté en basculant la tête de la victime en arrière et en soulevant son menton.

Desserrez si vous le pouvez le col, la cravate ou la ceinture de la victime.

Placez une main sur le front de la victime et basculez délicatement sa tête vers l'arrière.

Dans un même temps, positionnez l'extrémité des doigts de l'autre main sous le bout du menton de la victime et soulevez celui-ci pour décoller la langue du fond de la gorge et dégager ainsi les voies aériennes.

N'exercez aucune pression sur la région molle située sous le menton pour ne pas entraver la respiration.

Vérifiez la respiration de la victime :

Vérifiez que la poitrine se soulève et s'abaisse régulièrement.

Ecoutez les bruits de la respiration en approchant votre oreille de sa bouche.

Essayez de sentir le souffle de sa respiration en plaçant votre joue près de sa bouche.

Technique : la mise en position latérale de sécurité (PLS)

Si la victime porte des lunettes, ôtez-les lui.

Assurez-vous que ses jambes sont allongées côte à côte. Si ce n'est pas le cas, rapprochez-les délicatement l'une de l'autre de manière à les placer dans l'axe du corps.

Disposez le bras de la victime le plus proche de vous à angle droit de son corps. Pliez ensuite son coude tout en gardant la paume de sa main tournée vers le haut.

Placez-vous à genoux ou en trépied à côté de la victime.

Saisissez l'autre bras de la victime d'une main, placez le dos de sa main contre son oreille, de votre côté.

Maintenez la main de la victime pressée contre son oreille, paume contre paume.

Attrapez la jambe la plus éloignée de vous avec l'autre main, juste derrière le genou, et relevez-la tout en gardant le pied au sol.

Placez-vous assez loin de la victime, au niveau de son thorax, pour pouvoir la tourner sur le côté vers vous, sans avoir à reculer.

Faites rouler la victime en tirant sur sa jambe jusqu'à ce que le genou touche le sol.

Dégagez doucement votre main de sous la tête de la victime en maintenant son coude de votre autre main afin de ne pas entraîner sa main et d'éviter ainsi toute mobilisation de sa tête.

Ajustez la jambe située au-dessus de sorte que la hanche et le genou soient à angle droit.

inconscience15

Ouvrez la bouche de la victime d'une main, avec le pouce et l'index, sans mobiliser la tête, afin de permettre l'écoulement des liquides vers l'extérieur.

Demandez à quelqu'un d'appeler les secours ou bien allez chercher de l'aide si vous êtes seul.

Vérifiez régulièrement que la respiration est normale.

Ces contenus sont extraits du guide des gestes qui sauvent de la Croix-Rouge française, remis à chaque participant à une formation PSC 1. Textes : Dr Pascal Cassan, Dr Daniel Meyran, Dr Vincent Hubert - Photo : Valérie Archeno - Illustrations : Philippe Diemunch - Pictogrammes : Yann Brien.

MASSAGE CARDIAQUE:

DEFIBRILLATEUR :

emission santé france3

http://programmes.france3.fr/speciale-sante/index.php?page=article&numsite=2660&id_article=12623&id_rubrique=2663 (clic)

AUTRES LIENS INTERESSANTS :

http://www.croix-rouge.fr/Je-me-forme/Particuliers/Les-6-gestes-de-base/L-arret-cardiaque-les-gestes-de-secours
Et http://www.1vie3gestes.com/

*******************

Module Urgence-Réanimation

- http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours-en-vrac/cours-en-vrac-module-urgence-reanimation.html

Clic et trouve le domaine urgence et reanimation qui t'interesse ..............

***********************************************************

la canule de shiley:

http://soins.hug-ge.ch/techniques_soins/techniques/appareil_respiratoire/Canules_utilisees_HUG_contenu.html

***************************************

TRACHEOTOMIE et divers canule post tracheotomie:

http://www.reanesth.org/reanesth/02formcont/jarcas/2006/jarca_2006/articles/kines/05wibart.pdf

**************

LES DROGUES D'URGENCE :

http://www.infirmiers.com/pdf/cours-en-vrac/medicaments-d-urgences.pdf

(clic tres interessant)

ET HSHC 500mg(10ml) (1ml/50mg) DETRESSE VENTILATOIRE (ASTHME AIGU GRAVE, OEDEME LARYNGé

http://www.urgences-serveur.fr/HSHC-hydrocortisone,1046.html

ETaussi L'ADRENALINE(video):

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=287&IdBloc=3

et aussi

http://www.samu54.fr/images/71/download/pos.pdf

PDF // medicaments d'urgence SAMU 54 SMUR NANCY

*******************

Sommaire

[masquer]

******************

Septicemie video emission medicale :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=180&IdBloc=Tout

accueil > Rubrique urgences

*******************

video Le SYNDROME DES LOGES:

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=156&IdBloc=Tout

******************

Nombre d'articles de la rubrique Urgences : 114

Rechercher dans la rubrique Urgences:

A B C D E F G H I J K L M
N O P Q R S T U V W X Y Z En clicant sur chaque lettre de l'ABCDAIRE par lettre de A à Z themes urgences developpés

exemple(11 themes pour la lettre A) etc ........

11 résultats pour la lettre A

******************

http://frankpaillard.chez-alice.fr/anesthesie_cours2.htm

**************

MEDECINE D'URGENCES: Posté le Vendredi 20 Février 2009 à 16h41

Catégorie:Médecine d'urgence

Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre.

Article principal : Médecine d'urgence.

Wikimedia Commons propose des documents multimédia libres sur Médecine d'urgence.

Sous-catégories

Cette catégorie comprend 5 sous-catégories, dont 5 sont affichées sur cette page.

Pages dans la catégorie « Médecine d'urgence »

Outils : Explorer l'arborescence (graphique) • Chercher les images dans cette catégorie
Recherches : Recherche interne • avec CatScan (requêtes simples) • avec CatCroiseur (complexes) • par date d'entrée

Cette catégorie contient 34 éléments, dont 34 sont affichés sur cette page.

*

Médecine d'urgence

A

AMUF

C

D

Défibrillation

E

F

Fonctions vitales

G

Gestes de première urgence

H

I

L

Libération des voies aériennes

M

P

Position modifiée de Jackson

R

Marco Randrianantoanina

R (suite)

S

T

U

V

Ce document provient de « http://fr.wikipedia.org/wiki/Cat%C3%A9gorie:M%C3%A9decine_d%27urgence ».

*****************

urgences-online Posté le Samedi 14 Février 2009 à 18h35

Pneumologie

Dernier ajout – mercredi 9 janvier 2008

Hémoptysie au SAU
9 janvier 2008, par SAU Cochin-StVP
Embolie Pulmonaire au SAU
4 juillet 2007, par SAU Cochin-StVP
Suspicion de grippe aviaire au SAU
18 janvier 2006, par Dr Christophe VINSONNEAU, Dr Guillaume DER SAHAKIAN
Pneumothorax spontané de l'adulte
18 janvier 2006, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Yann-Erick CLAESSENS
Pneumopathie aigue communautaire
20 janvier 2005, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO
Crise d'asthme aux urgences
19 janvier 2005, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO
Urticaires - allergies - Article > 5 ans
25 août 2003, par SAU Cochin-StVP
Réaction anaphylactique - Article > 5 ans
12 août 2003, par SAU Cochin-StVP

Pneumologie

****************

INTOXICATION MEDICAMENTEUSE :

urgence-online Posté le Samedi 14 Février 2009 à 18h28

Intoxications médicamenteuses

samedi 18 octobre 2008, par Dr Michel NAHON

Toute intoxication médicamenteuse volontaire doit entraîner une hospitalisation, même si celle-ci est de courte durée, et une consultation psychiatrique avant la sortie du patient.

TRI

Prise en charge systématique au SAS de déchoquage -> Niveau 1

MISE EN CONDITION

Oxygénothérapie à adapter à la SpO2
Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% en garde veine
Monitoring scope, saturomètre
ECG
Glycémie et correction d'une hypoglycémie

DIAGNOSTIC

Toujours éliminer une autre étiologie devant un trouble de la conscience ou une détresse respiratoire.

Toxique connu

recherche de toxiques urinaires inutile
dosage sérique utile dans certaines intoxications : paracétamol, digitaliques…

Toxique non identifié

recherche de toxiques sériques (sérothèque)
traitement symptomatique des détresses (conscience, hémodynamique, ventilation)
l'analyse toxicologique ne doit pas retarder la prise en charge
le traitement spécifique (antidote) doit être débuté sans attente. L'analyse toxicologique sera faite après l'administration de l'antidote et permettra d'établir le pronostic ou parfois d'adapter le traitement.

Indication à une hospitalisation en réanimation médicale

Défaillance cardio-circulatoire : états de choc (carbamates) , troubles du rythme ou de la conduction (analyse ECG +++ : tachycardie, augmentation du QT, élargissement des QRS > 0,10 secondes avec les anti-dépresseurs tricycliques)
Défaillance respiratoire : toxique (dépression des centres respiratoires) ou secondaire (inhalation) ou d'origine centrale (trouble de la conscience).
Troubles neurologiques : Glasgow < 7, convulsions, altération rapide de la vigilance.
Type de toxiques : anti-arythmiques, chloroquine, digitaliques, inhibiteurs calciques, béta-bloqueurs, IMAO, paraquat, carbamates, colchicine, insuline, chélateurs du calcium, barbituriques…
épuration extra rénale si alcoolémie > 5 g/l ou lithémie plasmatique élevée > 5 mEq/l.

BILAN COMPLEMENTAIRE

Radio pulmonaire
ECG répétés
ionogramme sanguin
GDS avec HBCO.

INDICATIONS DE L'EPURATION DIGESTIVE

Le charbon activé doit rester exceptionnel aux urgences, le lavage gastrique est réservé aux intoxications vues dans l'heure qui suit l'ingestion

Lavage gastrique (LG)

Indications :

en cas d'intoxication de substances à fort potentiel toxique avec persistance intragastrique du toxique (moins de 1 heure 30) : toxiques lésionnels, colchicine, paraquat, théophylline, ingestion massive d'antidépresseurs tricycliques.

Contre indications spécifiques :

instabilité hémodynamique, intoxication de faible gravité, intoxication aux opiacés, benzodiazépines.

Charbon activé (CA)

Indications : Intoxications récentes (horaire de prise < 2 heures) et à la demande du service de réanimation qui recevra le patient.

Contre-indications spécifiques : ileus, substance non absorbée : alcools, sels de métaux lourds

Modalités : mise en place d'une sonde gastrique évacuation du contenu gastrique Administration de 50g de Carbomix® dilué dans 250 ml d'eau potable

Savoir répéter l'administration en cas d'intoxication aux béta-bloquants, aspirine, carbamates, digitaliques, quinine, théophylline…., surtout LP : 1g/kg ou 50 g, puis 25g / 4 à 6 heures.

CONTRE INDICATIONS DE L'EPURATION DIGESTIVE

caustiques, hydrocarbures, produits moussants
vomissements
absence de protection des voies aériennes (coma, convulsions)

Références

Médecine d'urgence 1999, SFAR.
Xe Conférence de Consensus de la SRLF, 1992.
American Academy of Clinical Toxicology et European Association of Poison Centres and Clinical toxicologists

Pour en savoir plus...

Cliquez ici pour visualiser tous les articles sur "Toxiques"

Intoxication à la chloroquine
Intoxication au Magnésium (Mg++)
Intoxication au Monoxyde de carbone (CO)
Intoxication aux bétabloquants
Intoxication aux fumées d'incendie
Intoxications médicamenteuses

Toxiques

*********************

www.medix.free.fr

***************

JUSTE 1 CLIC et les infos necessaires :

Accidents des traitements anticoagulants oraux

Alimentations parentérales

Analgésie en urgence chez l'adulte

Anesthésie

ET AUSSI VIDEO L'ANESTHESIE :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=748&IdBloc=Tout

Anesthésiques locaux : accidents

Apprentissage des gestes d'urgence à l'école

Arrêt Cardio Circulatoire

Arrêt cardio-ventilatoire

Assistance cardiorespiratoire sur le terrain chez l'adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce, suite

Bronchiolites

Cathéters centraux

Chaîne de prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë

Choc hémorragique

Comas(clic sur coma pour lire l'article)

et autre clic lien qui suit pour video:

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=808&IdBloc=Tout

Comas Bis

Complication des abords veineux

Conduite à tenir devant un état de choc cardiogénique dans les premières heures

Conduite à tenir devant un état septique aigu

Conduite à tenir devant un traumatisme du rachis

Conduite à tenir devant une hématurie post-traumatique isolée

Contrôle du système endocrinien

Contusions et plaies de l'abdomen

Convulsions de l'enfant

Dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes : prise en charge

Diagnostic des douleurs abdominales aiguës, Suite

Diagnostic d'une douleur de hanche chez l'enfant

Diagnostic et traitement d'un état dyspnéique aigu

Diarrhées aiguës infectieuses

Douleurs aigues des membres inférieurs

Embolie pulmonaire

États de choc

Gestes d'urgences en pédiatrie

Gestes d'urgences en pédiatrie Bis

Hémiplégies d'installation soudaine

Hémorragies digestives non traumatiques de l'adulte

Hypothermie accidentelle

Insuffisance Respiratoire Aigue

Intoxications aiguës de l'enfant, Suite

Intoxications par les champignons : principaux syndromes et traitement

Invagination intestinale aiguë du nourrisson et de l'enfant

Lavage gastrique

Malaises et mort subite du nourrisson

Malaise, lipothymie et syncope

Mise en condition d'un patient grave en vue de son évacuation terrestre ou par hélicoptère

Monitorage d'urgence

Morsures, griffures et envenimations : conduite à tenir en urgence

OEdème aigu du poumon d'origine cardiogénique

OEdèmes aigus pulmonaires non cardiogéniques

Pathologie anale : hémorroïdes, fissure anale et suppurations

Plans d'urgences

Polytraumatisés

Prescription d'un soluté de remplissage vasculaire

Principales urgences iatrogènes médicamenteuses

Prise en charge d'un nouveau-né en détresse en salle de naissance et son transport

Purpura fulminans

Régulation médicale

Remplissage vasculaire et autres techniques de correction volémique, Suite

Respiration artificielle

Rétention aiguë d'urines

Stratégie des explorations des douleurs abdominales

Suivi des patients traités par chimiothérapie : complications urgentes

Syndromes méningés : diagnostic et conduite à tenir

Tables de Choc

Tétanos

Tétanos : prévention et diagnostic

Thrombose veineuse : diagnostic et traitement

Torsion du cordon spermatique et des annexes testiculaires

Traitements des grands brûlés

Transfusion sanguine

Traumatismes du coude

Troubles cognitifs aigus

Troubles de l'équilibre hydrosodé

Troubles du rythme cardiaque, Suite

Troubles métaboliques

Trousse d'urgence

Urgence devant une plaie cervicale

Urgences en ophtalmologie, Suite

Urgences en oto-rhino-laryngologie

Ventilation artificielle

les indications et contre indications de la VNI, par Alexandre Demoule >>> http://www.srlf.org/data/FlashConfs/2008/2475/

Vomissements

**************

juste 1 clic et ???

*******************

SUTURE et CICATRISATION (video) :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=289&IdBloc=Tout

********************

Liens DIVERS URGENCES:

Urgences-Online [Urg-Serv], Médecine d'urgence, SAMU, SMUR ...

UOL-UServ, campus universitaire de médecine d'urgence s'adresse aux étudiants, médecins et professionnels de santé.
- www.urgences-serveur.fr
- · Page en cache
Urgences-Online [Urg-Serv], Médecine d'urgence, SAMU, SMUR ...

Urgences Online, campus universitaire de medecine d'urgence, dedie aux etudiants, medecins et professionnels de sante : enseignement DCEM et TCEM, DESC, CMU, CATA, pratiques ...
- www.urgences-serveur.fr/spip.php
- · Page en cache
SAMU de PARIS

26 octobre 2008; En direct d' Urgences-Online (Urgences-Serveur) 17 septembre 2008, par Dr Michel NAHON; 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30
- https://samudeparis.aphp.fr
- · Page en cache
FOPU.com : Annuaire sites Université

Urgences Online, campus universitaire de médecine d'urgence, dédié aux étudiants, médecins et professionnels de santé : enseignement DCEM et TCEM, pratiques ...
- www.fopu.com/universite
- · Page en cache
[Urgentiste.fr]

Annuaire des sites conçus, développés et réalisés par le Dr Michel NAHON* Urgences-Online
- www.urgentiste.fr
- · Page en cache
Sites médicaux partenaires et autres sites web - Polys nationaux des ...

Urgences OnLine (hits : 14250) ... Si vous aimez remede.org vous pouvez faire un simple lien texte vers http://www ...
- www.remede.org/projets/liens/polys_nationaux_des_enseignants/93.html
- · Page en cache
Fumée - Wikipédia

articles du site Urgences Online. Intoxication aux fumées d'incendie; Intoxication au CO ( Monoxyde de carbone ) articles du site Urgence-pratique
- fr.wikipedia.org/wiki/Fumée
- · Page en cache
Recherche Santé

... catastrophe Pr CARLI Télécharger le plug-in QuickTimePlayer Diapos au format PDF - CATA Cours en ligne / TCEM, Cours, SAMU de Paris - SMUR Necker Source : Urgences-Online ...
- www.recherchesante.fr/spip.php?page=actualites-categories&id_rubrique=13&debut_syndic=60
- · Page en cache
Accouchement extra-hospitalier

le livre du Dr Malinas dans la collection des abrégés Masson - le site Urgences Online en français, avec images - un site espagnol avec imagerie : "de la dilatation à la ...
- www.adrenaline112.org/urgences/DUrge/DGyne/Acc.html
- · Page en cache
Tétanos - Wikipédia

Évaluation du risque tétanigène d'une plaie, Urgences Online; Dossier "tétanos" sur le site de l'Institut de Veille Sanitaire, (INVS) Trends in Tetanus Epidemiology in the United ...
- fr.wikipedia.org/wiki/Tétanos
- · Page en cache

Pagination

1
2
3
4
5
Suiv.

********************

****************

ETOUFFEMENT

MANOEUVRE DE

HEIMLICH :

L'étouffement

en video manoeuvre de heimlich :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1148

Une personne s'étouffe
et ne répond pas...

Que faites-vous ?

Chez les adultes, l'étouffement survient généralement au cours d'un repas, en présence d'autres personnes. Dans tous les cas, il faut agir vite !

Les étapes de l'intervention

La victime ne peut pas répondre (elle secoue éventuellement la tête), mais est consciente.

La victime ne peut ni parler, ni respirer, ni tousser. Elle peut émettre des sifflements ou tenter de tousser sans émettre de bruit.

Donnez un maximum de 5 claques dans le dos de la victime. Après chaque claque, vérifiez si tout rentre dans l'ordre.

Si les claques dans le dos n'ont pas d'effet, effectuez un maximum de 5 compressions abdominales.

Si le problème n'est toujours pas résolu, alternez 5 claques dans le dos et 5 compressions abdominales.

Si la victime perd connaissance, posez-la délicatement au sol et alertez immédiatement les secours, puis entreprenez une réanimation cardio-pulmonaire en commençant par effectuer 30 compressions thoraciques

Poursuivez la réanimation jusqu'à ce que les secours arrivent ou que la victime reprenne une respiration normale.

Technique : les claques dans le dos (adulte et enfant de plus d'un an)

Tenez-vous sur le côté et un peu en arrière de la victime.

Penchez-la vers l'avant en soutenant sa poitrine d'une main, ce qui permettra à l'objet obstruant les voies aériennes de ne pas s'enfoncer davantage dans la trachée.

Administrez un maximum de 5 claques entre les omoplates. Chaque claque a pour but de provoquer un mouvement de toux permettant de déloger l'objet.

Après chaque claque, observez si le corps étranger a été rejeté ou non. Dans l'affirmative, la victime reprend sa respiration et tousse, et il est inutile de lui donner d'autres claques dans le dos.

Technique : les compressions abdominales (adulte et enfant de plus d'un an)

Tenez-vous derrière la victime et placez vos bras autour de la partie supérieure de son abdomen.

Penchez la victime vers l'avant.

Placez un de vos poings fermés entre le nombril et l'extrémité inférieure du sternum.

Maintenez votre poing en place à l'aide de votre autre main. Enfoncez fortement votre poing vers vous et vers le haut. Recommencez ce geste 5 fois au maximum.

Zoom

La formation PSC1

Attention, pour être faits correctement, les gestes indiqués dans cette page nécessitent un apprentissage avec un formateur spécialisé.
En 10 heures, formez-vous aux gestes qui sauvent avec la Croix-Rouge française, n'importe où en France, en suivant une formation PSC 1

Voir également

Avertissement

Vulgaris décline toute responsabilité quant à une utilisation de cette encyclopédie autre que purement informative.

**********

Cetonurie:

Définition

Le terme cétonurie désigne la présence anormale de corps cétoniques dans les urines.

On parle également de cétonourie pour désigner l'élimination urinaire trop importante de corps cétoniques tels que (liste non exhaustive) :

L'acétone.
L'acide acétoacétique.
L'acide bêtahydroxybutyrique.

La cétonurie se rencontre essentiellement au cours de l'acidocétose.

Le diabète se caractérise par un manque ou une mauvaise utilisation de l'insuline dans le sang, secondaire à un déficit de fabrication de cette hormone par le pancréas.

Cette maladie débute brutalement, et si elle n'est pas traitée, elle aboutit à une autre maladie appelée l'acidocétose.

De façon générale la cétose (le terme acidocétose est souvent utilisé comme synonyme) est le résultat de l'accumulation, à l'intérieur de l'organisme, de corps cétoniques qui sont des substances produites lors de la dégradation des graisses. La cétose s'observe quand l'organisme puise ses réserves énergétiques à l'intérieur des graisses en brûlant celles-ci au lieu d'utiliser le glucose c'est-à-dire le sucre qui est normalement sa source habituelle d'énergie. Il s'agit d'un phénomène qui se produit au cours du diabète quand l'organisme ne possède plus d'insuline qui lui permet habituellement d'aller puiser le glucose comme source d'énergie. Les acides gras interviennent à la place du sucre en libérant une grande quantité d'énergie mais aussi de corps cétoniques. C'est ainsi que la cétose s'observe essentiellement au cours de certains troubles digestifs ou de troubles hépatiques qui ne permettent pas d'utiliser le sucre. Le jeune entraîne également la survenue de cétose.
La cétose peut très bien rester à symptomatique c'est-à-dire n'entraîner l'apparition d'aucun symptôme chez le patient mais peut également provoquer une acidocétose c'est-à-dire les complications aiguës qui surviennent quand la quantité de corps cétoniques à l'intérieur du sang dépasse les capacités d'élimination de l'organisme. L'acidocétose est observée également lorsqu'il existe des vomissements importants et prolongés.

Pour les spécialistes l'acidocétose correspond à une élévation excessive de l'acidité du sang due à une accumulation d'éléments appelés corps cétoniques. Ces corps cétoniques sont des produits chimiques : l'acétone, l'acide bétaoxydobutyrique et l'acide diacétique.

Dans le cas du diabète insulinodépendant, c'est-à-dire que le malade nécessite de l'insuline pour rééquilibrer son diabète, l'acidocétose correspond à une complication du diabète sucré qui se caractérise par le fait que le glucose (sucre) ne rentre pas ou mal dans les cellules où il est nécessaire. Les cellules vont devoir utiliser d'autres constituants comme combustible pour fonctionner. Elles s'orientent alors vers les acides gras, qui sont les éléments de base des corps gras contenus dans le sang, mais dont la dégradation va entraîner la formation d'autres éléments chimiques qui vont alors s'accumuler dans le sang : les corps cétoniques.

Cétonurie : Définition

Questions personnelles, avis de spécialistes, témoignages, aide, parlez-en sur notre forum.

Définition

Gastroentérologie

Voir les images en rapport avec l'article : Cétonurie

Voir également

liens a cliquer autres

imagerie

http://vincentbourquin.files.wordpress.com/2011/02/colloque-nc3a9phro-18-02-jpwi.pdf

Afficher les 5 commentaires. Dernier par achima abelard le 03-10-2018 à 20h37 - Permalien -

COEUR / SYSTEME VASCULAIRE Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:45:14

COEUR SYSTEME VASCULAIRE Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 07h34

COEUR / SYSTEME VASCULAIRE :

Là Y'A DU BOULOT........

Vais passer de longues heures sur l'ordi ALORS , ptite pause, GRANDE DOUCHE histoire de recharger les batteries !!!!!

divers CARDIO VASCULAIRE Posté le Jeudi 26 Février 2009 à 22h42

PTITEMONTEE D'ADRENALINE !!

MAIS NON

TU TE POSES 1 QUESTION ?

SUR TU VAS TROUVER LA REPONSE

Il y a 6 heures · · · Partager

LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE

http://www.winsos.net/~ninie/fichiers/urgences/PVC.pdf

*************

mesure pvc sur capteur tete de pression :

(swann:

http://reaannecy.free.fr/catheterisme_swan.htm )

LE SYSTEME PICCO :

http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:-fyXgIsdhd4J:www.sfisi.asso.fr/telechargement/picco.pdf+systeme+picco&hl=fr&gl=fr&pid=bl&srcid=ADGEESgpnW6hPaqEsMriMdPruxgVQLSGJINeaYxrwrTiQkw-zI0WAcyW_yfBPTI-Fzxz2QWCYrO1myY6lK1BtRQU9haiuD5mY2SQW5y_BdwnpRwwSLEWicfbZJS621-DxYvZtLgYrU7J&sig=AHIEtbTbtZ0xjFH2sG787E_0reBNA7faQw

***********************

La SWAN GANZ:

http://www.google.fr/search?sourceid=navclient&hl=fr&ie=UTF-8&rlz=1T4ADFA_frFR362FR362&q=la+swann+ganz

********************

Massage cardiaque en video :

http://programmes.france3.fr/speciale-sante/index.php?page=article&numsite=2660&id_article=12623&id_rubrique=2663 (clic)

**********************

Accident vasculaire cerebral (video) :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=46&IdBloc=Tout

*******************

ETAT DE CHOC :

.LIENS :

http://ifsitoulouse.free.fr/2eme%20annee/rea/etats_de_choc.pdf

MESURE DE LA PVC :

http://www.etudiantinfirmier.com/urgrea/mesure_pvc.pdf

***********************

Tout sur la CARDIO:

clic et c parti

http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours-en-vrac/cours-en-vrac-module-cardio-vasculaire.html

Lecture rapide ECG:

(document PDF a ouvrir ou a telecharger TRES COMPLET )

http://www.mediafire.com/?fdyomj43eyz

***************

la SYNCOPE (video):

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1087&IdBloc=Tout

*****************
VIDEO PATHOLOGIES CARDIO VASCULAIRES:

http://www.france5.fr/allo-docteurs/index-fr.php?page=player&id_article=536

***********

ARYTHMIE CARDIAQUE video :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=330&IdBloc=Tout

LES TROUBLES DU RYTHME :

Troubles du rythme cardiaque

Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre.

Les troubles du rythme cardiaque ou arythmies sont une famille de maladies cardiaques.

• Un rythme sinusal correspond au rythme cardiaque normal, c'est-à-dire piloté par le nœud sinusal avec conservation de la séquence «contraction des oreillettes »-« contraction des ventricules ».

• Un trouble du rythme correspond donc à un rythme cardiaque non sinusal : on parle de tachycardie lorsque la fréquence cardiaque est rapide ; et de bradycardie lorsque la fréquence cardiaque est lente.

A noter qu'il n'y a pas de norme de la fréquence cardiaque. Celle-ci varie en permanence suivant l'heure de la journée, l'activité, l'état émotionnel, certains médicaments. La fréquence cardiaque ne devient anormale que lorsqu'elle n'est plus régulière ou est responsable d'une gêne ou de symptômes.

******************

PACE MAKER video:

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=75&IdBloc=Tout

****************

Troubles du rythme - Généralités

Pr. Philippe Mabo

Département de cardiologie et maladies vasculaires

CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex

mis à jour le 10 septembre 1998

Introduction
1 Définitions
2 Physiopathologie
2.1 Hyperautomatismes ou automatismes anormaux
2.2 Les réentrées
2.3 Activité déclenchée
2.4 Fibrillation

2.5 Influence du système nerveux autonome
3 Principes diagnostiques d'un trouble du rythme
3.1 Signes fonctionnels
3.2 Diagnostic ECG
4 Les moyens thérapeutiques
4.1 Les médicaments anti-arythmiques
4.2 Electrothérapie

*************

TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE (Sémiologie ECG)

Docteur Florent BRIAND
Professeur Jean-Pierre BASSAND
Révision 02/2002

TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (TV)

RYTHME IDIOVENTRICULAIRE ACCELERE (RIVA)

FIBRILLATION VENTRICULAIRE

FLUTTER VENTRICULAIRE

TORSADE DE POINTE

Documentation multimédia

Différents aspects des QRS rencontrés dans les tachycardies ventriculaires .

Exemple de torsade de point chez un patient avec hypokaliémie profonde..

Exemple de torsade de pointe chez un patient avec prolongation congénitale de l'intervalle QT.

Rythme idioventriculaire accéléré.

Même patient. Quelques minutes plus tard,

Même malade. Réduction spontanée en rythme sinusal.

Exemple de flutter ventriculaire avec rythme ventriculaire au voisinage de 270.

Exemple de fibrillation ventriculaire survenue spontanément au cours d'enregistrement Holter.

Aspect en crise de la Tachycardie ventriculaire à type de retard droit, axe gauche

Aspect en crise.

Exemple de tachycardie ventriculaire avec deux aspects morphologiques différents .

Exemple de tachycardie ventriculaire.

Dissociation de l'activité auriculaire par rapport à l'activité ventriculaire.

L'activité auriculaire est maintenant au voisinage de 280/minute.

***********************

ECG et TR Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 18h48

ECG facile : les troubles du rythme cardiaque

dimanche 13 novembre 2005, par Dr Michel NAHON

Troubles du rythme cardiaque

Mots-Clés

Voies de conduction, intervalles PR, PQ, qRs, QT, rythme sinusal normal, bradycardie, tachycardie, arythmie, bradyarythmie, tachyarythmie, extrasystoles, bradycardie sinusale, bloc sino atrial ou sino auriculaire, bloc auriculoventriculaire, bradycardie jontionnelle, bradyarythmie sinusale, extrasystoles auriculaires, extrasystoles jonctionnelles, extrasystoles ventriculaires, tachycardies supra ventriculaires, fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie jonctionnelle paroxistique (Bouveret), tachysystolie atriale ou auriculaire, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsades de pointe, les principes du traitement des troubles du rythme.

Si vous avez des suggestions pour améliorer ce didacticiel, contactez l'auteur en cliquant sur ce lien

L'animation en plein écran

Pour en savoir plus...

Cliquez ici pour visualiser tous les articles sur "Cardiologie"

Cliquez ici pour visualiser tous les articles sur "Techniques"

Lecture simplifiée de l'ECG
ECG facile : positionnement des électrodes
ECG facile : Infarctus du myocarde ST+
ECG facile : les troubles du rythme cardiaque
ECG facile : les blocs de branche

Cardiologie

Techniques

******************

TOUT SUR LA CARDIO (lien)

cardio Posté le Samedi 7 Février 2009 à 19h11

www.e-cardiologie.com

http:/www.e-cardiologie.com

***************

FIBRILATION AURICULAIRE :

Les maladies cardio-vasculaires

LA FIBRILLATION AURICULAIRE

Définition, Les symptomes
Comment établir le diagnostic?
Les causes
Les complications
Traitement, Surveillance

LE TRAITEMENT

Le traitement de la fibrillation auriculaire repose sur 4 stratégies:

Le contrôle du rythme cardiaque, qui consiste à retrouver un rythme normal dit "sinusal", suivi par le maintien de ce rythme ;
Le contrôle de la fréquence cardiaque, dont le traitement est basé sur l'administration de médicaments capables de moduler la fréquence du ventricule gauche chez les patients en fibrillation auriculaire chronique ;
Le choix entre le maintien du rythme cardiaque ou la maîtrise de la fréquence cardiaque ;
La prévention des complications de la fibrillation auriculaire, en particulier la survenue d'un caillot dans l'oreillette gauche.

Sa prise en charge est effectuée en milieu médicalisé.

Bien sûr, le traitement de la cause ne doit pas être oublié, si toutefois une cause a été identifiée, ce qui n'est pas le cas le plus fréquent.

1- Restaurer un rythme normal

La réduction de la fibrillation auriculaire pourra s'effectuer de deux manières : par l'administration de médicaments ou par un choc électrique externe.

La réduction médicamenteuse ou électrique est d'autant plus facile que la fibrillation auriculaire est récente. Sauf en cas de fibrillation auriculaire très récente (< 48 heures) et après (éventuellement) la réalisation d'une échographie du cœur par voie trans-oesophagienne pour s'assurer qu'il n'y a pas de caillot dans l'oreillette, il ne faut jamais tenter de réduction avant d'avoir obtenu une anticoagulation efficace (taux d'INR entre 2 et 3).

- Les médicaments

L'amiodarone est prescrite en dose de charge de 6 à 10 comprimés en une prise orale, ou peut être administrée par voie intra-veineuse. Il faut savoir que le choc électrique externe est plus efficace sous amiodarone, préférentiellement administrée depuis plusieurs semaines par voie orale ;

La flécainide ou la propafénone peuvent être utilisées par voie intra-veineuse ou orale.

- Le choc électrique externe

Le choc électrique externe (choc électrique externe) est le plus souvent efficace. Les conditions suivantes doivent être respectées: l'anesthésie générale est brève, inférieure à 5 minutes, les médicaments digitaliques doivent être arrêtés depuis plus de 48 heures, et l'anticoagulation doit être efficace. L'intensité d'un choc est généralement de 300 ou 360 joules, mais les appareils modernes en mode biphasique permettent de réduire l'intensité du choc entre 100 et 150 Joules. L'inefficacité indique un second choc plus intense au cours de la même séance. Une inefficacité secondaire doit faire interrompre la séance.

Les facteurs prédictifs d'échec sont:

- Une maladie de cœur évoluée ;
- Une dilatation de l'oreillette gauche ;
- Une récidive de fibrillation auriculaire après de nombreux choc électrique ;
- Un intervalle court entre le choc précédent et la rechute de fibrillation auriculaire.

La fibrillation auriculaire lente, bien tolérée et survenant chez un sujet âgé sans maladie cardiaque, n'est pas une indication de réduction par choc électrique. Les sujets atteints d'une pathologie de la valve mitrale opérée peuvent bénéficier d'un choc électrique.

- Le maintien du rythme normal (sinusal)

Il est principalement assuré par la prescription de médicaments anti-arythmiques pris par voie orale.

Les médicaments anti-arythmique ayant prouvés leur efficacité anti-arythmique sont l'amiodarone, la propafenone, le dysopyramide, le sotalol, la flécainide et la quinidine.

Ces médicaments sont prescrit à une posologie allant de 1 à 3/jour.

2 - Le contrôle de la fréquence cardiaque

Le contrôle de la fréquence est primordiale lors de l'apparition d'une fibrillation auriculaire car celle-ci a tendance à s'élever franchement ce qui est responsable de l'apparition de symptômes très invalidants et de signes de mauvaise tolérance cardiaque.

Dans ce contexte, des médicaments de la famille des béta-bloquants, des inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem et verapamil), ainsi que la digoxine ou l'amiodarone peuvent être utilisés.

Les objectifs seront les suivants :

Fréquence cardiaque de repos < 80 batt/mn
Fréquence cardiaque mesurée sur un enregistrement continu durant 24 heures (holter) < 100 batt/mn
Fréquence cardiaque < 110 batt/mn après un test de marche de 6 mn.

Malheureusement, plus de 80% des patients n'arrivent pas à atteindre ces objectifs.

Dans ce contexte, et en présence de symptômes cliniques importants, il est possible de réaliser une "déconnexion" entre les oreillettes et les ventricules pour une technique de radio-fréquence.

Ainsi, après avoir utilisé une thérapeutique adaptée, il est possible de "brûler" les voies de conduction entre les oreillettes et les ventricules (noeud auriculo-ventriculaire ) de façon à isoler les deux compartiments et éviter que l'influx électrique rapide localisé au niveau des oreillettes soit transmis au niveau des ventricules.

Ainsi, la cadence ventriculaire (la contraction du ventricule étant responsable de l'éjection du sang au niveau des artères) sera très lente, ce qui imposera la mise en place d'un stimulateur cardiaque.

3 - la prévention de la formation du caillot dans l'oreillette

Au départ, un traitement anticoagulant doit être entrepris à l'aide d'héparine injectée par voie sous-cutanée, ou plus rarement par voie intraveineuse si la fibrillation auriculaire est permanente.

Puis, un traitement anti-coagulant pouvant être pris par la bouche, appartenant à la famille des anti-vitamine K, sera prescrit.

Le contrôle de l'efficacité de ce traitement est réalisé par des prises de sang permettant de doser le taux de temps de prothrombine (TP) et d'INR. Pour que le traitement soit efficace, l'INR doit être compris entre 2 et 3,5, ou le TP doit être compris entre 25 et 40%.

Parfois, lorsque le risque du traitement anticoagulant est supérieur au bénéfice, l'abstention est la règle et de l'aspirine peut alors être prescrite, bien que son rôle ne soit pas évident. En effet, dans certaines situations de la fibrillation auriculaire et paroxystique, et dans certaines conditions (si le patient est jeune par exemple) un traitement anticoagulant par voie orale ne sera pas administré au bénéfice d'un traitement par aspirine à la dose de 160 mg par jour.

4 - Traitement éventuel de la cause

Les nouveaux traitements permettant de maintenir le cœur à un rythme normal: l'ablation par radio-fréquence et la stimulation cardiaque

L'ablation par radio-fréquence

La technique d'ablation de foyers ectopiques localisés aux niveau des veines pulmonaires a été validée depuis de nombreuses années, notamment par une équipe française de Bordeaux qui est à présent mondialement connue.

Cette technique consiste à appliquer une sonde de radio-fréquence au niveau de l'abouchement des veines pulmonaires (qui sont à l'origine des foyers d'arythmie au niveau du cœur et plus spécifiquement des oreillettes), pour y effectuer un "tir" qui aura pour but de léser une zone placée sous la sonde. Une succession de lésions aura pour but d'isoler les foyers responsables de l'apparition de la fibrillation auriculaire.

Pour utiliser cette technique, un repérage anatomique est utile à l'aide d'un matériel sophistiqué ("mapping").

Il faut que noter que cette technique nécessite de passer dans la partie gauche du cœur en traversant la membrane entre les deux oreillettes, ce qui peut représenter un risque. En effet, le passage au travers la membrane des deux oreillettes, l'isolement et déveine pulmonaire à l'aide des sondes d'ablation, nécessite un temps relativement long, ce qui peut entraîner la formation de caillots au niveau des oreillettes. Il n'est pas rare que cette procédure soit réalisée sur une durée de six à sept heures, ce qui impose une anesthésie prolongée avec les risques associés.

Parfois, une seule séance d'ablation des veines pulmonaires ne suffit pas pour obtenir un résultat stable, et une deuxième voire une troisième séance sont parfois nécessaires. En effet, le cardiologue ne réalisera pas dans un premier temps une ablation excessive de manière à ne pas prendre un risque trop élevé pour son patient.

Utilisation de stimulateurs cardiaques ("pace-makers")

Certains stimulateurs cardiaque sont dotés d'algorithmes capables de diagnostiquer la survenue d'une fibrillation auriculaire et d'en limiter la durée. Ces appareils sont généralement mis en place lorsque la fréquence cardiaque se ralentie (apparition d'une bradycardie).

Lors de la survenue d'une fibrillation auriculaire ou d'une extrasystole dans l'oreillette, la sonde de stimulation placée dans l'oreillette va stimuler rapidement de façon à venir "coiffer" l'arythmie (technique d' "overdrive").

D'autres techniques plus complexes permettent également de limiter l'apparition d'une fibrillation auriculaire. Cependant, l'efficacité de ces techniques est assez limitée sur les résultats car la genèse de l'arythmie est souvent plus complexe que la simple survenue d'une extrasystole au niveau de l'oreillette.

Ces stimulateurs cardiaques sont plus souvent mis en place lorsqu'il existe une indication autre de stimulation cardiaque et que la personne malade présente des accès de fibrillation auriculaire.

LA SURVEILLANCE

Elle repose tout d'abord sur celle des thérapeutiques instituées, mais aussi sur l'existence de symptômes.

L'enregistrement de l'ECG durant au moins 24 heures (holter) ne doit montrer aucun passage en fibrillation auriculaire et il ne doit pas y avoir de nombreuses extrasystoles auriculaires. Le patient doit être stable depuis plus de 3 mois, et la fibrillation auriculaire devrait être récente et facilement réduite pour pouvoir arrêter les anticoagulants.

Dans les autres cas, ils sont poursuivis à vie, avec une surveillance biologique stricte et sous contrôle médical.

Un contrôle strict de la pression artérielle est également nécessaire car il est observé une relation entre l'existence d'une hypertension artérielle et la survenue d'une fibrillation auriculaire.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2008

*******************

LA DEFIBRILLATION :

Défibrillation

http://www.urgencyclopedie.info/index.php/Le_d%E9fibrillateur_semi-automatique_(GNR_FUDSA)#Mise_en_fonction.2C_utilisation_et_arr.EAt_du_d.E9fibrillateur_semiautomatique

http://www.youtube.com/watch?v=RoVl1ywObUU&feature=related

Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre.

Placement des électrodes et passage du courant électrique intrathoracique.

Secouriste utilisant un défibrillateur automatique.

La défibrillation, appelée aussi choc électrique externe ou cardioversion est le geste médical consistant à faire passer volontairement et de manière brève un courant électrique dans le cœur lorsque celui-ci présente certains troubles du rythme appelés fibrillation, et destiné à rétablir un rythme cardiaque normal.

Par extension, on parle parfois de défibrillation chimique ou pharmacologique ou de cardioversion chimique ou pharmacologique lorsque la correction de la fibrillation (en l'occurrence, auriculaire) est effectuée par l'administration de médicaments.

Sommaire

[masquer]

Historique [modifier]

Carl Wiggers teste un premier système sur l'animal à la fin des années 1940.

Claude Beck fait la première défibrillation avec succès au cours d'une intervention sur le cœur en 1947.

Matériel [modifier]

L'appareil délivrant le choc électrique s'appelle un défibrillateur. Il fonctionne en règle générale sur batteries afin d'être mobile. Il est constitué au minimum :

d'un bloc électrique permettant de délivrer un courant électrique calibré en durée, en forme et en intensité,
d'un moyen de transmission de l'influx électrique vers le patient, soit deux palettes conductrices reliées au bloc électrique par un câble, soit deux électrodes larges et plates, recouvertes d'un gel conducteur, que l'on colle sur le patient.

Suivant sa génération et son usage, il peut être :

simple,
associé à un scope permettant de visualiser l'électrocardiogramme du patient,
associé avec un stimulateur cardiaque externe : délivrance de faibles impulsions électriques (niveau réglable) à une fréquence correspondant au rythme cardiaque souhaité en cas de cœur trop lent (bradycardie)
semi automatique, analysant le tracé électrique du patient et autorisant selon les cas la cardioversion ou non. L'automaticité est en règle générale débrayable pour une utilisation en dehors de l'arrêt cardio-circulatoire.
automatique, analysant le tracé et délivrant si besoin le choc, dont l'usage est essentiellement tournée vers le grand public.

Les commandes disponibles sont :

le bouton marche-arrêt,
le choix de l'énergie du choc, exprimé en joules : suivant l'appareil et l'usage on peut aller de 40 à 375 joules.
la mise en charge des palettes,
la commande de délivrance du choc,
l'établissement d'une synchronisation sur l'ECG du patient (pour le traitement de la fibrillation auriculaire).

La forme de l'énergie délivrée est monophasique dans les défibrillateurs de première génération et biphasique (inversion de polarité pendant la durée du choc) dans ceux actuels. L'avantage de ces derniers est de nécessiter moins d'énergie pour obtenir une défibrillation (moins de risque de brûlures de la peau et moins de risque théorique sur le cœur).

À part, le défibrillateur implantable, qui, comme son nom l'indique, est implanté sur le patient comme un pacemaker : il détecte et administre automatiquement un choc électrique en cas de survenue d'un trouble du rythme ventriculaire grave.

L'appareil, servant pour les chocs électriques en psychiatrie (sismothérapie), est entièrement différent dans sa conception et dans les courants engendrés.

Phénomène de fibrillation [modifier]

Le cœur est une pompe, composée d'un organe creux muni de valves, et d'un muscle (le myocarde) qui l'actionne. Pour que le sang circule efficacement dans le corps, il faut que toutes les parties du myocarde se contractent ensemble. Pour cela, les fibres musculaires sont commandées par une impulsion électrique. Ce sont ces impulsions électriques qui sont recueillies au cours d'un électrocardiogramme (ECG).

Dans certains cas, les impulsions électriques émises ne sont pas synchronisées mais anarchiques ; dans ce cas-là, les fibres musculaires de la partie touchée se contractent de manière anarchique et inefficace, la partie ne contribue plus à la circulation du sang. Selon la partie touchée et son étendue, les conséquences peuvent aller d'un malaise à une mort subite par arrêt cardiaque.

On distingue la fibrillation auriculaire, qui concerne les oreillettes, ne mettant pas en jeu la vie du patient, et la fibrillation ventriculaire qui concerne les ventricules cardiaques et qui conduit à la mort si elle n'est pas traitée dans les minutes qui suivent.

La fibrillation peut résulter d'une maladie ou d'une cause traumatique, comme par exemple une électrocution.

Fibrillation auriculaire [modifier]

La fibrillation auriculaire se diagnostique à l'aide d'un ECG au cabinet d'un médecin, généraliste ou cardiologue. La défibrillation, qui est un des traitements possibles, s'effectue de manière programmée dans un établissement hospitalier.

Le médecin doit s'assurer de l'absence de caillot dans les oreillettes, soit en visualisant ces dernières par une échocardiographie transoesophagienne, soit par la prescription d'un anticoagulant pendant au moins quelques semaines.

Une anesthésie générale est faite et les palettes du défibrillateur, recouvertes d'un gel conducteur, sont positionnées sur le thorax du patient. Le choc électrique est alors délivré, et si besoin, répété avec une énergie croissante, jusqu'à succès ou échec. Quel que soit le résultat le patient peut sortir quelques heures plus tard s'il n'y a pas de changement de traitement.

L'anticoagulation doit être par la suite poursuivie plusieurs mois.

Le risque principal de la technique est son échec. Le risque d'accident vasculaire cérébral par embolie d'un caillot venant des oreillettes, est en principe minimisé si les précautions ci-dessus sont respectées.

Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire [modifier]

Au cours de certaines maladies (notamment dans certains infarctus du myocarde) ou suite à un choc électrique (électrocution), le cœur peut se mettre à battre de manière anarchique, c'est la fibrillation ventriculaire (FV) ; des signaux électriques parasites font se contracter les fibres de manière désordonnée, la circulation sanguine ne peut plus se faire. Le cœur bat extrêmement rapidement et de manière anarchique (300 à 400 pulsations par minute), cela se traduit par une inefficacité quasi totale de la fonction pompe. Dans une telle situation, la personne s'effondre, elle ne respire plus, son pouls n'est plus perceptible.

Cette situation évolue très vite (en quelques minutes) vers le décès de la personne ou des dégâts neurologiques irréversibles ; en effet, les organes (dont le cerveau et le myocarde lui-même) ne sont plus alimentés en oxygène et meurent. L'amplitude des mouvement anarchiques du cœur décroît (on passe de la fibrillation dite « à grandes mailles » à la fibrillation dite « à petites mailles »), puis le cœur s'arrête de battre (asystolie). (La distinction entre fibrillation ventriculaire à larges mailles ou à mailles petites ou étroites n'est qu'académique ; elles requièrent toutes deux une défibrillation.)

L'arrêt cardiaque peut avoir deux autres mécanismes :

une asystolie correspondant à une pause prolongée ;
une dissociation électromécanique (DEM) : le cœur conserve une activité électrique rythmique quasi normale mais n'a plus aucune efficacité mécanique. C'est le cas lors d'hémorragies importantes, de ruptures cardiaques, d'un hématome comprimant le cœur…

La défibrillation n'est pas efficace dans ces cas-là ; elle n'est efficace que dans le cas de la fibrillation ventriculaire. Il faut donc diagnostiquer la fibrillation pendant les manœuvres de réanimation cardiopulmonaire ; ce diagnostic peut être fait par un médecin avec un électrocardiogramme, ou bien de manière automatique par un défibrillateur automatique (DA). La défibrillation est délivrée alors en extrême urgence.

La fibrillation ventriculaire est parfois provoquée volontairement :

soit au cours d'une exploration électrophysiologique lors d'une stimulation ventriculaire programmée afin de tester la susceptibilité des ventricules à s'emballer après une ou plusieurs extrasystoles. La fibrillation est alors immédiatement réduite par un choc électrique externe.
soit au cours d'une chirurgie cardiaque après mise en place d'une circulation extra-corporelle : le cœur est alors refroidi (cardioplégie froide) et fibrille spontanément. Son immobilité permet alors au chirurgien d'intervenir en toute tranquillité. À la fin de l'intervention, le cœur est réchauffé et se défibrille parfois tout seul, parfois aidé par un choc électrique.

Il existe des cas intermédiaires : patient conscient mais faisant une tachycardie ventriculaire pouvant déboucher à court terme sur un arrêt cardio-circulatoire. Dans ce cas, une anesthésie générale doit être faite rapidement avant l'administration du choc électrique externe, toujours très douloureux chez la personne consciente.

Les conditions de réussite lors d'un arrêt cardio-circulatoire [modifier]

Le fait que la défibrillation fasse repartir le cœur ne signifie pas que la personne va survivre ; par ailleurs, si elle survit, elle peut garder des séquelles neurologiques irréversibles. Cependant, cette démarche est la seule permettant de donner une chance de survie, et de pouvoir revivre dans de bonnes conditions.

Les chances de survie étant maximales si la défibrillation est précoce, ce geste est délégué à des personnels non-médecins ; ceci a été rendu possible grâce aux progrès de l'informatique, il est en effet possible pour un ordinateur de reconnaître un rythme défibrillable. Ceci a conduit à la création de défibrillateurs semi-automatiques (DSA) et de défibrillateurs automatiques externes (DAE), utilisables par des secouristes voire par le grand public.

Voir aussi [modifier]

Liens externes [modifier]

Portail de la médecine

Ce document provient de « http://fr.wikipedia.org/wiki/D%C3%A9fibrillation ».

Catégories : Traitement médical du système cardio-vasculaire | Médecine d'urgence | Électricité | [+]

Catégorie cachée : Portail:Médecine/Articles liés

***************

on utilise l'adrénaline intra-trachéale en première intention si pas de voie d'abord, généralement diluée à 1/10ème par la sonde d'intubation.

Une fois une voie IV en place, l'adrénaline est utilisée à raison de 1mg IVD/1-2 minutes. A noter que le bicarbonate à 84/1000 inactive l'adrénaline. Brancher un NaCl Iso en Y

L'atropine peut également être utilisée en cas de reprise d'un rythme sinusal bradycarde.(action parasympatholytique)

DEFIBRILLATION:

Le DSA:

La défibrillation est le premier et le plus efficace des gestes de réanimation spécialisée, le pronostic étant d'autant plus favorable que la défibrillation est faite précocement.

L'utilisation du DSA est un acte infirmier du rôle propre, maintenant intégré au programme du DEI. Les "anciens" DE se doivent de faire la formation à l'utilisation du DSA, puisque intégré à notre décret de compétence.

Le choc électrique externe donné par le DSA provoque la re-synchronisation électrique des cellules cardiaques, les ramenant toutes au même potentiel électrique.

Les électrodes autocollantes à usage unique doivent être collées sur un thorax nu, rasé si besoin (un rasoir accompagne toujours le DSA). Les électrodes se posent en sous axillaire gauche et sous claviculaire droite.

A l'allumage, le DSA analyse si un trouble électrique grave nécessite un choc électrique. Une voix synthétique prévient de l'analyse afin de cesser le massage qui perturberait l'analyse. Après l'analyse, le DSA signale si le patient nécessite un choc électrique externe (CEE) ou non. S'il le faut, il se met en charge automatiquement et signale quand il est prêt à délivrer le choc.

Quoi qu'il en soit, le réanimateur reste toujours maître de délivrer le choc ou non, l'appareil ne le délivrant qu'après appui sur un bouton spécifique. Avant de délivrer le choc, il est indispensable de s'assurer que personne ne touche le patient, que celui-ci ne soit pas sur une surface métallique ou mouillée. Les deux premiers chocs sont généralement de 130 joules, les suivants de 180 joules.

Le DSA réalise ensuite des tests à intervalles réguliers, pendant lesquels il demande aux personnes de ne plus toucher le patient, et indique si un choc est indiqué ou non. Continuer la RCP sauf pendant les analyses et chocs, jusqu'à reprise de la circulation ou arrêt sur la demande d'un médecin.

Une réanimation cardio-pulmonaire débutée ne doit jamais être arrêtée, sauf sur ordre d'un médecin qui déclare alors le décès du patient.

Le DSA doit être vérifié quotidiennement (obligation de matériovigilance), sa batterie chargée. Un DSA correctement chargé et entretenu doit pouvoir délivrer jusque 450 chocs.

Le défibrillateur manuel

Contrairement au DSA, l'utilisation d'un défibrillateur manuel ne doit être réalisée qu'en présence d'un médecin.

C'est le médecin, qui, en fonction de l'ECG et du patient, décidera de la nécessité du choc électrique et de sa puissance (en pratique, 3-5J/kg)

L'utilisation reste identique sauf en ce qui concerne le chargement et la délivrance du choc, qui sont manuels et sur prescription, ainsi que l'application d'un gel conducteur et protecteur.

Cas particuliers où la réanimation est légitime malgré un délai initial dépassé de 10 min:

Hypothermie accidentelle ou provoquée
Intoxications aux barbituriques (car diminuent le métabolisme basal, donc la consommation en oxygène

*********************

LES CATHECOLAMINES / LES PRODUITS DE REMPLISSAGE :

PAS TOUJOURS EVIDENT !

Le choix d'une catécholamine se fait en fonction de ses effets alfa agonistes (vasoconstriction), bêta agonistes (vasodilatation et augmentation de la contractilité du coeur) et dopaminergiques (vasodilatation surtout des régions rénales et splanchniques).

L'éphédrine est la seule catécholamine dont l'effet veino-constricteur est supérieur à l'effet vasoconstricteur artériel. Elle augmente le retour veineux de façon préférentielle. L'administration se fait en bolus de 6 mg après avoir dilué une ampoule 30 mg pour obtenir une concentration 3 mg/ml.

La dopamine a des effets alfa, bêta, et dopaminergiques qui dépendent de la dose utilisée. Les effets dopaminergiques s'observent à de faibles doses (2 à 3 microgrammes/kg/mn) mais le bénéfice clinique sur la perfusion rénale n'est pas démontré. Les effets bêta prédominent à 10-12 microgrammes/kg/mn et au-delà de ces doses, les effets alfa prédominent. Les doses maximum recommandées sont de 25 microgrammes/kg/mn.

L'adrénaline a un effet alfa et bêta à faible dose et un effet alfa prédominant à forte dose. On dilue une ampoule de 5 mg pour obtenir une concentration de 0,1 mg/ml. La posologie initiale (0,1 mg/h) peut être rapidement augmentée à 1 mg/h.

********************

LE KTT DE SWANN GANZ :

Description de la sonde

La sonde de Swan Ganz

swan1.gif (102357 octets)

Détails	Descriptions
	Extrémité distale munie d'une thermistance et d'un ballonnet gonflable de 1,5 ml d'air.
	Elément proximal de raccordement en la thermistance au calculateur de débit cardiaque.
	Voie munie d'un obturateur à baïonnette permettant l'injection d'air dans le ballonnet distal.
	Voie proximale permettant la mesure de pression dans l'oreillette droite, injecter du sérum, perfuser le patient.
	Voie distale pour la mesure en distalité de la sonde, une celle-ci en place : mesure de l'artère pulmonaire (ballonnet dégonflé), du capillaire (ballonnet gonflé)

Différents types de sonde de Swan Ganz

Sondes standards

Les diamètres de la sonde sont de 7 ou 7,5 French, elles sont en polyuréthane. Elles comportent 2 ou 3 lumières de perfusion. Elles permettent la mesure des pressions dans les différentes cavités cardiaques droites, la mesure du débit cardiaque, les prélèvements sanguins.
Prix catalogue de 400 à 700 francs (HT).

Sondes spéciales

Même caractéristiques que les sondes standards, mais diamètre variant de 7,5 à 8 French. Elles permettent en plus la mesure de la fraction d'éjection ventriculaire droite, mesure en continu de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2), la mesure du débit en continu par thermodilution. Certaines de ces sondes sont munies de système d'entraînement électrosystolique (auriculaire ou ventriculaire).
Prix catalogue de 400 à 2000 francs (HT)

[ Accueil ] [ Description de la sonde ] [ Technique ] [ Résultat ] [ Complications ]

Clic sur la photo pour l'agrandir

Préparation du patient

Technique.

	Site de ponction.
	Matériels spécifiques.
	Cathétérisme.
	Mesures.

Préparation du patient.

Le patient recevra une prémédication comportant l'administration d'un anxiolytique. Le patient devra être à jeun et la zone de ponction lavée, rasée et désinfectée. Il descendra en salle d'examen sans bijoux et appareil dentaire enlevé.
Le cathétérisme du cœur droit est un examen invasif non dénué de tout risque, le dossier médical doit comporter obligatoirement les éléments ci-dessous :

le consentement éclairé de l'examen signé par le patient.
Autorisation parentale pour les enfants de moins de 18 ans.
Lettre du médecin prescripteur.
Résultat biologique récent. (NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, coagulation). valeurs normales
Carte de groupe (+agglutinines irrégulières)
Cahier infirmier ( température, pression, pulsation, traitement en cours, transmission IDE).

Avant de commencer l'examen, la mise en place d'une voie veineuse au patient est obligatoire ainsi que le branchement d'un ECG en continu. Sur la table d'examen, le patient sera installé en décubitus dorsal, la zone de ponction sera désinfectée de façon large avec une solution antiseptique (Bétadine®). Comme tout examen invasif, la mise en place de la sonde de Swan Ganz doit être réalisée dans des conditions d'asepsie stricte.(Champs stériles, opérateurs en casaque stérile...)

Technique

Sites de ponction

L'opérateur réalise une anesthésie locale (Xylocaïne 2%) soigneuse de la zone de ponction.
Puis il ponctionne selon la technique de Seldinger la veine pour mettre en place un introducteur.

Différentes voies veineuses possibles :

Veine fémorale Veine jugulaire interne

veinefem.jpg (8705 octets) jugint.jpg (12069 octets)

Veine basilique Veine sous-clavière

basilique.jpg (8984 octets) sousclav.jpg (15684 octets)

Matériels spécifiques.

Desilet à valve (artériel) ou désilet simple (veineux) : l'utilisation d'un désilent artériel évite un écoulement de sang entre le désliet et la sonde de Swan-Ganz même à diamètre égal. Cependant la valve anti-retour du désilet gêne les mouvements de rotation de la sonde.

Capteur de pression relié au moniteur ECG : ce capteur recueillera la pression intra-cardiaque donnée par la voie proximale ou distale de la sonde. La connection se fait par l'intermédiaire d'une tubulure contenant une solution saline héparinée. L'ensemble du montage est relié à un système de purge en continu ou discontinu.

Calculateur débit cardiaque : cet appareil est connecté à la sonde par l'extrémité proximale de la thermistance de la sonde.

Sonde de Swan-Ganz à deux ou trois voies.

Cathétérisme.

Après la mise en place du désilet et vérification de l'intégrité du ballonnet, on introduit la sonde de Swan Ganz préalablement purgée dans l'ensemble de ses lumières. Dès que possible le ballonnet est gonflé avec 1,5cc d'air, faisant flotter la sonde dans le flux sanguin, facilitant ainsi sa progression à l'intérieur des cavités cardiaques sans être traumatique. La surveillance ECG est très importante lors du passage OD-VD car des extrasystoles ventriculaires (ESV) voire plus rarement une tachycardie ventriculaire (TV) peuvent se produire. La sonde est poussée dans une branche distale de l'artère pulmonaire (AP) jusqu'à obtention de la position suivante :

- Ballonnet gonflé, on obtient une courbe de pression capillaire (CAP)

- Ballonnet dégonflé, on obtient une courbe d'AP.

Ordre de progression de la sonde :

swanmon.gif (41924 octets)

OD
VD
AP
CAP

A la fin de l'examen, le retrait de la sonde de Swan-Ganz se fait ballonnet dégonflé

Remarque : La montée de la Swan Ganz peut se faire sous "scopie" ou à "l'aveugle" en extrapolant la position de la sonde selon l'aspect de la courbe de pression. Dans ce cas, une radiographie de thorax (de face) est nécessaire pour vérifier la bonne position de la sonde.

Mesures.

Mise à zéro du capteur de pression : Le zéro de référence est représenté par le centre de l'oreillette droite. L'interface air/solution saline doit être positionné à ce niveau pour obtenir une bonne calibration du système de mesure. Le patient doit être strictement à plat.

Prise de pression dans chaque cavité cardiaque droite.

Mesure du débit cardiaque par thermodilution : Cette mesure est effectuée au moment où l'extrémité distale de la sonde se situe au niveau de l'artère pulmonaire droite ou gauche. L'opérateur branche la sonde au calculateur de débit puis injecte un bolus (en moins de 4 secondes) de glucose à 5%. (ne pas utiliser de sérum physiologique entraînant une sous-estimation de 2% du débit cardiaque). Le volume et la température du bolus dépendent du type de Swan Ganz. Il est préférable d'utiliser un volume de 10cc (chez l'adulte) à une température basse entre 0° et 5° améliorant le rapport signal/bruit. Il faut bien vérifier que l'appareil affiche la constante de calcul dépendant du type de sonde de Swan-Ganz. (technique de mesure par thermodilution).

Prélèvement du sang veineux mêlé pour la SvO2 (calcul de DAV en réalisant en même temps un gaz du sang artériel)

Pour plus d'informations cliquer sur Résultat.

[ Accueil ] [ Description de la sonde ] [ Technique ] [ Résultat ] [ Complications ]

******************

****************

Swann ganz suite

http://sfisi.asso.fr/telechargement/procecure_swann_ganz.pdf

https://samudeparis.aphp.fr/IMG/pdf/swanganz.pdf

http://fr.wikipedia.org/wiki/Cath%C3%A9ter_de_Swan-Ganz

http://www.sfar.org/article/48/utilisation-de-la-sonde-de-swan-ganz-en-anesthesie-reanimation-1996

http://www.fichier-pdf.com/telecharger-ebook-swann+ganz-gratuit-convertir-pdf.htm

http://www.pdfqueen.com/html/aHR0cHM6Ly9zYW11ZGVwYXJpcy5hcGhwLmZyL0lNRy9wZGYvc3dhbmdhbnoucGRm

http://www.sfar.org/article/48/utilisation-de-la-sonde-de-swan-ganz-en-anesthesie-reanimation-1996

*****************

DIVERS CARDIO :

Anatomie de l'appareil cardiaque

Anévrisme de l'aorte abdominale

Angine de poitrine

Angiographies

Arrêt circulatoire

Artériopathie oblitérante de l'aorte et des membres inférieurs d'origine athéromateuse Lien

Artériopathie oblitérante de l'aorte et des membres inférieurs d'origine athéromateuse Bis

Athérome

Cardiopathie coronarienne

Cathétérisme cardiaque

Chirurgie vasculaire

Choc cardiogénique

Coronaropathies

Crise aiguë hypertensive Lien

Crise aiguë hypertensive Bis

Diététique en cardiologie

Dissection aortique

Échocardiographie et échographie cardiaque

Endocardite bactérienne

Examen en cardiologie

Examens isotopiques Scintigraphie-angiographie

Fibrillation auriculaire

Fibrillation auriculaire : diagnostic, complications, traitement Lien

Héparines, antivitamines K

Hypertension artérielle (HTA)

Hypertension artérielle de l'adulte

HTA, pathologies veineuses

Infarctus du myocarde

Inhibiteurs calciques, dérivés nitrés

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Insuffisance aortique

Insuffisances cardiaques

Insuffisance cardiaque congestive de l'adulte

Insuffisance mitrale

Ischémie aiguë des membres inférieurs

Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève Lien

Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève Bis

Myocardiopathies

OEdème aigu du poumon hémodynamique (cardiogénique ou de surcharge)

Péricardites aiguës

Phlébite et embolie pulmonaire

Physiologie cardiovasculaire

Prothèses valvulaires cardiaques

Rétrécissement aortique

Rétrécissement mitral

Sémiologie électrocardiographique du flutter atrial,des extrasystoles, de la tachycardie ventriculaire, du bloc auriculo-ventriculaire, des blocs de branche

Stimulateurs cardiaques

Substances inotropes positives (digitoxine et digoxine)

Thrombolytiques

Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs

Troubles cardiaques

Troubles du rythme

Valvulopathies

*********

REANIMATION CARDIO RESPIRATOIRE :

http://soins-infirmiers.com/reanimation_cardio_pulmonaire_de_base.php

**************

Angine de poitrine

Anévrisme de l'aorte abdominale

Athérome

Artériopathie oblitérante de l'aorte et des membres inferieurs

Crise aigue hypertensive

Diurétiques

Embolie pulmonaire

Endocardite bactérienne

Fibrillation auriculaire

fistule arterio veineuse : http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=21063

Hypertension artérielle de l'adulte tableau a, tableau b, tableau c

Hypertension artérielle de la grossesse

Inhibiteur calciques, dérivés nitrés, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine tableau a, tableau b, tableau c

Infarctus du myocarde tableau a, tableau b

Insuffisance aortique

Insuffisance cardiaque congestive de l'adulte tableau a, tableau b

Insuffisance mitrale

Ischémie aigue des membres inférieurs

Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève

Myocardiopathies

Oedème des membres inférieurs

Oedème aigu du poumon hémodynamique

Péricardites aigues

Prothéses valvulaires cardiaques

Rétrécissement aortique

Rétrécissement mitrale

Sémiologie éléctrocardiographique du flutter auriculaire tableau a, tableau b, tableau c

Substances inotropes positives (digitoxine et digoxine)

Thrombolytiques, héparines, anti-vitamines K tableau a, tableau b, tableau c

Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs

Afficher les 3 commentaires. Dernier par Celine le 06-05-2011 à 16h24 - Permalien -

POUMON / SYSTEME RESPIRATOIRE Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:41:09

POUMON SYSTEME RESPIRATOIRE Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 07h40

POUMONS /SYSTEME RESPIRATOIRE :

RESPIRES 1 BON COUP ET CLIC :

Tres interessant clic sur le lien et

DIVERS PNEUMO AVEC VIDEOS +++ A L'APPUI

http://www.splf.org/s/spip.php?article1218

***********************

divers module respi :

http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours-en-vrac/cours-en-vrac-module-pneumologie.html

**********************

MALADIES PULMONAIRES

APPROCHE DU PATIENT EN PNEUMOLOGIE
- Toux
- Dyspnée
- Douleur thoracique
- Wheezing
- Stridor
- Hémoptysie
- Cyanose
- Hippocratisme digital
EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
EXAMENS SPECIALISES
- Imagerie thoracique
- Thoracentèse
- Biopsie pleurale percutanée à l'aiguille
- Thoracoscopie
- Drainage pleural
- Bronchoscopie
- Aspiration transthoracique percutanée à l'aiguille
- Médiastinoscopie
- Médiastinotomie
- Thoracotomie
- Aspiration trachéale
- Rétablissement de la perméabilité des voies aériennes
- Drainage postural
- Rééducation pulmonaire
- Respiration à lèvres pincées
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE
MALADIES OBSTRUCTIVES CHRONIQUES DES VOIES AERIENNES
- Asthme
- Bronchopneumopathie chronique obstructive
- Bulles géantes
BRONCHITE AIGUE
BRONCHECTASIES
ATELECTASIE
EMBOLIE PULMONAIRE
PNEUMONIE
- Pneumonie pneumococcique
- Pneumonie staphylococcique
- Pneumonie streptococcique
- Pneumonies à bacilles gram négatifs
- Pneumonie à Haemophilus influenzae
- Pneumonie de la maladie du légionnaire
- Pneumonie à mycoplasme
- Pneumonie à Chlamydia
- Psittacose
- Pneumonie virale
- Pneumopathie à Pneumocystis carinii
- Pneumopathies mycosiques
- Pneumonie chez le sujet immunodéprimé
- Pneumonies post-opératoire et post-traumatique
- Pneumonie par inhalation
ABCES DU POUMON
PNEUMOPATHIES PROFESSIONNELLES
- Maladies dues aux poussières anorganiques
  - Silicose
  - Pneumoconiose des travailleurs du charbon (anthracose)
  - Asbestose et autres lésions liées à l'amiante
  - Bérylliose
- Maladies dues aux poussières organiques
  - Asthme professionnel
  - Byssinose
- Maladies dues aux gaz et à d'autres produits chimiques irritants
- Syndrome de l'édifice malade
MALADIES PULMONAIRES PAR HYPERSENSIBILITE
- Pneumopathie d'hypersensibilité
- Pneumonies à éosinophiles
- Aspergillose bronchopulmonaire allergique
SYNDROME DE GOODPASTURE
PATHOLOGIES PULMONAIRES INTERSTITIELLES IDIOPATHIQUES
- Fibrose pulmonaire idiopathique
- Pneumonie interstitielle desquamative
- Pneumopathie interstitielle aiguë
- Pneumopathie interstitielle associée à une bronchiolite respiratoire
- Bronchiolite oblitérante idiopathique avec pneumopathie organisée (BOOP)
- Pneumopathie interstitielle lymphocytaire
- Granulomatose à cellules de Langerhans
  - Granulome éosinophile
- Hémosidérose pulmonaire idiopathique
PROTEINOSE ALVEOLAIRE PULMONAIRE
MALADIES DE LA PLEVRE
- Pleurésie
- VIDEO LA PLEURESIE:
- http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=78&IdBloc=Tout
- Epanchement pleural
- Fibrose et calcifications de la plèvre
- Pneumothorax
TUMEURS DU POUMON
- Carcinome bronchique

**************

MUCOVISCIDOSE (video):

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=298&IdBloc=Tout

******************

ARTICLES A SUIVRE :

Masque laryngé

intubation tracheale

cricothyroidotomie

tracheotomie

pose ktt arteriel

prelevement arteriel

trauma thoracique / drain thoracique

drainage pleural

la VNI ventilation non invasive

intoxication cyanhydrique

gazometrie

LE MASQUE LARYNGé :

video masque laryngé insertion Posté le Mardi 17 Février 2009 à 21h30

*************

L'INTUBATION TRACHEALE :

video intubation tracheale Posté le Mardi 17 Février 2009 à 21h25

adrenaline suite : L'INTUBATION ET AUSSI VIDEO INTUBATION AVEC FIBROSCOPE Posté le Jeudi 5 Février 2009 à 04h08

SUPERBE ARTICLE !!

1 peu dommage la musique sur la video de l'intubation a l'aide du fibroscope

et dommage en italien

comprend 1 peu l'italien mais ferais traduire par 1 de mes reanimateur italien , cà aide

Intubation trachéale

Dr Ph. Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en avril 1999
Mises à jour
- décembre 1999
- février 2000
- avril 2001
- juin 2001
Complété en
- septembre 2002 (schémas)
- août 2005
- mars 2007 (lien vidéo)
- mars 2008 (Cormack)
- juin 2008 (fibroscope de Bonfils)

Rappels anatomiques

Larynx : coupe sagitale

Larynx, coupe antéro-postérieure

Laryngoscopie directe

1 - Intubation trachéale "classique"
Le matériel

Le plateau d'intubation

Laryngoscope (manche et 2 lames courbes)
Sonde d'intubation et seringue de gonflage du ballonet
Valve de Digby
Spray xylocaïne®, spray Ventoline®
Protège dents
Pince de Magill
Mandrin souple
Canules de Guédel

Laryngoscope vérifié, sonde d'intubation dont on aura testé le ballonet, matériel d'aspiration prêt, voie veineuse fiable. Importance de la pré-oxygénation +++

Drogues
Atropine en cas de réaction vagale, succinylcholine (célocurine®), étomidate (hypnomidate®), thiopental (Nesdonal®), propofol (Diprivan©). L'adjonction d'un curare n'est plus systématique.

Matériel de surveillance
Scope, pression artérielle, oxymétrie de pouls constituent la surveillance minimum.

Intubation oro-trachéale
L'exposition de la glotte est réalisée en effectuant une traction en haut et en avant selon la direction du manche du laryngoscope. Nous disposons maintenant de lames de laryngoscopes en matériel synthétique (usage unique) moins traumatisant que les lames en acier. L'exposition est parfois plus difficile du fait d'une rigidité plus faible de la lame.
Une exposition correcte est la condition sine qua non d'une intubation trachéale réussie.
L'exposition est facilitée si le patient bénéficie d'une narcose et d'un relachement musculaire adéquat.
La technique, l'habitude facilitent l'intubation trachéale.

Le laryngoscope est tenu dans la main gauche. La main droite introduit la sonde dans la trachée (ici sonde préformée).	Vue endoscopique de la glotte avant intubation. La sonde est glissée entre les cordes vocales
Vidéo d'une intubation trachéale +++ Tout ce qu'il faut faire, regardez...

Si l'on utilise la pince de Magill, ne pas prendre la sonde par le ballonet (risque de le percer) ou alors protéger la sonde par un morceau de sparadrap.
Introduction de la sonde sous contrôle de la vue, gonflement du ballonet (manomètre) et vérification de l'auscultation dans les deux champs pulmonaires puis vérification de la SpO2 et de la capnométrie.

Il se peut cependant que la visualisation de la glotte soit difficile :
on cote alors cette difficulté avec le score de Cormack

L'intubation naso trachéale
Se fait selon les même principes. Le risque est de blesser un cornet et de provoquer ainsi une hémorragie qui pourra gêner la suite du geste. Un autre risque est le trajet sous muqueux. L'avantage de cette technique est d'obtenir une sonde très bien fixée. Cette voie est contre indiquée en cas de fracture de la base du crâne.
Se souvenir que chez l'adulte, le plan des fosses nasales est perpendiculaire au plan du visage.

Fosses nasales, vu latérale

3 - Intubation et fibroscopie
Le fibroscope de Bonfils (vidéo Flash)

3 - Intubation en urgence
L'urgence associe la difficulté due à la méconnaissance des critères d'intubation difficile (test de Mallampati, mobilité du rachis cervical) et la difficulté liée à l'urgence (estomac plein, hémorragie, traumatisme facial et/ou laryngé).
Importance de la pré-oxygénation +++
Crash induction
Associe l'utilisation d'un curare d'action rapide Célocurine® (suxaméthonium) à la dose de 1 mg/kg, d'un narcotique d'action rapide Nesdonal® (thiopental sodique) à la dose de 3 à 5 mg/kg ou l'étomidate (Hypnomidate®) à la dose de 0,2 à 0,4 mg/kg en IVL.
Par ailleurs un aide effectue la Manoeuvre de Sellick: pression du cartilage cricoïde ce qui est destinée à empêcher le reflux gastrique. Ne pas relâcher la pression avant d'être certain de la position intra-trachéale de la sonde (auscultation des 2 champs pulmonaires, CO2 expiré).
Il est également souhaitable de vider au maximum l'estomac en posant une sonde gastrique. Elle sera retirée avant l'intubation trachéale (pour certains).

4 - Intubation difficile, intubation impossible
Voir article sur ce site
Lire également

Bibliographie
Conférence de consensus de la SFAR traitant de la curarisation en anesthésie.

Le Fil Du BAllonnet De lA SONDE D'INTUBATION EST SECTIONNé ACCIDENTELLEMENT !!!!

BON REFLEXE :

( Vraiment pas bete .....)

Le fil du Ballonnet est coupé.

Le réanimateur a fini de poser un KT Central sous-clavier droit et il s'apprête à enlever le champs stérile fenêtré autocollant en coupant le champs depuis la fenêtre vers la périphérie afin de libérer le KT déjà relié à une perfusion, lorsqu'il s'aperçoit qu'il a coupé le fil du ballonnet de la sonde d'intubation du patient! Le fil du ballonnet se trouvait à droite au niveau du cou et le champs fenêtré le cachait.
Une fois le fil du ballonnet coupé, une fuite est apparue. Elle était facilement reconnaissable par le bruit de gargarisation que l'air produit en jouant avec les sécrétions pharyngiennes. Le respirateur n'a pas tardé à sonner l'alarme.
Lui ayant servi le matériel pour la pose du KT j'ai eu le réflexe de prendre une seringue de 20cc et une aiguille à intramusculaire que j'ai introduite dans la section du fil venant de la sonde d'intubation, et j'ai injecté de l'air jusqu'à la disparition des bruits de fuite. J'ai donc réussi à regonfler le ballonnet... temporairement, pendant que le réanimateur amenait le chariot d'urgence pour réintuber le patient.
Il en profite pour demander à l'interne s'il veut intuber. Il lui conseille de prendre un guide long en silicone qu'il introduit dans la trachée à travers la sonde d'intubation à remplacer. Moi je relâche la pression sur le piston de la seringue. L'interne enlève la sonde par glissement sur le guide vers le haut et la remplace par une nouvelle sonde en faisant glisser celle-ci sur le guide vers la trachée.
Le patient est réintubé. On gonfle le ballonnet.

0 commentaire - Permalien -

Commentaires

Aucun commentaire pour cet article

***************

CRICOTHYROIDOTOMIE :Cricothyroïdotomie

Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre.

(Redirigé depuis Cricotomie)

La cricothyroïdotomie est une technique chirurgicale utilisée en sauvetage, donnant un accés rapide à la trachée et permettant ainsi d'assurer une ventilation efficace. C'est une technique alternative à la laryngoscopie directe dans le contexte de l'intubation difficile ou impossible en urgence.

Elle diffère de la technique de la trachéotomie par la voie d'abord : c'est la membrane cricothyroïdienne qui est incisée, et non un anneau trachéal. Le repère anatomique permettant de repérer cette membrane est la première dépression juste sous la pomme d'Adam.

Il existe deux techniques :

la technique chirurgicale proprement dite
la technique de Seldinger qui consiste à ponctionner la membrane, puis à insérer un guide dans la trachée qui va permettre la descente d'une sonde sans ballonnet.

La localisation d'abord est la membrane cricothyroïdienne (middle cricothyroide ligament), entre les cartilages thyroïde et cricoïde.

Liens externes [modifier]

(en)

Portail de la médecine

****************

LA TRACHEOTOMIE (et autres air free, minitrack, autres)

LA TRACHEOTOMIE:

AUTRE : 1 technique geste d'urgence devant detresse respiratoire

en allemand oui , mais les images parlent d'elles meme , donc pas de souci pour comprendre

MAIS DEMANDERAIS A MES REANIMATEURS CE QU'ILS EN PENSENT , en effet depuis 25 ans n'en ai jamais entendu parler

EGALEMENT IL EST CLAIR QUE L'ABSENCE DE BALLONNET NE PROTEGE PAS LES POUMONS D'EVENTUELLES INHALATIONS GASTRIQUES

A SUIVRE DONC , A VENIR COMMENTAIRES APRES VISUALISATION ET DISCUSSION AVEC LES REANIMATEURS AVEC QUI JE TRAVAILLE......

*********************

POSE KTT ARTERIEL :

P.A.S :

autre video clic sur le lien : http://www.endolung.com/sources/information/video16_1.html

********************

PRELEVEMENT ARTERIEL (direct) :

PRELEVEMENT ARTERIEL SIMPLE :

http://www.endolung.com/sources/information/video16_10.html clic pour visualiser la video

Avant tous prelevmt arteriel direct tjrs proceder a la manoeuvre d'allen

(voir video qui suit idem clic sur le lien )

http://www.endolung.com/sources/information/video16_15.html

****************

Les Traumas THORACIQUES (inclus le DRAIN THORACIQUE)

LES TRAUMAS THORACIQUES : Posté le Lundi 2 Mars 2009 à 13h56

C'EST SI BON DE RESPIRER !!!

Prise en charge des traumas thoraciques : attitudes pratiques

par F. Pons* et B. Tremblay**

* Service de chirurgie viscérale et thoracique, hôpital d'Instruction des Armées, Percy, Clamart, France.
** Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Avicenne, Bobigny, France.

Les traumatismes thoraciques sont un problème redouté en particulier lorsque les moyens d'agnostiques et le plateau technique sont limités. L'évolution immédiate ou différée de ces traumatismes peut mettre en jeu la fonction circulatoire et respiratoire et peut évoluer rapidement vers une issue fatale. Pourtant des moyens thérapeutiques simples, au premier plan desquels l'utilisation judicieuse du drainage thoracique, permettent de traiter efficacement 80 % de ces traumatismes.

I. Mécanismes et conséquences (figure n° 1)

1. Mécanismes

Parmi les traumatismes thoraciques, il faut distinguer 2 mécanismes :

Les traumatismes ouverts ou plaies du thorax

Ils sont provoqués par des armes blanches, des projectiles divers (balles, éclats), parfois des cornes d'animaux (et il faut souligner le caractère particulièrement septique de ces plaies). Lors d'une plaie thoracique, il y a ouverture de la cavité pleurale et si l'orifice est volumineux, cette cavité peut communiquer directement avec le milieu extérieur, on parle alors de plaie thoracique soufflante. Souvent, lorsque l'orifice est petit, les plans musculaires assurent une étanchéité au niveau de la plaie.

Les traumatismes fermés

Ils sont la conséquence de mécanismes de contusion, d'écrasement ou de chutes (accidents de la circulation ou d'abattage d'arbre, rixes, lynchages). La paroi du thorax est atteinte ainsi que son contenu mais il n'y a pas de communication avec le milieu extérieur.

2. Conséquences

Quel que soit le mécanisme, les lésions peuvent intéresser la paroi du thorax (côtes, sternum, rachis, vaisseaux intercostaux), les poumons et l'arbre trachéo-bronchique, le médiastin (coeur et gros vaisseaux, oesophage).

Les conséquences sont doubles : l'hémorragie et le risque respiratoire.

L'hémorragie

Elle se fait le plus souvent dans la cavité pleurale réalisant alors un hémothorax qui peut provoquer un choc hémorragique et une compression du poumon ou du médiastin, s'il est de grande abondance.

Le risque respiratoire ou risque d'asphyxie

Il peut être en rapport avec :

- un pneumothorax, présence d'air dans la plèvre provenant d'une plaie du poumon ou d'une bronche ou d'une plaie ouverte du thorax. Cet épanchement gazeux peut entraîner un pneumothorax compressif ;

- une obstruction des bronches ou de la trachée, par rupture directe, par inondation de sang ou par encombrement secondaire chez un blessé algique qui ne tousse plus ;

- des lésions du parenchyme pulmonaire par plaie directe ou par contusion pulmonaire qui altèrent les échanges gazeux. Les contusions pulmonaires s'observent surtout dans les traumatismes fermés graves mais peuvent aussi accompagner les plaies par balle à grande vitesse ou avec explosion réalisant des lésions de " cavitation " ou de " blast* " ;

- une perte de stabilité de la paroi thoracique ou un volet thoracique* qui, en se mobilisant à contretemps, réalise une respiration paradoxale*.

Il. Prise en charge des traumatismes du thorax

1.Les trois armes de la prise en charge

Le drainage thoracique ou pleural

Il a pour but d'évacuer un épanchement (hémothorax ou pneumothorax), de supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou médiastinale provoquée par cet épanchement et de recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le poumon en contact avec la paroi et permettre sa réexpansion.

La réanimation

Les gestes de base sont toujours: compenser une hémorragie par le remplissage vasculaire et la transfusion, assurer la liberté des voies aériennes, assister la ventilation si l'on dispose d'oxygène et de possibilités d'intubation (tableau critères d'intubation trachéale) et de ventilation prolongée, ce qui implique un plateau technique assez développé.

La chirurgie

Elle a pour but, par thoracotomie, d'arrêter une hémorragie et de réparer des lésions importantes pariétales ou trachéo-bronchiques; elle ne demande pas de matériel spécifique par rapport à la chirurgie viscérale mais elle nécessite parfois une ventilation prolongée du blessé dans les suites opératoires.

La prise en charge d'un traumatisé du thorax peut donc être difficile pour un médecin ou un infirmier isolé ne disposant généralement pas de possibilité de ventilation prolongée et de peu de possibilités chirurgicales ; dans ces conditions d'exercice, la seule arme dont on dispose toujours est le drainage thoracique et il est donc impératif de pouvoir le mettre en oeuvre de manière optimale.

Nous envisagerons donc successivement les modalités du drainage thoracique, les indications thérapeutiques dans les plaies du thorax, les indications thérapeutiques dans les traumatismes fermés.

2. Drainage thoracique ou pleural

La mise en place d'un drain thoracique est précédée chaque fois que possible d'une radio afin de confirmer et de préciser le siège de l'épanchement.

Où mettre le drain ?

Deux sites sont classiques (figure n° 2)

- La voie antérieure au niveau du 2^e espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale. C'est la technique la plus simple chez un blessé allongé par terre ou chez un polytraumatisé dont on ne peut relever le bras mais la mise en place peut être gênée par le volume du muscle grand pectoral.

- La voie axillaire au niveau des 4^e ou 5^e espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne entre le bord postérieur du grand pectoral et le bord antérieur du grand dorsal.

L'introduction est généralement plus facile car le gril costal est directement sous la peau.

Le choix entre les deux n'a pas une très grande importance. Elle est fonction des habitudes et des circonstances ; si l'on ne dispose pas de possibilités d'aspiration, il faut préférer le siège axillaire car le drainage se fait plus facilement par simple gravité.

Mais deux principes sont à respecter : jamais au-dessous de la ligne mamelonnaire horizontale (risque de traverser le diaphragme et de blesser foie ou rate) ; ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise hémorragique et risque d'infection).

Quel matériel utiliser ?

Un drain trocart de Joly (figure n° 3) ou un trocart de Monod (figure n° 4), plus sûr, de bon calibre: 24 ou 28 CH (Charrière*). En fait, on utilise les tuyaux dont on dispose, éventuellement une sonde urinaire ou un simple tuyau sur lequel on crée des orifices supplémentaires, en choisissant toujours un gros calibre pour éviter qu'il ne soit bouché par les caillots.

Comment mettre un drain ?

- Faire une anesthésie locale et une ponction préalable avec une longue aiguille pour confirmer l'épanchement liquidien ou gazeux. Si l'on ne trouve pas d'épanchement en ponctionnant, il faut essayer à un autre endroit. Cette ponction préalable doit être systématique et à plus forte raison si l'on n'a pas pu faire de radiographie pulmonaire.

- Faire une incision toujours large (2 à 3 cm), vraie " minithoracotomie " qui doit permettre l'introduction d'un doigt dans la plèvre. C'est le meilleur moyen pour éviter une blessure du poumon.

- " Disciser* " les muscles avec une pince si possible (type Christophe, Kelly ... ).

- " Racler " le bord supérieur de la côte inférieure (pour éviter le pédicule intercostal qui suit le bord inférieur de la côte).

- Diriger le drain vers le haut et en arrière (pneumothorax), vers le bas et en arrière (hémothorax).

- Fixer solidement le drain à la peau et laisser un fil en attente par un point en U.

Appareillage et maintenance du drainage

Les difficultés commencent lorsque le drain a été mis en place: comment l'équiper et comment le surveiller ? Un système de drainage pleural doit être :

- aseptique : manipuler avec précautions, faire un pansement autour du drain, ne pas repousser un drain dans le thorax, ne pas réutiliser un orifice ancien ;

- perméable : un drain non fonctionnel car bouché est inutile (voire dangereux en cas d'épanchement compressif). Il faut " traire " le drain plusieurs fois par jour à la main ou à la pince pour fragmenter d'éventuels caillots ; cette traite peut être confiée après éducation au blessé ou à la famille accompagnante ;

- irréversible : c'est-à-dire que les liquides et l'air ne doivent jamais pouvoir retourner vers le patient : pour cela il faut deux choses : un récipient pour recueillir le liquide et un système dit antiretour qui interdit le passage de l'air ou du liquide vers le patient.

Plusieurs systèmes antiretour sont possibles. Le plus simple est réalisé par une poche à urine comme récipient et une valve unidirectionnelle de Heimlich entre le blessé et la poche. En l'absence de valve de Heimlich, un doigt de gant fendu et noué sur le drain peut en tenir lieu mais reste cependant d'efficacité moyenne (la poche à urine doit être percée pour permettre l'évacuation de l'air). Autrement, un système avec un bocal et de l'eau (figure n° 5) fait à la fois office de récipient et de dispositif antiretour. Le tuyau venant du drain (patient) est plongé dans l'eau de 2 cm ce qui interdit à l'air de revenir, un tube court ne plongeant pas dans le liquide où un orifice fait communiquer le bocal avec l'atmosphère. Ainsi toute ré-entrée d'air est impossible lors des mouvements inspiratoires mais une remontée liquidienne est toujours possible lors de mouvements très amples et, il faut, pour l'éviter, que le bocal soit au moins à 40 cm au-dessous du thorax du patient. Il est donc important que ces patients ne soient pas allongés par terre ; au fur et à mesure que le niveau du liquide monte, l'aspiration devient moins efficace et il faut changer le bocal ou remonter le tuyau dans le liquide ; des dispositifs plus efficaces (mais plus compliqués) avec deux, voire trois bocaux peuvent aussi être utilisés.

- Aspiratif : l'idéal est de raccorder le (ou les bocaux) à une aspiration, ce qui facilite la vidange pleurale et la ré-expansion pulmonaire ; mais ceci est souvent impossible dans des structures limitées car on dispose rarement de source de vide et l'on peut avoir recours à d'autres solutions : siphonnage simple où l'évacuation du liquide se fait par simple gravité et qui peut être efficace si le drainage est parfaitement surveillé ; traite régulière de la valve de Heimlich par le blessé lui-même ou par son entourage après éducation ; aspiration discontinue plusieurs fois par jour en fonction des disponibilités du matériel et des infirmiers, en utilisant une aspiration à pied type Pedavid ou un petit aspirateur électrique.

- Un dispositif de retransfusion. Il faut citer l'intérêt de l'autotransfusion (figure n° 6) dans une structure où les disponibilités en produits sanguins sont limitées. Le sang recueilli dans une poche à urine pourra être immédiatement retransfusé au patient après filtrage en utilisant une tubulure de transfusion.

Il faut souligner que lorsque l'on appareille un drain thoracique, un des principaux problèmes est celui des raccords. Si l'on ne dispose pas de raccords du commerce, il est généralement facile d'en fabriquer avec des bouts de tuyaux et de caoutchouc. Il est donc indispensable que tout médecin ou infirmier isolé ait prévu, avant de recevoir en urgence un traumatisé du thorax, et en fonction du matériel dont il dispose, les différents raccords nécessaires depuis le patient jusqu'au dispositif de recueil ou de retransfusion. Un système complet et cohérent doit ainsi être prêt et stérilisé. Il faut vérifier régulièrement le montage : drains, tuyaux, raccords. Tous les raccords doivent être apparents et non dissimulés par des pansements pour éviter qu'ils ne se désadaptent sans que l'on s'en aperçoive.

Surveillance du drainage

La surveillance clinique est pluriquotidienne auscultation du patient, palpation à la recherche d'un emphysème sous-cutané, inspection des tuyaux et raccords, examen de la poche ou du bocal : aspect et quantité du liquide, existence d'un bullage.

- La radiographie pulmonaire, idéalement, est quotidienne et sera refaite après toute modification du drainage. En pratique, après mise en place du drain, une radiographie pulmonaire au lit est rarement possible et la position des drains ne peut être contrôlée. Par la suite, il est également difficile d'apprécier leur efficacité réelle et, devant un drain qui bulle ou ne produit plus, le médecin est souvent réduit à des interrogations sans réponse.

- L'ablation du drain sera envisagée entre le 3^e et le 5^e jour en fonction de l'absence du bullage, d'une production liquidienne inférieure à 150 cc/24 h et d'un éventuel contrôle radiographique confirmant l'absence d'épanchement résiduel.

- Complications. Les drainages incomplètement surveillés peuvent être insuffisants avec un risque immédiat de surinfection et de pyothorax et, à distance, un risque de séquelles (organisation d'une poche pleurale, pyopneumothorax chronique).

III. Conduite à tenir devant une plaie du thorax

1. Examen et bilan initial

À l'arrivée, sera pratiqué un examen rapide du blessé et un premier bilan :

- Aspect général, état hémodynamique, pouls, TA.

- Examen du ou des orifices (toujours retourner avec précaution le blessé pour rechercher un orifice postérieur) afin d'essayer de préciser le trajet : Y a-t-il passage à travers le médiastin ? Y a-t-il lésion d'un ou des deux hémithorax ? Y a-t-il pénétration abdominale ?

- Auscultation et percussion des deux hémithorax à la recherche de signes d'épanchement gazeux ou liquidien, auscultation des bruits du coeur qui peuvent être plus ou moins déplacés.

- Palpation de l'abdomen à la recherche de signes évoquant une lésion abdominale associée.

À l'issue de ce bilan, plusieurs tableaux peuvent être individualisés et la conduite à tenir en découle (figure n° 7).

2.Tableau de détresse circulatoire chirurgical d'emblée

- Deux indications chirurgicales de sauvetage.

Tableau de détresse circulatoire majeure par hémothorax massif qui nécessite une thoracotomie d'extrême urgence du côté de la plaie.

Tableau de tamponnade avec une plaie dans l'aire cardiaque. Le tableau associe jugulaires turgescentes, position allongée insupportable, baisse de la TA, assourdissement des bruits du coeur avec une plaie dans l'aire cardiaque limitée en haut par les clavicules, en dehors, par les lignes mamelonnaires et en bas par l'auvent costal qui impose une sternotomie ou une thoracotomie d'hémostase en urgence.

- Dans une structure peu équipée, l'indication chirurgicale ne doit pas être récusée de principe.

Un hémothorax massif peut être dû à une plaie minime d'une artère intercostale qu'un simple point en X suffira à traiter ; de même, une plaie du coeur par arme blanche qui a pu arriver jusqu au chirurgien est souvent de petite taille et de traitement facile. Une thoracotomie d'extrême urgence peut donc sauver le patient si les lésions sont limitées et rapidement traitées.

Les indications de ces thoracotomies de sauvetage doivent aussi être pesées en tenant compte des possibilités techniques locales mais aussi du contexte social, politique ou culturel et après avoir prévenu l'entourage (un décès sur table peut être interprété soit comme un échec que l'on pourra reprocher au chirurgien, soit inversement comme la preuve qu'il a fait tout ce qu'il pouvait devant une telle situation).

- Technique anesthésique et chirurgicale.

L'induction anesthésique ne se fera si possible qu'après drainage thoracique.

L'abord de ces blessés ne peut se faire qu'en décubitus dorsal (l'état hémodynamique ne permet pas de tolérer un décubitus latéral), en mettant un coussin sous l'épaule pour pouvoir latéraliser un peu le patient.

La voie sera une thoracotomie antérolatérale du côté de la plaie (incision sous le bord inférieur du grand pectoral) ou une sternotomie médiane verticale si une plaie du coeur est suspectée et si l'on dispose du matériel nécessaire.

3. Tableau de détresse respiratoire non chirurgical d'emblée

Il faut s'assurer de la liberté des voies aériennes.

- Thorax soufflant évident : il faut en urgence obturer la plaie avec un gros pansement humide pour arrêter le cercle vicieux de la compression et il est impératif de mettre un drain pour éviter d'enfermer un épanchement compressif. Le drain peut être mis selon les modalités décrites précédemment ou si l'orifice de la plaie est très important, le drain peut être provisoirement introduit dans cet orifice sous contrôle visuel. En règle générale, il faut toujours éviter d'utiliser l'orifice de la plaie.

- Pneumothorax ou hémothorax mal supporté : il faut ponctionner en urgence pour exsuffler puis mettre un drain qui le plus souvent améliorera rapidement l'état respiratoire.

4. Blessé ne présentant pas de détresse vitale

Le cas, heureusement le plus fréquent, est celui d'un blessé du thorax stable ou rapidement stabilisé après une courte réanimation sur le plan circulatoire et respiratoire. Il peut bénéficier d'un bilan un peu plus important, en particulier une radiographie pulmonaire recherchant les signes d'un épanchement et un éventuel projectile. Un abdomen sans préparation sera également réalisé. En fonction du plateau technique dont on dispose, on peut également pratiquer une échographie abdominale pour éliminer un hémopéritoine, voire un examen tomodensitométrique.

Tout épanchement justifie la mise en place d'un drain thoracique. La conduite thérapeutique ultérieure et les indications chirurgicales seront guidées par la surveillance de ce drainage.

Les indications chirurgicales liées au type de lésions

- Les gros délabrements pariétaux. Le geste chirurgical a pour but de parer et de

nettoyer la plaie, de vider la cavité pleurale et d'assurer l'étanchéité de la paroi thoracique, ce qui est souvent assez facile en utilisant les masses musculaires de la paroi thoracique ; en l'absence de possibilités chirurgicales, il faut, sous couvert du drainage, nettoyer largement, rapprocher autant e possible avec de gros points et évacuer leu blessé vers une structure chirurgicale.

- Les plaies thoraco-abdominales. Si un orifice est abdominal, la pénétration est évidente et la laparotomie oit être systématique. Si le ou les orifices ne sont que thoraciques, au moindre doute de l'existence d'une plaie abdominale (signes péritonéaux à la palpation, reconstitution du trajet, ASP ou échographie), il est indispensable de réaliser une laparotomie de principe.

La laparotomie permet de confirmer le diagnostic de plaie pénétrante, de traiter une lésion abdominale associée et de réparer la lésion diaphragmatique ; le geste thoracique sera au minimum un drainage, peut-être une exploration à travers la brèche diaphragmatique ou plus rarement une thoracotomie associée.

Les indications chirurgicales induites par la surveillance du drainage

L'indication d'une thoracotomie précoce sera en fonction des données du drainage et des possibilités techniques.

- Données du drainage. Importance et persistance du saignement ramené par le drainage. Les chiffres classiquement admis sont de plus de 1,5 I à l'arrivée ou de plus de 300 cc/h.

Hémothorax persistant, incomplètement drainé malgré des modifications de drainage entraînant un risque de séquelle.

- Équipement de la structure. Le pourcentage de ces thoracotomies pour plaies du thorax est en fait très variable allant de 20 à 80 % ; en effet, les indications dépendent beaucoup du contexte.

Dans une structure très bien équipée permettant une surveillance précise de l'efficacité du drainage, les indications sont assez rares.

Dans une structure peu équipée avec peu de possibilité de surveillance et de réanimation mais disposant d'un chirurgien, les indications d'une thoracotomie pour hémothorax peuvent être plus larges. Cela a l'avantage de limiter la réanimation et les besoins de rem plissage d'un hémothorax qui continue à saigner, de pouvoir faire d'emblée un bilan et un traitement précis des lésions avec une hémostase et une pneumostase soigneuse, d'avoir la certitude d'une bonne position des drains et par la suite de simplifier grandement la survaillance postopératoire dont nous avons vu les difficultés surtout en l'absence de radiographie, de limiter les complications infectieuses et les séquelles à distance dues à l'organisation d'un hémothorax mal drainé.

Entre ces deux situations, il est donc difficile de donner des critères stricts d'indication qui dépendront beaucoup des conditions d'exercice et des habitudes des chirurgiens. Il nous semble cependant qu'une plaie du thorax avec pneumothorax et hémothorax de moyenne abondance, même stable sur le plan hémodynamique, peut justifier d'une thoracotomie de " mise au propre " qui est un geste avec une faible morbidité lorsqu'il n'y a pas d'exérèse majeure).

5. Technique chirurgicale

Ces abords, en dehors de l'extrême urgence, seront faits en décubitus latéral par une thoracotomie latérale qui donne la meilleure exposition sur la cavité thoracique. Le geste doit être le plus simple possible : évacuation de l'hémothorax, hémostase et pneumostase du parenchyme pulmonaire par de simples sur ' jets ou des résections très limitées. En effet, il faut être très économe au niveau du poumon sans se laisser impressionner par son aspect délabré et contus. Le parenchyme pulmonaire a en effet de très grandes possibilités de récupération. En revanche, les exérèses réglées faites en urgence (pneumonectomies ou lobectomies) ont un mauvais pronostic et n'ont quasiment pas d'indication.

IV. Conduite à tenir devant un traumatisme fermé

1. Examen et bilan initial

Un examen clinique précis et une radiographie pulmonaire systématique chaque fois que possible seront les éléments indispensables du bilan initial de tout traumatisé ; il faut souligner dans les traumatismes fermés la relative fréquence des hémothorax en deux temps, d'où la nécessité d'examens cliniques répétés et d'une nouvelle radiographie pulmonaire systématique avant la sortie chez tout traumatisé du thorax, même si la radiographie pulmonaire initiale était normale, et une à distance (à 15 jours - un mois si possible).

La conduite thérapeutique est souvent plus difficile car il n'y a pas d'orifice pour attirer l'attention. Chez un polytraumatisé, le traumatisme thoracique est parfois méconnu derrière des contusions abdominales ou d'autres lésions des membres associées. Lors d'un traumatisme de gravité moyenne, un hémothorax peut également être méconnu et non drainé avec alors un risque important de séquelles (organisation d'une poche pleurale, surinfection). La conduite thérapeutique peut également être schématisée en fonction des principaux tableaux cliniques.

2. Tableau avec grande détresse hémorragique

Il témoigne de lésions souvent très importantes, bilatérales ou associées à un hémopéritoine ; dans ce cas, contrairement aux plaies et, en l'absence de possibilités de réanimation lourde, une thoracotomie en extrême urgence sera généralement vouée à l'échec.

3. Tableau de détresse respiratoire persistant malgré un drainage en urgence

En cas d'emphysème sous-cutané important, il faut suspecter une rupture bronchique ; une endoscopie bronchique est souhaitable pour la mettre en évidence ; si l'emphysème s'étend et en l'absence de fibroscopie, une thoracotomie du côté du traumatisme peut être décidée ; les lésions de la trachée, des bronches souches ou des bronches lobaires doivent être réparées chirurgicalement ; les lésions plus distales seront traitées par simple drainage; un emphysème sous-cutané qui ne s'étend pas et sans détresse respiratoire n'est pas l'indication d'une exploration chirurgicale et se résorbera le plus souvent spontanément dans les 3 ou 4 jours.

En cas de grande lésion pariétale (volet thoracique) (figure n° 8) le volet thoracique se mobilisant à contretemps (respiration paradoxale), se pose la question de la nécessité d'immobiliser ce volet. En fait, la détresse respiratoire accompagnant un volet est plus souvent la conséquence de la contusion du poumon sous-jacent que du volet lui-même.

Le traitement d'une contusion étendue. Ce ne peut être que l'intubation et la ventilation prolongée dont nous avons vu les limites ; cependant, en l'absence de possibilité de réanimation, la stabilisation d'un grand volet peut aider à améliorer la fonction respiratoire et à passer un cap.

Les méthodes d'immobilisation d'un volet sont :

- Immobilisation provisoire par un bandage qui maintient le volet immobile en position

d'impaction.

- La suspension du volet par traction continue :

Le principe est d'exercer une traction perpendiculaire au volet.

Le point d'application de cette traction sera le sternum à sa partie moyenne et inférieure pour les volets antérieurs et le centre du volet pour les volets latéraux. Cette méthode n'est pas applicable aux volets postérieurs. Plusieurs techniques peuvent être utilisées :

La traction sur les parties molles : des fils ou des broches de Kirchner sont passés à travers la peau au centre du volet en rasant le bord externe des côtes et reliés par des étriers à un dispositif de traction.

La traction osseuse : pour un volet latéral, la traction s'exerce sur une côte au centre du volet et le fil doit être suffisamment loin du ou des deux foyers ; elle peut être mise en place sous anesthésie locale par une incision limitée permettant d'aborder la côte et de passer autour d'elle un gros fil de Nylon ou un fil métallique (figure n° 9) ; pour un volet antérieur, la traction peut aussi se faire par un fil placé sous anesthésie locale au bord postérieur du sternum.

Le dispositif de traction doit être installé avec un système de poulies de renvoi et doit s'exercer perpendiculairement, donc au zénith pour un volet antérieur ; cette traction doit être souple et juste suffisante pour maintenir le volet (en général 5 à 7 kg au début puis rapidement diminuée à 2 à 3 kg) ; il est bien sûr impératif de surveiller ce dispositif plusieurs fois par jour en vérifiant l'état cutané et l'axe de la traction. Cette traction doit être théoriquement maintenue entre 15 et 20 jours.

La persistance ou l'apparition progressive d'une détresse respiratoire, malgré un drainage efficace et une éventuelle immobilisation d'un volet, doit faire suspecter d'importantes lésions de contusions pulmonaires ; la traduction radiologique de cette contusion est souvent différée au 2^e ou au 3^e jour; le seul traitement est une ventilation assistée si l'on en a la possibilité.

4. Blessé ne présentant pas de détresse vitale

C'est aussi le cas le plus habituel et la conduite thérapeutique consiste à essayer d'éviter l'encombrement des voies aériennes en prescrivant un traitement antalgique des fractures costales, en aidant le patient à tousser (clapping, kinésithérapie respiratoire).

Tout épanchement justifie la mise en place d'un drain thoracique.

Les indications de thoracotomie sont également induites par la surveillance du drainage, devant un hémothorax abondant ou persistant avec des chiffres identiques ou devant un hémothorax mal drainé risquant de se compliquer.

En pratique, les indications de thoracotomies pour un traumatisme fermé sont beaucoup moins fréquentes que dans les plaies.

V. Conclusion

Les traumatismes graves du thorax avec tableau d'hémorragie massive sont relativement rares et justifient une thoracotomie dont l'indication peut être large en cas de plaie et beaucoup plus réservée en cas de traumatisme fermé . Ce geste chirurgical doit être considéré comme un "quitte ou double", dont il faut avoir prévenu l'entourage.

La majorité des traumatismes seront efficacement traités par le drainage pleural sous réserve de placer le drain correctement et surtout de le surveiller avec efficacité. Tout

médecin ou infirmier exerçant dans des conditions limitées doit donc, en fonction du matériel dont il dispose, avoir mis au point un système cohérent de drainage et un protocole de surveillance.

Les indications de thoracotomies restent réduites à moins de 20 % des blessés mais paradoxalement des conditions limitées de surveillance et de réanimation peuvent inciter à augmenter ces indications afin d'essayer de limiter les séquelles.

Développement et Santé, n°141, juin 1999

****************

VENTILATION NON INVASIVE :

-la VNI (clic):http://www.urgence-pratique.com/2articles/medic/Ventilation.pdf

- (autre clic ) : http://fr.wikipedia.org/wiki/Ventilation_non_invasive

VENTILATION NON INVASIVE Posté le Dimanche 1 Mars 2009 à 18h33

Ventilation Non Invasive

jeudi 11 septembre 2003, par Dr Michel NAHON, Dr Philippe GORCE

Technique d'assistance ventilatoire sans recours à l'intubation trachéale.

Deux modes sont utilisés :
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure
VSAI : Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

INDICATIONS

Oedème Pulmonaire Cardiogénique (VSAI)
Décompensation de BPCO (VSAI)
Insuffisance Respiratoire Aigüe Hypercapnique non épuisée (VSAI)
Hypoventilation Alveolaire de l'Obèse (CPAP, utiliser la machine du patient)
Asthme

CONTRE-INDICATIONS

Absence de ventilation spontanée
Troubles de conscience (Glasgow < 10)
Administration d'hypnotiques ou sédatifs
Autre défaillance viscérale associée
Hémorragie digestive haute
Vomissements
Syndrome occlusif
Instabilité hémodynamique, insuffisance cardiaque droite
Troubles du rythme cardiaque
Traumatisme facial, Chir. ORL ou maxillo-faciale
Obstruction des voies aériennes supérieures
Toux inefficace
Non-compliance à la technique

MATERIEL

CPAP :

Masque facial ou nasal
Araignée
Appareil de CPAP de Boussignac

VSAI :

Masque facial ou nasal
Araignée
Ventilateur " BIRD " vérifié avec circuit testé
Verifier les branchements des fluides (Oxygène et Air)
Vérifier le branchement électrique

MISE EN OEUVRE - REGLAGES DU VENTILATEUR

Patient installé au SAS

CPAP :

Sur CPAP de Boussignac
PEEP : 4 à 10 cmH2O

VSAI :

Mode : VSAI
FIO2 : selon pathologie et SpO2
PEEP : 0 à 4 cm H2O
AI : 10 à 20 cmH2O, selon FR et VC

Augmenter si FR > 30/mn ou VC < 250mL
Diminuer si FR < 10/mn ou VC > 600mL

Trigger : au minimum (1 L/mn)
Ventilation de secours : OFF

SURVEILLANCE

Surveillance horaire (sauf gazométrie)

Monitorage de base

Fréquence cardiaque
Pression artérielle
SpO2
Scope

Monitorage respiratoire :

Fréquence respiratoire
Volume courant expiré
GdS artér. (PCO2)
Capnométrie (EtCO2)

Rechercher amélioration (20 mn)

Rechercher des conséquences hémodynamiques

Choc : expansion volémique +/- dobutamine
Insuffisance cardiaque droite

CAUSES D'ECHEC - COMPLICATIONS

L'absence d'efficacité implique un changement de technique

Non-coopération du patient
Fuites au niveau du masque
Distension gastrique
Claustrophobie
Escarre du nez

Références

Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure : report of an international consensus. Conference in intensive care medicine, Paris, France, 13-14 April 2000. Reanimation 2001 ;10:112-25.

Pour en savoir plus...

Cliquez ici pour visualiser tous les articles sur "Pneumologie"

*****************

DRAIN THORACIQUE :

DRAIN THORACIQUE PNEUMOTHORAX ETC Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 23h41

Sommaire

[masquer]

Image de pneumothorax gauche (la plage noire située à droite sur l'image) sur un scanner thoracique. Le médiastin comprenant le coeur est au centre (en blanc). Un drain thoracique est visible (le rond noir à droite, entre les côtes).

Image de pneumothorax gauche massif sur une radiographie pulmonaire, avec déviation médiastinale et trachéale controlatérale

VIDEO NUMERO 2 : MATERIEL POSE

3Eme VERSION( dans toutes les langues )

ames sensibles s'abstenir:

( FIXATION SECURISEE D' DRAIN THORACIQUE !! : VOIR VIDEO

A DISCUTER AVEC REANIMATEUR .....

A SUIVRE

DEMANDERAIS AVIS REANIMATEURS..........)

ABLATION DRAIN THO :

http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-pneumologie-le-pneumothorax.html

pour visualiser les photos de l'article a venir clic sur le lien ci dessus

Pneumologie - Le pneumothorax

I- Définition
II- Anatomie et Physiologie
III- Formes étiologiques
1- Pneumothorax spontané primitif (idiopathique)
2- Pneumothorax spontané secondaire, associé à une pathologie pulmonaire sous jacente
3- Pneumothorax traumatique
4- Pneumothorax grave
IV- Radiographies de thorax
V- Conduite à tenir
VI- Surveillance

I- Définition

Un pneumothorax est défini par la présence d'air dans l'espace pleural avec pour conséquence un collapsus du poumon.
On définit le pneumothorax spontané par opposition au pneumothorax traumatique et iatrogénique.

II- Anatomie et Physiologie

La plèvre est un fin feuillet tapissant le poumon (plèvre viscérale), la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin (plèvre pariétale).
La cavité pleurale (cavité virtuelle) a pour principale fonction de distribuer de façon homogène les forces mécaniques à la surface du poumon. Elle transmet et répartit les pressions négatives intra thoraciques au cours de l'inspiration et s'oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire.
A l'état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l'un sur l'autre. Il est essentiellement sécrété par la plèvre pariétale et il est en permanence résorbé par les vaisseaux lymphatiques situés entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale.

Figure 1

la cage thoracique peut être comparée à un ballon de football. Peu expansive (cuir du ballon) la brusque irruption d'air provoque une rétraction du poumon (vessie)

Le pneumothorax est défini par l'entrée d'air dans l'espace pleural

soit au travers d'une brèche dans la plèvre viscérale,
soit au travers d'une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique).

L'entrée d'air dans l'espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d'alvéoles périphériques, de blebs, ou de bulles d'emphysème.
Plus rarement, il peut s'agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire (abcès, caverne tuberculeuse ou cancer).

Figure 2
Fragilisation de la plèvre viscérale. Les blebs sont de véritables hernies viscérales de moins de 1 cm de diamètre siégeant à la paroi de l'apex du poumon et résultent de la rupture d'alvéoles par hyperpression. Les bulles d'emphysème sont localisées à l'apex et résultent d'une destruction du parenchyme pulmonaire souvent conséquence du tabagisme.

III- Formes étiologiques

1- Pneumothorax spontané primitif (idiopathique)

C'est le plus fréquent des pneumothorax dans l'ordre des étiologies.
Il survient chez un patient sans anomalie pulmonaire apparente. Son incidence est d'environ 16 cas/100000 habitants (USA)

Associé à des lésions de type emphysème - like - (blebs, bulles d'emphysème), prédominant aux sommets, le plus souvent bilatéral.
Sujet jeune (35 ans en moyenne) sexe masculin (3/4)
Facteurs de risque: tabac (90%).
Atteint le plus souvent le sujet jeune longiligne (20 à 40 ans).
Taux de récidive (de l'ordre de 30 %).

Clinique

Signes fonctionnels

Douleurs brutales d'intensité variable à type de points de côté, basi-thoraciques ou de coup de poignard, angoissantes, se majorant à l'inspiration profonde et à la toux (sèche)
Parfois associées à une polypnée superficielle.

Ces signes rétrocèdent généralement en quelques heures.

Signes physiques

Augmentation de la fréquence respiratoire.
Diminution de la mobilité d'un hémithorax, parfois distension d'un hémithorax (pneumothorax important).
Tympanisme à la percussion avec hypersonorité
Abolition des vibrations vocales.
Abolition du murmure vésiculaire.

Signes négatifs

Absence d'hyperthermie.

Signes de gravité

Figure 3
Signes de Détresse respiratoire : sueurs (1) cyanose (2) tirage sus sternal (5) intercostal (4) avec balancement thoracoabdominal (3) parole quasi impossible (6)

Les signes de mauvaise tolérance :

Signes d'insuffisance respiratoire aigue (cf. Fig. 3) avec dyspnée intense, cyanose, tachycardie, perturbation gazométrique et/ou désaturation à l'oxymètre de pouls
Signes de compression avec turgescence jugulaire, pouls paradoxal de Kussmaul, distension thoracique, emphysème sous cutané (cf. Fig. 5)
Signes de déglobulisation avec pâleur, soif, tachycardie, hypotension, pouls filant faisant rechercher un hémopneumothorax

2- Pneumothorax spontané secondaire, associé à une pathologie pulmonaire sous jacente

BPCO et emphysème (panlobulaire, centrolobulaire, cicatriciel).
Asthme.
Fibrose pulmonaire (pneumoconiose, histiocytose, lymphango-leio-myomatose...).
Cancers.
Infections parenchymateuses nécrosantes (pyo-pneumothorax staphylococcique, rupture de caverne tuberculeuse...).
Divers : endométriose pleurale, lymphangio-leio-myométose.

3- Pneumothorax traumatique

Plaie pénétrante par balles ou arme blanche (le plus souvent hémo-pneumothorax). Embrochage du poumon par une fracture de côte ou bien traumatisme thoracique à glotte fermée, accidents de « blast » (explosion), accident de plongée, etc…
Iatrogène : ponction pleurale, pose d'une voie veineuse profonde, ventilation mécanique en pression positive. Toute détresse respiratoire ou désadaptation à un appareil de ventilation mécanique doit faire évoquer en priorité un pneumothorax +++

Figure 4
Distension thoracique

4- Pneumothorax grave

Le pneumothorax grave complique n'importe lequel des PNO (idiopathique, spontané secondaire, traumatique..).

Pneumothorax suffoquant : importance de la dyspnée, cyanose, distension de l'hémithorax.
Radiographie : décollement complet, refoulement médiastinal.
Pneumothorax compliquant une broncho-pneumopathie chronique sous jacente (BPCO/emphysème)
Facteur de décompensation respiratoire aiguë même en cas de pneumothorax modéré. Parfois révélé par une simple dyspnée avec bronchospasme.
Hémopneumothorax : rupture lors du décollement pleural d'une bride hypervascularisée préexistante.

Figure 5
Pneumothorax suffocant avec emphysème sous cutané thoracique et de la face. Le pneumothorax compressif entraine un état d'asphyxie aigue nécessitant une décompression urgente à l'aiguille. Une oxygénothérapie immédiate et la pose d'une voie veineuse s'imposent.

Figure 6
Important emphysème de la face avec risque d'asphyxie aigue

IV- Radiographies de thorax (Cf. Fig. 7 ; 8)

De face en inspiration: hyperclarté périphérique, mesure de l'importance du décollement, au décollement maximal le moignon pulmonaire dense est rétracté sur le hile.
En cas de doute : Cliché de face en expiration.
Importance de la recherche d'anomalies radiologiques (bulles d'emphysème, lésion pulmonaire, sur le poumon décollé sur le poumon controlatéral).

Figure 7
Pneumothorax complet D avec hyperclarté sur la RX de Thorax : décollement du poumon de la paroi thoracique

Figure 8
Pneumothorax D complet mise en évidence d'un décollement important du poumon. Le pneumothorax est parfois partiel et siège le plus souvent au sommet

Figure 9
Pneumothorax bilatéral (cliché pédiatrique) avec risque immédiat de détresse respiratoire aigu, nécessitant un drainage immédiat

La gazométrie artérielle peut montrer une hypoxémie par effet shunt. L'ECG peut être modifié lors d'un pneumothorax gauche (déviation axiale droite)
Le scanner thoracique n'est pas nécessaire lors de la phase initiale ; il permet de rechercher de petits décollements pleuraux ou de rechercher une affection sous jacente.

V- Conduite à tenir

Il faut rechercher en priorité les signes de mauvaise tolérance.
Le traitement du pneumothorax consiste à évacuer en urgence l'épanchement aérique pleural surtout en cas de signe de mauvaise tolérance.

TRAITEMENT

a- Abstention: taux de ré expansion spontané 2 % par jour. Se justifie pour des Pneumothorax < 20 %, un décollement apical de moins de 3 cm ou décollement axillaire de moins de 2 cm.
b- Exsufflation à l'aiguille: en cas de pneumothorax > 20 % (ou premier geste d'urgence pour décomprimer un pneumothorax suffoquant). L'exsufflation simple a un taux de succès de l'ordre de 50 %.
c- Pose d'un drain thoracique en 1ère intention ou en cas d'échec de l'exsufflation.

Pneumothorax mal toléré : indication à l'évacuation de l'air dans la cavité pleurale par une ponction à visée décompressive à l'aiguille suivie d'un drainage pleural .En cas de signe de déglobulisation, le remplissage sera suivi d'une transfusion

Installation du patient pour le drainage

Figure 11
La salle de déchoquage des Urgences est la plus adaptée au drainage

En cas de décollement > 2 cm au sommet, une évacuation par simple exsufflation à l'aiguille avec un trocart mousse montée sur un robinet à 3 voies, permet une évacuation d'air suffisante pour permettre une réexpansion d'air.

Figure 12
Préparation du matériel pour anesthésie locale et exsufflation selon les règles d'asepsie

Figure 13
Kit de drainage thoracique par Seldinger

Figure 15
Installation du patient, bras levé maintenu par un aide avec rasage axillaire et repérage du point de drainage

Figure 16
Pose du champ stérile

Figure 17
repérage pour drainage thoracique. Repérage du 2 eme espace intercostal antérieur ou du 5 eme espace intercostal en zone axillaire.

Figure 18
Anesthésie locale en 2 plans et progression "vide à la main". La ponction se réalise au bord supérieur de la cote inferieure afin d'éviter le paquet vasculo-nerveux ou un embrochage pulmonaire.

Figure 18
Mise en place du drain de Jolly repérage de l'espace intercostal (a) introduction du drain sur son mandrin (b) pénétration du drain dans l'espace pleural et léger retrait du mandrin (c)

Figure 20
Introduction du trocart "vide à la main" et vérification de la présence de bulles

Figure 21
Mise en place du guide avant l'introduction

Figure 22
Pose de la tige guide puis du pleurocathéter

Figure 23
Drain en place par voie intercostale avant fixation à la peau. Pose d'un drain pleural 18 à 24 Ch. on peut éventuellement placer un 2eme drain inférieur en cas d'épanchement liquidien associé.

Figure 24
Fixation de la pose en veillant au confort du patient et à visualiser le robinet à 3 voies. Le taux de récidive est identique pour les drains par voie axillaire ou antérieure. Le drain doit être maintenu en aspiration (dépression faible – 20 à – 30 cm d'eau) pendant 24 à 48h (risque de se boucher)

VI- Surveillance

Surveillance de l'état du drain avec contrôle du bullage et du volume liquidien éventuellement drainé
Surveiller le niveau de dépression
Surveillance des paramètres respiratoires et hémodynamiques, contrôle de la douleur +++
Surveillance du pansement et du bon positionnement du drain
Recherche des complications hémorragiques, infectieuses (pleurésie purulente), atélectasie
L'absence de bulles au bout de 24 h confirme le retour du poumon à la paroi et autorise l'ablation du drain. La persistance du bullage au delà de 48h conduit souvent à une thoracoscopie chirurgicale (talcage)
Une kinésithérapie respiratoire permet d'assurer la liberté des voies aériennes et limite les séquelles fonctionnelles

Figure 25
Drainage antiretour

Figure 26
Dispositif de drainage

TRAITEMENT CURATIF (discuté par les équipes)

Afin d'éviter la récidive du pneumothorax (30 à 50 %), une thoracoscopie permet une coagulation électrique des blebs puis symphyse pleurale par irritation (talcage) suivi d'un drainage de l'épanchement gazeux avec accolement des 2 feuillets pleuraux

PREVENTION

La récidive reste fréquente malgré le drainage et les antécédents de pneumothorax font limiter la pratique de sports ou de loisirs comme la plongée sous marine, le parachutisme ou l'utilisation d'instruments à vents.

Dr Eric Revue
Médecin
Rédacteur infirmiers.com
eric.revue@infirmiers.com

Bibliographie

***********************

DRAIN THORACIQUE :

drain tho Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 21h47

Prise en charge de la détresse
respiratoire traumatique en préhospitalier : quand et comment drainer ?

C. Télion, P. Incagnoli, P. Carli

Samu de Paris, hôpital Necker-Enfants-Malades, 75743 Paris cedex 15, France

POINTS ESSENTIELS

· En préhospitalier, les indications de drainage pleural sont limitées aux pneumothorax ou aux hémopneumothorax compressifs induisant une détresse respiratoire ou circulatoire.

· L'apparition brutale chez un traumatisé du thorax ventilé mécaniquement, d'une désadaptation du respirateur, dont les pressions d'insufflation augmentent, doit faire évoquer la décompensation d'un pneumothorax.

· Le seul geste de sauvetage en cas de pneumothorax compressif est l'exsufflation à l'aiguille et non le drainage.

· Le drainage pleural est indispensable en cas de récidive de l'épanchement pendant le transport, en cas de transport prolongé ou en hypobarrie.

· L'insertion du drain pleural doit être simple et non traumatique. La dissection doit être réalisée au doigt ou avec une pince mousse et non à l'aide d'un trocart tranchant.

· Le respect des indications et d'une technique bien maîtrisée par un personnel entraîné permet de réduire considérablement le taux de complications iatrogènes.

· La persistance d'une hémorragie par le drain pleural est le témoin d'une lésion vasculaire nécessitant une hémostase chirurgicale la plus rapide possible.

Le drainage pleural est un geste dont la réalisation à l'extérieur de l'hôpital a donné lieu à de nombreuses discussions. Parfois geste salvateur, le drainage peut aussi être à l'origine de graves lésions iatrogènes. C'est dire l'importance de cerner précisément les indications et de définir la technique la mieux adaptée à l'usage préhospitalier.

INDICATIONS

Le drainage des épanchements pleuraux n'est certes pas systématique en préhospitalier. L'absence d'examens complémentaires tels que la radiographie de thorax de face ou la tomodensitométrie thoracique rend le diagnostic d'épanchement pleural difficile. Les indications de drainage sont limitées aux pneumothorax ou aux hémopneumothorax compressifs induisant une détresse respiratoire ou circulatoire. Ces épanchements compressifs sont relativement fréquents au cours des traumatismes du thorax pour lesquels ils représentent un facteur de gravité [1]. Le diagnostic d'épanchement compressif est posé sur des arguments cliniques : dyspnée s'aggravant rapidement avec sensation d'étouffement, emphysème sous-cutané, diminution du murmure vésiculaire, silence auscultatoire et asymétrie des mouvements thoraciques. Tous ces signes sont inconstants et l'examen clinique rendu malaisé par les conditions d'exercice peut être trompeur. Ainsi l'existence d'une diminution du murmure vésiculaire d'un côté et d'un tympanisme de l'autre peut être considérée comme une matité et un murmure vésiculaire normal ou comme un murmure vésiculaire normal et un pneumothorax. L'orientation diagnostique s'établit en fonction de la cinétique de l'accident et des éléments cliniques associés : corpulence du patient, érosions cutanées, lésion pénétrante, sensation de déformations costales et douleur latéralisées. La bilatéralité de l'épanchement pleural rend le diagnostic encore plus délicat. L'apparition d'une détresse respiratoire associée ou non à une détresse circulatoire est souvent le seul élément clinique. Une circonstance très évocatrice est l'apparition brutale d'une détresse respiratoire chez un blessé qui vient d'être intubé et ventilé mécaniquement. Il est en effet fréquent qu'un pneumothorax minime soit transformé en quelques minutes en un pneumothorax suffocant par la ventilation mécanique. Dans ce cas, le blessé se désadapte brutalement du respirateur dont les pressions d'insufflation augmentent rapidement. En cas d'épanchement unilatéral, une déviation trachéale peut cliniquement indiquer, en plus des signes précédents, le côté de l'épanchement.

Devant un tel tableau, le geste de sauvetage n'est pas le drainage mais l'exsufflation à l'aiguille. Cette ponction apporte en premier lieu la confirmation du diagnostic. La technique est extrêmement simple et rapide et ne comporte aucune contre-indication. Après une désinfection cutanée rapide, la ponction est réalisée en pleine zone tympanique au niveau du rebord supérieur de la côte inférieure soit au niveau du deuxième espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire, soit au niveau du quatrième espace intercostal sur la ligne médio-axillaire. Un trocart, type cathéter veineux court, est monté sur une seringue et l'opérateur l'enfonce le vide à la main perpendiculairement au plan costal. Pour éviter une lésion du paquet vasculonerveux, il est prudent de ponctionner au ras du bord supérieur de la côte sous-jacente. L'issue rapide d'air sous pression dans la seringue confirme le diagnostic. L'air s'échappe ensuite spontanément par le cathéter débranché de la seringue. L'espace pleural est ainsi ramené à la pression atmosphérique. L'amélioration clinique doit être immédiate, le patient ventilé artificiellement se réadapte à la ventilation mécanique. Malgré sa simplicité, l'intérêt de la ponction est discuté par les auteurs anglo-saxons. En effet, Cullinane et al. retrouvent une efficacité insuffisante de cette ponction [2]. Cela est principalement lié à la difficulté pour les « paramedics » de porter un diagnostic de pneumothorax. La technique employée a elle aussi pu être mise en cause quand la longueur du trocart choisi est insuffisante en particulier chez un patient obèse [3]. Il faut noter que ce geste reste insuffisamment pratiqué aux États-Unis [4] et en Europe [1]. La ponction de l'épanchement, réalisée quasiment sans danger, constitue un geste de sauvetage et ne permet pas de drainer l'épanchement en totalité. Elle ne ramène pas le poumon à la paroi. Cependant, en égalisant la pression pleurale et la pression atmosphérique, elle permet d'assurer au patient une ventilation satisfaisante et d'effectuer le drainage thoracique dans de bonnes conditions techniques.

En revanche, Schmidt et al. ont montré, en comparant la prise en charge préhospitalière des blessés graves aux États-Unis et en Allemagne, que la pose d'un drainage thoracique était plus souvent effectuée par les médecins de Smur allemands que par les « paramedics » américains, expliquant en partie l'amélioration de la survie immédiate observée en Allemagne [4]. La nécessité de ce geste en préhospitalier a été confirmée par plusieurs travaux aussi bien pour les traumatismes fermés que pénétrants [5] [6].

Le drainage est nécessaire après la ponction lorsque l'épanchement risque de se reproduire pendant le transport à l'hôpital ou lorsque la ponction n'a été qu'incomplètement ou transitoirement efficace malgré un tableau clinique très évocateur. Le drainage est indispensable pour améliorer la sécurité pendant un transport prolongé. En cas de transport aérien en hypobarrie, le drainage est impératif et doit être relié à un système d'aspiration réglable muni d'une valve antiretour. L'insuffisance de drainage impose un vol en « altitude zéro ».

Drainage pleural et traumatismes pénétrants

Dans les traumatismes pénétrants du thorax, le drainage constitue souvent le seul traitement d'un pneumothorax ou d'un hémothorax minime [7]. Sa réalisation en préhospitalier n'est pas systématique, mais est indiquée suivant les mêmes critères que pour les traumatismes fermés à l'exception des plaies soufflantes. Dans ce cas, il est classique d'obturer la plaie avec un pansement stérile et drainer à distance de la brèche pariétale pour éviter la constitution d'un pneumothorax compressif.

Drainage et hémothorax abondant

Le drainage d'un hémothorax en préhospitalier ne se justifie qu'en cas de mauvaise tolérance clinique. Si l'hémorragie par le drain persiste ou devient massive, elle témoigne d'une lésion vasculaire dont l'hémostase chirurgicale à l'hôpital est prioritaire. L'attitude classique qui consiste à clamper le drain thoracique est discutée et ne semble pas modifier à l'hôpital le pronostic [8]. Dans une situation d'isolement ou d'éloignement, un dispositif d'autotransfusion rudimentaire peut être mis en place sur le drain pour essayer de transfuser une partie du sang épanché. Cette technique a donné lieu à quelques expériences positives en médecine de guerre et en Smur [9].

TECHNIQUE DU DRAINAGE THORACIQUE

Le drainage est effectué en l'absence de radiographie de thorax renseignant sur la nature et l'abondance de l'épanchement et sur la position des coupoles diaphragmatiques et des organes thoraco-abdominaux. En conséquence, la méthode de choix doit permettre une insertion du drain la plus simple mais aussi la moins brutale et la moins traumatique possible. Deux sites de ponction sont préconisés :

- soit latéral, sur la ligne médioaxillaire au niveau du quatrième espace intercostal ;

- soit antérieur, sur la ligne médioclaviculaire au niveau du deuxième espace intercostal.

L'abord antérieur apporte une sécurité plus importante à la réalisation du geste. En effet, la position de la coupole diaphragmatique n'est pas connue et elle peut être ascensionnée ou rompue. Il permet une bonne évacuation des épanchements gazeux ; en revanche, l'écoulement des épanchements liquidiens est plus difficile, principalement chez le patient en décubitus dorsal prolongé. De plus, cette localisation laisse parfois des séquelles secondaires inesthétiques difficiles à dissimuler.

L'abord latéral favorise l'écoulement des épanchements liquidiens, mais son insertion est moins aisée en préhospitalier. De plus, le risque de traumatisme diaphragmatique est non négligeable. En effet, il est impératif de se souvenir qu'en inspiration profonde la coupole diaphragmatique remonte au niveau du cinquième espace intercostal.

Les contre-indications classiques du drainage doivent aussi être respectées en préhospitalier : troubles connus de la coagulation, suspicion d'adhérences pleurales qui peuvent nécessiter l'utilisation à l'hôpital d'une vidéo-thoracoscopie pour guider le drainage.

Le matériel nécessaire à la mise en place d'un drain thoracique doit être regroupé dans un set individualisé (tableau I). Après une désinfection cutanée de la zone choisie et la pose du champ perforé, une anesthésie locale par 10 mL de lidocaïne à 1 % est pratiquée dans la zone qui va être incisée et jusqu'au plan pleural. Elle est inutile si le blessé est intubé, ventilé artificiellement et sédaté. L'analgésie peut, en fonction de l'état hémodynamique du patient, être renforcée par l'injection intraveineuse de dérivés morphiniques.

Le calibre du drain dépend de la taille du patient mais surtout de la qualité de l'épanchement à drainer. Un drain de faible diamètre (ch 12-14 chez l'adulte) suffit à l'évacuation d'un pneumothorax, mais la présence de sang impose des calibres importants (ch 20-22). Les dispositifs qui utilisent un trocart ou un mandrin rigide pour insérer le drain sont à proscrire car leur introduction risque de provoquer une fausse route ou un embrochage du poumon, voire du médiastin.

Tableau I. Matériel nécessaire à la pose d'un drain thoracique.

Gants et champs perforés stériles
Compresses, antiseptiques (bétadine, hibitane)
Seringue avec un embout à vis
Anesthésie locale : seringue de 10 mL, lidocaïne à 1 %, aiguille de 22 G
Bistouri, pince type Kelly ou Kocher
Drain thoracique stérile
Valve antiretour, système d'aspiration réglable
Fil de suture, porte-aiguille et pansement

Une incision de 2 à 3 cm de l'espace intercostal est réalisée au niveau du rebord supérieur de la côte inférieure. La paroi est ensuite disséquée plan par plan au doigt (ou à la pince mousse). La plèvre est incisée ou franchie au doigt (ou à la pince mousse). Le drain est alors introduit sans forcer sous le contrôle du doigt. Il doit pénétrer sans résistance, et être poussé dans le sens antéropostérieur. Il est immédiatement relié à une valve antiretour et à un système aspiratif. Une fois en place, le drain doit être fixé de façon étanche et solide au niveau cutané à l'aide d'un fil non résorbable et d'un pansement adhésif.

SÉCURITÉ ET EFFICACITÉ DU DRAINAGE

Dès sa pose, la vérification de la perméabilité du drain s'impose. Son efficacité doit être immédiate, à la fois sur les paramètres ventilatoires et hémodynamiques [10]. Tout clampage ou obturation peut conduire à la récidive d'un pneumothorax suffocant.

Dans une étude prospective, Schmidt n'a retrouvé aucune complication chez 63 patients, ayant bénéficié de la pose d'un drain thoracique sans utilisation de trocart. Dans cette étude, aucun pneumothorax sous tension n'a échappé au médecin, six (1 %) des pneumothorax minimes ont été négligés. Trente pneumothorax et 18 hémothorax ont été drainés. Pour 15 patients, le drainage (2,4 %) a été effectué alors qu'il n'y avait pas d'épanchement important. Aucune complication mécanique, malposition du drain et infection pleurale secondaire n'a été constatée [11]. Si l'efficacité du drainage thoracique est confirmée par d'autres études [5] [10], il faut rester prudent quant à l'innocuité de ce geste. La compétence des intervenants et la technique choisie sont des facteurs de succès importants. Il est possible que les résultats de Schmidt et al. soient liés à l'excellence technique de cette équipe composée de réanimateurs et de chirurgiens [11]. Ainsi, de nombreux accidents sont décrits, encore récemment lors de drainage en urgence, à l'extérieur de l'hôpital comme à l'arrivée aux urgences. Il s'agit principalement :

- de malpositions du drain, qu'il est si facile d'insérer dans la paroi, ou de plier, couder ou coincer contre les viscères thoraciques. Ces malpositions sont d'autant plus fréquentes que les drains sont insérés avec un trocart ou qu'il existe un emphysème sous-cutané. Leur diagnostic doit être évoqué devant l'absence d'efficacité du drainage ;

- d'une insertion intraparenchymateuse, voire intramédiastinale, qui est la complication la plus redoutée et qui peut conduire à une catastrophe hémorragique en cas de lésion vasculaire ou à une asphyxie par plaie du poumon. Elle est favorisée par l'existence d'adhérences et de symphyses pleurales, l'existence d'une diminution de la compliance pulmonaire et l'utilisation de trocart ;

- d'une blessure d'organe hernié à travers une rupture de coupole diaphragmatique aussi classique que grave. Des embrochements de rate, foie et sternum aux conséquences iatrogènes catastrophiques ont été décrits [12] [13] ;

- d'une lésion vasculaire par plaie de la mammaire interne en cas d'abord antérieur ou d'une artère intercostale. Une plaie de la mammaire interne est une complication gravissime qui peut mettre en jeu le pronostic vital immédiatement par choc hémorragique. Ces complications sont exclusivement liées au non-respect des repères anatomiques.

Ces accidents doivent faire limiter la pratique du drainage préhospitalier à ceux qui ont déjà une bonne expérience du geste à l'hôpital puisque le plus souvent ce n'est pas le drainage mais la ponction qui sauve la vie du blessé.

Les complications infectieuses sont rares et souvent dues à une faute d'asepsie, à un drainage incomplet de l'épanchement qui s'infecte secondairement ou à une lacération pulmonaire. L'antibiothérapie systématique après drainage en urgence reste discutée. Il semble qu'en l'absence de raison particulière le drainage ne nécessite pas à lui seul une antibioprophylaxie probabiliste. Cependant, ces blessés fréquemment polytraumatisés reçoivent souvent une antibiothérapie pour d'autres raisons.

DRAINAGE A MINIMA :
LA THORACOSTOMIE DE SAUVETAGE

Dans un but de simplification du geste et de gain de temps, les auteurs anglo-saxons [14] ont proposé de remplacer le drainage thoracique par une simple thoracostomie recouverte d'une valve antiretour adhésive (figure 1). Cette technique est réalisée comme un drainage avec dissection pariétale, mais aucun drain n'est inséré ou aucun trocart laissé en place. Ce dispositif a aussi été appliqué au cours des traumatismes pénétrants du thorax présentant une plaie soufflante. L'orifice de thoracostomie reste perméable et permet que le pneumothorax suffoquant ne se reproduise pas. Ce geste très simple a donné de bons résultats pour le pneumothorax suffocant secondaire à la mise en place d'une ventilation assistée, mais il est insuffisant pour le drainage des hémopneumothorax. Il nécessite d'être complété par un drainage classique à l'hôpital. Il a l'avantage d'éviter les fausses routes ou les malpositions du drain et peut être pratiqué avec un matériel succinct.

Figure 1. Valve antiretour adhésive.

CONCLUSION

Le drainage thoracique n'est pas le geste qui sauve la vie du blessé, c'est le rôle de la ponction indispensable devant un pneumothorax suffocant. Cependant, il peut être réalisé à condition d'utiliser un matériel et une technique adaptée. Il doit être réalisé par un opérateur entraîné, capable d'éviter les risques iatrogènes de la pratique de ce geste en l'absence d'imagerie.

RÉFÉRENCES

******************

DRAIN THO ( a l'ancienne !!! )

DRAIN THO A L'ANCIENNE Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 23h36

Drainage thoracique
Procédure infirmière

Créé le 19/05/2000 Auteur : A. Taytard, JM. Vernejoux (Mis à jour le 23/03/2005)

Sommaire

Préambule
Pose du drain

Matériel
Procédure infirmière
Radiographie : drain en place

Premier branchement du drain

Entretien et surveillance du drain
Objectif
Surveiller
Changement du bocal seul
Changement de bocal, tuyaux et valve

Matériel

Mise d'un drain en siphonnage

Matériel
Procédure

Réfection du pansement de drain

Préambule : assurer l'organisation rapide et efficace des soins infirmiers liés à la pose d'un drain pleural, en respectant le confort du patient, l'asepsie, au cours d'un geste médical dont l'objectif est d'introduire dans la cavité pleurale un drain de calibre variable pour évacuer une collection aérique (pneumothorax) ou liquidienne (hémothorax, pleurésie) à l'aide d'un système d'aspiration par pression négative.

1- Pose du drain

Matériel

Adaptable ou table

Absorbex

Réniforme

Poubelle

Kimono, masque, calot et gants stériles

Antiseptique : Bétadine° dermique 10% ou Hibitane Champ° en cas d'allergie à l'iode

Plateau de désinfection (cupule + porte-tampon)

4 Champs stériles non troués n°4

1 Champ stérile troué

Plateau à pansement

Kit matériel de drainage (drain, valve anti-retour, cupules, fil à peau, poche) ou Pleurocathéter

Compresses de gaze pliées stériles (10 cm x 10 cm)

Seringue 50 ml à embout conique + Seringue de 50 ml à embout normal en cas de prélèvement de liquide

Anesthésie locale : flacon 20 ml Xylocaïne 1%

En cas de Pleurocathéter : seringue 10 ml, 1 aiguille IM, 1 lame bistouri

En cas de Pleurocathéter : fil à peau (soie noire non résorbables n°1 aiguille droite), valve anti-retour et poche à urine.

Méfix (10 cm de large)

Tubes stériles (Bactério, Chimie, BK, Anapath) + flacon aérobie + flacon anaérobie à hémocultures.

Procédure infirmière

Radiographie : drain en place

2- Premier branchement du drain

vérifier
        - que le manomètre régulateur de vide est correctement installé sur la prise murale de vide
        - qu'il fonctionne, (en bouchant le raccord du flacon de sécurité anti- retour avec un doigt et en réglant à la dépression ), puis remettre à 0
adapter sur le flacon de sécurité anti- retour la tubulure qui relie le manomètre régulateur de vide au tube métallique du bouchon (celui qui ne plonge pas dans le liquide de dakin)
ouvrir l'emballage de la valve anti-retour
la présenter de façon stérile au médecin qui va l'adapter sur le drain
raccorder la tubulure patient-bocal (celle qui est reliée au tube métallique dont la sonde plonge dans le liquide de dakin)
brancher l'aspiration en ouvrant le débit du manomètre régulateur de dépression lentement jusqu'à obtenir la dépression prescrite
faire le pansement du drain
faire la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
fixer le raccord drain-valve anti-retour et valve anti-retour-tubulure d'aspiration avec deux tours de sparadrap bien adhérent
fixer la valve sur le thorax du patient avec une bande de sparadrap hypo-allergique de 10 cm installée en "méso" autour de la valve, puis collée sur le thorax du patient, sans coude entre le drain, la valve anti-retour, les tuyaux
faire 2 fixations indépendantes et numéroter les circuits (valves et bocaux) si 2 drains
recouvrir le thorax du patient
vérifier que le manomètre soit resté à la dépression prescrite
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide, ou que le poumon revienne à la paroi
noter sur la feuille de surveillance au pied du lit du patient
        - l'heure de la pose
        - la dépression
        - la présence de bulle ou pas

3- Entretien et surveillance du drain

Objectif : assurer
l'efficacité, l'hygiène et l'aseptie du système de drainage pleural
le confort du patient.

les soins sont assurés selon
- les informations et les prescriptions médicales écrites dans le dossier de soins (réglage de la dépression à afficher sur le manomètre, date de la pose ou du clampage du drain, le nombre de drain, la date de réfection du dernier pansement, le traitement antalgique)
- l'observation directe du système de drainage (présence de liquide, de sang, de pus).

Le pansement est refait tous les 2 jours. S'il existe des problèmes cutanés locaux (rougeur, écoulement, douleur locale au niveau du drain), il est refait tous les jours.
Le bocal stérile est changé tous les jours si le liquide de dakin est décoloré, ou si il y a un écoulement de liquide.
Le bocal, le bouchon, les tuyaux, la valve anti-retour sont changés tous les jours si présence de sang, ou de pus dans le bocal.
Le manomètre régulateur de vide s'adapte sur la prise murale (de couleur verte, avec 2 griffes ).
Un raccord de prise de vide en Y, se branche directement sur la prise murale, et permet de brancher 2 manomètres de dépression pour un même patient s'il a 2 drains.

Surveiller
La dépression affichée sur le manomètre en regard de la prescription
L'aspect du liquide ou la coloration du dakin
l'état de la tubulure et de son contenu
La présence de bulles ou leur absence
L'absence de fuite sur le circuit
        - La présence d'air dans le bocal (le drain bulle) peut signifier que le poumon n'est pas revenu à la paroi, qu'il y a une fistule, mais il faut vérifier en priorité qu'il n'y a pas de fuite sur le circuit.
        - Si on clampe le drain, cela ne bulle pas dans le bocal lorsque le système est parfaitement clos.
        - Le bouchon avec ses 2 tubes métalliques est la première cause de fuite, lorsque il y a trop de jeux, puis les tubulures et le raccord.
La bonne fixation du drain
L'échelle de douleur (EVA) avant chaque prise d'antalgique.

Changement du bocal seul

Rassembler
1 bocal stérile dans son emballage
1 flacon de dakin (300 ml)
ouvrir l'emballage stérile du bocal, le réserver
verser 300 ml de dakin dans le bocal
remettre l'emballage sur le bocal
mettre le bocal sur le chariot de soins
Prévoir une paire de gants à usage unique

Auprès du malade
prévenir le patient du soin
le patient peut être dans son lit ou dans son fauteuil
vérifier que le manomètre régulateur de vide est bien réglé à la dépression prescrite par le médecin
découvrir le thorax au niveau du drain
vérifier le pansement
        - son étanchéité,
        - sa propreté,
        - le confort pour le malade
vérifier la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
        - fixation efficace avec des bandes de sparadrap hypoallergique collées en "méso"
        - pas de coude entre le drain, la valve de Heimlich, les tuyaux
        - état cutané sain au niveau des fixations à la peau.
        - demander au patient s'il ressent une douleur
recouvrir le thorax du patient
régler la dépression à 0
poser un pansement absorbex sur le sol à côté du bocal à changer
déposer les 2 bocaux sur le pansement absorbex
dévisser le support fixe bocal
ôter l'emballage du bocal stérile
saisir le bouchon du bocal à changer et le poser sur le nouveau bocal stérile
revisser le support sur le bouchon du bocal
mettre l'emballage sur le bocal sale et le poser sur le plateau inférieur du chariot de soin
régler le manomètre à la dépression prescrite
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide
noter sur la feuille de surveillance :
        - la quantité de liquide, à laquelle les 300 ml de dakin ont été enlevés
        - l'aspect
        - la présence de bulle ou pas
        - la présence de douleur (échelle de douleur)

Changement de bocal, tuyaux et valve

Matériel
Se référer à "montage d'un système d'aspiration"

Le drain étant déjà en place, la valve peut être adaptée à la tubulure en salle de soins

Auprès du malade
prévenir du soin
installer confortablement le patient dans son lit
vérifier que le manomètre de vide est bien réglé à la dépression prescrite par le médecin
découvrir le thorax au niveau du drain
vérifier le pansement
        - son étanchéité
        - sa propreté
demander au patient s'il ressent une douleur
décoller les bandes de sparadrap qui maintiennent les raccords entre le drain, la valve anti- reflux, la tubulure, la valve et le thorax du patient
régler la dépression du manomètre de vide à 0
mettre un pansement absorbex entre le thorax et l'ensemble drain-valve
clamper le drain avec une pince sans griffe, s'il s'agit d'un pleurocath , interposer une compresse entre le drain et la pince
se passer les mains à l'alcool
mettre de la bétadine sur des compresses
désolidariser avec précaution la valve du drain ou la tubulure de la valve, selon le cas
si présence de liquide le faire revenir dans le bocal afin de le comptabiliser
mettre l'embout dans la poche poubelle
pratiquer l'aseptie de l'extrémité du drain en remontant de l'extrémité vers le haut
adapter la nouvelle valve anti-retour qui est reliée au système de drainage
faire la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
        - fixer le raccord drain-valve et valve-tubulure d'aspiration avec deux tours de sparadrap de 2 cm bien adhérant
        - fixer la valve sur le thorax du patient avec une bande de sparadrap hypo-allergique de 10 cm installée en "méso" autour de la valve, puis coller sur le thorax du patient, sans coude entre le drain, la valve anti-retour, les tuyaux.
faire 2 fixations indépendantes et numéroter les circuits (valves et bocaux) si 2 drains
demander au patient s'il ressent une douleur
revisser le support sur le bouchon du bocal
régler la dépression au débit prescrit en montant lentement le manomètre
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide
noter sur la feuille de surveillance
        - la quantité de liquide, à laquelle à été enlevée les 300ml de dakin
        - l'aspect
        - la présence de bulle ou pas

Mise d'un drain en siphonnage

Le drain est mis en syphonnage lorsque le poumon est revenu à la paroi.
Le système d'aspiration pleurale n'est plus nécessaire.
Noter la quantité de liquide et son aspect.

Matériel
compresses stériles
Bétadine
"poche à urines"
épingle double

Procédure
mettre le manomètre à 0
enlever le sparadrap qui maintient la tubulure à la valve
ouvrir la poche de compresses
verser de la Bétadine
enlever le système de drainage
effectuer la désinfection de l'embout de la valve
adapter la tubulure de la poche
faire une incision de quelques mm dans la partie haute de la poche
passer l'épingle double dans l'anneau existant et la fixer au vêtement afin qu'elle ne soit pas en contact avec le sol.

Réfection du pansement de drain

Préparer
boite à pansement
compresses 10x10, flacon de Bétadine
1 flacon d'alcool modifié à 70°
des pansements hypo-allergiques
1 paire de gants non stérile
rouleaux de sparadrap 2 et 10 cm
1 pansement absorbex

Auprès du malade
prévenir le patient du soin
installer le patient dans le lit
mettre un pansement absorbex près du thorax côté pansement
installer le matériel sur le plateau du chariot
mettre des gants à usage unique
enlever le pansement
enlever les gants, les mettre à la poubelle
ouvrir le plateau à pansement
verser de la Bétadine dans la cupule
désinfecter la peau autour du drain, de l'intérieur vers l'extérieur
désinfecter le drain de la peau vers l'extérieur
sécher la peau
couper deux compresses au ¾ dans leur largeur
glisser une compresse dessous, fente vers le haut, entre la peau et le drain
mettre l'autre compresse dessus, fente vers le bas en glissant la fente jusqu'au drain
appliquer le pansement adhésif
réinstaller le patient
effectuer le changement de tout ou partie du système de drainage

*******************

DRAIN THO (encore et tjrs ) :

MATERIEL DRAIN THO Posté le Samedi 14 Février 2009 à 18h09

1 DRAIN/champs steriles,fils, xylo,seringue10cc,aiguille im, lame montée, compresses ,beta rouge ,beta jaune, argyl steril x2 ,raccords biconiquesx2 grand format,kit drainage (caissette),eppi sterile,manometre (-250 pas +),mepores gds formats,plateau pincement pinces etc, grandes pinces clamp drain thx

rx thorax avt et apres

augmenter o2t , fio2 pdt pose

ringer,adre,(digoxine,cordarone,xilo inj,atropine) au cas ou complications

ambu pret monter fonctionnel

systeme aspi monté pret fonctionnel

gazometrie avt , apres

suivi constantes : pulses ta sat fr pdt apres+++

visuel patient (neuro conscience absence agitation) coloration, sueurs

auscultation thoracique

inspiration expiration (sur malade en ventilation spontanée) soulevement thoracique

**********************

drain tho Posté le Mardi 10 Février 2009 à 02h56

POS drainage pleural

Corinne Fery *, Yves Knani**, Christian Lamer**, Jean-Luc Leguillou**, Joëlle Lepage*, Laurent Tric**, Michel Wolff**, Marc Wysocki**
*IDE, **Medecin
Réanimation polyvalente, Institut Mutualiste Montsouris

Dernière mise à jour
Juin 2001

Objet :

Mise en place d'un drain dans la cavité pleurale pour :
- évacuer les épanchements pleuraux liquidiens ou gazeux
- assurer l'expansion pulmonaire

Description de la POS :
Indications

Pneumothorax spontané ou provoqué
Pyothorax
Chylothorax
Epanchement liquidien abondant d'autre nature (exsudat, transsudat)
Suites de chirurgie thoracique
Hémothorax traumatique ou spontané

En dehors de la chirurgie thoracique, l'indication est fonction de la nature de l'épanchement, de son abondance et de sa tolérance.

Pré-requis (sauf urgence extrême)

s'assurer de la réalisation d'un cliché thoracique récent de face et si possible de profil. Un repérage préalable par échographie ou scanner peut être utile.
disposer d'un bilan d'hémostase récent comportant au minimum TP, TCA, plaquettes ainsi que groupe Rh et RAI.
informer le patient de la nécessité du drainage et de son déroulement. Le rassurer. Vérifier l'absence d'antécédent d'allergie aux anesthésiques locaux.
s'assurer de disposer de tout le matériel avant de débuter la procédure.

si besoin s'assurer d'une voie veineuse et de son bon fonctionnement.

Matériel nécessaire et préparation du système de drainage

une prise de vide avec un tuyau et un régulateur de vide (pince de Moor)
le drain choisi par l'opérateur, et le trocart correspondant.
une pince à traire et deux clamps.
tubes de prélèvement pour chimie, bactériologie et histologie.
tondeuse chirurgicale si nécessaire
solution antiseptique : Hibiscrub et Hibitane Champ
2 ampoules de 20 mL d'eau stérile
masques, cagoules ; casaque, gants, champ et compresses stériles
1 seringue de 20 mL, 1 seringue de 50 mL, 1aiguille 21G
solution de Xylocaïne" à 1 %
une lame de bistouri, une pince de Leriche
un tuyau de raccordement de 15 cm de longueur, stérilisé et un raccord biconique
un PLEUREVAC adapté au type de drainage soit aspiratif soit non aspiratif pour les pneumonectomies (+++)
un flacon d'eau stérile
2 fils de suture, 1un pansement stérile

Préparation du système de drainage aspiratif (Pleurevac) par l'infirmière.

Ne jamais utiliser de Pleurevac aspiratif pour le drainage d'une cavité de pneumonectomie
1°) Brancher le tuyau d'aspiration muni d'une pince de Moor, au vide mural
2°) Préparation de l'unité de drainage thoracique (Pleurevac) :

mettre le bouton contrôle d'aspiration à la valeur désirée (en général 20 cm d'eau)
remplissage de la chambre de scellé sous eau :
- Raccorder l'entonnoir au connecteur
- Tenir l'entonnoir au-dessous du plan supérieur du Pleurevac
- Remplir l'entonnoir avec de l'eau stérile jusqu'à la ligne de remplissage
- Soulever l'entonnoir au-dessus du Pleurevac afin de remplir la valve d'étanchéité au niveau hydraulique 0
- Retirer l'entonnoir

Surveillance :

Quelques règles simples
- après la pose du drain surveiller les constantes (pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène) toutes les 03 heures
- ne jamais clamper un drain thoracique sauf indication ou prescription particulière
- toujours maintenir le Pleurevac au-dessous du niveau du thorax du patient.
- en cas de changement de Pleurevac, toujours utiliser la technique du double clampage : Les pinces à clamper sont placées l'une en face de l'autre et isolées du tuyau par une compresse.

Toutes les 3 heures (ou plus souvent selon prescription médicale) :
- traire le drain uniquement en cas de caillotage et dans ce cas rétablir la pression négative en appuyant sur le bouton de la soupape de pression
- noter le volume et l'aspect du liquide recueilli
- noter le bullage au niveau de la chambre de scellé sous eau

A chaque changement d'équipe vérifier :
- le niveau de dépression
- l'étanchéité et la fixation du système de drainage ; un drain est perméable s'il est productif (il " bulle " ou ramène du liquide) ou s'il oscille avec la respiration

Chaque jour :
- faire le bilan cumulatif du volume drainé sur les dernières 24 heures
- faire une radio de thorax quotidienne

En cas de transport du patient : drain au bocal non clampé après déconnexion de l'aspiration murale.

Ablation :

Elle est réalisée par l'infirmière, sur prescription médicale lorsque:
- le drain est perméable mais non productif (pas de bullage et débit < 100 cc/jour) en ayant vérifié la bonne réexpansion du poumon à la radio.
- le drain est exclu

Le drainage doit être le plus court possible.

Matériel nécessaire:
masques ; gants stériles et compresses stériles
solution antiseptique: Hibiscrub et Hibitane Champ
1 ampoule de 20 mL sérum physiologique
1 seringue de 10 mL, 1 aiguille de 23 G
1 flacon de 20 mL de Xylocaïne" à 1 %
1 lame de bistouri
2 clamps non stériles si 2 drains raccordés en Y
1 pansement sec

Technique:
mettre un masque ; lavage antiseptique des mains, gants stériles.
désinfecter le site d'insertion (cf préparation cutanée du site opératoire)
injecter 3 à 5 mL de Xylocaïne" avec l'aiguille à sous-cutanée au pourtour de la cicatrice (en étoile) et attendre 1 minute
préparer le nœud pour la bourse
couper le fil d'amarrage du drain
demander au patient de faire une manœuvre de Valsalva (expiration forcée bloquée à glotte fermée) s'il est en ventilation spontanée.
pendant qu'une aide retire le drain, fermer la bourse avec plusieurs nœuds
nettoyer à l'Hibitane Champ
mettre un pansement
demander une radio de contrôle pour vérifier l'absence de pneumothorax

Le drain est retiré en aspiration

Si 2 drains sont raccordés en Y, clamper celui laissé en place

La mise en culture n'est pas systématique

Complications :

Malaise vagal : nécessite l'injection IV ou S/C de 0.25 mg d'atropine.

L'emphysème sous-cutané : le plus souvent banal, il correspond à une fuite d'air autour du drain. Il impose de vérifier la perméabilité du drain.
Dans le cas particulier de la pneumonectomie, il est la conséquence d'efforts inspiratoires du patient avec entrée d'air dans le thorax ; il peut nécessiter le clampage transitoire du drain mais uniquement sur prescription médicale.

L'œdème pulmonaire a vacuo : il s'observe si l'on évacue trop rapidement un épanchement abondant et chronique responsable d'un collapsus passif du poumon sous-jacent. Il se manifeste par des douleurs thoraciques, une toux et une dyspnée. Sa prévention repose sur : 1) un drainage non aspiratif initialement ; 2) le clampage transitoire ( 2 heures) du drain après évacuation de 600 mL ou en cas de toux.

L'hémothorax iatrogène : il est secondaire à une plaie d'un gros vaisseau ou du cœur. Dans ce cas :
- clamper le drain (Ne le retirer en aucun cas).
- appeler un médecin et le chirurgien thoracique ou cardiaque
- assurer une voie veineuse de gros calibre
- prélever des RAI.

*****************

DRAIN THoracique Posté le Mardi 10 Février 2009 à 02h43

Infirmiers
Fiche technique - Pose de drain pleural

1) PREPARATION

INFIRMIERE

Explications au patient

Cagoule + masque

Lavage des mains à la Bétadine Scrub ou Sterillium

PATIENT

Masque

Patient en position demi assise

2) MATERIEL

-          1 prise de vide + 1 mano V600

-          1 pleurévac + eau stérile

-          drains thoraciques de Mallinckrodt = 16-20-24

-          raccord biconique universel

-          anesthésie locale . Xylo 1% +1 seringue de 10ml + aiguille verte

-          lame de bistouri , fils ; Mersuture 210

-          Clamps

-          nécessaire à pansement +désinfection cutanée

-          casaque , gants stériles , masque , cagoule

-          1 petit champ troué + 1 petit champ plein

3) DEROULEMENT DE L'ACTE

-          nettoyage peau à la Bétadine Scrub , rinçage eau stérile , séchage couche de Bétadine dermique par l'infirmière

-          préparer pleurévac

-          protéger le lit (absorbex)

-          habiller le réanimateur

-          2ème badigeonnage à Ici Bétadine dermique par le réanimateur

-          pose champs

-          anesthésie locale

-          pose drain

-          mise en aspiration ( regarder si le drain bulle)

-          fixation du drain à la peau + fil de bourse

-          pansement

-          radio de contrôle

*********************

DRAINAGE PLEURAL :

drainage pleural Posté le Dimanche 8 Février 2009 à 17h55

******************

BRONCHOSPASME CHEZ MALADE INTUBé :

bronchospasme chez malede intubé (CAT) Posté le Dimanche 8 Février 2009 à 17h29

Conduite à tenir lors d'un bronchospasme chez un patient intubé

Dr Ph Rault - Adrén@line
Mis en ligne en septembre 2002

Un bronchospasme peut survenir chez un patient intubé.
Il convient de pouvoir analyser cet accident pour élaborer une stratégie thérapeutique adaptée.
Nous excluons de cet exposé le bronchospasme de la crise d'asthme aiguë, traité par ailleurs.

Diagnostic positif
Augmentation des pressions d'insufflation au dela de 40 cm d'eau
Désadaptation du respirateur

Diagnostics différentiels
1 - Obstruction mécanique
Vérifier la perméabilité du circuit : coudure d'un tuyau, valve montée à l'envers.
Vérifier la perméabilité de la sonde d'intubation en y introduisant une sonde d'aspiration :
- secrétions épaisses : aspirer après avoir injecté quelques millilitres de sérum physiologique pour les rendre plus fluides
- corps étranger : difficile problème pour l'extraire s'il ne passe pas dans la sonde
- extrémité de la sonde d'intubation qui butte sur une paroi trachéale ou sur la carène : rotation de la sonde et/ou retrait d'un centimètre
- hernie du ballonet : vérification de la pression du ballonet témoin, dégonfler si nécessaire
Intubation sélective : retirer la sonde de quelques centimètres.

Si la solution retenue impose une extubation, toujours utiliser un guide pour la réintubation.

2 - Baisse de la compliance thoraco pulmonaire
- analgésie et/ou narcose insuffisantes
- rigidité morphinique
- hyperthermie maligne

3 - Causes médicales
- choc anaphylactique
- embolie pulmonaire
- insuffisance cardiaque gauche
- pneumothorax
- inhalation bronchique

Traitements médicamenteux
- Modification de la ventilation
Passage en FiO2 = 1 et ventilation manuelle avec peu de volume dans le ballon pour pouvoir "forcer" le spasme. Etre le plus doux possible, le risque est le pneumothorax!
- Approfondissement de l'anesthésie
Le narcotique pourra être la kétamine (1 mg/kg si hémodynamique instable), étomidate, propofol.
Un morphinique permet aussi l'approfondissement de l'anesthésie.
Un curare peut être utile en cas de toux, lutte sur la sonde ou contracture des muscles abdominaux après avoir éliminé toute réaction allergique à l'origine de ce bronchospame.
- Administration de bronchodilatateurs
Par voie trachéale
Ventoline®, 3 bouffées toutes les 2 minutes
Adrénaline 0,1 mg en intra-trachéal sous forme diluée.
Par voie intra-veineuse
Bricanyl®, 0,5 mg ramené à 10 ml, injecter ml par ml
Salbutamol® intra-veineux à la dose de 0,5 microgramme/kg/mn sur pousse seringue électrique (PSE)
Adrénaline à la dose de 0,1 microgramme/kg/mn sur PSE après titration par un bolus de 0,1 mg. L'adrénaline s'impose en cas de choc associé.
Corticoïdes non indiqués en urgence.

Bibliographie
Martin P. Bronchospasme peropératoire, Conférences d'actualisation 2000, 42° congrès national d'anesthésie réanimation, pp 259-277, Elsévier et SFAR Ed.
Protocoles 2001, Bronchospasme en anesthésie, pp 175-176; Anesthésie Réanimation - MAPAR

******************

INTOXICATION CYANHYDRIQUE :

Intoxication cyanhydrique

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en septembre 2000

Circonstances d'apparition
L'intoxication est généralement accidentelle soit professionnelle soit lors de l'exposition aux fumées d'incendie: combustion de la laine des matelas, combustion de la soie, combustion de polymères synthétiques (polyuréthanes, polyamides).
L'ion cyanure se lie au fer ferrique de la cytochrome oxydase, bloquant de façon rapide et réversible la chaine respiratoire mitochondriale d'ou anoxie cellulaire.
C'est lors de l'exposition aux fumées d'incendie que l'on rencontre cette intoxication en pré-hospitalier, parfois associée à l'intoxication au CO.

Clinique
Céphalées, agitation, confusion.
En cas d'intoxication sévère survient une dyspnée ample et profonde (acidose lactique) suivie de perte de connaissance et décès par arrêt cardio-respiratoire.
Des séquelles neurologiques graves peuvent persister.

Diagnostic
Lors de l'exposition aux fumées d'incendie, sont en faveur d'une intoxication cyanhydrique:
- la présence de suies au niveau de la bouche et du nez,
- des troubles de conscience,
- collapsus cardio-vasculaire et a fortiori un arrêt cardiaque,
- dyspnée.

Traitement symptomatique
Soustraction au risque.
Oxygénothérapie avec la FiO2 la plus élevée possible.
Remplissage vasculaire en cas de collapsus, voire catécholamines.
Réanimation d'un arrêt cardio-respiratoire.

Traitement étiologique
L'oxygénothérapie à concentration élevée semble pouvoir déplacer les ions CN-. L'intérêt de l'oxygénothérapie hyperbare n'est pas précisé.
Hydroxocobalamine
Sa réaction avec le cyanure donne la cyanocobalamine qui sera éliminée dans les urines (émission d'urines rouge foncé).
L'hydroxocobalamine est disponible sous forme de lyophilisat pour usage parentéral: Cyanokit® 2,5 g. La dose pour adulte est de 5 g perfusés en 30 minutes.

Bibliographie
Baud F., Benaïssa L., Toxicologie clinique - Chantal Bismuth, pp 907-918, Ed. Flammarion (2000)
Jenkins JL., Médecine d'urgence, pp 586-587, Ed. Masson (1998)

***********************

Physiologie

      Avant propos

      Anatomophysiologie

      Lois physiques des gaz

Pathologie

      L'asthme

Video L'ASTHME:

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=297&IdBloc=Tout

      Infections bronchopulmonaires

      La mucoviscidose

      Le pneumothorax

      La tuberculose

      L'insuffisance respiratoire ____aiguë

Cas cliniques

      Contrôle de connaissances

      Cas clinique corrigé: ____Tuberculose

*******************

GAZOMETRIE :

GAZ DU SANG : INTERPRETATION

I. Conditions
Pour évaluer correctement une anomalie des gaz du sang, il faut connaître :
1. Gazométrie artérielle : pH, PaO₂, PaCO₂, HCO₃, BE
2. Comportement ventilatoire : FR, VT, VA
3. Réponse à l'oxygénothérapie
4. Evaluation oxygénation tissulaire (hypoxie), notamment état cardiovasculaire

II. Règles d'interprétation
A. PaCO₂ : état ventilatoire
< 30 mmHg : hyperventilation alvéolaire (alcalose respiratoire)
30-50 mmHg : ventilation alvéolaire acceptable
> 50 mmHg : hypoventilation alvéolaire (acidose respiratoire)
B. pH : alcalose/acidose aiguë/compensée
1. Hyperventilation alvéolaire:
aiguë : pH > 7,50
chronique : pH 7,40 - 7,50
acidose métabolique compensée : pH 7,30 - 7,40
acidose métabolique partiellement compensée : pH < 7,30
2. Ventilation alvéolaire acceptable:
alcalose métabolique : pH > 7,50 (alcalémie)
situation d'équilibre : pH 7,30 - 7,50
acidose métabolique : pH < 7,30 (acidémie)
3. Hypoventilation alvéolaire:
alcalose métabolique partiellement compensée : pH > 7,50
hypoventilation alvéolaire chronique : pH 7,30 - 7,50 (ou alcalose métabolique compensée)
hypoventilation alvéolaire aiguë : pH < 7,30
C. PaO₂
1. A l'air ambiant
normal : > 80 mmHg (limite acceptable)
hypoxémie modérée : < 80 mmHg
moyenne : < 60 mmHg
sévère : < 40 mmHg
NB : par année au-delà de 60 ans, retrancher 1 mmHg aux limites indiquées pour les hypoxémies modérées et moyennes (si < 40 mmHg : toujours sévère)
2. Réponse à l'oxygénothérapie de l'hypoxémie
- non corrigée : PaO₂ < limites acceptables en air ambiant
- corrigée : PaO₂ > limites acceptables an air ambiant mais < 100 mmHg
- surcorrigée : PaO₂ > 100 mmHg
D. Etat d'oxygénation tissulaire : critères cliniques
- état cardiaque (DC)
- état de perfusion périphérique
- mécanismes de transport de l'O₂ : PaO₂, CaO₂, taux d'Hb, affinité Hb pour O₂

III. Situations cliniques
1. acidose métabolique : cf acidose métabolique
2. alcalose métabolique : cf alcalose métabolique
3. alcalose respiratoire : cf hyperventilation alvéolaire
4. acidose respiratoire : cf défaillance ventilatoire
5. affections responsables d'une augmentation de l'espace mort : valeurs des gaz du sang dénuées de sens si elles ne sont pas comparées aux données du travail ventilatoire (l'oxygénothérapie ne modifie que peu la ventilation alors qu'elle augmente fortement la PaO₂) :
- embolie pulmonaire aiguë
- diminution du débit cardiaque

*******************

Les traumas Thoraciques:

http://sfisi.asso.fr/telechargement/diaporama%20jesir%202006/trauma-thoracique.pdf

1 CLIC SUR LE LIEN DU DESSUS ET FAIS DEFILER LE DIAPORAMA

***************

Afficher le commentaire. Dernier par ellhela le 28-02-2010 à 08h35 - Permalien -

systeme digestif Publié le Lundi 30 Mars 2009 à 13:33:14

LE SYSTEME DIGESTIF Posté le Mardi 17 Mars 2009 à 01h32

LE SYSTEME DIGESTIF :

Y'A A BOIRE ET A MANGER

C POUR RIRE !!!

alors

TTout sur le digestif :

http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours-en-vrac/cours-en-vrac-module-digestif.html

***************

VIDEO POSE SONDE GASTRIQUE :

La pose de sonde gastrique

(Attention, ceci n'est pas un protocole)

I. Législation

La pose de sonde gastrique (également appelée sonde de Salem ou de Levin selon qu'elle ait ou non une prise d'air) et son ablation relèvent de l'article 6 du décret de compétence du 11 février 2002. La surveillance et les soins relatifs à la sonde sont effectués dans le cadre du rôle propre.

II. Indications

Les indications sont relatives à l'abord gastrique nécessaire. On peut vouloir drainer le contenu de l'estomac (air, sécrétions, chez un patient intubé ou en occlusion…), alimenter le patient (alimentation entérale), préciser un diagnostic (recherche d'une hémorragie, prélèvement) ou effectuer un lavage (solutés froids en cas d'hémorragie, intoxication…)

III. Matériel

Liste du matériel à préparer :

- La sonde gastrique : Elle se présente sous la forme d'un tuyau souple transparent comportant généralement deux orifices au niveau de sa partie proximale. Le premier orifice sera connecté à un système d'aspiration et/ou de recueil. Le second orifice, plus petit est destiné à permettre une prise d'air si une aspiration ponctuelle ou continue est réalisée (ceci afin d'éviter de léser la muqueuse gastrique). Un obturateur doit être disponible si le sachet de recueil est destiné à être placé en déclive. La prise d'air est alors bouchée.

La partie distale est ouverte en son extrémité et comporte une dizaine d'orifices latéraux, afin de permettre le passage des matières liquides dans les deux sens. Cette sonde est radio opaque et sa position peut donc être vérifiée sur une radiographie.

Des repères annotés sur toute la longueur de la sonde permettent d'évaluer précisément sa position. Le diamètre (de 10CH à 20CH) et la longueur (de 90 à 120cm) des sondes sont variables. Plus le diamètre est grand, moins la sonde est souple.

- Des gants : Il n'est pas nécessaire que ces gants soient stériles. La pose de sonde gastrique est un geste propre, mais non stérile.

- Un lubrifiant : Sous forme de gel ou avec un aérosol de silicone afin de lubrifier la sonde et limiter les adhérences sur les tissus pendant la pose.

- Une poche de recueil ou un système d'aspiration vidangeable ou non : La poche doit être graduée et transparente afin d'estimer la quantité et l'aspect du liquide recueilli.

Un système d'aspiration comprend un bocal de recueil relié d'une part à l'extrémité proximale de la sonde et d'autre part au système d'aspiration mural. Attention, il ne faut jamais connecter directement l'aspiration sur la prise murale. Il convient de brancher un manomètre qui va permettre de régler la dépression (en cmH20) de l'aspiration.

- Du ruban adhésif, un lien large : Pour fixer la sonde, il faudra au choix et selon les protocoles locaux, utiliser un lien ou du ruban adhésif pour fixer la sonde. Si on utilise un lien, il faut que celui-ci soit large afin de limiter le risque d'escarres et de veiller au confort du patient.

- Un " haricot " : Immédiatement disponible en cas de nausées.

- Un stéthoscope : Il sera nécessaire pour vérifier la bonne position de la sonde.

- Une seringue de 50 ml à embout conique : Pour insuffler de l'air et tester la position de la sonde.

Le matériel de pose de SNG

IV. Installation du patient

Patient conscient :
Il faut expliquer au patient l'intégralité du geste et son intérêt dans le cadre de sa prise en charge.

Position assise la tête légèrement penchée en avant (lui demander de " rentrer le menton ").

Si possible poser la sonde à distance des repas afin de limiter les risques de vomissements.

Patient présentant des troubles de la conscience :
Placer d'abord le patient en Position Latérale de Sécurité (PLS), de préférence sur le côté gauche. Fléchir légèrement sa tête en ramenant le menton vers le manubrium sternal.

Seuls les patients inconscients intubés peuvent être laissés en décubitus dorsal pour la pose de sonde gastrique.

V. Technique de pose

La voie nasale est la plus fréquemment utilisée. La voie orale est utilisée lors de traumatismes faciaux ou lorsque des troubles de la coagulation sont connus.

Mettre les gants

Evaluer la distance nez-tragus-nombril afin de mesurer la distance de sonde à enfoncer. Noter le repère.

Lubrifier l'extrémité distale la sonde à l'aide du gel ou du spray. Attention, ne pas lubrifier en même temps les gants ou la sonde trop haut sinon la prise en main de la sonde sera difficile voire impossible.

Présenter la sonde perpendiculairement au plan facial, en l'orientant légèrement vers le palais. Avancer de 10 cm environ (s'aider des repères sur la sonde). Si le patient présente un réflexe de toux, retirer légèrement la sonde.

Demander au patient de déglutir, en le prévenant que vous allez en même temps faire avancer la sonde. Au moment ou le patient avale, (la glotte se soulève) avancer franchement la sonde. Si le patient présente des difficultés respiratoires, retirer à nouveau la sonde jusqu'au repère des 10 cm et retenter l'opération.

La bonne position de la sonde est confirmée par le recueil de liquide gastrique et par l'injection brutale d'au moins 30 ml d'air à l'aide d'une seringue à embout conique. Le borborygme produit avec l'air doit être perçu en plaçant le stéthoscope au niveau gastrique. Immédiatement après la pose, on peut vérifier à l'oreille qu'on ne perçoit pas de souffle synchrone à la respiration (la sonde serait passée dans la trachée).

Marquer un repère au niveau de l'orifice d'entrée de la sonde et fixer avec l'adhésif ou le lien large.
Expliquer au patient qu'il faut éviter les gestes brusques et ne pas hésiter à appeler de l'aide (système d'appel à portée de main) pour toute mobilisation.

VI. Complications

- Fausse route dans la trachée. Si le patient se met à tousser et présente une dyspnée retirer immédiatement la sonde jusqu'à 10 cm avant de réitérer l'opération.

- Hémorragie nasale provoquée par un traumatisme lors du passage de la sonde dans le nez. S'enquérir de l'hémostase du patient, bien lubrifier la sonde, ne pas forcer sur un obstacle. L'épistaxis est souvent bénin et se tarit spontanément. Il peut être utile de vérifier l'absence d'écoulement de sang, en demandant au patient d'ouvrir la bouche pour visualiser l'arrière gorge.

- Inhalation alimentaire. Toujours être préparé à cette éventualité afin d'éviter cette complication. Les patients à l'état de conscience altéré doivent être placés en PLS pour la pose.

- Fausse route intracrânienne. Ne jamais passer par voie nasale en cas de traumatisme facial (on passe alors par voie buccale).

- Passage de la sonde en sous muqueux. Si la sonde n'apparaît pas dans la bouche et progresse difficilement, il faut la retirer sans délai.

VII. Soins et surveillance

- La vérification de bonne position de la sonde doit être effectuée à chaque prise de service. Elle fait partie de la prise en charge du patient.

- La quantité et la qualité du liquide doivent être relevés au moins une fois par service, voire plus souvent selon la prescription et les écoulements.

- L'aspiration douce (en général -20cm H20) doit faire l'objet d'une prescription.

- Le lien de fixation doit faire l'objet d'un remplacement au moins une fois toutes les 24 heures et plus si elle est souillée.

- Les soins et la surveillance du point d'entrée de la sonde doivent être réguliers afin d'éviter l'apparition d'escarres et de points de pression.

Trucs et astuces

- Demander au patient de respirer fort par le nez avant de poser la sonde. On peut ainsi vérifier la perméabilité de la voie nasale.

- Vérifier les antécédents du patient et demander s'il présente une particularité au niveau de son nez (une déviation de la cloison par exemple). Si la cloison présente une déviation, préférer la narine opposée à cette déviation pour introduire la sonde.

- La sonde présente souvent un sens de courbure. Une fois que vous avez progressé de 10 cm et avant de passer vers l'œsophage, tournez cette sonde de 180° afin de l'orienter vers l'œsophage. Cette technique augmente les chances de succès. Prudence avec les sondes rigides de ne pas léser la muqueuse nasale.

- Si le patient ne comprend pas comment avaler la sonde, lui proposer de boire une gorgée d'eau et pousser la sonde à ce moment précis. Attention, cette pratique est à proscrire si le patient présente des troubles de la conscience ou de la déglutition.

- Lorsque la prise d'air est ouverte pour une aspiration douce, utiliser la seringue de 50 ml à laquelle vous aurez retiré le piston pour l'adapter sur la prise d'air. Attacher ensuite cette seringue sur un porte perfusion à l'aide d'une bande. De cette façon, on évite les écoulements accidentels de liquide gastrique dans le lit.

- Si vous n'avez pas de stéthoscope sous la main pour vérifier la position de la sonde, vous pouvez simplement poser la main sur l'estomac en appliquant une très légère pression. Vous pourrez ainsi ressentir les vibration provoquées par l'injection de l'air.

- Préférer placer le sac de recueil sur le côté du patient plutôt qu'au dessus de la tête. D'une part, cela permet une surveillance plus facile, d'autre part la sonde n'ira pas tirer vers le haut en sortant de la narine.

- Chez le patient intubé, surgonfler légèrement le ballonnet de la sonde, le temps de la pose afin d'éviter de passer dans la trachée. Attention il faut impérativement dégonfler à nouveau le ballonnet ensuite.

LA GREFFE HEPATIQUE :

EN VIDEO (CLIC donc)

http://bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1210&IdBloc=Tout

greffes hepatiques Posté le Mercredi 11 Février 2009 à 02h39

En cas de donneur vivant, l'intervention peut être programmée. Receveur et donneur sont opérés en même temps, par deux équipes différentes, dans deux salles d'opération voisines. Un lobe du foie du donneur est greffé à la place du lobe correspondant du receveur.

Lorsque le foie est prélevé chez un donneur en état de mort cérébrale, il est conservé dans un liquide à 4°C au sein d'un container stérile, jusqu'à la greffe. Dans ces conditions, il peut être conservé 16 heures après le prélèvement. Mais plus il est greffé rapidement, meilleurs seront les résultats. L'Agence de Biomédecine, qui gèrent les listes d'attente, propose le greffon à un donneur compatible, en respectant un rang de priorité : hyper-urgences, enfants, malades ayant peu de chances de trouver un donneur compatible. Les malades inscrits sur les listes d'attente doivent donc pouvoir être joints à tout moment et se tenir prêts pour répondre à une telle proposition.

L'intervention dure entre 5 et 15 heures. Le plus souvent, le foie malade est enlevé en totalité et remplacé par celui du donneur. Les vaisseaux du foie et les canaux biliaires sont suturés à ceux du receveur. Beaucoup plus rarement, en cas d'hépatite fulminante, un lobe est greffé à la place d'un lobe du foie malade, pour permettre d'assurer les fonctions hépatiques, le temps que le foie restant se régénère.

Après la greffe

La greffe est suivie généralement d'une hospitalisation de 5 jours en soins intensifs, puis de 15 jours en chirurgie digestive. L'alimentation est reprise progressivement, à mesure que le foie greffé remplit ses fonctions. Pendant les six premiers mois, une consultation hebdomadaire est nécessaire, avec des bilans sanguins, pour contrôler la fonction hépatique, et éventuellement des échographies. La personne greffée peut généralement reprendre son travail à partir du troisième mois.

Une nouvelle transplantation est parfois nécessaire dans les jours qui suivent la greffe, car le foie greffé ne fonctionne pas, ce qui justifie l'inscription sur la liste "hyper-urgence". Par ailleurs, comme après toute greffe, il existe un risque de rejet aigu, qui est maximal au cours des premiers mois. Ces rejets peuvent être, heureusement, le plus souvent maîtrisés, grâce à des médicaments immunosuppresseurs.

Le suivi après transplantation

Les personnes ayant reçu une greffe de foie peuvent mener une vie normale, sous réserve d'éviter les boissons alcoolisées. Elles sont bien moins fatiguées qu'avant l'intervention. Cependant, un traitement immunosuppresseur reste nécessaire, pour prévenir un rejet tardif. Ce traitement peut généralement être allégé après six mois ou un an, mais il doit être maintenu à vie. Il a l'inconvénient de diminuer les défenses de l'organisme contre les infections et de faciliter le développement de certaines tumeurs. Par ailleurs, il n'est pas toujours bien supporté par le rein et augmente les risques cardiovasculaires.

Une bonne hygiène de vie, avec une nourriture saine et une activité physique régulière, est donc indispensable. 10 % des personnes greffées ont une insuffisance rénale évoluée 10 ans après la transplantation, la moitié ont une hypertension artérielle associée à d'autres facteurs de risque vasculaire dans 30 à 40 % des cas. Par ailleurs, le risque de cancer, du foie notamment, n'est pas négligeable. Aussi est-il indispensable d'ajuster le traitement immunosuppresseur en fonction des bilans réguliers, pour trouver la dose efficace la plus faible possible. Il est probable qu'une proportion non négligeable de personnes pourrait interrompre le traitement immunosuppresseur sans rejeter leur greffon. Une étude est en cours pour essayer d'identifier des critères biologiques qui permettraient de déterminer les individus pouvant se passer d'un traitement immunosuppresseur à vie.

Des bilans réguliers restent indispensables, pour contrôler la fonction hépatique et dépister des signes de rejet, qui conduiront à augmenter le traitement immunosuppresseur, mais aussi pour repérer les effets secondaires du traitement. Toutes les personnes greffées doivent alerter rapidement leur médecin devant un signe inhabituel pouvant témoigner d'un rejet, comme une fièvre, une jaunisse, des douleurs ou des nausées.

Grâce aux progrès des traitements immunosuppresseurs et à cette surveillance régulière, la majorité des personnes greffées gardent plus de dix ans un foie qui fonctionne bien.

Dr Chantal Guéniot

autres :

Chaque heure est comptée. Entre le moment où l'organe est prélevé et le moment où il est greffé, il ne faut pas dépasser 3 à 4 heures pour un cœur, 12 à 18 heures pour un foie, 6 à 8 heures pour un poumon, 24 à 36 heures pour un rein. Ces délais sont des moyennes qui dépendent de l'état de l'organe.

La priorité dans l'opération est de « reconnecter » l'organe à une circulation sanguine, pour qu'il soit de nouveau irrigué. Pour cela, on rétablit la continuité des vaisseaux. Le réchauffement progressif de l'organe encore en hypothermie est aussi une phrase très importante, attentivement contrôlée.

Gastro-Entérologie

Sites	Explications sur le but du site
pfd.aphp.fr	Laboratoire de Physiologie digestive
www.afa.asso.fr	Site de l'AFA - Association François Aupetit : Vaincre la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique
www.afet.asso.fr	Site de l'association Française d'entérostoma-thérapeutes
www.fcmii.ca	Site de la Fondation canadienne des maladies inflammatoires de l'intestin
www.fsf.asso.fr	Site de la Fédération des Stomisés de France
www.monconseildulcolax.fr	Site d'information sur la constipation
www.sfed.org	Site de la Société Française d' Endoscopie Digestive
www.snfge.org	Site de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
www.stomanet.fr	Site d' information d' échange sur la stomathérapie

****************

Anatomie digestive

Anatomie descriptive de l'appareil digestif

Version imprimable

L'appareil digestif représente l'ensemble des organes qui assurent la digestion. Il comprend les organes creux (cavité buccale, une partie du pharynx, l'œsophage, l'estomac, l'intestin grêle, le gros intestin dit le colon) et des organes pleins, annexes au tube digestif (les glandes salivaires, le foie, le pancréas).

La bouche.

Elle s'ouvre en avant par l'orifice buccal, limitée par les deux lèvres (supérieure et inférieure). A l'intérieur elle est limitée en haut par la voûte du palais, en bas par le plancher buccal et latéralement par les deux joues. Elle communique en arrière avec le pharynx. Elle est entièrement tapissée par une muqueuse et elle contient la langue et les dents.

La langue.

C'est un organe charnu et mobile. Elle comporte un squelette qui est l'os hyoïde et des muscles qui ont un rôle dans la mastication.
Elle a un rôle dans la déglutition et dans la phonation. Elle est revêtue d'une muqueuse rugueuse et elle contient les récepteurs sensoriels de l'appareil de la gustation.
La muqueuse linguale est caractérisée par la présence de papilles (caliciformes, filiformes et fongiformes).

La langue est innervée par le nerf hypoglosse, moteur, et lingual, sensitif (branche du trijumeau).:
La vascularisation est assurée par l'artère linguale, qui est une branche de l'artère carotide externe. Le sang repart par les veines linguales.

Les dents.

Chaque dent comporte trois parties.
- La ou les racines qui sont implantées dans les alvéoles qui sont des cavités creusées dans les maxillaires inférieurs et supérieurs.
- La couronne est la partie de la dent visible qui émerge de l'alvéole.
- Le collet se situe entre la racine et la couronne.

La partie centrale contient les vaisseaux et les nerfs.
La partie périphérique est une partie dure (l'ivoire) qui est recouverte par une partie protectrice (l'émail).
Le cément est une partie osseuse qui recouvre l'ivoire au niveau de la racine.
Il existe plusieurs sortes de dents.
- 8 incisives qui ont des couronnes tranchantes pour couper.
- 4 canines pour déchirer.
- 8 prémolaires pour écraser.
- 12 molaires qui ont plusieurs racines pour broyer.

Il y a deux dentitions successives (dents de lait entre 6 mois et 7 ans et la dentition définitive entre 7 ans et 25 ans).

Le pharynx.

C'est un carrefour où se croisent les voies aériennes et digestives. Il mesure 15 cm environ et comprend trois parties.
- Une partie supérieure qui communique avec les fosses nasales.
- Une partie intermédiaire (buccale).
- Une partie inférieure qui correspond au larynx.

Les muscles sont de deux types (élévateurs et constricteurs) et interviennent dans la déglutition.

Les vaisseaux.
- Les artères carotides externes.
- Les veines de la veine jugulaire interne.

L'œsophage.

C'est un conduit qui fait communiquer le pharynx en haut et l'estomac en bas. Il mesure environ 25 cm et a un diamètre de 2 à 3 cm. On lui décrit quatre portions :
- Une partie cervicale, de la base du cou et en arrière de la trachée.
- Une partie thoracique en rapport avec l'aorte thoracique, le canal thoracique, le cœur, les nerfs pneumogastriques et les pédicules pulmonaires.
- Une partie diaphragmatique.
- Une partie abdominale où il se jette dans l'estomac par un orifice appelé le cardia.

Les vaisseaux.
- Les artères œsophagiennes supérieures.
- Les branches des artères thyroïdiennes.
- Les artères œsophagiennes moyennes et inférieures.

Il est animé par des mouvements péristaltiques de haut en bas.

Les organes intra-abdominaux

On distingue 9 régions "virtuelles" au niveau de l'abdomen.

Les hypocondres (droit et gauche).
L'épigastre.
Les flancs (droit et gauche).
La région ombilicale.
Les fosses iliaques (droite et gauche).
L'hypogastre.

Le péritoine:

Le péritoine est une séreuse à deux feuillets qui enveloppe des viscères digestifs:
Le feuillet pariétal tapisse la paroi abdominale interne.
Le feuillet viscéral enveloppe les organes digestifs intra-péritonéaux.
Le péritoine s'étend sur toute la hauteur de la cavité abdominale.
- En haut jusqu'au diaphragme.
- En bas jusqu'au petit bassin.

Un organe est intra-péritonéal lorsqu'il est libre dans la cavité péritonéale. Toutes les surfaces de cet organe sont tapissées par le péritoine et cet organe se retrouve relié à la paroi abdominale par un méso (ex: l'estomac).
On dit qu'un organe est extra-péritonéal lorsqu'il est situé à l'extérieur du péritoine (les reins).
Les organes partiellement extra-péritonéal sont accolés à la paroi péritonéale. Le méso a disparu et le péritoine ne tapisse qu'une seule face de l'organe (duodénum, pancréas, le colon ascendant et descendant).

L'estomac:

C'est une poche située entre l'œsophage et le duodénum, en forme de J, d'une contenance de 1 litre à 1,5 litre. Le corps de l'estomac est appelé fundus. C'est un organe abdominal, sous le diaphragme, dans l'hypocondre gauche et dans l'épigastre. Il mesure 25 cm de haut et 10 à 12 cm de large. Il a plusieurs parties :

Le segment vertical.
Le cardia (orifice d'entrée).
La grosse tubérosité (partie renflée).
Le segment horizontal.
L'antre.
Le pylore (orifice de sortie).
La grande courbure.
La petite courbure.
L'angle de His, entre le cardia et la grosse tubérosité.

Structure.
4 couches cellulaires superposées:
Une couche muqueuse qui tapisse la cavité de l'estomac en totalité, parsemée de cryptes glandulaires,présente des plissements gastriques. Sur ces plissements se trouvent les glandes gastriques :

Les cellules à mucus (elles sécrètent le mucus).
Les cellules pariétales (elles sécrètent l'acide chlorhydrique ou appelé facteur intrinsèque).
Les cellules G (elles sécrètent l'hormone appelée la gastrine).
Les cellules principales (elles sécrètent la pepsine).

La vascularisation : Il est très vascularisé par des branches qui proviennent du tronc cœliaque qui provient de l'aorte.

L'innervation : L'innervation est assurée par le nerf pneumogastrique X ou nerf vague

Voyez également le cours spécifique consacré à cet organe

L'intestin grêle.

Segment du tube digestif qui relie l'estomac au gros intestin, il mesure environ 7mètres. Il comprend deux parties: le duodénum et le jugéno-iléon. Les villosités intestinales multiplient la surface d'absorption.

Le duodénum.
- C'est la portion du tube digestif qui fait immédiatement suite à l'estomac, qui commence au pylore et va jusqu'à l'angle duodéno-jéjunal.
- Il y a quatre portions où débouchent les canaux excréteurs du pancréas et des voies biliaires.
  - La grande caroncule: c'est une zone où va se jeter le canal cholédoque et le canal de Wirsung par le biais d'une poche appelée ampoule de Vater, dans le duodénum.
  - La petite caroncule où va s'aboucher un canal excréteur du pancréas, le canal de Santorini qui se déverse dans le duodénum. Il présente des glandes de Brunner.
Le jéjuno-iléon.

C'est la partie du tube digestif qui fait suite au duodénum, qui commence à l'angle jéjuno-duodénal et se termine à l'angle iléo-caecal où il va s'aboucher au gros intestin. Il mesure 6 mètres environ. Il a aussi des villosités, il est relié à la paroi abdominale par le mésentère et il a un tissu particulier qui va former les plaques de Peyer qui ont un rôle dans la lutte contre les bactéries. On y retrouve un vestige embryonnaire: le diverticule de Meckel.

Le colon
Il mesure 1,5 mètre. Il fait suite à l'intestin grêle et forme un cadre (cadre colique) et qui va se terminer par l'anus. Il y a plusieurs segments :
- Le caecum: c'est une poche ou un cul de sac dans la fosse iliaque droite. Sur la face interne, il y a la valvule de Bauhin ou iléo-caecale où s'abouche l'intestin grêle à hauteur du caecum.
- Le colon ascendant (ou colon droit) qui monte verticalement, pour former l'angle droit du colon et va se poursuivre par le colon transverse. Le colon ascendant est en rapport avec la face inférieure du lobe du foie.
- Le colon transverse est à hauteur de la rate. Il est mobile et il mesure 40 à 80 cm.
- Le colon descendant (dans le flanc gauche) et va se transformer en colon sigmoïde qui va ensuite former le rectum.

Le rectum.

C'est la partie terminale du tube digestif. Il y a deux zones :
- Une partie haute dilatée qui va former l'ampoule rectale.
- Une partie basse qui est rétrécie et qui traverse le périnée et s'ouvrir à l'extérieur par l'anus.

Vascularisation.
- Différences selon les zones.
- L'artère mésentérique supérieure qui vascularise le caecum, le colon ascendant et la moitié droite du colon transverse.
- L'artère mésentérique inférieure vascularise la partie gauche.

Innervation.: Elle est assurée par les nerfs du plexus mésentérique, les nerfs honteux.

PUIS DIVERS VIDEOS ET ARTICLES A CLIQUER

Video: LE FOIE

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=181&IdBloc=Tout

Video: LE PANCREAS:

Vhttp://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=286&IdBloc=Tout

Video : COLON ET COLOSCOPIE

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=267&IdBloc=Tout

Video : LA RATE

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1139&IdBloc=Tout

Et MALADIE DE CROHN (video) :

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=245&IdBloc=Tout

************************

GASTROLOGIE :

Alcoolisme : intoxication aiguë et chronique

Alcoolisme : syndrome de sevrage

Appendicite aiguë et ses complications

Appendicite aiguë et ses complications Bis

Ascite

Ascite Bis

Cancer de l'estomac

Cancer de l'estomac Bis

Cancer de l'œsophage

Cancer de l'œsophage Bis

Cancer du côlon

Cancer du côlon Bis

Cancer du pancréas exocrine

Cancer du rectum

Cancer du rectum Bis

Chirurgie de l'appareil digestif

Cirrhose alcoolique

Cirrhose alcoolique Bis

Colopathies

LES COLOSTOMIES EMISSION VIDEO:

http://www.france5.fr/allo-docteurs/index-fr.php?page=player&id_article=607

Complications de la lithiase biliaire

Complications de la lithiase biliaire Bis

Constipation

ConstipationBis

Diarrhée aiguë de l'adulte

Diarrhée aiguë de l'adulte Bis

Diarrhée chronique de cause colique

Diarrhée chronique de l'adulte

Diarrhée chronique de l'adulte Bis

Diarrhée chronique hydro-électrolytique de l'adulte

Diarrhée chronique par malabsorption d'origine intestinale

Diététique des interventions sur le tube digestif

Diverticulose colique

Diverticulose colique Bis

Encéphalopathie hépatique

Examens en Gastro-Entérologie

Fissure anale, thrombose hémorroïdaire

Fissure anale, thrombose hémorroïdaire Bis

Hémorragie digestive

Hémorragie digestive Bis

Hernies et Éventrations

Hépatites virales aiguës A, B, C, D et E

Hépatites virales aiguës et chroniques

Hépatites virales chroniques B et C

Hépatopathie alcoolique non cirrhotique

Hépatopathie alcoolique non cirrhotique Bis

Hernies inguinale, crurale, ombilicale

Hernies inguinale, crurale, ombilicale Bis

Ictère à bilirubine conjuguée de l'adulte

Ictère à bilirubine conjuguée de l'adulte Bis

Lithiase vésiculaire

Lithiase vésiculaire Bis

Nutrition Enterale

Occlusion intestinale du côlon

Occlusion intestinale du grêle

Occlusions intestinales du grêle et du côlon

Video occlusin intestinale:

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1063&IdBloc=Tout

Pancréatite aiguë

Pancréatite aiguë Bis

Pancréatite chronique alcoolique

Pancréatite chronique alcoolique Bis

Pancréatites et leurs complications

Pathologie hépatique

Péritonite aiguë diffuse

Péritonite aiguë diffuse Bis

Plaies de l'abdomen

Plaies et traumatismes fermés de l'abdomen

Prise en charge du patient alcoolique

Pose d'une sonde gastrique

Reflux gastro-œsophagien

Reflux gastro-œsophagien Bis

Reflux Gastro-Oesophagien "RGO" Bis

Retentissements de l'alcoolisme

Surveillance des drains

Traumatisme de l'abdomen

Traumatismes fermés de l'abdomen

Troubles fonctionnels intestinaux

Troubles fonctionnels intestinaux Bis

Ulcère gastrique et ulcère duodénal

Ulcère gastrique et ulcère duodénal (syndrome de Zollinger-Ellison exclu)

Ulcères gastrique (UG) et duodénal (UD)

******************

GREFFE DE FOIE:

VIDEO EMISSION MEDICALE FRANCE5

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=1210&IdBloc=Tout

*************

HEPATOLOGIE :

Abcès non parasitaires du foie Diagnostic et conduite à tenir

Alcool et virus C

Anatomie du foie et des voies biliaires

Anatomie pathologique des tumeurs endocrines du pancréas

Anatomopathologie des hépatites virales

Anomalie de jonction biliopancréatique et dilatations kystiques congénitales du cholédoque

Anomalies congénitales du pancréas

Autoanticorps en hépatologie

Bilharziose hépatique (schistosomiase hépatique)

Bloc suprahépatique (syndrome de Budd-Chiari)

Cellules souches et régénération hépatique

Chimiothérapie des cancers du pancréas

Cholangiographie par imagerie par résonance magnétique

Cholangites sclérosantes

Cirrhose biliaire primitive

Conduite à tenir devant une ascite

Conduite à tenir devant une cytolyse chronique

Conduite à tenir devant une hyperamylasémie

Conséquences des hépatectomies

Cytolyse aiguë

Diagnostic de la cirrhose du foie

Diagnostic des anomalies neurologiques au cours des hépatopathies alcooliques

Diagnostic des surcharges en fer

Fistules pancréatiques

Foie bioartificiel

Foie cardiaque

Foie et grossesse

Foie parasitaire

Génétique des pancréatites chroniques

Hémochromatose

Hépatite alcoolique aiguë

Hépatites auto-immunes : aspects physiopathologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques

Hépatites bactériennes

Hépatites d'étiologie inconnue

Histoire naturelle de la pancréatite chronique alcoolique

Histophysiologie hépatique

Hyperplasie nodulaire régénérative

Imagerie du pancréas

Infections bactériennes et cirrhose alcoolique

Insuffisance hépatique aiguë

Interactions entre les virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites B, C et delta

Kystes hydatiques du foie

Kyste simple et polykystose hépatique de l'adulte. Cystadénome hépatique

Lésions biliaires médicamenteuses

Localisation peropératoire et principes du traitement chirurgical des tumeurs endocrines du pancréas

Maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas

Maladies hépatiques médicamenteuses. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et cliniques

Manifestations hépatiques des hémopathies (en dehors des complications liées aux traitements)

Manométrie oddienne

Métabolismes hépatiques

Métabolisme hépatique des métaux : exemple du fer et du cuivre

Organisation de la greffe hépatique en France : aspects éthiques et réglementaires

Os et foie

Pancréatite aiguë : diagnostic, pronostic et traitement

Pathologie de la veine porte Malformations Traitement, exploration

Physiologie du lobule hépatique

Physiologie et physiopathologie des vaisseaux hépatiques

Physiopathologie moléculaire de la cholestase

Plantes médicinales : intérêt thérapeutique et risque d'hépatotoxicité

Ponction-biopsie hépatique : technique, incidents, accidents

Porphyries hépatiques

Prédisposition génétique à l'hépatotoxicité des médicaments

Prévention de la rupture des varices oesophagiennes

Prise en charge et surveillance de la cirrhose

Relations entre foie et immunité

Rôle des virus dans l'hépatocarcinogenèse

Stéatoses microvésiculaires

Suivi à court terme (3 mois) après transplantation hépatique chez l'adulte (avec prise en charge du rejet aigu)

Syndrome hépatorénal

Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications

Traitement d'hémostase des hémorragies digestives liées à l'hypertension portale

Traitement de l'hépatite C

Traitement de l'infection par le virus de l'hépatite B

Traitements des cancers du pancréas

Traitement des hépatites fulminantes et subfulminantes

Traitements des hépatites virales delta

Traumatismes hépatiques : diagnostic et traitement

Tumeurs endocrines du pancréas

Tumeurs endocrines non fonctionnelles du pancréas

Utilisation des médicaments chez le cirrhotique

************

HEPATITE C :

Video emission medicale france 5

http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=183&IdBloc=Tout

***************

videos divers digestif:

1/insertion ktt dialyse peritoneale

se sortir de L'alcool:

http://www.france5.fr/allo-docteurs/index-fr.php?page=player&id_article=533

****************

Ecrire un commentaire - Permalien -

1 2 3 Suivante

Produits	Indications
Atropine	Corrige les effets muscariniques des anticholinestérasiques Corrige l'effet vagal des digitaliques
Diazépam	Intoxication à la chloroquine
Hydroxocobalamine (Cyanokit®)	Intoxication au cyanure
Lactate de Na	Intoxication aux tricycliques
Naloxone	Intoxication aux opiacés
Oxygène	Intoxication au CO
Vitamine B6	Intoxication à l'INH

Produits	Indications
Bleu de méthylène	Methémoglobinémie
Calcium gluconate	Intoxication par les bloqueurs calciques Brulûres par l'acide fluorhydrique (Rubigine®) (Ca en gel)
Calcium chlorure	Ingestion de Rubigine® (Ca per os)
Digidot®	Intoxication digitalique
Déféroxamine	Intoxication par le fer
Dantrolène	Hyperthermie maligne Syndrome malin des neuroleptiques
Ethanol	Intoxication au méthanol et à l'éthylène glycol
Flumazémil	Intoxication par les benzodiazépines
Glucagon	Intoxication par les béta bloqueurs
N-acétylcystéine	Intoxication par le paracétamol
Pralidoxime	Intoxication par les organophosphorés
Vitamine C	Methémoglobinémie
Vitamine K1	Intoxication par les antivitamines K et raticides

Titre	Liens
Adénomectomie prostatique voie haute	Document PDF
Autosondages	Document PDF
Bilan urodynamique (Comité d'Urologie et de Pelvi-périnéologie de la Femme)	Document PDF
Bilan urodynamique (Comité de Neuro-urologie)	Document PDF
Biopsies prostatiques	Document PDF
Cathéterisme sus-pubien	Document PDF
Cryptorchidie (Intervention chirurgicale pour cryptorchidie)	Document PDF
Cure d'incontinence par T.V.T.	Document PDF
Cystectomie et dérivation non continente de type Bricker pour vessie neurologique	Document PDF
Cystectomie totale	Document PDF
Cystoscopie	Document PDF
Entérocystoplastie (agrandissement de la vessie)	Document PDF
Hydrocèle (Intervention chirurgicale pour hydrocèle)	Document PDF
Hydrocèle communicante (Intervention chirurgicale pour hydrocèle communicante)	Document PDF
Incision cervico-prostatique	Document PDF
Injection de toxine botulique dans la paroi vésicale pour des patients souffrant de troubles vésicosphinctériens d'origine neurologique	Document PDF
Instillations endo-vésicales de B.C.G.	Document PDF
Instillations endo-vésicales de Mitomycine	Document PDF
Intervention par voie laparoscopique	Document PDF
Kyste de l'épididyme (Intervention chirurgicale pour kyste de de l'épididyme)	Document PDF
Lithotritie extra-corporelle	Document PDF
Néphrectomie élargie	Document PDF
Néphrectomie partielle	Document PDF
Néphrolithotomie percutanée	Document PDF
Posthectomie	Document PDF
Prévention des infections nosocomiales	Document PDF
Prostatectomie totale	Document PDF
Pyéloplastie (Intervention chirurgicale pour syndrome de la jonction pyélo-urétérale)	Document PDF
Règles diététiques et calculs urinaires	Document PDF
Résection trans-uréthrale de prostate pour adénome	Document PDF
Résection trans-uréthrale de vessie	Document PDF
Sondage vésical	Document PDF
Sphinctérotomie chirurgicale (incontinentation)	Document PDF
Sphinctérotomie prothétique	Document PDF
Urétéroscopie pour calcul	Document PDF
Vasectomie	Document PDF

SERVICE DES GRANDS BRULES / 13

MON BLOG /MON TRAVAIL/ PATOU

18.1 Physiopathologie

18.1.1 Retentissement général

18.1.1.1 Stade initial

18.1.1.2 Stade de résorption des oedèmes

18.1.1.3 La période de stade secondaire « maladie des brûlés »

18.1.2 Sur le plan local

18.2 Anatomopathologie

18.3 Diagnostic

18.3.1 Examen local

18.3.1.1 La profondeur

18.3.1.2 La superficie

18.3.1.3 Le siège

18.3.2 Examen général

18.3.3 Examen para-clinique

18.4 Pronostic

18.5 En résumé

18.6 - Les complications

18.6.1 Complications secondaires

18.6.2 Complications tardives

18.7 - Principe du traitement

18.7.1 Traitements généraux et réanimation

18.7.1.1 Traitement des troubles hydro-électrolytiques

18.7.1.2 Traitement de la dénutrition : l'hypernutrition

18.7.1.3 Prévention et traitement d'infection

18.7.1.4 Autres traitements

18.7.2 Traitements locaux

18.7.2.1 L'excision de greffe précoce

18.7.2.2 Incision et aponévrotomie de décharge

18.7.3 Traitements complémentaires

18.8 - Forme clinique

18.8.1 Brûlures électriques

18.8.2 Brûlures chimiques

18.8.3 Brûlures par radiation ionisante

19.1 Définition

19.2 Cicatrisation aiguë d'une plaie cutanée

19.2.1 Phase initiale vasculaire et inflammatoire

19.2.1.1 Etape vasculaire

19.2.1.2 Etape inflammatoire

19.2.2 Phase de réparation tissulaire

19.2.2.1 Formation du tissu de granulation

19.2.2.2 Epithélialisation

19.2.3 Troisième phase : maturation et remodelage

19.3 - Formes particulières de cicatrisation

19.3.1 Cicatrisation en excès

19.3.2 Cicatrices rétractiles

19.3.3 Retards de cicatrisation

19.3.3.1 Les micro-organismes

19.3.3.2 La malnutrition

19.3.3.3 Pathologies vasculaires

19.3.3.4 Le diabète

19.3.3.5 Le stress

19.3.3.6 Les déficits immunitaires

19.3.3.7 Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques

19.3.3.8 Les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens

LES PANSEMENTS POUR BRULURES : MEMENTO DES PRODUITS ET DISPOSITIFS LOCAUX

Indications

Brûlures de l'enfant : le danger vient de l'intérieur

Besoins et apports en calories

Besoins et apports azotés

Besoins et apports en micronutriments

Manipulations qualitatives de l'apport nutritionnel

Manipulations hormonales

Surveillance de l'état nutritionnel et de l'efficacité des apports

Conclusion

Traitement chirurgical des brûlures

Stan Monstrey (Gand) Michel Van Brussel (Louvain)Cynthia Lafaire (Anvers)Socorro Ortiz (Bruxelles)Denise Jacquemin (Liège)Nele Brusselaers (Gand)

Brûlures

Degré de gravité

Que faire ?

www.alsius.com/products/coolgard.html (En Anglais) alors clic sur traduire cette page et TOUT S"ECLAIRE !!!

Cicatrisation par la technique de pression négativeVacuum Assisted Closure (V.A.C.)

Voici les liens pour votre ballade dans le monde infirmier :

Pansement et soins

Les purpuras vasculaires

connexe

PeDOIA

diagnostics differentiels

liens connexes

Stan Monstrey (Gand)
Michel Van Brussel (Louvain)
Cynthia Lafaire (Anvers)
Socorro Ortiz (Bruxelles)
Denise Jacquemin (Liège)
Nele Brusselaers (Gand)

www.alsius.com/products/coolgard.html (En Anglais)

alors clic sur traduire cette page et TOUT S"ECLAIRE !!!

Cicatrisation par la technique de pression négative
Vacuum Assisted Closure (V.A.C.)