I- Définition
II- Anatomie et Physiologie
III- Formes étiologiques
1- Pneumothorax spontané primitif (idiopathique)
2- Pneumothorax spontané secondaire, associé à une pathologie pulmonaire sous jacente
3- Pneumothorax traumatique
4- Pneumothorax grave
IV- Radiographies de thorax
V- Conduite à tenir
VI- Surveillance

---

 

I- Définition

Un pneumothorax est défini par la présence d'air dans l'espace pleural avec pour conséquence un collapsus du poumon.
On définit le pneumothorax spontané par opposition au pneumothorax traumatique et iatrogénique.

II- Anatomie et Physiologie

La plèvre est un fin feuillet tapissant le poumon (plèvre viscérale), la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin (plèvre pariétale).
La cavité pleurale (cavité virtuelle) a pour principale fonction de distribuer de façon homogène les forces mécaniques à la surface du poumon. Elle transmet et répartit les pressions négatives intra thoraciques au cours de l'inspiration et s'oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire.
A l'état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l'un sur l'autre. Il est essentiellement sécrété par la plèvre pariétale et il est en permanence résorbé par les vaisseaux lymphatiques situés entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale.

 

Figure 1

 

 

la cage thoracique peut être comparée à un ballon de football. Peu expansive (cuir du ballon) la brusque irruption d'air provoque une rétraction du poumon (vessie)

Le pneumothorax est défini par l'entrée d'air dans l'espace pleural

• soit au travers d'une brèche dans la plèvre viscérale,
• soit au travers d'une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique).

L'entrée d'air dans l'espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d'alvéoles périphériques, de blebs, ou de bulles d'emphysème.
Plus rarement, il peut s'agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire (abcès, caverne tuberculeuse ou cancer).

Figure 2
Fragilisation de la plèvre viscérale. Les blebs sont de véritables hernies viscérales de moins de 1 cm de diamètre siégeant à la paroi de l'apex du poumon et résultent de la rupture d'alvéoles par hyperpression. Les bulles d'emphysème sont localisées à l'apex et résultent d'une destruction du parenchyme pulmonaire souvent conséquence du tabagisme.

 

III- Formes étiologiques

1- Pneumothorax spontané primitif (idiopathique)

C'est le plus fréquent des pneumothorax dans l'ordre des étiologies.
Il survient chez un patient sans anomalie pulmonaire apparente. Son incidence est d'environ 16 cas/100000 habitants (USA)

• Associé à des lésions de type emphysème - like - (blebs, bulles d'emphysème), prédominant aux sommets, le plus souvent bilatéral.
• Sujet jeune (35 ans en moyenne) sexe masculin (3/4)
• Facteurs de risque: tabac (90%).
• Atteint le plus souvent le sujet jeune longiligne (20 à 40 ans).
• Taux de récidive (de l'ordre de 30 %).

Clinique

Signes fonctionnels

• Douleurs brutales d'intensité variable à type de points de côté, basi-thoraciques ou de coup de poignard, angoissantes, se majorant à l'inspiration profonde et à la toux (sèche)
• Parfois associées à une polypnée superficielle.

Ces signes rétrocèdent généralement en quelques heures.

Signes physiques

• Augmentation de la fréquence respiratoire.
• Diminution de la mobilité d'un hémithorax, parfois distension d'un hémithorax (pneumothorax important).
• Tympanisme à la percussion avec hypersonorité
• Abolition des vibrations vocales.
•  Abolition du murmure vésiculaire.

Signes négatifs

• Absence d'hyperthermie.

Signes de gravité

Figure 3
Signes de Détresse respiratoire : sueurs (1) cyanose (2) tirage sus sternal (5) intercostal (4) avec balancement thoracoabdominal (3) parole quasi impossible (6)

Les signes de mauvaise tolérance :

• Signes d'insuffisance respiratoire aigue (cf. Fig. 3) avec dyspnée intense, cyanose, tachycardie, perturbation gazométrique et/ou désaturation à l'oxymètre de pouls
• Signes de compression avec turgescence jugulaire, pouls paradoxal de Kussmaul, distension thoracique, emphysème sous cutané (cf. Fig. 5)
• Signes de déglobulisation avec pâleur, soif, tachycardie, hypotension, pouls filant faisant rechercher un hémopneumothorax

2- Pneumothorax spontané secondaire, associé à une pathologie pulmonaire sous jacente

• BPCO et emphysème (panlobulaire, centrolobulaire, cicatriciel).
• Asthme.
• Fibrose pulmonaire (pneumoconiose, histiocytose, lymphango-leio-myomatose...).
• Cancers.
• Infections parenchymateuses nécrosantes (pyo-pneumothorax staphylococcique, rupture de caverne tuberculeuse...).
• Divers : endométriose pleurale, lymphangio-leio-myométose.

3- Pneumothorax traumatique

• Plaie pénétrante par balles ou arme blanche (le plus souvent hémo-pneumothorax). Embrochage du poumon par une fracture de côte ou bien traumatisme thoracique à glotte fermée, accidents de « blast » (explosion), accident de plongée, etc…
• Iatrogène : ponction pleurale, pose d'une voie veineuse profonde, ventilation mécanique en pression positive. Toute détresse respiratoire ou désadaptation à un appareil de ventilation mécanique doit faire évoquer en priorité un pneumothorax +++

 

Figure 4
Distension thoracique

4- Pneumothorax grave

Le pneumothorax grave complique n'importe lequel des PNO (idiopathique, spontané secondaire, traumatique..).

• Pneumothorax suffoquant : importance de la dyspnée, cyanose, distension de l'hémithorax.
  Radiographie : décollement complet, refoulement médiastinal.
• Pneumothorax compliquant une broncho-pneumopathie chronique sous jacente (BPCO/emphysème)
  Facteur de décompensation respiratoire aiguë même en cas de pneumothorax modéré. Parfois révélé par une simple dyspnée avec bronchospasme.
• Hémopneumothorax : rupture lors du décollement pleural d'une bride hypervascularisée préexistante.

 

Figure 5
Pneumothorax suffocant avec emphysème sous cutané thoracique et de la face. Le pneumothorax compressif entraine un état d'asphyxie aigue nécessitant une décompression urgente à l'aiguille. Une oxygénothérapie immédiate et la pose d'une voie veineuse s'imposent.

Figure 6
Important emphysème de la face avec risque d'asphyxie aigue

 

IV- Radiographies de thorax (Cf. Fig. 7 ; 8)

• De face en inspiration: hyperclarté périphérique, mesure de l'importance du décollement, au décollement maximal le moignon pulmonaire dense est rétracté sur le hile.
• En cas de doute : Cliché de face en expiration.
• Importance de la recherche d'anomalies radiologiques (bulles d'emphysème, lésion pulmonaire, sur le poumon décollé sur le poumon controlatéral).

Figure 7
Pneumothorax complet D avec hyperclarté sur la RX de Thorax : décollement du poumon de la paroi thoracique

Figure 8
Pneumothorax D complet mise en évidence d'un décollement important du poumon. Le pneumothorax est parfois partiel et siège le plus souvent au sommet

Figure 9
Pneumothorax bilatéral (cliché pédiatrique) avec risque immédiat de détresse respiratoire aigu, nécessitant un drainage immédiat

La gazométrie artérielle peut montrer une hypoxémie par effet shunt. L'ECG peut être modifié lors d'un pneumothorax gauche (déviation axiale droite)
Le scanner thoracique n'est pas nécessaire lors de la phase initiale ; il permet de rechercher de petits décollements pleuraux ou de rechercher une affection sous jacente.

 

V- Conduite à tenir

Il faut rechercher en priorité les signes de mauvaise tolérance.
Le traitement du pneumothorax consiste à évacuer en urgence l'épanchement aérique pleural surtout en cas de signe de mauvaise tolérance.

TRAITEMENT

a- Abstention: taux de ré expansion spontané 2 % par jour. Se justifie pour des Pneumothorax < 20 %, un décollement apical de moins de 3 cm ou décollement axillaire de moins de 2 cm.
b- Exsufflation à l'aiguille: en cas de pneumothorax > 20 % (ou premier geste d'urgence pour décomprimer un pneumothorax suffoquant). L'exsufflation simple a un taux de succès de l'ordre de 50 %.
c- Pose d'un drain thoracique en 1ère intention ou en cas d'échec de l'exsufflation.

Pneumothorax mal toléré : indication à l'évacuation de l'air dans la cavité pleurale par une ponction à visée décompressive à l'aiguille suivie d'un drainage pleural .En cas de signe de déglobulisation, le remplissage sera suivi d'une transfusion

 

Installation du patient pour le drainage

Figure 11
La salle de déchoquage des Urgences est la plus adaptée au drainage

En cas de décollement > 2 cm au sommet, une évacuation par simple exsufflation à l'aiguille avec un trocart mousse montée sur un robinet à 3 voies, permet une évacuation d'air suffisante pour permettre une réexpansion d'air.

Figure 12
Préparation du matériel pour anesthésie locale et exsufflation selon les règles d'asepsie

Figure 13
Kit de drainage thoracique par Seldinger

 

Figure 15
Installation du patient, bras levé maintenu par un aide avec rasage axillaire et repérage du point de drainage 

Figure 16
Pose du champ stérile

Figure 17
repérage pour drainage thoracique. Repérage du 2 eme espace intercostal antérieur ou du 5 eme espace intercostal en zone axillaire.

Figure 18
Anesthésie locale en 2 plans et progression "vide à la main". La ponction se réalise au bord supérieur de la cote inferieure afin d'éviter le paquet vasculo-nerveux ou un embrochage pulmonaire.

Figure 18
Mise en place du drain de Jolly repérage de l'espace intercostal (a) introduction du drain sur son mandrin (b) pénétration du drain dans l'espace pleural et léger retrait du mandrin (c)

Figure 20
Introduction du trocart "vide à la main" et vérification de la présence de bulles

Figure 21
Mise en place du guide avant l'introduction

Figure 22
Pose de la tige guide puis du  pleurocathéter

Figure 23
Drain en place par voie intercostale avant fixation à la peau. Pose d'un drain pleural 18 à 24 Ch. on peut éventuellement placer un 2eme drain inférieur en cas d'épanchement liquidien associé.

Figure 24
Fixation de la pose en veillant au confort du patient et à visualiser le robinet à 3 voies. Le taux de récidive est identique pour les drains par voie axillaire ou antérieure. Le drain doit être maintenu en aspiration (dépression faible – 20 à – 30 cm d'eau)  pendant 24 à 48h (risque de se boucher)

 

VI- Surveillance

• Surveillance de l'état du drain avec contrôle du bullage et du volume liquidien éventuellement drainé
• Surveiller le niveau de dépression
• Surveillance des paramètres respiratoires et hémodynamiques, contrôle de la douleur +++
• Surveillance du pansement et du bon positionnement du drain
• Recherche des complications hémorragiques, infectieuses (pleurésie purulente), atélectasie
• L'absence de bulles au bout de 24  h  confirme le retour du poumon à la paroi et autorise l'ablation du drain. La persistance du bullage au delà de 48h conduit  souvent à une thoracoscopie chirurgicale (talcage)
• Une kinésithérapie respiratoire permet d'assurer la liberté des voies aériennes et limite les séquelles fonctionnelles

 

Figure 25
Drainage antiretour

Figure 26
Dispositif de drainage

TRAITEMENT CURATIF (discuté par les équipes)

Afin d'éviter la récidive du pneumothorax (30 à 50 %), une thoracoscopie permet une coagulation électrique des blebs puis symphyse pleurale par irritation (talcage) suivi d'un drainage de l'épanchement gazeux avec accolement des 2 feuillets pleuraux

PREVENTION

La récidive reste fréquente malgré le drainage et les antécédents de pneumothorax font  limiter la pratique de sports ou de loisirs comme la plongée sous marine, le parachutisme  ou l'utilisation d'instruments à vents.

 

 

Dr Eric Revue
Médecin
Rédacteur infirmiers.com
eric.revue@infirmiers.com

 

Bibliographie

***********************

DRAIN THORACIQUE :

drain tho Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 21h47

Prise en charge de la détresse
respiratoire traumatique en préhospitalier : quand et comment drainer ?

C. Télion, P. Incagnoli, P. Carli

Samu de Paris, hôpital Necker-Enfants-Malades, 75743 Paris cedex 15, France

POINTS ESSENTIELS

· En préhospitalier, les indications de drainage pleural sont limitées aux pneumothorax ou aux hémopneumothorax compressifs induisant une détresse respiratoire ou circulatoire. · L'apparition brutale chez un traumatisé du thorax ventilé mécaniquement, d'une désadaptation du respirateur, dont les pressions d'insufflation augmentent, doit faire évoquer la décompensation d'un pneumothorax. · Le seul geste de sauvetage en cas de pneumothorax compressif est l'exsufflation à l'aiguille et non le drainage. · Le drainage pleural est indispensable en cas de récidive de l'épanchement pendant le transport, en cas de transport prolongé ou en hypobarrie. · L'insertion du drain pleural doit être simple et non traumatique. La dissection doit être réalisée au doigt ou avec une pince mousse et non à l'aide d'un trocart tranchant. · Le respect des indications et d'une technique bien maîtrisée par un personnel entraîné permet de réduire considérablement le taux de complications iatrogènes. · La persistance d'une hémorragie par le drain pleural est le témoin d'une lésion vasculaire nécessitant une hémostase chirurgicale la plus rapide possible.

Le drainage pleural est un geste dont la réalisation à l'extérieur de l'hôpital a donné lieu à de nombreuses discussions. Parfois geste salvateur, le drainage peut aussi être à l'origine de graves lésions iatrogènes. C'est dire l'importance de cerner précisément les indications et de définir la technique la mieux adaptée à l'usage préhospitalier.

INDICATIONS

Le drainage des épanchements pleuraux n'est certes pas systématique en préhospitalier. L'absence d'examens complémentaires tels que la radiographie de thorax de face ou la tomodensitométrie thoracique rend le diagnostic d'épanchement pleural difficile. Les indications de drainage sont limitées aux pneumothorax ou aux hémopneumothorax compressifs induisant une détresse respiratoire ou circulatoire. Ces épanchements compressifs sont relativement fréquents au cours des traumatismes du thorax pour lesquels ils représentent un facteur de gravité [1]. Le diagnostic d'épanchement compressif est posé sur des arguments cliniques : dyspnée s'aggravant rapidement avec sensation d'étouffement, emphysème sous-cutané, diminution du murmure vésiculaire, silence auscultatoire et asymétrie des mouvements thoraciques. Tous ces signes sont inconstants et l'examen clinique rendu malaisé par les conditions d'exercice peut être trompeur. Ainsi l'existence d'une diminution du murmure vésiculaire d'un côté et d'un tympanisme de l'autre peut être considérée comme une matité et un murmure vésiculaire normal ou comme un murmure vésiculaire normal et un pneumothorax. L'orientation diagnostique s'établit en fonction de la cinétique de l'accident et des éléments cliniques associés : corpulence du patient, érosions cutanées, lésion pénétrante, sensation de déformations costales et douleur latéralisées. La bilatéralité de l'épanchement pleural rend le diagnostic encore plus délicat. L'apparition d'une détresse respiratoire associée ou non à une détresse circulatoire est souvent le seul élément clinique. Une circonstance très évocatrice est l'apparition brutale d'une détresse respiratoire chez un blessé qui vient d'être intubé et ventilé mécaniquement. Il est en effet fréquent qu'un pneumothorax minime soit transformé en quelques minutes en un pneumothorax suffocant par la ventilation mécanique. Dans ce cas, le blessé se désadapte brutalement du respirateur dont les pressions d'insufflation augmentent rapidement. En cas d'épanchement unilatéral, une déviation trachéale peut cliniquement indiquer, en plus des signes précédents, le côté de l'épanchement.

Devant un tel tableau, le geste de sauvetage n'est pas le drainage mais l'exsufflation à l'aiguille. Cette ponction apporte en premier lieu la confirmation du diagnostic. La technique est extrêmement simple et rapide et ne comporte aucune contre-indication. Après une désinfection cutanée rapide, la ponction est réalisée en pleine zone tympanique au niveau du rebord supérieur de la côte inférieure soit au niveau du deuxième espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire, soit au niveau du quatrième espace intercostal sur la ligne médio-axillaire. Un trocart, type cathéter veineux court, est monté sur une seringue et l'opérateur l'enfonce le vide à la main perpendiculairement au plan costal. Pour éviter une lésion du paquet vasculonerveux, il est prudent de ponctionner au ras du bord supérieur de la côte sous-jacente. L'issue rapide d'air sous pression dans la seringue confirme le diagnostic. L'air s'échappe ensuite spontanément par le cathéter débranché de la seringue. L'espace pleural est ainsi ramené à la pression atmosphérique. L'amélioration clinique doit être immédiate, le patient ventilé artificiellement se réadapte à la ventilation mécanique. Malgré sa simplicité, l'intérêt de la ponction est discuté par les auteurs anglo-saxons. En effet, Cullinane et al. retrouvent une efficacité insuffisante de cette ponction [2]. Cela est principalement lié à la difficulté pour les « paramedics » de porter un diagnostic de pneumothorax. La technique employée a elle aussi pu être mise en cause quand la longueur du trocart choisi est insuffisante en particulier chez un patient obèse [3]. Il faut noter que ce geste reste insuffisamment pratiqué aux États-Unis [4] et en Europe [1]. La ponction de l'épanchement, réalisée quasiment sans danger, constitue un geste de sauvetage et ne permet pas de drainer l'épanchement en totalité. Elle ne ramène pas le poumon à la paroi. Cependant, en égalisant la pression pleurale et la pression atmosphérique, elle permet d'assurer au patient une ventilation satisfaisante et d'effectuer le drainage thoracique dans de bonnes conditions techniques.

En revanche, Schmidt et al. ont montré, en comparant la prise en charge préhospitalière des blessés graves aux États-Unis et en Allemagne, que la pose d'un drainage thoracique était plus souvent effectuée par les médecins de Smur allemands que par les « paramedics » américains, expliquant en partie l'amélioration de la survie immédiate observée en Allemagne [4]. La nécessité de ce geste en préhospitalier a été confirmée par plusieurs travaux aussi bien pour les traumatismes fermés que pénétrants [5] [6].

Le drainage est nécessaire après la ponction lorsque l'épanchement risque de se reproduire pendant le transport à l'hôpital ou lorsque la ponction n'a été qu'incomplètement ou transitoirement efficace malgré un tableau clinique très évocateur. Le drainage est indispensable pour améliorer la sécurité pendant un transport prolongé. En cas de transport aérien en hypobarrie, le drainage est impératif et doit être relié à un système d'aspiration réglable muni d'une valve antiretour. L'insuffisance de drainage impose un vol en « altitude zéro ».

Drainage pleural et traumatismes pénétrants

Dans les traumatismes pénétrants du thorax, le drainage constitue souvent le seul traitement d'un pneumothorax ou d'un hémothorax minime [7]. Sa réalisation en préhospitalier n'est pas systématique, mais est indiquée suivant les mêmes critères que pour les traumatismes fermés à l'exception des plaies soufflantes. Dans ce cas, il est classique d'obturer la plaie avec un pansement stérile et drainer à distance de la brèche pariétale pour éviter la constitution d'un pneumothorax compressif.

Drainage et hémothorax abondant

Le drainage d'un hémothorax en préhospitalier ne se justifie qu'en cas de mauvaise tolérance clinique. Si l'hémorragie par le drain persiste ou devient massive, elle témoigne d'une lésion vasculaire dont l'hémostase chirurgicale à l'hôpital est prioritaire. L'attitude classique qui consiste à clamper le drain thoracique est discutée et ne semble pas modifier à l'hôpital le pronostic [8]. Dans une situation d'isolement ou d'éloignement, un dispositif d'autotransfusion rudimentaire peut être mis en place sur le drain pour essayer de transfuser une partie du sang épanché. Cette technique a donné lieu à quelques expériences positives en médecine de guerre et en Smur [9].

TECHNIQUE DU DRAINAGE THORACIQUE

Le drainage est effectué en l'absence de radiographie de thorax renseignant sur la nature et l'abondance de l'épanchement et sur la position des coupoles diaphragmatiques et des organes thoraco-abdominaux. En conséquence, la méthode de choix doit permettre une insertion du drain la plus simple mais aussi la moins brutale et la moins traumatique possible. Deux sites de ponction sont préconisés :

- soit latéral, sur la ligne médioaxillaire au niveau du quatrième espace intercostal ;

- soit antérieur, sur la ligne médioclaviculaire au niveau du deuxième espace intercostal.

L'abord antérieur apporte une sécurité plus importante à la réalisation du geste. En effet, la position de la coupole diaphragmatique n'est pas connue et elle peut être ascensionnée ou rompue. Il permet une bonne évacuation des épanchements gazeux ; en revanche, l'écoulement des épanchements liquidiens est plus difficile, principalement chez le patient en décubitus dorsal prolongé. De plus, cette localisation laisse parfois des séquelles secondaires inesthétiques difficiles à dissimuler.

L'abord latéral favorise l'écoulement des épanchements liquidiens, mais son insertion est moins aisée en préhospitalier. De plus, le risque de traumatisme diaphragmatique est non négligeable. En effet, il est impératif de se souvenir qu'en inspiration profonde la coupole diaphragmatique remonte au niveau du cinquième espace intercostal.

Les contre-indications classiques du drainage doivent aussi être respectées en préhospitalier : troubles connus de la coagulation, suspicion d'adhérences pleurales qui peuvent nécessiter l'utilisation à l'hôpital d'une vidéo-thoracoscopie pour guider le drainage.

Le matériel nécessaire à la mise en place d'un drain thoracique doit être regroupé dans un set individualisé (tableau I). Après une désinfection cutanée de la zone choisie et la pose du champ perforé, une anesthésie locale par 10 mL de lidocaïne à 1 % est pratiquée dans la zone qui va être incisée et jusqu'au plan pleural. Elle est inutile si le blessé est intubé, ventilé artificiellement et sédaté. L'analgésie peut, en fonction de l'état hémodynamique du patient, être renforcée par l'injection intraveineuse de dérivés morphiniques.

Le calibre du drain dépend de la taille du patient mais surtout de la qualité de l'épanchement à drainer. Un drain de faible diamètre (ch 12-14 chez l'adulte) suffit à l'évacuation d'un pneumothorax, mais la présence de sang impose des calibres importants (ch 20-22). Les dispositifs qui utilisent un trocart ou un mandrin rigide pour insérer le drain sont à proscrire car leur introduction risque de provoquer une fausse route ou un embrochage du poumon, voire du médiastin.

Tableau I. Matériel nécessaire à la pose d'un drain thoracique.

Gants et champs perforés stériles Compresses, antiseptiques (bétadine, hibitane) Seringue avec un embout à vis Anesthésie locale : seringue de 10 mL, lidocaïne à 1 %, aiguille de 22 G Bistouri, pince type Kelly ou Kocher Drain thoracique stérile Valve antiretour, système d'aspiration réglable Fil de suture, porte-aiguille et pansement

Une incision de 2 à 3 cm de l'espace intercostal est réalisée au niveau du rebord supérieur de la côte inférieure. La paroi est ensuite disséquée plan par plan au doigt (ou à la pince mousse). La plèvre est incisée ou franchie au doigt (ou à la pince mousse). Le drain est alors introduit sans forcer sous le contrôle du doigt. Il doit pénétrer sans résistance, et être poussé dans le sens antéropostérieur. Il est immédiatement relié à une valve antiretour et à un système aspiratif. Une fois en place, le drain doit être fixé de façon étanche et solide au niveau cutané à l'aide d'un fil non résorbable et d'un pansement adhésif.

SÉCURITÉ ET EFFICACITÉ DU DRAINAGE

Dès sa pose, la vérification de la perméabilité du drain s'impose. Son efficacité doit être immédiate, à la fois sur les paramètres ventilatoires et hémodynamiques [10]. Tout clampage ou obturation peut conduire à la récidive d'un pneumothorax suffocant.

Dans une étude prospective, Schmidt n'a retrouvé aucune complication chez 63 patients, ayant bénéficié de la pose d'un drain thoracique sans utilisation de trocart. Dans cette étude, aucun pneumothorax sous tension n'a échappé au médecin, six (1 %) des pneumothorax minimes ont été négligés. Trente pneumothorax et 18 hémothorax ont été drainés. Pour 15 patients, le drainage (2,4 %) a été effectué alors qu'il n'y avait pas d'épanchement important. Aucune complication mécanique, malposition du drain et infection pleurale secondaire n'a été constatée [11]. Si l'efficacité du drainage thoracique est confirmée par d'autres études [5] [10], il faut rester prudent quant à l'innocuité de ce geste. La compétence des intervenants et la technique choisie sont des facteurs de succès importants. Il est possible que les résultats de Schmidt et al. soient liés à l'excellence technique de cette équipe composée de réanimateurs et de chirurgiens [11]. Ainsi, de nombreux accidents sont décrits, encore récemment lors de drainage en urgence, à l'extérieur de l'hôpital comme à l'arrivée aux urgences. Il s'agit principalement :

- de malpositions du drain, qu'il est si facile d'insérer dans la paroi, ou de plier, couder ou coincer contre les viscères thoraciques. Ces malpositions sont d'autant plus fréquentes que les drains sont insérés avec un trocart ou qu'il existe un emphysème sous-cutané. Leur diagnostic doit être évoqué devant l'absence d'efficacité du drainage ;

- d'une insertion intraparenchymateuse, voire intramédiastinale, qui est la complication la plus redoutée et qui peut conduire à une catastrophe hémorragique en cas de lésion vasculaire ou à une asphyxie par plaie du poumon. Elle est favorisée par l'existence d'adhérences et de symphyses pleurales, l'existence d'une diminution de la compliance pulmonaire et l'utilisation de trocart ;

- d'une blessure d'organe hernié à travers une rupture de coupole diaphragmatique aussi classique que grave. Des embrochements de rate, foie et sternum aux conséquences iatrogènes catastrophiques ont été décrits [12] [13] ;

- d'une lésion vasculaire par plaie de la mammaire interne en cas d'abord antérieur ou d'une artère intercostale. Une plaie de la mammaire interne est une complication gravissime qui peut mettre en jeu le pronostic vital immédiatement par choc hémorragique. Ces complications sont exclusivement liées au non-respect des repères anatomiques.

Ces accidents doivent faire limiter la pratique du drainage préhospitalier à ceux qui ont déjà une bonne expérience du geste à l'hôpital puisque le plus souvent ce n'est pas le drainage mais la ponction qui sauve la vie du blessé.

Les complications infectieuses sont rares et souvent dues à une faute d'asepsie, à un drainage incomplet de l'épanchement qui s'infecte secondairement ou à une lacération pulmonaire. L'antibiothérapie systématique après drainage en urgence reste discutée. Il semble qu'en l'absence de raison particulière le drainage ne nécessite pas à lui seul une antibioprophylaxie probabiliste. Cependant, ces blessés fréquemment polytraumatisés reçoivent souvent une antibiothérapie pour d'autres raisons.

DRAINAGE A MINIMA :
LA THORACOSTOMIE DE SAUVETAGE

Dans un but de simplification du geste et de gain de temps, les auteurs anglo-saxons [14] ont proposé de remplacer le drainage thoracique par une simple thoracostomie recouverte d'une valve antiretour adhésive (figure 1). Cette technique est réalisée comme un drainage avec dissection pariétale, mais aucun drain n'est inséré ou aucun trocart laissé en place. Ce dispositif a aussi été appliqué au cours des traumatismes pénétrants du thorax présentant une plaie soufflante. L'orifice de thoracostomie reste perméable et permet que le pneumothorax suffoquant ne se reproduise pas. Ce geste très simple a donné de bons résultats pour le pneumothorax suffocant secondaire à la mise en place d'une ventilation assistée, mais il est insuffisant pour le drainage des hémopneumothorax. Il nécessite d'être complété par un drainage classique à l'hôpital. Il a l'avantage d'éviter les fausses routes ou les malpositions du drain et peut être pratiqué avec un matériel succinct.

Figure 1. Valve antiretour adhésive.

CONCLUSION

Le drainage thoracique n'est pas le geste qui sauve la vie du blessé, c'est le rôle de la ponction indispensable devant un pneumothorax suffocant. Cependant, il peut être réalisé à condition d'utiliser un matériel et une technique adaptée. Il doit être réalisé par un opérateur entraîné, capable d'éviter les risques iatrogènes de la pratique de ce geste en l'absence d'imagerie.

RÉFÉRENCES

******************

DRAIN THO ( a l'ancienne !!! )

DRAIN THO A L'ANCIENNE Posté le Dimanche 15 Février 2009 à 23h36

 

Drainage thoracique Procédure infirmière
Créé le 19/05/2000	Auteur : A. Taytard, JM. Vernejoux	(Mis à jour le 23/03/2005)

Sommaire

• Préambule
• Pose du drain
  • Matériel
  • Procédure infirmière
  • Radiographie : drain en place
• Premier branchement du drain
  • Entretien et surveillance du drain
  • Objectif
  • Surveiller
  • Changement du bocal seul
  • Changement de bocal, tuyaux et valve
    • Matériel
  • Mise d'un drain en siphonnage
    • Matériel
    • Procédure
  • Réfection du pansement de drain

---

 

Préambule : assurer l'organisation rapide et efficace des soins infirmiers liés à la pose d'un drain pleural, en respectant le confort du patient, l'asepsie, au cours d'un geste médical dont l'objectif est d'introduire dans la cavité pleurale un drain de calibre variable pour évacuer une collection aérique (pneumothorax) ou liquidienne (hémothorax, pleurésie) à l'aide d'un système d'aspiration par pression négative.

1- Pose du drain

Matériel
	Adaptable ou table
	Absorbex
	Réniforme
	Poubelle
	Kimono, masque, calot et gants stériles
	Antiseptique : Bétadine° dermique 10% ou Hibitane Champ° en cas d'allergie à l'iode
	Plateau de désinfection (cupule + porte-tampon)
	4 Champs stériles non troués n°4
	1 Champ stérile troué
	Plateau à pansement
	Kit matériel de drainage (drain, valve anti-retour, cupules, fil à peau, poche) ou Pleurocathéter
	Compresses de gaze pliées stériles (10 cm x 10 cm)
	Seringue 50 ml à embout conique + Seringue de 50 ml à embout normal en cas de prélèvement de liquide
	Anesthésie locale : flacon 20 ml Xylocaïne 1%
	En cas de Pleurocathéter : seringue 10 ml, 1 aiguille IM, 1 lame bistouri
	En cas de Pleurocathéter : fil à peau (soie noire non résorbables n°1 aiguille droite), valve anti-retour et poche à urine.
	Méfix (10 cm de large)
	Tubes stériles (Bactério, Chimie, BK, Anapath) + flacon aérobie + flacon anaérobie à hémocultures.

Procédure infirmière

Radiographie : drain en place

2- Premier branchement du drain

vérifier
        - que le manomètre régulateur de vide est correctement installé sur la prise murale de vide
        - qu'il fonctionne, (en bouchant le raccord du flacon de sécurité anti- retour avec un doigt et en réglant à la dépression ), puis remettre à 0
adapter sur le flacon de sécurité anti- retour la tubulure qui relie le manomètre régulateur de vide au tube métallique du bouchon (celui qui ne plonge pas dans le liquide de dakin)
ouvrir l'emballage de la valve anti-retour
la présenter de façon stérile au médecin qui va l'adapter sur le drain
raccorder la tubulure patient-bocal (celle qui est reliée au tube métallique dont la sonde plonge dans le liquide de dakin)
brancher l'aspiration en ouvrant le débit du manomètre régulateur de dépression lentement jusqu'à obtenir la dépression prescrite
faire le pansement du drain
faire la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
fixer le raccord drain-valve anti-retour et valve anti-retour-tubulure d'aspiration avec deux tours de sparadrap bien adhérent
fixer la valve sur le thorax du patient avec une bande de sparadrap hypo-allergique de 10 cm installée en "méso" autour de la valve, puis collée sur le thorax du patient, sans coude entre le drain, la valve anti-retour, les tuyaux
faire 2 fixations indépendantes et numéroter les circuits (valves et bocaux) si 2 drains
recouvrir le thorax du patient
vérifier que le manomètre soit resté à la dépression prescrite
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide, ou que le poumon revienne à la paroi
noter sur la feuille de surveillance au pied du lit du patient
        - l'heure de la pose
        - la dépression
        - la présence de bulle ou pas

3- Entretien et surveillance du drain

Objectif : assurer
l'efficacité, l'hygiène et l'aseptie du système de drainage pleural
le confort du patient.

les soins sont assurés selon
- les informations et les prescriptions médicales écrites dans le dossier de soins (réglage de la dépression à afficher sur le manomètre, date de la pose ou du clampage du drain, le nombre de drain, la date de réfection du dernier pansement, le traitement antalgique)
- l'observation directe du système de drainage (présence de liquide, de sang, de pus).

Le pansement est refait tous les 2 jours. S'il existe des problèmes cutanés locaux (rougeur, écoulement, douleur locale au niveau du drain), il est refait tous les jours.
Le bocal stérile est changé tous les jours si le liquide de dakin est décoloré, ou si il y a un écoulement de liquide.
Le bocal, le bouchon, les tuyaux, la valve anti-retour sont changés tous les jours si présence de sang, ou de pus dans le bocal.
Le manomètre régulateur de vide s'adapte sur la prise murale (de couleur verte, avec 2 griffes ).
Un raccord de prise de vide en Y, se branche directement sur la prise murale, et permet de brancher 2 manomètres de dépression pour un même patient s'il a 2 drains.

Surveiller
La dépression affichée sur le manomètre en regard de la prescription
L'aspect du liquide ou la coloration du dakin
l'état de la tubulure et de son contenu
La présence de bulles ou leur absence
L'absence de fuite sur le circuit
        - La présence d'air dans le bocal (le drain bulle) peut signifier que le poumon n'est pas revenu à la paroi, qu'il y a une fistule, mais il faut vérifier en priorité qu'il n'y a pas de fuite sur le circuit.
        - Si on clampe le drain, cela ne bulle pas dans le bocal lorsque le système est parfaitement clos.
        - Le bouchon avec ses 2 tubes métalliques est la première cause de fuite, lorsque il y a trop de jeux, puis les tubulures et le raccord.
La bonne fixation du drain
L'échelle de douleur (EVA) avant chaque prise d'antalgique.

Changement du bocal seul

Rassembler
1 bocal stérile dans son emballage
1 flacon de dakin (300 ml)
ouvrir l'emballage stérile du bocal, le réserver
verser 300 ml de dakin dans le bocal
remettre l'emballage sur le bocal
mettre le bocal sur le chariot de soins
Prévoir une paire de gants à usage unique

Auprès du malade
prévenir le patient du soin
le patient peut être dans son lit ou dans son fauteuil
vérifier que le manomètre régulateur de vide est bien réglé à la dépression prescrite par le médecin
découvrir le thorax au niveau du drain
vérifier le pansement
        - son étanchéité,
        - sa propreté,
        - le confort pour le malade
vérifier la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
        - fixation efficace avec des bandes de sparadrap hypoallergique collées en "méso"
        - pas de coude entre le drain, la valve de Heimlich, les tuyaux
        - état cutané sain au niveau des fixations à la peau.
        - demander au patient s'il ressent une douleur
recouvrir le thorax du patient
régler la dépression à 0
poser un pansement absorbex sur le sol à côté du bocal à changer
déposer les 2 bocaux sur le pansement absorbex
dévisser le support fixe bocal
ôter l'emballage du bocal stérile
saisir le bouchon du bocal à changer et le poser sur le nouveau bocal stérile
revisser le support sur le bouchon du bocal
mettre l'emballage sur le bocal sale et le poser sur le plateau inférieur du chariot de soin
régler le manomètre à la dépression prescrite
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide
noter sur la feuille de surveillance :
        - la quantité de liquide, à laquelle les 300 ml de dakin ont été enlevés
        - l'aspect
        - la présence de bulle ou pas
        - la présence de douleur (échelle de douleur)

Changement de bocal, tuyaux et valve

Matériel
Se référer à "montage d'un système d'aspiration"

Le drain étant déjà en place, la valve peut être adaptée à la tubulure en salle de soins

Auprès du malade
prévenir du soin
installer confortablement le patient dans son lit
vérifier que le manomètre de vide est bien réglé à la dépression prescrite par le médecin
découvrir le thorax au niveau du drain
vérifier le pansement
        - son étanchéité
        - sa propreté
demander au patient s'il ressent une douleur
décoller les bandes de sparadrap qui maintiennent les raccords entre le drain, la valve anti- reflux, la tubulure, la valve et le thorax du patient
régler la dépression du manomètre de vide à 0
mettre un pansement absorbex entre le thorax et l'ensemble drain-valve
clamper le drain avec une pince sans griffe, s'il s'agit d'un pleurocath , interposer une compresse entre le drain et la pince
se passer les mains à l'alcool
mettre de la bétadine sur des compresses
désolidariser avec précaution la valve du drain ou la tubulure de la valve, selon le cas
si présence de liquide le faire revenir dans le bocal afin de le comptabiliser
mettre l'embout dans la poche poubelle
pratiquer l'aseptie de l'extrémité du drain en remontant de l'extrémité vers le haut
adapter la nouvelle valve anti-retour qui est reliée au système de drainage
faire la fixation correcte du drain et des tuyaux le long du thorax
        - fixer le raccord drain-valve et valve-tubulure d'aspiration avec deux tours de sparadrap de 2 cm bien adhérant
        - fixer la valve sur le thorax du patient avec une bande de sparadrap hypo-allergique de 10 cm installée en "méso" autour de la valve, puis coller sur le thorax du patient, sans coude entre le drain, la valve anti-retour, les tuyaux.
faire 2 fixations indépendantes et numéroter les circuits (valves et bocaux) si 2 drains
demander au patient s'il ressent une douleur
revisser le support sur le bouchon du bocal
régler la dépression au débit prescrit en montant lentement le manomètre
vérifier qu'il n'y ait pas de fuite sur le circuit, il y a présence de bulle dans le bocal juste le temps que l'aspiration fasse le vide
noter sur la feuille de surveillance
        - la quantité de liquide, à laquelle à été enlevée les 300ml de dakin
        - l'aspect
        - la présence de bulle ou pas

Mise d'un drain en siphonnage

Le drain est mis en syphonnage lorsque le poumon est revenu à la paroi.
Le système d'aspiration pleurale n'est plus nécessaire.
Noter la quantité de liquide et son aspect.

Matériel
compresses stériles
Bétadine
"poche à urines"
épingle double

Procédure
mettre le manomètre à 0
enlever le sparadrap qui maintient la tubulure à la valve
ouvrir la poche de compresses
verser de la Bétadine
enlever le système de drainage
effectuer la désinfection de l'embout de la valve
adapter la tubulure de la poche
faire une incision de quelques mm dans la partie haute de la poche
passer l'épingle double dans l'anneau existant et la fixer au vêtement afin qu'elle ne soit pas en contact avec le sol.

Réfection du pansement de drain

Préparer
boite à pansement
compresses 10x10, flacon de Bétadine
1 flacon d'alcool modifié à 70°
des pansements hypo-allergiques
1 paire de gants non stérile
rouleaux de sparadrap 2 et 10 cm
1 pansement absorbex

Auprès du malade
prévenir le patient du soin
installer le patient dans le lit
mettre un pansement absorbex près du thorax côté pansement
installer le matériel sur le plateau du chariot
mettre des gants à usage unique
enlever le pansement
enlever les gants, les mettre à la poubelle
ouvrir le plateau à pansement
verser de la Bétadine dans la cupule
désinfecter la peau autour du drain, de l'intérieur vers l'extérieur
désinfecter le drain de la peau vers l'extérieur
sécher la peau
couper deux compresses au ¾ dans leur largeur
glisser une compresse dessous, fente vers le haut, entre la peau et le drain
mettre l'autre compresse dessus, fente vers le bas en glissant la fente jusqu'au drain
appliquer le pansement adhésif
réinstaller le patient
effectuer le changement de tout ou partie du système de drainage

*******************

DRAIN THO (encore et tjrs ) :

MATERIEL DRAIN THO Posté le Samedi 14 Février 2009 à 18h09

 

1 DRAIN/champs steriles,fils, xylo,seringue10cc,aiguille im, lame montée, compresses ,beta rouge ,beta jaune, argyl steril x2 ,raccords biconiquesx2 grand format,kit drainage (caissette),eppi sterile,manometre (-250 pas +),mepores gds formats,plateau pincement pinces etc, grandes pinces clamp drain thx

 

rx thorax avt et apres

augmenter o2t , fio2 pdt pose

ringer,adre,(digoxine,cordarone,xilo inj,atropine) au cas ou complications

ambu pret monter fonctionnel

systeme aspi monté pret fonctionnel

gazometrie avt , apres

suivi constantes : pulses ta sat fr pdt apres+++

visuel patient (neuro conscience absence agitation) coloration, sueurs

auscultation thoracique

inspiration expiration (sur malade en ventilation spontanée) soulevement thoracique

 

 

**********************

drain tho Posté le Mardi 10 Février 2009 à 02h56

POS drainage pleural

Corinne Fery *, Yves Knani**, Christian Lamer**, Jean-Luc Leguillou**, Joëlle Lepage*, Laurent Tric**, Michel Wolff**, Marc Wysocki** *IDE, **Medecin Réanimation polyvalente, Institut Mutualiste Montsouris

Dernière mise à jour Juin 2001 Objet : Mise en place d'un drain dans la cavité pleurale pour : - évacuer les épanchements pleuraux liquidiens ou gazeux - assurer l'expansion pulmonaire Description de la POS : Indications Pneumothorax spontané ou provoqué Pyothorax Chylothorax Epanchement liquidien abondant d'autre nature (exsudat, transsudat) Suites de chirurgie thoracique Hémothorax traumatique ou spontané En dehors de la chirurgie thoracique, l'indication est fonction de la nature de l'épanchement, de son abondance et de sa tolérance. Pré-requis (sauf urgence extrême) s'assurer de la réalisation d'un cliché thoracique récent de face et si possible de profil. Un repérage préalable par échographie ou scanner peut être utile. disposer d'un bilan d'hémostase récent comportant au minimum TP, TCA, plaquettes ainsi que groupe Rh et RAI. informer le patient de la nécessité du drainage et de son déroulement. Le rassurer. Vérifier l'absence d'antécédent d'allergie aux anesthésiques locaux. s'assurer de disposer de tout le matériel avant de débuter la procédure. si besoin s'assurer d'une voie veineuse et de son bon fonctionnement. Matériel nécessaire et préparation du système de drainage une prise de vide avec un tuyau et un régulateur de vide (pince de Moor) le drain choisi par l'opérateur, et le trocart correspondant. une pince à traire et deux clamps. tubes de prélèvement pour chimie, bactériologie et histologie. tondeuse chirurgicale si nécessaire solution antiseptique : Hibiscrub et Hibitane Champ 2 ampoules de 20 mL d'eau stérile masques, cagoules ; casaque, gants, champ et compresses stériles 1 seringue de 20 mL, 1 seringue de 50 mL, 1aiguille 21G solution de Xylocaïne" à 1 % une lame de bistouri, une pince de Leriche un tuyau de raccordement de 15 cm de longueur, stérilisé et un raccord biconique un PLEUREVAC adapté au type de drainage soit aspiratif soit non aspiratif pour les pneumonectomies (+++) un flacon d'eau stérile 2 fils de suture, 1un pansement stérile Préparation du système de drainage aspiratif (Pleurevac) par l'infirmière. Ne jamais utiliser de Pleurevac aspiratif pour le drainage d'une cavité de pneumonectomie 1°) Brancher le tuyau d'aspiration muni d'une pince de Moor, au vide mural 2°) Préparation de l'unité de drainage thoracique (Pleurevac) : mettre le bouton contrôle d'aspiration à la valeur désirée (en général 20 cm d'eau) remplissage de la chambre de scellé sous eau : - Raccorder l'entonnoir au connecteur - Tenir l'entonnoir au-dessous du plan supérieur du Pleurevac - Remplir l'entonnoir avec de l'eau stérile jusqu'à la ligne de remplissage - Soulever l'entonnoir au-dessus du Pleurevac afin de remplir la valve d'étanchéité au niveau hydraulique 0 - Retirer l'entonnoir Surveillance : Quelques règles simples - après la pose du drain surveiller les constantes (pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène) toutes les 03 heures - ne jamais clamper un drain thoracique sauf indication ou prescription particulière - toujours maintenir le Pleurevac au-dessous du niveau du thorax du patient. - en cas de changement de Pleurevac, toujours utiliser la technique du double clampage : Les pinces à clamper sont placées l'une en face de l'autre et isolées du tuyau par une compresse. Toutes les 3 heures (ou plus souvent selon prescription médicale) : - traire le drain uniquement en cas de caillotage et dans ce cas rétablir la pression négative en appuyant sur le bouton de la soupape de pression - noter le volume et l'aspect du liquide recueilli - noter le bullage au niveau de la chambre de scellé sous eau A chaque changement d'équipe vérifier : - le niveau de dépression - l'étanchéité et la fixation du système de drainage ; un drain est perméable s'il est productif (il " bulle " ou ramène du liquide) ou s'il oscille avec la respiration Chaque jour : - faire le bilan cumulatif du volume drainé sur les dernières 24 heures - faire une radio de thorax quotidienne En cas de transport du patient : drain au bocal non clampé après déconnexion de l'aspiration murale. Ablation : Elle est réalisée par l'infirmière, sur prescription médicale lorsque: - le drain est perméable mais non productif (pas de bullage et débit < 100 cc/jour) en ayant vérifié la bonne réexpansion du poumon à la radio. - le drain est exclu Le drainage doit être le plus court possible. Matériel nécessaire: masques ; gants stériles et compresses stériles solution antiseptique: Hibiscrub et Hibitane Champ 1 ampoule de 20 mL sérum physiologique 1 seringue de 10 mL, 1 aiguille de 23 G 1 flacon de 20 mL de Xylocaïne" à 1 % 1 lame de bistouri 2 clamps non stériles si 2 drains raccordés en Y 1 pansement sec Technique: mettre un masque ; lavage antiseptique des mains, gants stériles. désinfecter le site d'insertion (cf préparation cutanée du site opératoire) injecter 3 à 5 mL de Xylocaïne" avec l'aiguille à sous-cutanée au pourtour de la cicatrice (en étoile) et attendre 1 minute préparer le nœud pour la bourse couper le fil d'amarrage du drain demander au patient de faire une manœuvre de Valsalva (expiration forcée bloquée à glotte fermée) s'il est en ventilation spontanée. pendant qu'une aide retire le drain, fermer la bourse avec plusieurs nœuds nettoyer à l'Hibitane Champ mettre un pansement demander une radio de contrôle pour vérifier l'absence de pneumothorax Le drain est retiré en aspiration Si 2 drains sont raccordés en Y, clamper celui laissé en place La mise en culture n'est pas systématique Complications : Malaise vagal : nécessite l'injection IV ou S/C de 0.25 mg d'atropine. L'emphysème sous-cutané : le plus souvent banal, il correspond à une fuite d'air autour du drain. Il impose de vérifier la perméabilité du drain. Dans le cas particulier de la pneumonectomie, il est la conséquence d'efforts inspiratoires du patient avec entrée d'air dans le thorax ; il peut nécessiter le clampage transitoire du drain mais uniquement sur prescription médicale. L'œdème pulmonaire a vacuo : il s'observe si l'on évacue trop rapidement un épanchement abondant et chronique responsable d'un collapsus passif du poumon sous-jacent. Il se manifeste par des douleurs thoraciques, une toux et une dyspnée. Sa prévention repose sur : 1) un drainage non aspiratif initialement ; 2) le clampage transitoire ( 2 heures) du drain après évacuation de 600 mL ou en cas de toux. L'hémothorax iatrogène : il est secondaire à une plaie d'un gros vaisseau ou du cœur. Dans ce cas : - clamper le drain (Ne le retirer en aucun cas). - appeler un médecin et le chirurgien thoracique ou cardiaque - assurer une voie veineuse de gros calibre - prélever des RAI.

*****************

DRAIN THoracique Posté le Mardi 10 Février 2009 à 02h43

Infirmiers
Fiche technique - Pose de drain pleural

1) PREPARATION INFIRMIERE Explications au patient Cagoule + masque Lavage des mains à la Bétadine Scrub ou Sterillium PATIENT Masque Patient en position demi assise   2) MATERIEL -          1 prise de vide + 1 mano V600 -          1 pleurévac + eau stérile -          drains thoraciques de Mallinckrodt = 16-20-24 -          raccord biconique universel -          anesthésie locale . Xylo 1% +1 seringue de 10ml + aiguille verte -          lame de bistouri , fils ; Mersuture 210 -          Clamps -          nécessaire à pansement +désinfection cutanée -          casaque , gants stériles , masque , cagoule -          1 petit champ troué + 1 petit champ plein   3) DEROULEMENT DE L'ACTE -          nettoyage peau à la Bétadine Scrub , rinçage eau stérile , séchage couche de Bétadine dermique par l'infirmière -          préparer pleurévac -          protéger le lit (absorbex) -          habiller le réanimateur -          2ème badigeonnage à Ici Bétadine dermique par le réanimateur -          pose champs -          anesthésie locale -          pose drain -          mise en aspiration ( regarder si le drain bulle) -          fixation du drain à la peau + fil de bourse -          pansement -          radio de contrôle

*********************

DRAINAGE PLEURAL :

drainage pleural Posté le Dimanche 8 Février 2009 à 17h55

******************

BRONCHOSPASME CHEZ MALADE INTUBé :

bronchospasme chez malede intubé (CAT) Posté le Dimanche 8 Février 2009 à 17h29

Conduite à tenir lors d'un bronchospasme chez un patient intubé 

Dr Ph Rault - Adrén@line
Mis en ligne en septembre 2002

 

Un bronchospasme peut survenir chez un patient intubé.
Il convient de pouvoir analyser cet accident pour élaborer une stratégie thérapeutique adaptée.
Nous excluons de cet exposé le bronchospasme de la crise d'asthme aiguë, traité par ailleurs.

Diagnostic positif
Augmentation des pressions d'insufflation au dela de 40 cm d'eau
Désadaptation du respirateur

Diagnostics différentiels
1 - Obstruction mécanique
Vérifier la perméabilité du circuit : coudure d'un tuyau, valve montée à l'envers.
Vérifier la perméabilité de la sonde d'intubation en y introduisant une sonde d'aspiration :
- secrétions épaisses : aspirer après avoir injecté quelques millilitres de sérum physiologique pour les rendre plus fluides
- corps étranger : difficile problème pour l'extraire s'il ne passe pas dans la sonde
- extrémité de la sonde d'intubation qui butte sur une paroi trachéale ou sur la carène : rotation de la sonde et/ou retrait d'un centimètre
- hernie du ballonet : vérification de la pression du ballonet témoin, dégonfler si nécessaire
Intubation sélective : retirer la sonde de quelques centimètres.

Si la solution retenue impose une extubation, toujours utiliser un guide pour la réintubation.

2 - Baisse de la compliance thoraco pulmonaire
- analgésie et/ou narcose insuffisantes
- rigidité morphinique
- hyperthermie maligne

3 - Causes médicales
- choc anaphylactique
- embolie pulmonaire
- insuffisance cardiaque gauche
- pneumothorax
- inhalation bronchique

Traitements médicamenteux
- Modification de la ventilation
Passage en FiO2 = 1 et ventilation manuelle avec peu de volume dans le ballon pour pouvoir "forcer" le spasme. Etre le plus doux possible, le risque est le pneumothorax!
- Approfondissement de l'anesthésie
Le narcotique pourra être la kétamine (1 mg/kg si hémodynamique instable), étomidate, propofol.
Un morphinique permet aussi l'approfondissement de l'anesthésie.
Un curare peut être utile en cas de toux, lutte sur la sonde ou contracture des muscles abdominaux après avoir éliminé toute réaction allergique à l'origine de ce bronchospame.
- Administration de bronchodilatateurs
Par voie trachéale
Ventoline®, 3 bouffées toutes les 2 minutes
Adrénaline 0,1 mg en intra-trachéal sous forme diluée.
Par voie intra-veineuse
Bricanyl®, 0,5 mg ramené à 10 ml, injecter ml par ml
Salbutamol® intra-veineux à la dose de 0,5 microgramme/kg/mn sur pousse seringue électrique (PSE)
Adrénaline à la dose de 0,1 microgramme/kg/mn sur PSE après titration par un bolus de 0,1 mg. L'adrénaline s'impose en cas de choc associé.
Corticoïdes non indiqués en urgence.


Bibliographie
Martin P. Bronchospasme peropératoire, Conférences d'actualisation 2000, 42° congrès national d'anesthésie réanimation, pp 259-277, Elsévier et SFAR Ed.
Protocoles 2001, Bronchospasme en anesthésie, pp 175-176; Anesthésie Réanimation - MAPAR

******************

INTOXICATION CYANHYDRIQUE :

 

Intoxication cyanhydrique

 

Dr Ph Rault - Adrénaline112.org
Mis en ligne en septembre 2000

Circonstances d'apparition
L'intoxication est généralement accidentelle soit professionnelle soit lors de l'exposition aux fumées d'incendie: combustion de la laine des matelas, combustion de la soie, combustion de polymères synthétiques (polyuréthanes, polyamides).
L'ion cyanure se lie au fer ferrique de la cytochrome oxydase, bloquant de façon rapide et réversible la chaine respiratoire mitochondriale d'ou anoxie cellulaire.
C'est lors de l'exposition aux fumées d'incendie que l'on rencontre cette intoxication en pré-hospitalier, parfois associée à l'intoxication au CO.

Clinique
Céphalées, agitation, confusion.
En cas d'intoxication sévère survient une dyspnée ample et profonde (acidose lactique) suivie de perte de connaissance et décès par arrêt cardio-respiratoire.
Des séquelles neurologiques graves peuvent persister.

Diagnostic
Lors de l'exposition aux fumées d'incendie, sont en faveur d'une intoxication cyanhydrique:
- la présence de suies au niveau de la bouche et du nez,
- des troubles de conscience,
- collapsus cardio-vasculaire et a fortiori un arrêt cardiaque,
- dyspnée.

Traitement symptomatique
Soustraction au risque.
Oxygénothérapie avec la FiO2 la plus élevée possible.
Remplissage vasculaire en cas de collapsus, voire catécholamines.
Réanimation d'un arrêt cardio-respiratoire.

Traitement étiologique
L'oxygénothérapie à concentration élevée semble pouvoir déplacer les ions CN-. L'intérêt de l'oxygénothérapie hyperbare n'est pas précisé.
Hydroxocobalamine
Sa réaction avec le cyanure donne la cyanocobalamine qui sera éliminée dans les urines (émission d'urines rouge foncé).
L'hydroxocobalamine est disponible sous forme de lyophilisat pour usage parentéral: Cyanokit® 2,5 g. La dose pour adulte est de 5 g perfusés en 30 minutes.


Bibliographie
Baud F., Benaïssa L., Toxicologie clinique - Chantal Bismuth, pp 907-918, Ed. Flammarion (2000)
Jenkins JL., Médecine d'urgence, pp 586-587, Ed. Masson (1998)

***********************

Physiologie       Avant propos       Anatomophysiologie       Lois physiques des gaz Pathologie       L'asthme Video L'ASTHME:   http://www.bonjour-docteur.com/article.asp?IdArticle=297&IdBloc=Tout         Infections bronchopulmonaires       La mucoviscidose       Le pneumothorax       La tuberculose       L'insuffisance respiratoire ____aiguë Cas cliniques       Contrôle de connaissances       Cas clinique corrigé: ____Tuberculose

*******************

GAZOMETRIE :

GAZ DU SANG : INTERPRETATION

I. Conditions
Pour évaluer correctement une anomalie des gaz du sang, il faut connaître :
1. Gazométrie artérielle : pH, PaO₂, PaCO ₂, HCO₃, BE
2. Comportement ventilatoire : FR, VT, VA
3. Réponse à l'oxygénothérapie
4. Evaluation oxygénation tissulaire (hypoxie), notamment état cardiovasculaire

II. Règles d'interprétation
A. PaCO₂ : état ventilatoire
< 30 mmHg : hyperventilation alvéolaire (alcalose respiratoire)
30-50 mmHg : ventilation alvéolaire acceptable
> 50 mmHg : hypoventilation alvéolaire (acidose respiratoire)
B. pH : alcalose/acidose aiguë/compensée
1. Hyperventilation alvéolaire:
aiguë : pH > 7,50
chronique : pH 7,40 - 7,50
acidose métabolique compensée : pH 7,30 - 7,40
acidose métabolique partiellement compensée : pH < 7,30
2. Ventilation alvéolaire acceptable:
alcalose métabolique : pH > 7,50 (alcalémie)
situation d'équilibre : pH 7,30 - 7,50
acidose métabolique : pH < 7,30 (acidémie)
3. Hypoventilation alvéolaire:
alcalose métabolique partiellement compensée : pH > 7,50
hypoventilation alvéolaire chronique : pH 7,30 - 7,50 (ou alcalose métabolique compensée)
hypoventilation alvéolaire aiguë : pH < 7,30
C. PaO₂
1. A l'air ambiant
normal : > 80 mmHg (limite acceptable)
hypoxémie modérée : < 80 mmHg
moyenne : < 60 mmHg
sévère : < 40 mmHg
NB : par année au-delà de 60 ans, retrancher 1 mmHg aux limites indiquées pour les hypoxémies modérées et moyennes (si < 40 mmHg : toujours sévère)
2. Réponse à l'oxygénothérapie de l'hypoxémie
- non corrigée : PaO₂ < limites acceptables en air ambiant
- corrigée : PaO₂ > limites acceptables an air ambiant mais < 100 mmHg
- surcorrigée : PaO₂ > 100 mmHg
D. Etat d'oxygénation tissulaire : critères cliniques
- état cardiaque (DC)
- état de perfusion périphérique
- mécanismes de transport de l'O₂ : PaO₂, CaO₂, taux d'Hb, affinité Hb pour O₂

III. Situations cliniques
1. acidose métabolique : cf acidose métabolique
2. alcalose métabolique : cf alcalose métabolique
3. alcalose respiratoire : cf hyperventilation alvéolaire
4. acidose respiratoire : cf défaillance ventilatoire
5. affections responsables d'une augmentation de l'espace mort : valeurs des gaz du sang dénuées de sens si elles ne sont pas comparées aux données du travail ventilatoire (l'oxygénothérapie ne modifie que peu la ventilation alors qu'elle augmente fortement ­­ la PaO₂) :
- embolie pulmonaire aiguë
- diminution du débit cardiaque

 

*******************

Les traumas Thoraciques:

http://sfisi.asso.fr/telechargement/diaporama%20jesir%202006/trauma-thoracique.pdf

1 CLIC SUR LE LIEN DU DESSUS ET FAIS DEFILER LE DIAPORAMA

***************